Rizikové faktory pro akutní poškození ledvin spojené s polymyxinem B

ABSTRAKTNÍ

Cíle:Cílem této studie bylo zhodnotit současnou incidenci a rizikové faktory spojené s polymyxinem Bakutní poškození ledvin (AKl)v čínských nemocnicích pro účinnější klinické použití polymyxinu B. Metody: Tato multicentrická retrospektivní kohortová studie zahrnovala pacienty ze 14 čínských fakultních nemocnic, kteří dostávali terapii polymyxinem B. Jednorozměrné a vícerozměrné logistické regresní modely byly použity k určení faktorů spojených s incidentem spojeným s polymyxinem BAKl. Dále byl k identifikaci nezávislých rizikových faktorů použit multivariační logistický regresní modelAKI.

Výsledek:Do analýzy bylo zahrnuto celkem 251 pacientů. Celkovávýskyt AKlbyl 33,5 % Multivariační logistický regresní model identifikoval nasycovací dávku (poměr rizika (HR), 1,84; 95% interval spolehlivosti (Cl), 1.01-3,38; P 0,0491) a použití dvou nebo vícenefrotoxické léky(HR, 3,56; 95%Cl,1.55-8.18; P= 0.0029) jako nezávislé rizikové faktory provýskyt AKl. Mezitím měla odhadovaná rychlost glomerulární filtrace ochranný účinek (HR, {{0}},99; 95 % C, 0.98-0,99; P= 0,0006 ) o výskytu AKl. Denní dávka, kumulativní dávka a délka léčby polymyxinem B neovlivnily výskyt AKl.

JAK DLOUHO TRVÁ, NEŽ CISTANCHE PŮSOBÍ U PACIENTŮ S LEDVINY?

Úvod

Nefrotoxicitaje důležitým faktorem při hodnocení klinické účinnosti polymyxinů. Když byly polymyxiny právě používány na klinikách, výskyt nežádoucích účinků byl velmi vysoký, zejména nefrotoxicita a neurotoxicita; ačkoli definice nefrotoxicity není dobře zavedena, studie uvádějí, že její výskyt byl až 10–50 % (Falagas a Kasiakou, 2006). Vysoký výskyt nefrotoxicity a vznik nových antibiotik s nízkou toxicitou (jako jsou aminoglykosidy a cefalosporiny druhé a třetí generace) vedly k tomu, že se od 70. let 20. století na klinice používá méně polymyxinů.

V současnosti mnoho studií hodnotí nefrotoxicitu spojenou s polymyxinem a více než 80 % z nich je specifických pro kolistin. Kvitko a spol. (2011) zjistili, že u 36 % (16/45) pacientů užívajících polymyxin B k léčbě bakteriémie způsobené infekcí Pseudomonas aeruginosa se vyvinula nefrotoxicita ve srovnání s pouze 11 % (10/88) pacientů, u kterých se rozvinul stejný stav po podání jiných antibiotik (P=0.002). V jiné studii Paul a kol. (2010) porovnávali výskyt nefrotoxicity po léčbě kolistinem nebo jinými antibiotiky u infekcí P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii nebo Enterobacteriaceae; zjistili, že když byl použit první, výskyt nefrotoxicity byl 16 % (26/128) ve srovnání s pouze 7 % (17/244) v kontrolní skupině (P=0 0,006). Incidence nefrotoxicity související s polymyxinem B uváděná v literatuře se však značně liší, a to od pouhých 4 % (Ramasubban et al. 2008) až po 60 % (Kubin et al. 2012). Hlavními důvody těchto nekonzistentních zjištění v těchto studiích jsou rozdíly v dávkování polymyx ins a různé definice nefrotoxicity. Například studie využívající kritéria nefrotoxicity RIELF (Risk, Injury, Failure, Loss a End-stage ledviny disease) uváděly 39% (122/330) výskyt nefrotoxicity (Esaian et al. 2012; Kubin et al. 2012; Akajagbor et al. 2013, zatímco ti, kteří používají jiná kritéria, uváděli 17% (16/96) výskyt (Ouderkirk et al. 2003; Sobieszczyk et al. 2009). Pozoruhodné, nejčastěji používanékritéria nefrotoxicityv publikovaných klinických studiích jsou kritéria RIELF. Kritéria pro diagnostiku onemocnění ledvin: Zlepšení globálních výsledků (KDIGO) byla zavedena později a některé studie ukázaly, že pomocí kritérií KDIGO lze identifikovat více pacientů s AKI (Zhou et al. 2016).

Vzhledem k neustálému nárůstu organismů rezistentních na karbapenem byly polymyxiny (včetně kolistinu a polymyxinu B) v 90. letech znovu zavedeny do klinické praxe. Nefrotoxicita polymyxinů však zůstávala pro klinické lékaře problémem. Polymyxin B vstoupil na čínský trh koncem roku 2017 a od té doby se jeho nepravidelné užívání stalo velmi běžným (např. žádná nasycovací dávka, nízká udržovací dávka atd.). Proto se tato studie zaměřila na posouzení současného výskytu a rizikových faktorů nefrotoxicity související s polymyxinem B v čínských nemocnicích, aby klinické lékaře navedla k efektivnějšímu využití polymyxinu B.

Metody

Studovat design

Kritéria výběru pacientů

Adult patients(>18 let) s diagnózou pneumonie získaná v nemocnici (HAP) způsobená A. baumannii (CRAB) rezistentními na karbapenem nebo Enterobacteriaceae rezistentními na karbapenem, kteří dostávali intravenózně polymyxin B, byli zahrnuti do této studie. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin na základě přítomnosti a nepřítomnosti AKl: skupina s AKl a skupina bez AKl. Pacienti s AKl v době diagnózy HAP a ti, kteří zemřeli do 48 hodin po užití polymyxinu B, byli z této studie vyloučeni.

Studium definic proměnných

Primárním výstupem této studie byl výskyt AKI během hospitalizace. Definice a staging AKI vycházely ze standardů KDIGO (Khwaja, 2012). Byly shromážděny všechny potenciální matoucí proměnné, včetně demografie, základních stavů, Charlsonova indexu komorbidity (Charlson et al. 1987), mechanické ventilace, laboratorních testů, akutní fyziologie a skóre hodnocení chronického zdraví II (Knaus et al. 1985), sekvenčního selhání orgánů hodnotící skóre (Vincent et al. 1996), mikrobiologická data, charakteristiky použití polymyxinu B a souběžné nefronové toxiny. HAP byla definována jako nová pneumonie (infekce dolních cest dýchacích ověřená přítomností nového plicního infiltrátu na zobrazení), která se vyvinula více než 48 hodin po přijetí u neintubovaných pacientů (Modi a Kovacs, 2020). Nasycovací dávka polymyxinu B byla definována jako první dávka převyšující udržovací dávku. Definice ideální tělesné hmotnosti byla popsána dříve (Lee et al. 2015). Odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) byla vypočtena podle předchozího vzorce (Teo et al. 2011).

Statistická analýza

zahrnuto do krokového modelu logistické regrese s více proměnnými se vstupním kritériem P < {{0}}}.20 a výstupním kritériem P > 0,05. Všechny hodnoty P byly oboustranné a statisticky bylo uvažováno P < 0,05

významný.

Výsledek

Základní charakteristiky pacientů

Do této studie bylo za účelem analýzy zahrnuto celkem 251 pacientů. Ve skupině AKI bylo 84 pacientů a ve skupině bez AKI 167 pacientů. Demografické a klinické informace o těchto pacientech jsou shrnuty v tabulce 1. Celková incidence AKI byla 33,5 % (84/251) a celkem 176 (70,1 %) pacientů byli muži. Nejčastěji izolované bakterie byly A. baumannii rezistentní na karbapenem (136/251; 64,9 %) a Klebsiella pneumoniae rezistentní na karbapenem (153/251; 60,9 %). Ze všech pacientů mělo 67,3 % (169/251) infekce více než jedním patogenem a 27 pacientů mělo v anamnéze chronické onemocnění ledvin (CKD). Nebyl žádný významný rozdíl mezi skupinami AKI a non-AKI, pokud jde o výchozí hladiny sérového kreatininu (66,30 ± 29,70 vs 61,65 ± 36,60; P=0,0552). Kromě toho nebyly mezi těmito dvěma skupinami žádné významné rozdíly v závažnosti onemocnění, konkrétně z hlediska SOFA (hodnocení sekvenčního selhání orgánů) (6,25 ± 3,42 vs 5,68 ± 3,18; P=0.1946) a APACHE II (akutní skóre fyziologie a chronického zdraví II) (16,61 ± 6,07 vs 16,98 ± 7.00; P=0,6811) skóre. Kromě toho nebylo zjištěno, že by se biomarkery sepse prokalcitonin a C-reaktivní protein mezi těmito dvěma skupinami statisticky lišily. Skupina AKI však vykazovala nižší eGFR a vyšší hladiny kreatininu, když byla diagnostikována HAP, přestože byla v normálním rozmezí (94,90 ± 35,19 vs 112,55 ± 39,66; P=0.0008; 71,50 ± 42,00 vs. 57,95 ± 40,80 P=0,0008, v tomto pořadí). Ve skupině AKI byl podíl pacientů, jejichž denní expoziční dávka překročila doporučenou dávku, vyšší než ve skupině bez AKI (14,3 % vs. 4,2 %). Míra užívání drog a počet nefrotoxických léků ve skupině AKI byly také významně vyšší než ve skupině bez AKI.

Rizikové faktory související s výskytem AKI

Rizikové faktory spojené s výskytem AKI jsou uvedeny v tabulce 2. V multivariační analýze pouze tři proměnné (eGFR, nasycovací dávka a užití dvou nebo více nefrotoxických léků) vykazovaly nezávislou korelaci s výskytem AKI po úpravě o základní zmatky. Mezi nimi měl eGFR ochranný účinek (HR, 0,99; 95% CI, 0,98–0,99; P=0,0006) na výskyt AKI. Nasycovací dávka (HR, 1,84; 95% CI, 1,01–3,38; P=0,0491) a použití dvou nebo více nefrotoxických léků (HR, 3,56; 95% CI, 1,55–8,18; P {{ 26}}.0029) byly nezávislé rizikové faktory pro AKI. Výsledky analýzy ukázaly, že některé znepokojivé faktory, jako je denní dávka/skutečná tělesná hmotnost, kumulativní dávka a délka léčby, neovlivnily výskyt AKI.

Rizikové faktory související se závažností AKI

Rizikové faktory spojené se závažností AKI jsou uvedeny v tabulce 3. Zjistili jsme, že pacienti s vyššími výchozími hladinami kreatininu mohou mít závažnější AKI. Zda měl pacient v minulosti CKD a závažnost onemocnění přímo nesouvisely se závažností AKI.