Hodnocení funkce ledvin a dávkování perorálních antikoagulancií s přímým účinkem: Vstupujeme do nového věku?
Mar 09, 2022
V tomto vydání Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes Rohla et al1 upozorňují na současnou praxi zakládáníledvinovéúpravy dávkování přímo působících perorálních antikoagulancií (DOAC) u pacientů s fibrilací síní (AF) na odhadované clearance kreatininu (CrCl).1 Pomocí údajů z registru pro pacienty s FS odhadli CrCl pomocí Cockcroft-Gaultova (CG) vzorce a glomerulární rychlost filtrace (GFR) pomocí Modification of Diet inNemoc ledvina chronickáNemoc ledvinVzorce Epidemiology Collaboration (CKD-EPI); porovnávali tromboembolické a krvácivé komplikace mezi pacienty s rozdílnýmiledvinovéindikace dávkování pomocí 3 vzorců založených na informacích o předepisování v Evropě. Téměř 40 procent pacientů by vyžadovalo úpravu dávkování buď pomocí úpravy stravyNemoc ledvinnebo CKD-EPI vzorce místo CG. Důležité je, že tromboembolické příhody byly 5-krát vyšší u pacientů, jejichž dávka DOAC by byla upravena na základě reklasifikace pomocí vzorce CKD-EPI ve srovnání s vzorcem CG (4,1 procenta oproti 0,8 procenta, P{ {7}}.01). Závažné krvácivé příhody byly také numericky vyšší u pacientů, kteří byli reklasifikováni pomocí vzorce CKD-EPI (5,7 procenta versus 2,7 procenta, P=0,09), ale rozdíl nebyl statisticky významný.
klíčová slova:Úvodníky; zkušební; fibrilace; kreatinin; rychlost glomerulární filtrace; warfarin; ledviny; ledvinové
CISTANCHE ZLEPŠÍ ONEMOCNĚNÍ LEDVIN/RENÁL
Během posledního desetiletí překonaly DOACs warfarin jako převládající perorální antikoagulancium používané k prevenci cévní mozkové příhody u pacientů s FS, což podle nedávné analýzy představovalo 87 procent předepsaných perorálních antikoagulancií pro tuto indikaci.2 Mezi pacienty předepsanými DOAC pro FS byla frekvence CKD se odhaduje mezi 11,5 % a 44,6 % .2 Důležité je, že každý ze 4 DOAC schválených pro prevenci mrtvice u FS vyžaduje úpravu dávkování při CKD.3–6 U 3 z těchto léků – dabigatranu, rivaroxabanu a edoxabanu –ledvinovéúpravy dávkování jsou založeny na odhadovaném CrCl, typicky vypočítaném pomocí vzorce CG.3,4,6,7 Vzorec CG pro odhad CrCl byl původně publikován v roce 1976 a byl standardní metodou používanou k hodnocenífunkce ledvina vodítkem pro úpravy dávkování u skutečně vyčištěných léků, jako jsou DOAC.7 Pomocí snadno dostupných klinických a demografických informací – věku, pohlaví, hmotnosti a sérového kreatininu – je vzorec CG jednoduchý, lze jej snadno vypočítat a běžně se uvádí v elektronickém zdravotnictví záznamy a často jsou začleněny do systémů podpory klinického rozhodování, aby upozornily lékaře na nutnost upravit dávkování léků kvůli sníženífunkce ledvin. V roce 1998 poskytl Úřad pro potraviny a léčiva pokyny pro farmaceutický průmysl doporučující použití kategorií úpravy dávky pro pacienty sledvinovésnížení hodnoty založené na odhadech CrCl, zdůraznění vzorce CG – ale ne jiných – jako jednoho ze způsobů odhadu CrCl.8Nicméně použití vzorce CG k posouzenífunkce ledvinmá nějaká úskalí. Jiné metody odhadufunkce ledvinexistují a mohou být přesnější při odhadu GFR.9,10 Navíc může být výpočet CrCl pomocí vzorce CG v určitých klinických scénářích (např. obezita, výpočty CG specifické pro léky) nuancován, což může vést k nepřesnýmfunkce ledvinhodnocení a nesprávné úpravy dávkování. V případě DOAC mohou nevhodné úpravy dávky založené na méně přesných odhadech GFR vystavit pacienty riziku tromboembolických a krvácivých komplikací.
CISTANCHE ZLEPŠÍ DIALÝZU LEDVIN/RENÁL
Vzhledem k nuancím spojeným sledvinovédoporučení dávkování pro DOAC, není překvapivé, že Rohla et al zjistili, že použití jiných vzorců k odhadu GFR by vedlo k úpravě dávkování u velké části pacientů. Vzhledem k tomu, že vylučování kreatininu je ovlivněno svalovou hmotou, tělesným habitem a hmotností mohou ovlivnit odhady CrCl vypočítané pomocí vzorce CG. Informace o předepisování rivaroxabanu ve Spojených státech specifikují použití celkové tělesné hmotnosti při odhadu CrCl, zatímco použití celkové tělesné hmotnosti je zahrnuto v informacích o předepisování edoxabanu, které specifikují použití vzorce CG.4,6 Cockcroft a Gault7 uznávají že tělesný habitus (např. méně svalové hmoty) a hmotnostní extrémy (např. výrazná obezita) mohou vést k nepřesným odhadům CrCl. Například u obézních pacientů může být CrCl významně nadhodnocen při použití celkové tělesné hmotnosti ve formuli CG a podhodnocen při použití ideální tělesné hmotnosti, což potenciálně vede k nevhodným úpravám dávky DOAC. Je zajímavé, že Lucijanic et al11 nalezli přímý vztah mezi indexem tělesné hmotnosti a tromboembolickými a krvácivými komplikacemi u pacientů léčených DOAC. Nebyla nalezena žádná souvislost mezi odhadovanou GFR vypočítanou pomocí Modifikace stravy vNemoc ledvinvzorec, který nezahrnuje hmotnost a klinické výsledky; asociace s CrCl nebyly hodnoceny.11 U pacientů s nadváhou, obezitou a morbidně obézních pacientů studie naznačují, že nejpřesnější odhad CrCl lze získat buď pomocí libové nebo upravené tělesné hmotnosti při použití vzorce CG.12,13 Takový postup je však v rozporu s informacemi o předepisování rivaroxabanu a edoxabanu a může vést k nepravidelnostem v dávkování. Rohla et al1 použili při výpočtu CrCl celkovou tělesnou hmotnost, která může nadhodnocovat CrCl u pacientů s nadváhou a obezitou při použití vzorce CG. Přestože neuvedli hmotnost, průměrný index tělesné hmotnosti (28.{5}}±4,8 kg/m2) svědčil o populaci s nadváhou, pro kterou mohla být upravená tělesná hmotnost přesnější.1
Na rozdíl od dabigatranu, rivaroxabanu a edoxabanu nejsou úpravy dávky apixabanu založeny na odhadovaném CrCl, ale spíše na kombinaci věku, hmotnosti a sérového kreatininu.5 Dávka apixabanu by měla být snížena, pokud jsou splněna kterákoli 2 z následujících kritérií : věk Větší nebo roven 80 let, celková tělesná hmotnost Méně než nebo rovna 60 kg nebo sérový kreatinin Vyšší nebo rovný 1,5 mg/dl.5 Protože úpravy dávky apixabanu ve Spojených státech nejsou založeny na odhadech CrCl, může být upřednostněn před jinými DOAC u pacientů, u kterých mohou být odhady CrCl nepřesné, jako jsou extrémy hmotnosti, dokud nedojde ke shodě na optimální – a praktické – metodě pro vedení DOAC.ledvinovéúpravy dávkování.
CISTANCHE ZLEPŠÍ BOLESTI LEDVIN/RENÁL
Do budoucna může být čas přehodnotit pomocí vzorce CG jako standardu pro odhad CrCl a vodítkoledvinovéúpravy dávkování pro DOAC.14 Vzhledem k tomu, že Modifikace stravy vNemoc ledvina CKD-EPI vzorce se ukázaly jako přesnější odhady GFR než vzorec CG, měli by vědci z akademické obce i farmaceutického průmyslu vyhodnotit, zda použití alternativ k vzorci CG pro odhad GFR a vodítkoledvinovédávkování DOAC optimalizuje jejich farmakokinetiku, farmakodynamiku, účinnost a bezpečnost, jak naznačují pozorování Rohla et al. Kromě toho, pokud takové analýzy povedou ke zlepšení výsledků pacientů, měl by Food and Drug Administration důrazně zvážit aktualizaciledvinovédoporučení dávkování pro DOAC zahrnují použití alternativních vzorců pro odhad GFR.
Je možné, ne-li pravděpodobné, že k hodnocení bude použit univerzální přístupfunkce ledvina výrobuledvinovéúprava dávkování (např. použití vzorce CG) již není dostačující – a to jak u DOAC, tak u jiných skutečně vyčištěných léků, zejména u těch s úzkým terapeutickým oknem mezi bezpečností a účinností. Existují důkazy z jiných prostředí (např. chemoterapie na bázi platiny, vankomycin atd.), že použití odhadované GFR (vypočtené z alternativních vzorců) spíše než CrCl (vypočtené z CG vzorce) může vést k rozhodování o léčbě, optimalizovat dávkování a předvídat nepříznivé výsledky. .14 Stejně jako u DOAC by akademičtí vědci, farmaceutický průmysl a Food and Drug Administration měli vyhodnotit, zda tyto vzorce optimalizují dávkování skutečně vyčištěných léků a začleňují je doledvinovédoporučení ohledně dávkování, pokud studie potvrdí GFR založené na GFRledvinovéúpravy dávkování podobné tomu, co zde popisuje Rohla et.1 Pak budeme moci otočit list od vzorce CG.
Mezitím souvislost mezi nesprávnou klasifikacíledvinovéúpravy dávkování DOAC se zvýšeným rizikem tromboembolických příhod posilují důležitost kritického hodnocenífunkce ledvina promyšlenou úpravou dávek DOC. Jednou z hlavních výhod DOAC je jejich snížená potřeba rutinního monitorování ve srovnání s intenzivním monitorováním mezinárodního normalizovaného poměru vyžadovaného u warfarinu. Nicméně, hodnocenífunkce ledvinna začátku a pravidelně v průběhu léčby. Využití antikoagulačních klinik, obvykle řízených jinými klinickými lékaři než lékaři, k monitorovánífunkce ledvinv předem stanovených intervalech a bylo navrženo provést nezbytné úpravy dávkování.15 Vzhledem k událostem pandemie COVID-19 může koncept virtuálních antikoagulačních klinik (např. antikoagulační cloud) reálně zvýšit naši ostražitost při monitorovánífunkce ledvina provedení nezbytných úprav dávkování u pacientů léčených DOAC.15 Lékárníci jsou často součástí antikoagulačního týmu, chápou úskalí spojená s CG vzorcem a mohou poskytnout pragmatickéledvinovédoporučení dávkování pro DOAC, když vznikne nejistota.
