Důvody, proč doporučující lékaři nařizují ultrazvukové kontrastní studie ledvin?

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Diana Kazimiersk a kol

Abstraktní

Účel Stanovit indikace pro CEUS proledvinovéHmotnosthodnocení.

Metody

Tato retrospektivní, jednocentrová, IRB schválená studie kompatibilní s HIPAA analyzovala data od 303 po sobě jdoucích pacientů plánovaných na renální CEUS, aby se určily indikace pro vyšetření. Od 5. 1. 2020 do 31. 5. 2021 byl proveden přehled grafu u všech pacientů, kteří podstoupili renální CEUS. Byla extrahována demografie pacienta a motivační faktor pro objednání vyšetření.

Výsledek

Z 303 pacientů bylo 114 odesláno kvůli neurčitému útvaru pozorovanému na CT a 28 bylo odesláno k dlouhodobému sledování útvaru definovaného jako benigní nebo maligní, který byl na CT identifikován. 9 pacientů bylo odesláno ke sledování CEUS kvůli neurčitému útvaru na MRI a 6 pacientů bylo odesláno k dlouhodobému sledování útvaru definovaného jako benigní nebo maligní na MRI. 34 pacientů bylo odesláno ke sledování za účelem charakterizace léze pozorované na nezvýšeném ultrazvuku. 48 pacientů a 21 pacientů bylo odesláno k dlouhodobému sledování dříve pozorované benigní nebo maligní léze, v daném pořadí, pozorované na CEUS. CEUS bylo objednáno u 21 pacientů ke sledování parciální nefrektomie a 5 pacientů ke sledování termické ablace. Na základě klinického nálezu bylo odesláno 7 pacientů.

Závěr

Hlavním důvodem pro doporučení renálního CEUS je charakterizace hmoty, kterou nebylo možné charakterizovat na CT nebo MRI. Další hlavní indikací je dlouhodobé sledování lézí za účelem snížení radiační dávky. Doporučení z důvodu neschopnosti přijímat kontrastní CT nebo MRI popřledvinovénedostatečnostbyly drobné indicie.

Klíčová slovaRenální masy· Indikace · CEUS · Ultrazvuk se zvýšeným kontrastem

Kliknutím sem získáte více informací o Cistanche

Úvod

Kontrastní ultrazvuk (CEUS) je zobrazovací technika, která se stále více používá pro charakterizaciledvinovémasy. Vyšetření nevyužívá ionizující záření a není nefrotoxické, takže je vhodné pro pacienty všech věkových kategorií, pacienty sledvinovénedostatečnostnebo obstrukce, a když jsou jiná vyšetření kontraindikována. Bezpečnostní profil CEUS je lepší ve srovnání s kontrastními látkami pro CT a MRI [1]. CEUS má výhodu v tom, že je tloušťka tenkých plátků umožňující lepší vizualizaci zesílení sept a nodularity a zobrazování v reálném čase umožňující vizualizaci vzoru zesílení v průběhu vyšetření na rozdíl od „snímků“ CT a MRI, kde papilární ledviny buněčné karcinomy jsou často špatně charakterizovány. Vynikající potlačení pozadí umožňuje přesné posouzení komplikovaných a hyperdenzních cyst [2]. CT by nemělo být zobrazovací modalitou první linie k posouzení cystických lézí s nejpravděpodobnějším benigním charakterem kvůli související radiační expozici, jak je uvedeno v nedávné bílé knize FDA [3].

Odhaduje se, že polovina pacientů starších padesáti let má aledvinovéHmotnost, přičemž většinu tvoří benigní cysty, které lze s jistotou diagnostikovat pomocí zobrazení průřezu [2, 4]. Počítačová tomografie (CT) nebo zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) nemusí být schopny charakterizovat hmotu, která ji činí neurčitou mimo jiné kvůli pohybu pacienta, velikosti hmoty, šumu zobrazení a načasování kontrastu [2, 5–7]. Nedávno aktualizovaný Bosniakův klasifikační systém byl vyvinut k charakterizaci cystických ledvinových mas na CT nebo MRI [8]. Pro CEUS však neexistuje žádný formální bosenský systém. Tato klasifikace umožňuje predikci malignity a doporučení pro sledování a/nebo léčbu. Tento mezinárodně uznávaný klasifikační systém hodnotí renální masu jako I, II, IIF, III nebo IV. Skóre I a II ukazuje na benigní jednoduchou cystu, respektive benigní minimálně komplexní cystu, bez potřeby dalšího hodnocení. Skóre IIF ukazuje na minimálně komplexní cystu s nutností sledování a další vizualizace pomocí CT nebo ultrazvuku (US). Skóre III znamená neurčitou hmotnost a je zapotřebí další hodnocení. Bosniakova klasifikace IV znamená, že masa byla diagnostikována jako maligní a je nutná intervence [8]. Nedávno byla navržena kategorizace Bosniakových cyst přizpůsobená CEUS [9].

Retrospektivní studie provedená v roce 2014 zkoumala účinnost CEUS při charakterizaci neurčitých solidních a cystickýchledvinovémasy[2]. Celkem 721 jedinců s celkem 1018 ledvinovými hmotami bylo hodnoceno pomocí CEUS kvůli neurčité hmotě. Navrhovaný klasifikační systém byl navržen pro CEUS a použit k charakterizaci renálních lézí. Z 1018 mas bylo histologicky potvrzeno 306 mas, léze s potvrzeným makroskopickým tukem na CT nebo MRI byly považovány za angiomyolipomy a zbývající masy byly sledovány déle než 3 roky k potvrzení stability. Tato studie zjistila, že CEUS má senzitivitu 100 procent (identifikace 126 maligních lézí; CI 95 procent) a specificitu 95 procent (identifikace 132 ze 139 nezhoubných lézí; CI 95 procent). Tato studie zjistila pozitivní prediktivní hodnotu (PPV) 94,7 procenta a negativní prediktivní hodnotu (NPV) 100 procent. Kromě toho metaanalýza hodnotící zjištění 22 publikovaných studií před prosincem 2017 shromáždila data k vyhodnocení statistik screeningu i PPV a NPV [10]. Studie byly podrobeny screeningu, aby zahrnovaly vypočítatelné údaje týkající se statistiky použití CEUS a použití histologického vyšetření jako referenčního standardu. Do 22 studií bylo zahrnuto celkem 2260 renálních lézí. V této metaanalýze je citlivost a specificita pro detekciledvinovérakovinas CEUS bylo 96 procent (CI 95 procent) a 82 procent (CI 95 procent). PPV byla 94 procent (CI 95 procent) a NPV byla 87 procent (CI 95 procent). Druhá metaanalýza zahrnující jak solidní, tak cystické léze nalezené u komplexních cystických renálních lézí (419 pacientů; 436 lézí), byla souhrnná senzitivita a specificita CEUS 95 procent (95 procent CI 91 procent, 99 procent) a 84 procent (95 procento CI 77 procent, 90 procent) a pro solidní léze (331 pacientů; 341 lézí) byla souhrnná senzitivita a specificita CEUS 98 procent (95 procent CI 95 procent, 100 procent) a 78 procent (95 procent CI 68 procent), 88 procent), respektive [11]. Jak retrospektivní studie, tak metaanalýzy potvrzují vysokou senzitivitu a specificitu CEUS pro charakterizaci cystických i solidních renálních mas.

Materiály a metody

Tato retrospektivní studie s jediným centrem schválená Institutional Review Board a HIPPA, která je v souladu se zřeknutím se informovaného souhlasu, sestávala z 303 po sobě jdoucích pacientů, kteří podstoupili CEUS mezi 1. květnem 2020 a 31. květnem 2021. Pacientův diagram byl přezkoumán, aby bylo možné určit indikace pro renální CEUS, zda pacient mělledvinovénedostatečnostnebo měl kontrastní alergii na kontrast na CT nebo MRI.

K provedení studie byl použit Phillips EPIQ US System (Bothell Washington). Nezesílený ultrazvuk byl proveden k vyhodnocení ledvin a k lokalizaci léze (lézí) nebo obav. Pacient byl umístěn tak, aby léze (léze) nebo obavy zůstaly v zobrazovací rovině během dýchání, pokud to bylo možné. Byla použita technika nízkého MI (MI<0.4). the="" contrast="" agent="" used="" was="" 1.0="" cc="" of="" lumason="" followed="" by="" 10="" ccs="" of="" normal="" saline.="" a="" second="" dose="" of="" contrast="" was="" administered="" if="" the="" first="" examination="" did="" not="" adequately="" answer="" the="" clinical="" question="" or="" multiple="" lesions="" needed="" to="" be="" evaluated.="" the="" contrast="" was="" injected="" via="" a="" 20-gauge="" catheter="" in="" a="" vein="" in="" the="" antecubital="" space="" or="" hand.="" the="" contrast="" gain="" settings="" were="" optimized="" before="" starting="" the="" contrast="" examination="" to="" allow="" for="" optimal="" background="" suppression.="" imaging="" was="" performed="" for="" 3="" min="" after="" the="" visualization="" of="" the="" first="" contrast="" bubble="" and="" saved="" as="" a="" video="" clip.="" selected="" images="" were="" then="" sent="" to="" the="" pacs="" for="">

Indikace pro vyšetření byly klasifikovány takto:

1a. Sledování CT pro neurčitou abnormalitu (charakterizující lézi)

1b. Sledování CT abnormality interpretované jako rozhodně benigní nebo maligní

2a. Sledování MRI pro neurčitou abnormalitu (charakterizující lézi)

2b. Sledování abnormality MRI interpretované jako rozhodně benigní nebo maligní

3a. Sledování pro nevylepšené US k charakterizaci léze

3b. Sledování nezvětšené léze

4. Provádí se pouze kvůli alergii na kontrast nebo renální insuficienci

5a. Sledování předchozí benigní léze na CEUS

5b. Sledování předchozí maligní léze na CEUS

6a. Sledování předchozí parciální nefrektomie

6b. Pokračování po předchozí termické ablaci

7. Klinické financování (hematurie, bolesti v boku atd.)

8. Další statistiky

Kvantitativní proměnné byly popsány jako průměry, standardní odchylky a rozmezí. Kategorické proměnné byly popsány jako počty a procenta.

Výsledek

Ze 303 pacientů bylo 128 (42,2 procenta) žen a 175 (57,8 procenta) mužů. Průměrný věk pacientů ve studii byl 66,8 let ± 9,9 let s věkovým rozmezím 23–90 let. Přehled tabulek pacientů ukázal, že ze 303 pacientů bylo 114 (37,6 procenta) předloženo pro CEUS kvůli sledování neurčité abnormality nalezené na CT (pacienti s renální insuficiencí, n{{18 }}). 28 (24,6 procenta) pacientů bylo odesláno na CEUS jako sledování pro abnormalitu, která byla na CT stanovena jako benigní nebo maligní. Devět (3,0 procenta) pacientů bylo odesláno ke sledování pro neurčitý útvar nalezený na MRI a 6 (2,0 procenta) pacientů bylo odesláno ke sledování na abnormalitu definovanou jako benigní nebo maligní z MRI (pacienti s renální insuficiencí, n=1). Třicet čtyři (11,2 procenta) pacientů bylo odesláno k následnému sledování do neintenzivního vyšetření v USA k charakterizaci léze (pacienti s renální insuficiencí, n=2) a 19 (6,2 procenta) pacientů ke sledování unenhanced US (pacienti s renální insuficiencí, n=1; pacienti s alergií na kontrast, n=1). Žádný pacient nebyl odeslán pouze pro alergii na kontrast nebo renální insuficienci. 48 (15,8 procenta) pacientů bylo doporučeno jako následná kontrola po předchozí CEUS s jejich renálními lézemi definovanými jako benigní (pacienti s renální insuficiencí, n=1) a 12 (4,0 procenta) pacientů bylo doporučeno jako sledování po předchozí CEUS s jejich renálními lézemi definovanými jako maligní (pacienti s renální insuficiencí, n=2). Tyhle byly malé<3 cm="" enhancing="" lesions="" in="" older="" patients="" that="" are="" being="" followed="" instead="" of="" treatment.="" twenty-one="" (6.9%)="" presented="" as="" a="" follow-up="" for="" a="" previous="" partial="" nephrectomy="" and="" 5="" (1.7%)="" patients="" were="" referred="" for="" a="" follow-up="" to="" a="" previous="" thermal="" ablation.="" seven="" (2.3%)="" patients="" were="" referred="" due="" to="" clinical="" funding="" without="" prior="" imaging.="" no="" patients="" were="" referred="" for="" other="" reasons.="" table="" 1="" summarizes="" the="" number="" of="" cases="" associated="" with="" each="" ceus="" referral,="" with="" the="" number="" of="" patients="" presenting="" with="" renal="" insufficiency="" or="" contrast="" allergy="" in="" each="" category.="" of="" the="" 303="" patients,="" 50="" (16.5%)="" were="" diagnosed="" with="" a="" malignancy="" based="" on="" the="" ceus="" findings.="" the="" remainder="" of="" the="" lesions="" was="" classified="" as="" benign="" on="" ceus="" [2].="" figures="" 1="" and="" 2="" are="" examples="" of="">

Diskuse

Vzhledem k velkému počtu náhodných nálezů renálních mas je sledování pomocí CEUS pro další hodnocení výhodné, protože CEUS má větší schopnost klasifikovat masy jako benigní nebo maligní [2, 5, 10, 11] . Důvod pro sledování pomocí CEUS pozorovaný v této studii ukázal největší sklon k následnému sledování CEUS u pacientů s neurčitou/nebo klinicky významnou renální abnormalitou pozorovanou na CT nebo MRI 40,6 procenta (123/303). Tyto léze nemusí splňovat kritéria pro Bosniakovu klasifikaci, protože byla provedena pouze kontrastní nebo nekontrastní studie a pro vyhodnocení byla zapotřebí další studie nebo klinik požadoval další test pro potvrzení. CEUS byl odeslán k dlouhodobému sledování lézí původně identifikovaných na CT nebo MRI v 11,2 procenta (34/303) případů. Ačkoli se očekávalo, že renální insuficience nebo kontraindikace pro CT nebo MRI (alergie na kontrast nebo jiné příčiny) bude představovat velké množství případů, pouze 4,0 procenta (12/303) pacientů měla tyto problémy. Zajímavé je, že žádný pacient nebyl odeslán na renální CEUS vyšetření pouze na základě renální insuficience nebo jiné kontraindikace CT nebo MRI.

Ambulantní centrum provádí studie renálního CEUS již více než 20 let a odesílající nefrologové a urologové mají dlouhodobé zkušenosti s expozicí CEUS. Výsledky z centra, které právě zahajuje renální program CEUS, se mohou lišit, což může být omezením této studie. Z objednacích vzorců je zřejmé, že zejména urologové a CEUS jsou kritickým nástrojem při hodnocení ledvinových mas, zejména těch, které jsou neurčité na CT nebo MRI. Místní praxe jen zřídka provádí biopsie ledvin k diagnostice a spoléhá na CEUS, aby určil, zda je proveden chirurgický zákrok (částečná nebo úplná nefrektomie nebo ablativní terapie), což šetří náklady, čas a nepohodlí biopsie ledvin pro diagnózu. CEUS nepřichází s přidruženým rizikem radiační expozice a lze jej provádět s výrazně nižšími náklady. U starších pacientů nebo chudých chirurgických kandidátů s malými<3 cm="" probably="" cancers="" ceus="" allows="" for="" monitoring="" the="" lesions="" as="" opposed="" to="" immediate="" intervention="" particularly="" if="" the="" ceus="" enhancement="" pattern="" is="" suggestive="" of="" papillary="" renal="" cell="">

Bosniakovský klasifikační systém je užitečným přístupem pro standardizaci klasifikace cystických ledvinových mas na CT nebo MRI [8]. Klasifikace CEUS Bosniak nebyla vyvinuta; byl však předložen nedávný návrh [9] a byl publikován algoritmus pro klasifikaci renálních nálezů CEUS [2] Tloušťku tenkých plátků a schopnost vizualizovat zvětšení uzlů o velikosti pouhých 2 mm je třeba vzít v úvahu při vývoj klasifikace CEUS Bosniak, protože ta může identifikovat falešně negativní případy na CT a MRI [5]. Jiné faktory, jako je skenování v reálném čase, mohou identifikovat falešně negativní masy na CT nebo MRI, zejména u papilárních renálních karcinomů [5]. Průměrování objemu zejména u malých lézí může vést k falešně pozitivním případům na CT nebo MRI. Existují situace, kdy skóre Bosniakovy klasifikace nelze udělit na CT kvůli provedení pouze studie bez kontrastu nebo pouze s kontrastem. CEUS je nejvhodnější studie pro klasifikaci těchto lézí za účelem snížení radiační dávky pro pacienta.

Prohlášení

Konflikt zájmů

DK a MV žádné nemají. CLP je členem přednášejícího výboru Bracco Diagnosis. RGB obdržela výzkumné granty od společností Siemens Ultrasound, Philips Ultrasound, Samsung Ultrasound, Mindray Ultrasound a GE Medical je členem řečnické kanceláře společností Siemens Ultrasound, Philips Ultrasound, Mindray Ultrasound a Canon Medical Systems, obdržela honoráře od Thieme Publishers a je v poradním panelu společnosti Hologic.

Etické schválení

Tato studie byla schválena organizací Western Reserve Health Education IRB s prominutím informovaného souhlasu, protože se jedná o retrospektivní studii.

Reference
1. Piscaglia, F., et al., Bezpečnost Sonovue při abdominálních aplikacích: retrospektivní analýza 23188 vyšetřování. Ultrasound Med Biol, 2006. 32(9): str. 1369-75.
2. Barr, RG, C. Peterson a A. Hindi, Hodnocení neurčitých ledvinových hmot pomocí kontrastně zesíleného US: studie diagnostického výkonu. Radiologie, 2014. 271(1): str. 133-42.
3. fda.gov/radiation-emitting-products/initiative-reduce zbytecne-radiation-exposure-medical-imaging/white-paper-initiative-reduce-unnecessary-radiation-exposure-medical-imaging.
4. Tada, S., et al., Incidence jednoduché renální cysty pomocí počítačové tomografie. Clin Radiol, 1983. 34(4): str. 437-9.
5. Barr, RG, Je potřeba modifikovat bosenskou klasifikaci ledvinových hmotností přidáním kontrastní sonografie? J Ultrasound Med, 2017. 36(5): str. 865-868.
6. Bertolotto, M., et al., Renal Masses With Equivocal Enhancement at CT: Characterization With Contrast-Enhanced Ultrasound. AJR Am J Roentgenol, 2015. 204(5): str. W557-65.
7. Girometti, R., et al., Vliv kontrastního ultrazvuku u pacientů s poruchou funkce ledvin. World J Radiol, 2017. 9(1): Str. 10-16.
8. Silverman, SG, et al., Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, verze 2019: Návrh aktualizace a posouzení potřeb. Radiologie, 2019. 292(2): str. 475-488.
9. Cantisani, V., et al., EFSUMB 2020 Návrh na kontrast Enhanced Ultrasound-Adapted Bosniak Cyst Categorization – Position Statement. Ultraschall Med, 2021. 42(2): str. 154-166.
10. Zhang, F., et al., Hodnota kontrastního ultrazvuku v diagnostice rakoviny ledvin a ve srovnání s kontrastní počítačovou tomografií: Metaanalýza. J Ultrasound Med, 2019. 38(4): str. 903-914.
11. Barr, RB, POUŽITÍ LUMASON/SONOVUE NAPROTISEM ZVÝŠENÝ ULTRAZVUK LEDVINY PRO CHARAKTERIZACI LEDVIN – METAANALÝZA. Abdominální radiologie, 2021. v tisku. Poznámka vydavatele Springer Nature zůstává neutrální, pokud jde o jurisdikční nároky v publikovaných mapách a institucionálních přidruženích.