Riziko aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění a neaterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění Hospitalizace pro triglyceridy v různých fázích chronického onemocnění ledvin mezi 2,9 miliony amerických veteránů
Mar 11, 2022
Dyslipidémie, včetně zvýšených sérových triglyceridů, je rizikovým faktorem pro aterogenezi a rozvoj kardiovaskulárních onemocnění (CVD), a je tak primárním cílem prevence CVD v obecné populaci.1–3 Studie naznačují, že hypertriglyceridémie je prediktorem chronickénemoc ledvin(CKD), včetně jeho rozvoje a progrese do pokročilých stadií CKD.4,5 Kvůli lipidovým aberacím a akcelerované ateroskleróze během progrese CKD mají tito pacienti vyšší zátěž a riziko aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění (ASCVD), non-ASCVD a mortality ve srovnání s běžnou populací.6–9 Již dříve jsme prokázali, že souvislost mezi vysokými sérovými triglyceridy a mortalitou na KVO postupně klesala napříč zhoršujícími se stádii CKD, kde dosáhla nulové asociace u pacientů s CKD stadia 5 a konečným stadiemnemoc ledvin(ESRD).10 Možná vysvětlení zahrnují konkurenční příhody jiných příčin KVO, jako jsou nefatální hospitalizace KVO.5,10,11 Klinické studie se zaměřily na příhody ASCVD u pacientů s CKD, včetně primárně zaměřených na cholesterol s nízkou hustotou lipoproteinů (LDL-C ) hladiny v časných stádiích CKD (3A-3B), zatímco u pacientů s pokročilým CKD byly studie nulové.12 Pochopení vztahu mezi dalšími složkami dyslipidemie, jako jsou triglyceridy, s výsledky CVD je tedy kritické pro navrhování strategií zmírnění rizik, zejména u pacientů s pokročilým CKD.
Předchozí studie zkoumající sérové lipidy s kardiovaskulárními příhodami u pacientů s CKD přinesly smíšené výsledky a primárně zkoumaly pacienty s časnou fází CKD. složité vztahy, jak CKD postupuje do pokročilých stádií. Studie se navíc často zaměřovaly na vztah triglyceridů s kompozitními kardiovaskulárními nebo pouze ASCVD příhodami vzhledem k tomu, že se na ně zaměřují farmakologické terapie, ale vztah triglyceridů s vaskulárními, i když ne ASCVD příhodami, zůstává méně známý. Proto jsme s použitím velké národní kohorty předpokládali, že vztahy mezi výchozími a časově proměnnými sérovými triglyceridy s ASCVD a non-ASCVD jsou také ovlivněny zhoršujícími se stádii CKD.
klíčová slova:ateroskleróza; statistika; triglyceridy; ledviny; ledvinové
CISTANCHE ZLEPŠÍ ONEMOCNĚNÍ LEDVIN/RENÁL
METODY
Dostupnost datOmezení platí pro dostupnost dat generovaných nebo analyzovaných během této studie. Americké ministerstvo pro záležitosti veteránů (VA) zavádí právní omezení přístupu k údajům o zdravotní péči veteránů, které zahrnují jak identifikační údaje, tak citlivé informace o pacientech. Odpovídající autor na požádání upřesní omezení a podmínky, za kterých může být poskytnut přístup k některým údajům.
Studium populace a podélné konstrukceStudie LIPROVET (Lipid Profiles and Management in Veterans With CKD) se skládá z pacientů s VA v USA, s měřením lipidů mezi 1. říjnem 2004 a 30. září 2006 (základní období).10 Sledování bylo rozděleno do po sobě jdoucích kalendářních čtvrtletí (91-denní intervaly), počínaje čtvrtinou prvních triglyceridů pacienta a odhadovanou glomerulární filtrací (eGFR) měřením ve výchozím období. Vyloučili jsme 114 031 pacientů kvůli chybějícímu měření triglyceridů během výchozího stavu, 880 985 pacientů kvůli chybějícímu měření eGFR, 98 pacientů s neplatnými cenzurními informacemi a 547 pacientů kvůli chybějícím údajům o hospitalizaci během sledování. Poslední kohorta zahrnovala 2 963 176 pacientů (obrázek S1).
Klinická měřeníZjišťování charakteristik bylo popsáno jinde.10 Data byla získána z kombinované VA, Centers for Medicare a Medicaid Services a USARenální Databáze datového systému. Databáze VA informovaly každého kuřáka a stav alkoholismu, který byl definován jako jakýkoli náznak chování až do cenzury.17 Záznamy lékáren VA/Centers for Medicare and Medicaid Services identifikovaly receptury terapie modulující lipidy na základě kódů a názvů tříd léků. Příjem léků byl definován jako jakýkoli výdej zaznamenaný v každém kalendářním čtvrtletí. Komorbidity byly odvozeny z databází VA/Centers for Medicare a Medicaid Services pomocí diagnostické a aktuální procedurální terminologie Mezinárodní klasifikace nemocí, deváté revize (ICD-9) a byly aktualizovány pro každé čtvrtletí.18,19 Laboratorní měření byla extrahována z databáze VA. Martin-Hopkinsova rovnice byla použita k výpočtu LDL-C, pokud chybí pro kterékoli čtvrtletí.20 eGFR byl vypočten ze sérového kreatininu pomocí vzorce CKD Epidemiology Collaboration.21 Stádium CKD podle hraničních hodnot eGFR nezávislých na dialýze bylo kategorizováno jako non-CKD , 3A, 3B, 4 a 5. USA Renální Data System identifikovala pacienty se zapnutým ESRDledvinové substituční terapie a byli seskupeni s CKD stadia 5 bez ohledu na eGFR. Všechna laboratorní měření byla zprůměrována na pacienta za kalendářní čtvrtletí až
Posouzení expozice a výsledkuNa základě klinicky relevantních mezních hodnot a předchozích studií byly výchozí a časově proměnlivé triglyceridy rozděleny do následujících kategorií:<80, 80="" to=""><120, 120="" to=""><160, 160="" to=""><200, 200="" to=""><240, and="" ≥240 mg/dl.10,22,23="" the="" outcomes="" were="" time="" to="" (1)="" ascvd="" and="" (2)="" non-ascvd="" hospitalization.="" va/centers="" for="" medicare="" and="" medicaid="" services="" records="" with="" the="" specific="" diagnostic="" code="" in="" the="" first="" or="" second="" position="" were="" considered="" as="" an="" event="" (table ="" 1).="" definitions="" of="" ascvd="" and="" non-ascvd="" hospitalizations="" were="" based="" on="" clinician="" judgment="" and="" prior="" studies.13,14,24="" information="" on="" other="" censoring="" events="" was="" obtained="" from="" the="" aforementioned="" sources="" and="" the="" national="" death="" index.="" patient="" follow-up="" started="" at="" the="" calendar="" quarter="" of="" entry,="" and="" ended="" at="" death,="" lost="" to="" follow-up,="" first="" ascvd="" or="" non-ascvd="" hospitalization="" if="" the="" outcome="" of="" interest,="" or="" december="" 31,="" 2014,="" whichever="" occurred="" first.="" minimize="" measurement="">
CISTANCHE ZLEPŠÍ DIALÝZU LEDVIN/RENÁL
Statistická analýzaZákladní charakteristiky jsou prezentovány jako průměr ± SD, medián (interkvartilní rozmezí) nebo procento, podle potřeby. Použili jsme Coxovy modely k vyhodnocení asociace výchozích nebo časově proměnných triglyceridů s časem do hospitalizace ASCVD nebo bez ASCVD, stratifikované podle základního stadia CKD . Ve všech analýzách byly referenční skupinou triglyceridy 120 to<160 mg l="" five="" adjustment="" models="" were="" examined:="" (1)="" unadjusted;="" (2)="" age-adjusted;="" (3)="" case-mix="" adjusted,="" which="" included="" age,="" sex,="" race,="" ethnicity,="" ever="" smoker,="" ever="" alcoholism,="" charlson="" comorbidity="" index,="" myocardial="" infarction,="" congestive="" heart="" failure,="" peripheral="" vascular="" disease,="" cerebrovascular="" disease,="" a="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disorder,="" dementia,="">nemoc jaterrakovina, diabetes, fibrilace síní, hypertenze, deprese, ischemická choroba srdeční, předepisování statinů a předepisování nestatinů; (4) case-mix plus laboratorně upravený, který navíc zahrnoval body mass index a albumin do case-mix modelu; a (5) casemix plus laboratorní plus upravená lipidy, která navíc zahrnovala LDL-C a cholesterol lipoproteinů s vysokou hustotou do laboratorního modelu case-mix plus. Pro základní modely byla v analýzách použita data ze základního čtvrtletí. V časově proměnných modelech byly použity časově aktualizované komorbidity, medikace a laboratorní měření, stejně jako časově proměnlivé stadium CKD v case-mix upravených a vyšších modelech. Předdefinovali jsme case-mix plus laboratorní úpravu jako model zájmu.
Provedli jsme soupeření o regresi rizika, abychom zohlednili mortalitu, kde hospitalizace ASCVD soutěžila s mortalitou ze všech příčin a hospitalizací bez ASCVD a naopak, když byla výsledkem hospitalizace bez ASCVD.25 V analýzách podskupin jsme hodnotili vztahy mezi triglyceridy a hospitalizací základních charakteristik pro zkoumání modifikace účinku. V analýzách citlivosti jsme hodnotili vztah mezi výchozími hodnotami triglyceridů a hospitalizací s infekcí močových cest, abychom prozkoumali tento výsledek negativní kontroly při řešení nekontrolovaného zmatení. Kromě toho jsme hodnotili 194 801 pacientů s dostupnými údaji o poměru albumin/kreatinin v moči (UACR) v roce před kalendářním čtvrtletím vstupu. Srovnání pacientů s daty UACR a bez nich je uvedeno v tabulce S1. U této vybrané populace jsme opakovali základní analýzy s úpravou pro log-transformovaný UACR v case-mix plus laboratorním modelu.
Chyběla data<2% for="" demographics,="" and="" 6%="" and="" 22%,="" respectively,="" for="" smoking="" status="" and="" alcoholism="" at="" baseline,="" and="" were="" imputed="" with="" a="" missing="" category.="" baseline="" medications="" were="" missing="" in="" 5%,="" and="" both="" baseline="" and="" time-varying="" medications="" were="" imputed="" with="" a="" missing="" category.="" albumin="" and="" body="" mass="" index="" were="" missing="" in="" 25%="" and="" 9%,="" respectively,="" at="" baseline,="" and="" were="" imputed="" by="" means.="" the="" last="" measurement="" carried="" forward="" imputation="" was="" used="" for="" all="" missing="" time-varying="" laboratory="" data,="" including="" triglycerides="" or="" egfr.="" analyses="" were="" performed="" using="" sas="" enterprise="" guide="" (7.1)="" (cary,="" nc)="" and="" stata="" (15)="" (college="" station,="" tx).="" because="" of="" the="" nonintrusive="" nature="" of="" the="" research,="" patient="" anonymity,="" and="" large="" sample="" size,="" the="" required="" written="" consent="" was="" waived;="" and="" this="" study="" was="" approved="" by="" the="" institutional="" review="" board="" of="" the="" tibor="" rubin="" va="" medical="" center="" of="" long="" beach,="">
VÝSLEDEK V naší kohortě byl průměrný věk (SD) 63±14 let a kohorta zahrnovala 6 procent žen a 14 procent černé rasy. Tato kohorta měla střední (mezikvartilní rozmezí) průměrnou hladinu triglyceridů 127 (87–189) mg/dl a průměrnou hladinu cholesterolu v lipoproteinech s vysokou hustotou, LDL-C a celkového cholesterolu 42 (35–51), 1{{19 }}4 (83–129), respektive 178 (153–206) mg/dl. Čtvrtina pacientů měla CKD (stadium 3A a vyšší) na začátku, včetně 0,8 procenta s CKD stadia 5 nebo ESRD. Ti s vyššími triglyceridy bývají mladší a mají bílou rasu, mají nižší prevalenci chronické obstrukční plicní nemoci a anémie a mají vyšší prevalenci diabetu, deprese a úzkosti (tabulka 2).
Asociace výchozích triglyceridů s dobou do hospitalizace We observed 756 917 and 952 359 ASCVD and nonASCVD hospitalizations, respectively, yielding crude incidence rates (95% CIs) of 36.7 (36.6–36.8) ASCVD and 47.3 (47.2–47.4) non-ASCVD events per 1000 person-years. Both rates increased with advancing CKD stage (Table S2). Only 11% and 16% of patients experienced >2 ASCVD nebo non-ASCVD hospitalizace v průběhu sledování. Mezi pacienty s jakoukoli hospitalizací ASCVD mělo 21 procent jako první příhodu infarkt myokardu, zatímco většina (35 procent) zažila jako první příhodu ASCVD jinou ischemickou chorobu srdeční. Naopak 60 procent prvních hospitalizací bez ASCVD bylo pro srdeční selhání. V neupravených modelech byl vztah mezi výchozími hodnotami triglyceridů a hospitalizací ASCVD obecně lineární ve srovnání s triglyceridy 120 až<160 mg l="" (table ="" s3).="" after="" adjustment="" for="" case-mix+laboratory="" covariates,="" lower="" triglycerides=""><120 mg/dl="" were="" associated="" with="" a="" lower="" risk="" of="" ascvd="" hospitalization="" across="" all="" stages="" (figure 1a).="" moreover,="" the="" magnitude="" of="" association="" for="" high="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" with="" ascvd="" hospitalization="" gradually="" decreased="" across="" ckd="" stages,="" whereas="" those="" with="" ckd="" stage="" 5/esrd="" had="" an="" attenuated="" and="" null="" relationship.="" adjustment="" for="" lipid="" measurements="" slightly="" attenuated="" results,="" but="" they="" were="" nonetheless="">
V neupravených modelech jsme pozorovali mělký inverzní vztah mezi výchozími hodnotami triglyceridů a hospitalizací bez ASCVD napříč stádii CKD (tabulka S4). Úprava pro case-mix plus laboratorní kovariáty však prokázala vztah ve tvaru písmene U pro pacienty s CKD stadia 3A až 3B a inverzní vztah pro pacienty s CKD stadia 4 a 5/ESRD (obrázek 1B). Pozorovali jsme také postupnou kaskádu rizika mezi vysokými triglyceridy a hospitalizací bez ASCVD napříč stádii CKD. U pacientů s CKD stadia 4 a 5/ESRD byla nižší až nulová souvislost mezi vysokými triglyceridy a hospitalizací bez ASCVD. Podobné vztahy byly pozorovány s další úpravou lipidů.
Analýzy citlivosti výchozích triglyceridů a doby do hospitalizaceNaše pozorované vztahy byly srovnatelné při použití konkurenční regrese rizika upravené pro casemix plus laboratorní kovariáty. Pozorovali jsme lineární souvislost s výchozími hodnotami triglyceridů a dobou do hospitalizace ASCVD po zvážení konkurenčních příhod. Zvýšené triglyceridy byly spojeny s vyšším rizikem příhod ASCVD pro všechna stadia CKD. V konkurenčních analýzách rizik pro hospitalizaci bez ASCVD jsme pozorovali obrácenou asociaci ve tvaru písmene J u casemix plus laboratorní úpravy.
V analýzách citlivosti s použitím negativní kontroly jsme zjistili, že asociace výchozích triglyceridů s hospitalizací infekce močových cest měla nižší až nulový vztah napříč všemi stádii CKD. Srovnání pacientů s daty UACR a bez nich ukázalo, že pacienti s UACR byli častěji starší, měli cukrovku, hypertenzi a vyšší hladiny indexu tělesné hmotnosti (tabulka S1). Po úpravě na log-transformovaný UACR v našich hlavních modelech jsme pozorovali oslabený vztah mezi triglyceridy a hospitalizací ASCVD, ale stále jsme odráželi, že zvýšené triglyceridy byly spojeny s vyšším rizikem příhody s výjimkou pacientů s CKD stadia 5/ESRD (obrázek S2 ). Vztah triglyceridů a non-ASCVD byl také oslaben a prokázalo se, že riziko hospitalizace bez ASCVD se zmenšilo napříč stadii CKD u pacientů s vysokými triglyceridy vyššími nebo rovnými 240 mg/dl.
Podskupinové analýzy pro základní hladinu triglyceridů s dobou do hospitalizaceAnalýzy podskupin odrážely podobné, ale oslabené vztahy napříč vrstvami věku, diabetu, hladin LDL-C, užívání statinů, rasy a předchozího KVO (tabulky S5 a S6). Obecně jsme pozorovali, že asociace vysokých triglyceridů větších nebo rovných 240 mg/dl s každým výsledkem ukazuje podobnou kaskádu napříč postupujícími stádii CKD. Je pozoruhodné, že vysoké hladiny triglyceridů již nebyly spojeny se zkrácením doby do hospitalizace bez ASCVD u pacientů s CKD stadia 5/ESRD a u pacientů ve věku<65 years.="" among="" patients="" with="" ldl-c=""><100 mg l="" and="" ckd="" stage="" 5/esrd,="" the="" associations="" of="" high="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" with="" ascvd="" and="" nonascvd="" events="" were="" each="" strengthened="" to="" an="" almost="" 10%="" lower="" risk="" of="" an="" event.="" conversely,="" patients="" with="" high="" ldl-c="" ≥100 mg/dl,="" high="" triglycerides,="" and="" ckd="" stage="" 4="" had="" a="" null="" relationship="" with="" ascvd="" or="" non-ascvd="" hospitalization,="" whereas="" a="" slightly="" higher="" risk="" was="" observed="" in="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5/esrd="" and="" high="" triglycerides.="" the="" relationship="" of="" triglycerides="" and="" nonascvd="" events="" among="" patients="" without="" prior="" cvd="" was="" largely="" flat,="" whereas="" the="" triglycerides-ascvd="" relationship="" remained="" linear="" across="" prior="" cvd="">
Asociace časově proměnných triglyceridů s dobou hospitalizaceDále jsme zkoumali vztah triglyceridů s ASCVD a hospitalizacemi bez ASCVD pomocí časově proměnných modelů (tabulky S7 a S8 a obrázek 2A a 2B). Po úpravě pro časově proměnný případový mix plus laboratorní kovariáty byly nízké časově proměnlivé triglyceridy obecně spojeny s nulovým nebo nižším rizikem hospitalizace ASCVD napříč vrstvami základního stadia CKD (odkaz: triglyceridy 120–<160 mg/dl).="" time-varying="" triglycerides="" ≥240 ="" mg/dl="" were="" associated="" with="" a="" higher="" risk="" of="" ascvd="" hospitalization="" for="" baseline="" non-ckd="" and="" ckd="" stage="" 3a="" to="" 3b.="" similar="" to="" the="" baseline="" analysis,="" we="" observed="" a="" cascade="" in="" effect="" estimates="" in="" the="" association="" of="" high="" time-varying="" triglycerides="" and="" ascvd="" event,="" including="" a="" null="" association="" among="" those="" with="" ckd="" stage="" 4="" and="" 5/esrd.="" alternatively,="" the="" association="" of="" time-varying="" triglycerides="" with="" time="" to="" non-ascvd="" event="" was="" inverse="" across="" baseline="" ckd="" stages.="" time-varying="" triglycerides=""><120 mg l="" were="" associated="" with="" a="" higher="" risk="" of="" nonascvd="" hospitalization="" across="" baseline="" ckd="" stages,="" with="" the="" exception="" of="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5/="" esrd="" in="" the="" case-mix+laboratory="" model.="" we="" observed="" a="" lower="" to="" null="" risk="" of="" non-ascvd="" hospitalization="" for="" time-varying="" triglycerides="" ≥160 mg/dl="" across="" all="" ckd="" stages.="" patients="" with="" baseline="" ckd="" stage="" 5/esrd="" with="" the="" highest="" time-varying="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" had="" the="" lowest="" risk="" of="" non-ascvd="" hospitalization="" (hazard="" ratio="" [95%="" ci],="" 0.86="" [0.81–0.91]).="" results="" were="" similar="" with="" time-updated="" lipid="">
DISKUSE
Hodnotili jsme dlouhodobé a krátkodobé souvislosti mezi triglyceridy a ASCVD a hospitalizací bez ASCVD napříč stádii CKD. Naše pozorování naznačují lineární souvislosti mezi výchozími hodnotami a časově proměnnými triglyceridy s hospitalizací ASCVD napříč stádii CKD. U výsledků bez ASCVD byl vztah s výchozími hodnotami triglyceridů ve tvaru U u pacientů s CKD stadia 3A a 3B, ale časově proměnný vztah triglyceridů byl inverzní a lineární pro všechna stadia CKD. Ve všech analýzách jsme pozorovali podobný vzorec: vztah mezi zvýšenými triglyceridy a hospitalizacemi postupně klesal ve velikosti rizika napříč zhoršujícími se stádii CKD, kde pacienti s pokročilým CKD (stadium 4 a 5/ESRD) měli tendenci mít nulové nebo nižší asociace s ASCVD a non-ASCVD hospitalizace.
Studie zkoumaly vztah triglyceridů s kardiovaskulárními příhodami u pacientů s CKD, ale nezkoumaly vztahy v rámci jednotlivých stadií CKD. Studie ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) naznačila, že každý kvartilový nárůst triglyceridů byl spojen s vyšším rizikem ischemické choroby srdeční u pacientů s CKD (eGFR 15–<60 ml/min="" per="" 1.73 ="" m2),="" but="" included="" minimal="" adjustment.16="" the="" mesa="" (multi-ethnic="" study="" of="" atherosclerosis)="" observed="" the="" potential="" interaction="" between="" patients="" without="" and="" with="" ckd="" (pinteraction="0.07)" for="" an="" sd="" increase="" of="" log="" triglycerides="" with="" coronary="" heart="" disease="" risk.15="" finally,="" the="" cric="" (chronic="" renal="" insufficiency="" cohort)="" study="" showed="" linear="" associations="" between="" triglycerides="" tertiles="" and="" ascvd="" events="" among="" patients="" with="" ckd.13="" however,="" they="" did="" not="" observe="" interaction="" by="" egfr=""><45 and="" ≥45 ml/min="" per="" 1.73 m2),="" where="" associations="" for="" triglycerides="">160 mg/dl v každé vrstvě mělo o 24 až 25 procent vyšší riziko příhody (odkaz: triglyceridy<103 mg/dl),="" and="" were="" attenuated.="" the="" magnitude="" of="" effect="" estimates="" from="" the="" cric="" study="" and="" mesa="" suggests="" a="" higher="" risk="" of="" ascvd="" events="" with="" elevated="" triglycerides="" among="" patients="" with="" predominantly="" early-stage="" ckd.="" this="" was="" similarly="" observed="" in="" our="" patients="" with="" ckd="" 3a="" and="" 3b,="" where="" we="" had="" the="" power="" to="" examine="" individual="" stages="" and="" smaller="" clinically="" relevant="" groups="" of="">
Post hoc analýza SHARP (studie ochrany srdce a ledvin) ukázala slabé až nulové souvislosti mezi vyššími triglyceridy a příhodami ASCVD, a to i při stratifikaci při eGFR 30 ml/min na 1,73 m2. 14 Také jsme pozorovali, že pacienti s CKD stadia 5/ESRD měli nulové riziko příhod ASCVD, ale analýzy SHARP pro pacienty s CKD v časném stadiu nejen kontrastovaly s naší studií, ale také se studií CRIC a MESA. Studie CRIC i MESA zahrnovaly primárně pacienty s CKD stadia 3A až 3B, a proto byly při hodnocení pozdějších stadií omezené. Ačkoli SHARP zkoumal pacienty s CKD v pozdním stádiu a dialýzou, vyloučil také pacienty s předchozím infarktem myokardu, což může učinit tyto účastníky studie méně generalizovatelné na obecnou populaci s CKD. Kromě toho byly tyto studie omezeny ve schopnosti zohlednit zmatky bez nadměrné úpravy. Naše data umožnila upravit potenciální zmatky, včetně komorbidit a markerů podvýživy a zánětu, které v předchozích studiích často chyběly. Pozoruhodně jsme pozorovali vyšší riziko ASCVD příhod s vysokými triglyceridy (Větší nebo rovnající se 160 mg/dl) ve stádiích 3A až 4 bez CKD a CKD. Podobně jako u SHARP jsme pozorovali oslabený vztah s triglyceridy a výsledky ASCVD v pacientů s CKD stadia 5/ ESRD. Tyto výsledky byly v souladu s nálezy u pacientů podstupujících hemodialýzu, u nichž byly zvýšené hladiny triglyceridů spojeny s nižším rizikem úmrtnosti a možná je lze přičíst podvýživě a zánětu, které jsou v této populaci převládající.10,26
CISTANCHE ZLEPŠÍ INFEKCI LEDVIN/RENÁL
Několik studií zkoumalo vztah triglyceridů a non-ASCVD příhod. SHARP ukázal, že triglyceridy nebyly spojeny s vyšším rizikem non-ASCVD příhod u pacientů s časným stádiem CKD, zatímco u pozdních stádií CKD bylo nižší riziko non-ASCVD příhod. V naší základní studii jsme pozorovali zvýšené riziko non-ASCVD příhod s vysokými triglyceridy u pacientů bez CKD a pacientů s CKD stadia 3A, zatímco riziko bylo v pozdějších stadiích oslabeno nebo nižší. V našich časově proměnných analýzách jsme pozorovali nižší riziko non-ASCVD příhod se zvýšenými triglyceridy pro všechna stadia CKD. V rámci SHARP bylo navrženo, že vztahy mohou být přisuzovány zánětu a reverzní kauzalitě.14 Konkrétně naše časově proměnlivé analýzy zahrnovaly časově aktualizované kovariáty, aby odpovídaly dočasnosti. Upravili jsme také albumin jako marker zánětu, ale uznáváme omezení, že silnější markery zánětu nebyly v této kohortě dostupné. Ačkoli většina studií hodnotících triglyceridy probíhala v kontextu ASCVD, budoucí výzkum bude muset objasnit souvislost triglyceridů s výsledky, které s ASCVD nesouvisejí, zejména u pacientů s CKD Klinické studie naznačily důležitou roli zbytkového cholesterolu a lipoproteinů bohatých na triglyceridy při rozvoji příhod ASCVD.27 Lipoproteinová lipáza, která leží na povrchu cévního endotelu, může degradovat cirkulující triglyceridy, a tím umožnit vychytávání zbytkového cholesterolu a lipoproteinů bohatých na triglyceridy arteriální stěnou bez nutnosti další oxidace.28, 29 U příhod bez ASCVD bylo v předchozích studiích hodnotících triglyceridy a srdeční selhání navrženo podobné vysvětlení akumulace lipoproteinů bohatých na triglyceridy v arteriální stěně i v srdečním svalu, což vede ke kardiomyopatii. Tyto studie naznačují, že asociace mohou být vysvětleny prozánětlivou a toxickou úlohou triglyceridů, je však zapotřebí dalšího výzkumu.23,30 Ačkoli tyto mechanismy mohou vysvětlit vztahy u pacientů s raným stádiem CKD, zvířecí modely ukázaly, že metabolismus lipidů je pozměněn v pokročilých stádiích CKD.8 Dřívější studie se primárně spoléhaly na základní měření triglyceridů, i když metabolismus lipidů může být dysregulován progresí CKD, což skýtá možnost změny dopadu v průběhu času, jak se mění hladiny triglyceridů. Základní měření triglyceridů v časném stadiu CKD tedy nemusí plně zachytit vztah triglyceridy-hospitalizace po přechodu na pokročilé CKD. Pacienti s chronickým onemocněním ledvin mají vyšší prevalenci hypertriglyceridémie, která je částečně způsobena poruchou clearance lipoproteinů ve spojení se sníženoufunkce ledvin.31,32 Zejména u pacientů s pokročilým CKD se může stát, že větší prevalence netradičních rizikových faktorů, jako je podvýživa, kachexie a úbytek energie proteinů, se stanou výraznějšími a dominují vztahu lipoproteinů bohatých na triglyceridy.23,30 Takové stavy jsou spojeny s narušeným energetickým metabolismem, který vysvětluje, proč zvýšené triglyceridy nebyly spojeny s hospitalizacemi ASCVD a non-ASCVD v pozdějších stádiích CKD, jak bylo prokázáno v této studii. Kromě toho klinické studie zaznamenaly, že léčba icosapentethylem a statiny byla účinná při snižování rizik příhod ASCVD u vysoce rizikových pacientů s prokázanou KVO nebo diabetem; tyto studie však vyloučily pacienty s CKD stadia 4 až 5 a pacienty podstupující dialýzu.33 Budoucí studie, včetně klinických studií, jsou tedy potřebné k lepšímu pochopení účinků zvýšených triglyceridů a také dopadu farmakologické léčby, zejména u pacientů s pozdního stadia CKD, u kterých více převládají netradiční rizikové faktory. Takové studie budou informativní v lepším přizpůsobení klinických pokynů, včetně těch, které popisují modulační terapie snižující lipidy zaměřené na tuto vysoce rizikovou populaci
Pomocí našich opakovaných naměřených dat jsme zkoumali časově proměnlivé vztahy triglyceridů a hospitalizací, přičemž jsme vykazovali do značné míry podobné vzorce s našimi výchozími výsledky. Přesto náš vztah bez ASCVD měl inverzní a lineární vzorec, což naznačuje, že v krátkodobém horizontu nejsou zvýšené hladiny triglyceridů spojeny s vyšším rizikem non-ASCVD příhod jak u pacientů bez CKD, tak u pacientů s CKD. Dosud je málo informací o krátkodobém riziku příhod s časově proměnnými triglyceridy ao výsledcích u pacientů s CKD. Toto pozorování nižšího rizika non-ASCVD příhod v krátkodobém horizontu u pacientů s pokročilým CKD dále zdůrazňuje paradoxní vztahy mezi lipidy a výsledky a zasluhuje další zkoumání.11
CISTANCHE ZLEPŠÍ SELHÁNÍ LEDVIN/RENÁL
Mezi zdůrazněné silné stránky této studie patří velká velikost vzorku, použití více zdrojů dat a délka sledování, což umožňuje vyhodnotit stadia CKD a časově proměnlivé triglyceridy. Několik studií hodnotilo sériová měření triglyceridů a naše schopnost zkoumat krátkodobé asociace, zejména s progresí CKD, je silnou stránkou této studie. Kromě toho jsme zaznamenali několik omezení. Nebyli jsme schopni přizpůsobit se potenciálním matoucím faktorům, jako je strava, apolipoproteiny nebo jiné markery zánětu, včetně CRP (C-reaktivní protein). Údaje o UACR byly dostupné pouze u vybrané populace, přesto analýza v této podskupině prokázala podobné, ale oslabené vztahy. Naše negativní kontrolní analýzy naznačovaly, že naše výsledky mohou být méně vystaveny nekontrolovanému zkreslení.34 Domníváme se, že naše měření triglyceridů byla provedena po lačnění podle standardní laboratorní praxe; nejsme však schopni potvrdit stav nalačno. Předchozí studie prokázaly malé rozdíly mezi hladinami triglyceridů nalačno a nalačno, stejně jako užitečnost triglyceridů bez lačnění v predikci rizika KVO, přesto uznáváme, že naše výsledky mohou podléhat nesprávné klasifikaci.35–38 Navíc jsme omezili naše výsledky na primární nebo sekundární kódy ICD-9 k identifikaci nežádoucích příhod a minimalizaci potenciální chybné klasifikace, která pramení ze zdravotních záznamů zdravotnické správy. Konečně, naše výsledky nemusí být zobecnitelné na obecnou populaci vzhledem k tomu, že naše zdrojová kohorta je primárně složena ze starších bílých mužů.
Na závěr jsme ukázali krátkodobou a dlouhodobou asociaci triglyceridů s hospitalizacemi s ASCVD a bez ASCVD napříč stádii CKD. Vztahy se postupně snižovaly v horších stádiích CKD kvůli zvýšeným triglyceridům, což je známý rizikový faktor CVD. Vzhledem k zátěži a riziku KVO u pacientů s CKD je důležité vyhodnotit okamžitý i dlouhodobý dopad triglyceridů na příhody ASCVD a non-ASCVD, aby bylo možné co nejlépe zvládnout kardiovaskulární zdraví u této zranitelné populace. Budoucí studie, stejně jako klinické studie, jsou nezbytné k cílení a léčbě triglyceridů, se specifickým zaměřením na pacienty s CKD v pozdním stádiu.