Recidivující trombózy a komprese velkých cév u autozomálně dominantního polycystického onemocnění ledvin

Abstraktní

41-letý muž sautozomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin(ADPKD), který měl v minulosti několik nevyprovokovaných trombotických příhod a bez aznámá koagulopatická porucha, prezentováno ssymptomatický rozsáhlý trombusdistálně od místa komprese levé společné kyčelní žíly dominantní cystou v levém dolním renálním pólu. To bylo zvládnuto zavedením filtru dolní duté žíly, levostrannou nefrektomií a warfarinizací. Později došlo ke kompresi dolní duté žíly pravou polycystickou ledvinou, což vedlo k elektivní pravé nefrektomii. Po transplantaci ledvin měl další epizody stenózy částečné dialýzy a rozsáhlé trombózy v levém hlubokém a pravém povrchovém žilním systému dolních končetin i přes absenci vnější komprese. Jedná se o první zprávu o recidivujícím masovém efektu a tromboembolických příhodách u ADPKD, a to jak před nefrektomií a antikoagulací, tak po nich. Potenciální zvýšená tromboembolická rizika u pacientů s ADPKD vyžadují další vyšetření.

ÚVOD

Autozomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin (ADPKD)je nejčastější dědičnástav ledvin, která postihuje 12 milionů lidí na celém světě [1]. Kolem70 % ADPKDpacienti se stávají závislými na renální substituční terapii a mnozí pociťují akutní a chronickou bolest, cystové infekce, prasknutí a krvácení ahypertenze [1]. ADPKDpacienti majízvýšené riziko rozvojeintrakraniální mozková aneuryzmata apolycystické onemocnění jater[1, 2], zatímco důkazy o renálním karcinomu jsou rozporuplné [3–5]. Hromadný účinek a komprese jiných orgánů byly hlášeny vADPKD, i když neúměrně v důsledku jaterních cyst spíše než cyst ledvin. Bylo hlášeno několik případů tromboembolických příhod (TE) v důsledku komprese velkých cév [6–10], ačkoli komprese dolní duté žíly (IVC) nejasného významu a potransplantační riziko TE se zdá být u pacientů s ADPKD běžné [11] , 12]. Uvádíme případ pacienta s ADPKD, u kterého byla opakovaně zjištěna velká komprese cév dominantními ledvinovými cystami a recidivujícími TE, a to před i po nefrektomii a antikoagulační léčbě

JAK DLOUHO TRVÁ, NEŽ CISTANCHE PŮSOBÍ U PACIENTŮ S NEMOCÍ LEDVIN?

PŘÍPADOVÁ ZPRÁVA

41-letý muž na hemodialýze proselhání ledvin v konečném stádiuz mateřskéhozděděné ADPKDs 2-týdenní anamnézou bolesti levého lýtka a progresivně se zvyšujícího periferního edému. Jinak byl asymptomatický bez provokujících faktorů. Jeho anamnéza byla významná pro mnohočetné TE, včetně bilaterálních nevyprovokovaných hlubokých žilních trombóz horních končetin (DVT) a několika epizod trombóz arteriovenózní píštěle vyžadujících trombektomii a/nebo fistuloplastiku. Měl také hypertenzi a hypercholesterolémii. Fyzikální vyšetření odhalilo otok nad kolenem a hmatatelnou nepravidelnou břišní hmotu bilaterálně, z nichž poslední je v souladu s ADPKD. Jeho laboratorní vyšetření byla bezvýznamná s počtem krevních destiček 256 × 109/l, normálním protrombinovým časem, aktivovaným parciálním tromboplastinovým časem a negativními antikardiolipinovými protilátkami a protilátkami proti beta-2 glykoproteinu 1. Předchozí hodnocení trombózy po náhodném nálezu hluboké žilní trombózy v pravé horní končetině bylo normální pro aktivitu antitrombinu III, aktivitu proteinu C, hladiny proteinu S, faktory II a V a protilátky proti kardiolipinu.

Ultrazvuk (UZ) a následná počítačová tomografie (CT) břicha a pánve odhalily kompresi levé společné kyčelní žíly dominantní cystou levé polycystické ledviny (obr. 1) s rozsáhlým neokluzivním trombem procházejícím do levého lýtka. V obou jaterních lalocích byly také četné jaterní cysty a duodenální segmenty D1 a D2 byly posunuty doleva, ale nebyly žádné důkazy, které by naznačovaly obstrukci střev.

Po zavedení IVC filtru byla provedena nouzová levá nefrektomie. Ledvina měřila 350 × 200 × 200 mm a vážila 5530 g; nebyla zjištěna žádná malignita. Následný CT angiogram, provedený pro zvážení trombektomie, náhodně identifikoval kompresi IVC pravou polycystickou ledvinou s téměř úplným vymazáním.

U pacienta byla zahájena 6-měsíční terapie warfarinem a IVC filtr byl získán 6 týdnů po zavedení. Katétrový venogram provedený před odstraněním IVC filtru odhalil zřetelné pravostranné žíly bez trombu; to bylo potvrzeno na následném duplexu USA. Intrakraniální aneuryzma bylo vyloučeno.

Při 3-měsíčním sledování CT angiogram prokázal kompresi persis tent IVC pravou polycystickou ledvinou s téměř úplným vymazáním (obr. 2). Distálně od této komprese nebyl žádný trombus a pacient byl asymptomatický. May-Thurnerův syndrom byl vyloučen. Protože bylo zjištěno, že pravá ledvina způsobuje IVC kompresi a zasahuje do pánve, byla provedena elektivní pravostranná nefrektomie, aby se předešlo dalším trombózám v pravostranném hlubokém žilním systému a vytvořil se prostor pro následnou transplantaci. Pravá ledvina měla rozměry 270 × 170 × 150 mm a vážila 3098 g. Došlo k rozsáhlé cystické alteraci s fibrózou a tubulární atrofií; nebyla zjištěna žádná malignita.

Sedm měsíců po pravostranné nefrektomii dostal pacient transplantaci ledviny od živého dárce z otcovy strany. Byl propuštěn 3 dny po transplantaci bez bezprostředních komplikací, s dobrým výdejem moči a okamžitou funkcí štěpu se stabilním kreatininem [13]. Sedmnáct dní po transplantaci měl pacient edém levé dolní končetiny. Doppler US identifikoval další epizodu hluboké žilní trombózy zasahující od levé proximální stehenní femorální žíly k tibioperoneální kmenové žíle, povrchovou žilní trombózu v oblasti pravého proximálního stehna až po koleno a 50% stenózu arteriovenózní píštěle na pravém horním rameni vyžadující fistuloplastiku. Byl mu doporučen doživotní warfarin.

DISKUSE

Tato zpráva je významná v prezentaci případu (i) recidivujícího masového efektu a komprese velkých cév jako komplikací renálních cyst a (ii) recidivujících TE u pacienta s ADPKD, a to jak v přítomnosti, tak v nepřítomnosti komprese velkých cév a navzdory vhodné antikoagulaci .

Zatímco zvětšené ledviny jsou u ADPKD běžné, zprávy o stlačení ledvinových cyst na hlavních cévách jsou vzácné, přičemž autoři vědí pouze o pěti takových případech [6–10]. To je v souladu s našimi zkušenostmi z jednoho centra, kde byla většina předtransplantačních nefrektomií indikována pro prostorové úvahy o umístění aloštěpu, což je v souladu s praxí jinde a doporučeními odborníků [14]. Nedávná radiologická studie však identifikovala až 21 % pacientů s ADPKD s vnější kompresí IVC renálními cystami, ačkoli jakékoli fyziologické důsledky je třeba ještě určit [11].

Obrázek 1. (A) Koronální, (B) sagitální a (C) axiální pohled na pacientovo CT vyšetření břicha a pánve při úvodní prezentaci; to ukázalo zvětšené polycystické ledviny s levou ledvinou zasahující do pánve pacienta; došlo ke stlačení levé společné kyčelní žíly dominantní cystou v levé polycystické ledvině proti křížové kosti pacienta; v (c) je levá společná ilická žíla zobrazena modře a společné ilické tepny jsou zobrazeny červeně; ve vybraných rovinách nejsou viditelné jaterní cysty a duodenální výmaz; R, vpravo; já, nižší; A, přední; P, zadní.

Virchowova triáda určuje, že poškození endotelu, venózní stáza a hyperkoagulabilita jsou tři hlavní faktory predisponující k trombózám. Předchozí kazuistiky připisovaly TE hemostáze sekundární k velké kompresi cév [6–10]. V tomto případě došlo ke zhoršení stávající hluboké žilní trombózy a nových trombóz i přes nefrektomie (které odstranily kompresi zevní cévy) a antikoagulaci. Komprese IVC pravé polycystické ledviny může zpomalit distální venózní tok, ale nezohledňuje následné trombózy. Predilekci k TE u pacientů s ADPKD podporuje dříve hlášená plicní embolie při absenci velké komprese cév [15] a také statisticky významné zvýšené riziko TE u pacientů s transplantovanou ADPKD [12]. Naše zkušenost s jedním centrem po dobu 25 let také identifikovala významně více pacientů s ADPKD, u kterých se rozvinuly trombotické příhody, ve srovnání s jinými skupinami pacientů (připravovaný rukopis). Pro stratifikaci jejich rizika hromadného účinku a TE je zapotřebí další charakterizace pacientů s ADPKD. Tato kazuistika nastoluje otázku, zda by pacienti s ADPKD měli po první epizodě TE progredovat k celoživotní antikoagulaci a zda je třeba zvážit profylaktické odstranění velkých polycystických ledvin, zvláště s ohledem na potenciálně katastrofální výsledky, zatímco jsou klinicky asymptomatičtí [6]. Pokračující epizody TE u našeho pacienta po nefrektomii a vhodné antikoagulaci přispívají k možnému spojení ADPKD a TE. Tato možná asociace a její základní patogeneze vyžadují další zkoumání.

REFERENCE

1. Nobakht N, Hanna RM, Al-Baghdadi M, Ameen KM, Arman F, Nobakht E, et al. Pokroky u autosomálně dominantní polycystické choroby ledvin: klinický přehled. Kidney Med 2020;2:196–208.

2. Kim H, Park HC, Ryu H, Kim K, Kim HS, Oh KH, a kol. Klinické koreláty hromadného účinku u autozomálně dominantního polycystického onemocnění ledvin. PLoS One 2015;10:e0144526.

3. Orskov B, Sørensen VR, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S. Změny v příčinách úmrtí a riziku rakoviny u dánských pacientů s autosomálně dominantním polycystickým onemocněním ledvin a terminálním onemocněním ledvin. Transplantace nefrolových čísel 2012;27:1607.

4. Wetmore JB, Calvet JP, Yu AS, Lynch CF, Wang CJ, Kasiske BL a kol. Polycystické onemocnění ledvin a rakovina po transplantaci ledvin. J Am Soc Nephrol 2014;25:2335. 5. Yu TM, Chuang YW, Yu MC, Chen CH, Yang CK, Huang ST a kol. Riziko rakoviny u pacientů s polycystickým onemocněním ledvin: analýza odpovídající skóre apropensity celostátní kohortové studie založené na populaci. Lancet Oncol 2016;17:1419.