Primární hemangioblastom ledviny s molekulárními analýzami podle sekvenování nové generace: případová zpráva a přehled literatury

Abstraktní

1. Pozadí

Hemangioblastom je indolentní mezenchymální nádor nejčastěji se vyskytující v centrálním nervovém systému (CNS), ale může vzniknout i extraneuraxiálně, jako součást Von Hippel-Lindauovy (VHL) choroby nebo u sporadických nádorů. Extraneuraxiální hemangioblastomy se vyskytují mimo centrální nervový systém. Zahrnuje nádory vycházející z nervových paraneuraxiálních struktur a viscerálních orgánů. Sporadický hemangioblastom ledviny, vzácná podskupina extraneurálních hemangioblastomů, je nedostatečně uznávaným renálním novotvarem. V anglické literatuře bylo dosud popsáno pouze 25 případů. Uvádíme zde jeden další sporadický nádor u pacienta bez onemocnění VHL.

2. Prezentace případu

U 61-letého muže s makroskopickou hematurií byla na urogramu počítačové tomografie zjištěna ledvinová hmota o velikosti 3,5 cm na laterálním středním až dolním pólu levé ledviny. Pacient podstoupil částečnou nefrektomii pro masu. Patologické vyšetření ukázalo dobře ohraničený neopouzdřený nádor složený z listů velkých polygonálních buněk protkaných bohatou vaskulární sítí. Nádorové buňky vykazovaly jasnou eozinofilní cytoplazmu a celkově nevýrazná jádra. Diagnóza hemangioblastomu byla potvrzena pozitivním imunobarvením na alfa-inhibin, S100, neuron-specifickou enolázu a PAX8. Pomocí sekvenování nové generace podporující diagnózu sporadického renálního hemangioblastomu nebyly v nádoru detekovány žádné významné genové mutace, včetně změn genu VHL a počtu kopií.

3. Závěr

Sporadický renální hemangioblastom je vzácnou podskupinou extraneurálních hemangioblastomů. Uvádíme jeden takový nádor u pacienta bez klinického nebo molekulárního průkazu VHL onemocnění. Pro lepší pochopení klinických, radiologických, patologických a molekulárních rysů tohoto novotvaru byla přezkoumána literatura. Většina renálních hemangioblastomů vykazovala pozitivní imunobarvení na PAX8, což podporuje myšlenku, že imunitní profily extraneurálních hemangioblastomů se mohou lišit v závislosti na místě původu. Diagnostika renálního hemangioblastomu je náročná vzhledem k jeho vzácnosti a překrývajícím se mikroskopickým a imunofenotypovým rysům s jinými renálními tumory, včetně karcinomu ledviny z jasných buněk. V některých případech mohou být pro získání přesné diagnózy nezbytné molekulární nebo genetické studie. Vzhledem k tomu, že renální hemangioblastom je klinicky benigní, je rozpoznání této patologické entity důležité, aby se zabránilo zbytečnému přeléčení.

Klíčová slova

Renální hemangioblastom, von Hippel-Lindauova choroba, sekvenování nové generace

Kliknutím sem získáte doktora ledvin【Cistanche】

Pozadí

Hemangioblastom je indolentní nádor mezenchymálních buněk, který se nejčastěji vyskytuje v centrálním nervovém systému (CNS), především v mozečku. Většina nádorů je sporadická, zatímco 20-30 procent se vyskytuje u pacientů s Von-Hippel-Lindauovou (VHL) nemocí [1]. Extraneuraxiální hemangioblastomy (hemangioblastomy vyskytující se mimo centrální nervový systém) zahrnují nádory vycházející z paraneuraxiálních struktur, měkkých tkání, kostí a viscerálních orgánů. Extraneurální hemangioblastomy se zdají být totožné s hemangioblastomy CNS morfologicky a imunofenotypově, ale existují určité rozdíly. Renální hemangioblastom je vzácná podskupina extraneurálních hemangioblastomů, která se obvykle vyskytuje na pozadí známého onemocnění VHL. Může se ale vyskytnout i sporadicky. V anglické jazykové literatuře bylo dosud popsáno pouze 25 případů sporadických renálních hemangioblastomů [2–16]. Uvádíme zde jeden takový nádor u pacienta bez klinických nebo molekulárních důkazů onemocnění VHL a přezkoumáváme literaturu, abychom lépe porozuměli jeho klinickým, radiologickým, patologickým a molekulárním rysům. Vzhledem k tomu, že renální hemangioblastom je klinicky benigní, je správné rozpoznání této patologické entity důležité, aby se zabránilo zbytečné klinické léčbě.

Cistanche tubulosa

Prezentace případu

{{0}}letý muž měl jednu epizodu hrubé hematurie bez horečky, bolesti v boku, bolesti při močení, úbytku hmotnosti nebo neurologických příznaků. Pacient měl v anamnéze onemocnění koronárních tepen a dobře kontrolovanou hypertenzi. Urogram počítačové tomografie (CT) ukázal arteriálně zvětšující se útvar o rozměrech 3,5 x 2,1 x 1,3 cm na laterálním středním až dolním pólu levé ledviny spolu s rozvětveným kamenem v ledvinových kalichech na levém dolním pólu. Tyto nálezy byly podezřelé z renálního karcinomu. Laboratorní vyšetření prokázalo normální hladinu kreatininu. V rodinné anamnéze se nevyskytla VHL onemocnění ani neoplastická onemocnění. Byla provedena cystoskopie a neodhalila žádný nádor v močové trubici, močovém měchýři nebo močovodu. O měsíc později pacient podstoupil laparoskopickou levostrannou parciální nefrektomii. Hrubé zkoumání vzorku odhalilo dobře ohraničenou, ale nezapouzdřenou kulatou hmotu o rozměrech 3,0 x 2,1 x 1,3 cm. Řezné povrchy odhalily, že nádor byl hnědobílý, s částečnou fibrózou a mírným krvácením. Histologicky, při nízké síle, byl nádor mírně laločnatý, protkaný prominentní vaskulární sítí s tenkostěnnými krevními cévami (obr. 1B), na pozadí hyalinizovaného a sklerotického stromatu (obr. 1A). Při vysokém výkonu měly nádorové buňky mírně proměnlivou velikost, oválného až polygonálního tvaru a s bohatou čirou až eozinofilní cytoplazmou (obr. 2A a B) s občasnými jemnými vakuolami (obr. 2C) a eozinofilními hyalinními globulemi (obr. 2D ). Většina jader nádorových buněk byla nevýrazná s nenápadnými jadérky, ačkoli byl přítomen fokální mírný pleomorfismus. Nevyskytla se žádná nádorová nekróza nebo mitotické útvary. Imunohistochemicky nádorové buňky difúzně exprimovaly S100 (obr. 3A), alfa-inhibin (obr. 3B), neuronově specifickou enolázu (NSE), vimentin a PAX8 (obr. 3C). AE1/AE3 vykazovaly pouze slabé fokální cytoplazmatické barvení. Nádorové buňky byly negativní na epiteliální membránový antigen (EMA), karboanhydrázu 9 (CA9), CD10, KRT7, CD117, p504s, synaptofyzin, chromogranin, melanin A, HMB45 a steroidogenní faktor 1 (SF-1). Ki-67 skvrna vykazovala velmi nízký proliferační index (<1%). Extracted genomic DNA from formalin-fixed paraffin-embedded material (50% tumor cellularity) was submitted for next-generation sequencing (NGS) using the Oncomine Comprehensive Plus panel (ThermoFisher) enabling the detection of variants in the full coding sequence of 227 genes and hot spots of 165 genes, and the detection of copy number variants of 333 genes, including the entire coding sequence of VHL. Two variants of uncertain significance were detected in NOTCH1 (c.6061G>T, p.V2021F, variant allele frequency = 52%) and APC (c.7459T>C, p.S2487P, frekvence variant alely=52 procent), ale nebyly zjištěny žádné změny počtu kopií. Celkově histologické, imunohistochemické a molekulární nálezy podpořily diagnózu sporadického hemangioblastomu ledviny. Pooperační průběh pacientky byl nekomplikovaný a při sledování 10 měsíců po operaci nebyla prokázána recidiva tumoru ani metastázy.

Diskuse

Hemangioblastom je méně častý, benigní novotvar, který se vyskytuje hlavně v CNS, zejména v cerebellum. Extraneuraxiální hemangioblastomy jsou vzácné podskupiny hemangioblastomů vznikajících mimo CNS. V literatuře bylo dosud hlášeno asi 200 případů extraneurálních hemangioblastomů jako součást onemocnění VHL nebo jako sporadické nádory a až 140 případů bylo z nervových para neuraxiálních struktur [14]. Sporadický primární hemangioblastom ledviny je ještě vzácnější novotvar, v anglické literatuře bylo zjištěno pouze 25 případů [2–17]. Klinicky je sporadický renální hemangioblastom benigní novotvar, podobný jiným podtypům extraneurálních hemangioblastomů a sporadickému hemangioblastomu CNS.

Jak je podrobně uvedeno v tabulce 1, 25 pacientů se sporadickými renálními hemangioblastomy bylo dospělých a pouze jeden byl dítě (diagnostikovaný ve věku 16 let) [5], s mediánem věku při diagnóze 48 let v rozmezí od 16 do 71 let. Čtrnáct pacientů bylo mužů a 12 pacientů bylo žen (M: F=1.17). U 15 z 26 pacientů byly nádory lokalizovány v pravé ledvině a nejčastější lokalizací byl horní pól. Průměrná velikost tumoru byla 4,2 cm (rozmezí 1,2 – 15 cm) [5, 11]. Celkově bylo 60 procent pacientů asymptomatických, 24 procent mělo hematurii, 12 procent pociťovalo bolesti dolní části zad nebo břicha a pouze jeden pacient měl systémové příznaky, jako je horečka a úbytek hmotnosti [11]. Žádný z pacientů zařazených do této studie neměl onemocnění VHL. Jeden pacient s možným onemocněním VHL [13] byl z přehledu vyloučen.

Vzhledem k tomu, že tento nádor je tak vzácný, existují minimální popisy jeho charakteristických radiologických rysů. On a spol. popsali periferní nodulární zvýraznění v kortikomedulární fázi, progresivní dostředivé zvýraznění v nefrografické a opožděné fázi a někdy úplné „vyplnění“ v opožděné fázi u 2 pacientů s renálním hemangioblastomem [16].

Všechny hlášené nádory byly odstraněny chirurgicky, přičemž téměř všechny (25/26) vykazovaly unilaterální, unifokální distribuci, s jednou výjimkou [11] byl pacient se 3 lézemi v levé ledvině (pravá ledvina bez postižení). Všechny léze byly histologicky potvrzeny jako renální hemangioblastom. Makroskopicky vykazuje hemangioblastom ledviny pevný, občas cystický řezný povrch [7]. Mikroskopicky, podobně jako hemangioblastom CNS, je renální hemangioblastom složen z dobře ohraničených, velkých listů polygonálních buněk s výraznou arborizující vaskulární sítí. Nádorové buňky mají proměnlivou velikost s jasnou až eozinofilní cytoplazmou, která běžně obsahuje ostře ohraničené jemné lipidové vakuoly. Rhabdoidní rysy byly popsány u jednoho nádoru [7]. Většina nádorů se jeví jako nevýrazná [2], ale některé nádory vykazovaly mírný až středně těžký jaderný pleomorfismus [3]. Mitotické obrazce byly u hlášených nádorů vzácné.

Imunohistochemicky téměř všechny renální hemangioblastomy vykazovaly difuzní pozitivitu na alfa-inhibin (24/26), NSE (23/23), protein S100 (25/25) a vimentin (19/21) a negativitu na neuroendokrinní markery (synaptofyzin , chromogranin A), melanocytární markery (HMB45, melan-A), endoteliální markery (CD31, CD34) a mezoteliální markery (calretinin, WT-1). Ve 3 z 21 hlášených případů vykazovaly nádorové buňky fokální, skvrnitou pozitivitu na AE1/AE3 [10, 16], včetně přítomného nádoru. Většina renálních hemangioblastomů nevykazovala žádnou imunoreakci na sval, jako je desmin [2–4], ale u dvou nádorů byla zaznamenána fokální exprese aktinu hladkého svalstva [2, 15]. CD10 byl hlášen jako pozitivní u 7/16 nádorů [7, 8, 10, 14, 15]. EMA byla pozitivní u 5/15 nádorů [4, 7, 8, 14, 15] a CA9 byla pozitivní u 3/4 nádorů [4, 8, 12].

V tomto případě byla difuzní a silná jaderná pozitivita pro PAX8 pozorována u 8/14 nádorů [10–12, 14–16] a PAX2 byla pozitivní u 2 hlášených nádorů [8, 12]. PAX8 a PAX2 jsou transkripční faktory specifické pro buněčnou linii, které hrají zásadní roli v organogenezi ledvin [17]. Oba faktory jsou exprimovány v normálních ledvinách, stejně jako v mnoha renálních epiteliálních novotvarech, jako je renální buněčný karcinom (RCC). Zhao et al předložili hypotézu naznačující, že imunitní profil extraneurálních hemangioblastomů se může lišit podle různých míst původu [10]. Se zjištěním pozitivity na PAX8 a/nebo PAX2 u výše uvedených 9 nádorů souhlasíme s hypotézou, že renální hemangioblastomy jsou schopny exprimovat antigeny specifické pro ledviny.

Herba CistancheaExtrakt z cistanche

Renální hemangioblastom je pravděpodobně pro svou vzácnost nedostatečně uznávaným nádorem ledviny. Tento indolentní novotvar může být zaměněn za různé malignity, včetně jasnobuněčného RCC nebo epiteloidního angiomyolipomu. Jasnobuněčný RCC sdílí podobné morfologické charakteristiky s renálními hemangioblastomy, jako je jasná cytoplazma a výrazná vaskulární síť. Nejužitečnějším znakem pro odlišení RCC z jasných buněk od renálního hemangioblastomu je nepřítomnost jemných cytoplazmatických lipidových vakuol, které jsou převážně přítomny u renálního hemangioblastomu. Imunohistochemicky je RCC z čistých buněk obvykle pozitivní na AE1/AE3, EMA, CA9, CD10 a PAX8, ale negativní na alfa-inhibin, S100 a NSE. Aby však nedošlo ke zmatku, Montironi et al [18] popsali RCC z jasných buněk u 2 pacientů s 60-70 procenty nádorových buněk vykazujících rysy podobné hemangioblastomu. V těchto hlášených případech nádorové buňky exprimovaly alfa inhibin a S100 pouze v části podobné hemangioblastomu (nikoli v čisté buněčné části RCC), ale PAX8, CD10 a RCC byly pozitivní v obou složkách nádoru. Po pečlivém přezkoumání histologické morfologie v našem současném případě jsme našli ~ 10 procent nádorových buněk vykazujících čistou cytoplazmu, ale všechny nádorové buňky se konzistentně barvily na S100, alfa-inhibin, NSE, Vimentin a negativní na CD10 a CA9. Tyto nálezy podpořily diagnózu renálního hemangioblastomu. Dalším významným napodobovačem renálního hemangioblastomu je epitelioidní angiomyolipom, který má také listy polygonálních buněk s bohatou cytoplazmou a bohatou vaskulární sítí. Klíčovým rysem pro odlišení renálního hemangioblastomu od epiteloidních angiomyolipomů je to, že epitelioidní angiomyolipomy obvykle vykazují síťovanou cytoplazmu namísto vakuolizované cytoplazmy obsahující lipidy. Imunohistochemicky jsou epitelioidní angiomyolipomy obvykle pozitivní na HMB45 a pozitivní na melan-A, ale negativní na alfa-inhibiny. Mezi další diferenciální diagnózy patří renální onkocytom a intrarenální ektopická adrenální tkáň. Onkocytom sdílí podobné morfologické charakteristiky s hemangioblastomy, jako je eozinofilní cytoplazma a eozinofilní hyalinní globule, ale jemné cytoplazmatické lipidové vakuoly u onkocytomu chybí. Imunohistochemicky je onkocytom obvykle pozitivní na EMA, CD117 a PAX8, ale negativní na CD10, alfa-inhibin a vimentin. Intrarenální ektopická nadledvinová tkáň se nachází u 6 procent běžné populace. Obvykle se skládá z listů nebo žláz buněk s výraznými buněčnými hranicemi a hojnou pěnovou cytoplazmou, kterou procházejí rozptýlené krevní cévy v sinusovém vzoru, což jsou rysy podobné hemangioblastomu. Ačkoli jsou buňky kůry nadledvin pozitivní na a-inhibin, vykazují také imunoreaktivitu pro jiné adrenokortikální markery, jako je melan-A a SF-1, ale jsou negativní na PAX8, S100 a vimentin.

V některých hlášených případech byly provedeny molekulárně genetické studie, včetně analýzy polymerázové řetězové reakce (PCR) na exony genu VHL (testováno v 6 studiích, 9 pacientů) [3, 6, 8, 12, 14, 15], ztráta heterozygotnosti (LOH) analýza genů chromozomu 3p (testováno ve 2 studiích, 5 pacientů) [12, 14] a fluorescenční in situ hybridizace (FISH) pro deleci chromozomu 3p (testováno v 1 studii, 1 pacient) [8]. Celkově nebyla u hlášených 9 nádorů detekována žádná mutace genu VHL, ztráta heterozygotnosti (LOH) chromozomu 3p ani delece chromozomu 3p. Souhlasíme s hypotézou, kterou předložil Muscarella et al. že 1) genetické změny mohou být lokalizovány do intronových nebo regulačních oblastí genu VHL; 2) genetická anomálie může zahrnovat jiné geny, které se vzájemně ovlivňují s expresí genu VHL; 3) alternativní nádorové genetické mechanismy [14]. Protože NGS si může dovolit komplexní přístup k molekulárnímu profilování, předložili jsme nádor pro NGS, který vyšetřoval změny DNA ve více než 400 genech, přičemž nebyly zjištěny žádné významné změny. V době naší studie je to poprvé, co byla analýza NGS popsána u sporadického renálního hemangioblastomu. V našem nádoru však nebyly zjištěny žádné významné genové mutace včetně genu VHL. U NOTCH1 a APC byly detekovány dvě varianty nejisté významnosti, ale nebyly zjištěny žádné změny počtu kopií. K vyřešení významu těchto dvou variant u renálního hemangioblastomu může být zapotřebí velká kohortová studie. Nádorový genetický mechanismus renálního hemangioblastomu, alespoň v našem nádoru, proto zůstal nejasný.

Standardizované Cistanche

Závěr

Sporadický renální hemangioblastom je vzácnou podskupinou extraneurálních hemangioblastomů. Uvádíme zde jeden takový nádor u pacienta bez klinických nebo molekulárních důkazů onemocnění VHL a prozkoumali jsme literaturu, abychom lépe porozuměli klinickým, radiologickým, patologickým a molekulárním rysům tohoto novotvaru. Z našich přehledových případů a současného případu jsme zjistili, že většina renálních hemangioblastomů vykazovala pozitivní imunobarvení na PAX8, což podporuje myšlenku, že imunitní profil extraneurálních hemangioblastomů se může lišit v závislosti na místě původu. Diagnostika renálního hemangioblastomu je náročná pro jeho vzácnost a překrývající se mikroskopické a imunofenotypické rysy s renálními nádory (PAX8 plus a CD10 plus), zejména s karcinomem ledviny z jasných buněk. Přesná diagnóza je však nezbytná, protože renální hemangioblastom je klinicky benigní diagnóza a správné rozpoznání této patologické entity je důležité, aby se zabránilo zbytečné léčbě.

Reference

1. Byun J, Yoo HJ, Kim JH, Kim YH, Cho YH, Hong SH a kol. Rychlost růstu a osud neléčených hemangioblastomů: klinické hodnocení zkušeností jediného pracoviště. J Neurooncol. 2019;144(1):147–54.

2. Nonaka D, Rodriguez J, Rosai J. Extraneurální hemangioblastom: zpráva o 5 případech. Am J Surg Pathol. 2007;31(10):1545–51.

3. Ip YT, Yuan JQ, Cheung H, Chan JK. Sporadický hemangioblastom ledviny: nerozpoznaný pseudomaligní nádor? Am J Surg Pathol. 2010;34(11):1695–700.

4. Verine J, Sandid W, Miquel C, Vignaud JM, Mongiat-Artus P. Sporadický hemangioblastom ledviny: nerozpoznaný pseudomaligní nádor? Am J Surg Pathol. 2011;35(4):623–4.

5. Liu Y, Qiu XS, Wang EH. Sporadický hemangioblastom ledviny: vzácný nádor ledvin. Diagn Pathol. 2012;7:49.

6. Wang CC, Wang SM, Liau JY. Sporadický hemangioblastom ledviny u 29-letého muže. Int J Surg Pathol. 2012;20(5):519–22.

7. Yin WH, Li J, Chan JK. Sporadický hemangioblastom ledviny s rhabdoidními rysy a fokální expresí CD10: zpráva o případu a přehled literatury. Diagn Pathol. 2012;7:39.

8. Jiang JG, Rao Q, Xia QY, Tu P, Lu ZF, Shen Q a kol. Sporadický hemangioblastom ledviny s expresí PAX2 a fokální CD10: případ. Int J Clin Exp Pathol. 2013;6(9):1953–6.

9. Wang Y, Wei C, Mou L, Zhang Q, Cui Z, Li X a kol. Sporadický renální hemangioblastom: Kazuistika a přehled literatury. Oncol Lett. 2013;5(1):360–2.

10. Zhao M, Williamson SR, Yu J, Xia W, Li C, Zheng J a kol. Exprese PAX8 u sporadického hemangioblastomu ledviny podporuje primární buněčnou linii ledvin: důsledky pro diferenciální diagnostiku. Hum Pathol. 2013;44(10): 2247–55.

11. Doyle LA, CD Fletcher. Periferní hemangioblastom: klinicko-patologická charakterizace v sérii 22 případů. Am J Surg Pathol. 2014;38(1):119–27.

12. Kuroda N, Agatsuma Y, Tamura M, Martinek P, Hes O, Michal M. Sporadický renální hemangioblastom s expresí CA9, PAX2 a PAX8: diagnostické úskalí v diferenciální diagnostice od jasnobuněčného renálního karcinomu. Int J Clin Exp Pathol. 2015;8(2):2131–8.

13. Wu Y, Wang T, Zhang PP, Yang X, Wang J, Wang CF. Extraneurální hemangioblastom ledviny: výzva pro klinickopatologickou diagnostiku. J Clin Pathol. 2015;68(12):1020–5.

14. Muscarella LA, Bisceglia M, Galliani CA, Zidar N, Ben-Dor DJ, Pasquinelli G, et al. Extraneuraxiální hemangioblastom: Klinicko-patologická studie 10 případů s molekulární analýzou genu VHL. Pathol Res Pract. 2018;214(8): 1156–65.

15. Oberhammer L, Mitterberger MJ, Lusuardi L, Kunit T, Drerup M, Colleselli D, et al. Sporadický renální hemangioblastom: Kazuistika vzácného benigního renálního tumoru. Clin Case Rep. 2019;7(12):2321–6.

16. He J, Liu N, Liu W, Zhou W, Wang Q, Hu H. CT a MRI charakteristické nálezy sporadického renálního hemangioblastomu: Dvě kazuistiky. Medicína (Baltimore). 2021;100(6):e24629.

17. Chi N, Epstein JA. Uveďte svůj Pax na pravou míru: Proteiny Pax ve vývoji a nemoci. Trendy Genet. 2002;18(1):41–7.

18. Montironi R, Lopez-Beltran A, Cheng L, Galosi AB, Montorsi F, Scarpelli M. Clear cell renal cell carcinoma (ccRCC) s rysy podobnými hemangioblastomu: dříve nehlášený obrazec ccRCC s možným klinickým významem. Eur Urol. 2014;66(5):806–10.

Xintong Wang, George K. Haines III, Meenakshi Mehrotra, Jane Houldsworth a Qiusheng Si.