Primární chondrosarkom u zkřížené fúzované renální ektopie ve tvaru L koexistující s papilárním uroteliálním karcinomem v močovém měchýři – záhadná entita se špatnou prognózou

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Mayank Kumar¹, Aasma Nalwa²a kol

Abstraktní

Primární renální chondrosarkomy jsou vzácné nádory, které jsou povahy vysokého stupně a bohužel mají nedostatečně pochopenou patogenezi a extrémně nízkou prognózu. Koexistence diskrétní malignity v močovém měchýři je ještě vzácnější, v tomto případě se vyskytuje zřetelný papilární uroteliální karcinom v močovém měchýři. Klinický obraz je nespecifický a primární radiologická vyšetření mají omezený rozsah při poskytování specifické diagnózy této entity. Konečná diagnóza je možná na základě důkladného histopatologického vyšetření resekovaného vzorku, které vyžaduje rozsáhlé odběry vzorků a pečlivé hlášení. V současnosti je jediným způsobem, jak dosáhnout lepší prognózy, včasná diagnostika. V diferenciální diagnóze je nutné zachovat možnost výskytu sarkomů na vzácných místech. Je třeba objasnit cytogenetické a molekulární abnormality spojené s touto entitou, aby bylo dosaženo uspokojivějšího výsledku, pokud jde o celkovou léčbu pacienta.

klíčová slova:chondrosarkom; ledviny; renální ektopie; močový měchýř; uroteliální karcinom

Úvod

Primární renální sarkomy jsou méně časté nádory, představují pouze 1 až 5 procent všech renálních malignit (1). Z nich jsou primární renální chondrosarkomy extrémně vzácné a v literatuře je popsáno pouze několik případů.

Tato malignita vysokého stupně má unikátní bifázickou histologii s nedostatečně pochopenou patogenezí, průběhem onemocnění a ještě horší prognózou (2). Zde popisujeme první kazuistiku dokumentující výskyt primárního renálního chondrosarkomu u zkřížené fúzované renální ektopie ve tvaru L, která zahrnuje obě skupiny, spolu s výrazným papilárním uroteliálním karcinomem v močovém měchýři.

výhody cistanche salsymůže ulevitpříznaky selhání ledvin

Zpráva o případu

50-letý muž měl hematurii, zvýšenou frekvenci a pocit pálení při močení spolu s bolestí levého boku po dobu 2 měsíců. Během tohoto období byla v anamnéze celková slabost, ztráta hmotnosti a ztráta chuti k jídlu. Při vyšetření byl pacient špatně vyživován s přítomností hmatné levostranné břišní hmoty.

Ultrasonografie (USG) břicha prokázala přítomnost pravého mimoděložníholedvinaa levostranná hydronefróza. V levé ledvině byl zaznamenán heterogenní útvar. Další polypoidní hmota byla také pozorována v lumen močového měchýře, připojeného k jeho posterolaterální stěně.

Kontrastní počítačová tomografie (CECT) břicha pomohla v renální anatomii a charakterizaci hmoty, která odhalila zkříženou srostlou renální ektopii ve tvaru L. Právoledvinanebyl přítomen v pravé ledvinové jámě a byl ve střední čáře, před aortální bifurkací na úrovni L4-L5. Byla to malrotace a srostla s dolním pólem levé ledviny. Levá ledvina byla zvětšena, s velkou hustotou měkké heterogenní tkáně zahrnující interpolární oblasti a oblasti dolního pólu, které vykazovaly heterogenní zesílení s centrálními nezvýrazňujícími oblastmi. V hmotě bylo vidět několik kalcifikovaných ložisek spolu se středně těžkou hydronefrózou. V odložené fázi (15 minut) nebylo zaznamenáno vylučování kontrastní látky z levé ledviny. Interpolární oblast pravé ledviny byla souvisle infiltrována ledvinovou hmotou levého dolního pólu. Malé nádorové tromby byly přítomny v segmentálních pravých renálních žilách drénujících interpolární oblast. Byla také zaznamenána aortokavální, paraaortální a levá renální hilová lymfadenopatie.

Spolu s těmito nálezy byla v levé posterolaterální stěně močového měchýře pozorována dobře definovaná polypoidní masa infiltrující levou vezikoureterální junkci. Střední a distální část levého močovodu byla souvisle zapojena do této hmoty močového měchýře. Byl přítomen periferní okraj kalcifikace.

Vzhledem k zapojení multifokálních zvětšujících se hmot skupin zkřížené fúzované renální ektopie, močového měchýře a levého močovodu byly nabízenými radiologickými diferenciálními diagnózami multifokální přechodný buněčný karcinom, renální karcinom (RCC) – varianta mucinózního adenokarcinomu s multifokálním šířením a renální sarkom.

Při metastatickém zpracování nebyla nalezena žádná vzdálená léze.

Nejprve byla provedena transuretrální resekce léze močového měchýře. Mikroskopické vyšetření ukázalo rysy neinvazivního papilárního uroteliálního karcinomu, převážně nízkého stupně s ložiskovými oblastmi vysokého stupně, spolu s rozsáhlou dystrofickou kalcifikací a nekrózou a fokální kostní metaplazií (obrázek 1).

Pacient byl následně převezen k operaci k resekci renální masy, byla provedena i levostranná nefrektomie s parciální pravou nefrektomií. Vzorek byl předložen k histopatologickému vyšetření. Výsledky ukázaly, že kapsle byla neporušená. Odřízněte část vlevoledvinaukázal nádor o rozměrech 14x11x10 cm, nahrazující celou normální strukturu. Renální pánvička nebyla identifikována a část vpravoledvinasestával z cystických a pevných oblastí s nádorem o rozměrech 3x2,5x2 cm (obrázek 2).

Několik sekcí zkoumaných z obouledvinyukázaly nádor složený z velkých oblastí chrupavčité diferenciace spolu s nádorovými buňkami uspořádanými do difuzních plátků a fasciklů. Byl zaznamenán výrazný pleomorfismus a mitotická aktivita, 18-19/10 hpf. Došlo k náhlému přechodu k dobře diferencovaným uzlům hyalinní chrupavky. Zasahující stroma vykazovalo konzistentní ohniskové oblasti myxoidních změn s chronickým zánětlivým buněčným infiltrátem. Byla přítomna fokální formace osteoidu s četnými obrovskými buňkami a apoptotickými zbytky. Byly také identifikovány oblasti kalcifikace kuřecího drátu a krvácení spolu s velkými nekrotickými řezy (obrázek 3).

Nádorové buňky byly imunopozitivní pro CD99 se silnou expresí proteinu S100 v oblastech chrupavčité diferenciace, imunonegativní pro pan-cytokeratin, CK7, CK20, p63, desmin a myogenin a se zachováním exprese INI1 (obrázky 4 a 5). Tyto morfologické a imunohistochemické rysy naznačovaly přítomnost primárního chondrosarkomu ve zkřížené fúzované renální ektopii zahrnující obě skupiny.

Pacient byl ztracen ve sledování po propuštění z nemocnice po jednodenním pooperačním období 2 týdnů.

Cistanche umí léčitznámky selhání ledvin

Diskuse

Mezenchymální chondrosarkomy, poprvé hlášené v roce 1959, jsou vzácné novotvary a tvoří asi 1 procento všech chondrosarkomů běžně pozorovaných v kostře, přičemž jedna třetina případů vzniká v měkkých tkáních a jiných orgánech. Místa extraskeletálního mezenchymálního chondrosarkomu zahrnují hlavu a krk, dolní končetiny, trup a retroperitoneum [3,4]. Primární renální chondrosarkom je velmi vzácný, od doby, kdy byla entita poprvé popsána v roce 1984, bylo hlášeno pouze několik případů (5).

Ačkoli je výskyt renálního chondrosarkomu jako primární léze vzácný, není neočekávanýledviny a chrupavkymají stejný mezodermální původ (4). Přesná histogeneze je však nejistá a kvůli vzácnosti entity existuje jen velmi málo studií týkajících se patogeneze.

Nejrozšířenější hypotézou je, že vývoj nádoru probíhá ve dvou fázích, se sekundární maligní transformací ve tkáni rozptýlené během embryogeneze. Nedávné teorie naznačují, že k této entitě dochází v důsledku patologické mezenchymální diferenciace v kmenových buňkách (1). Jen málo studií hodnotilo roli mezenchymálně-epiteliálního přechodu v patogenezi (6).

Nádor vykazuje charakteristický růst, skládající se z buněčných nediferencovaných složek nádorových buněk a hnízd dobře diferencované chrupavky. Přechod od nediferencované složky k chrupavčitým hnízdům bývá náhlý. Diferenciální diagnózy ve světelné mikroskopii mohou zahrnovat Ewingův sarkom, malobuněčný osteosarkom, dediferencovaný chondrosarkom a hemangiopericytom (3). Entita může být zaměněna s Wilmovým nádorem, protože nediferencované nádorové buňky a chrupavku lze zaměnit za blastemální a mezenchymální složky (7). Charakteristický vzhled a absence tvorby osteoidu a imunohistochemické studie však pomáhají v diagnostice.

K vyloučení existence RCC vykazujícího rozsáhlou mezenchymální diferenciaci s kompozitní morfologií je nezbytný rozsáhlý odběr vzorků a důkladné histologické vyšetření. Sarkomatoidní změny včetně osteosarkomatózní a chondrosarkomatózní diferenciace nejsou u RCC neobvyklé a byly široce hlášeny (8). V našem případě, ani po prozkoumání více úseků z různých lokalit, nebyl žádný důkaz RCC.

Zkřížená fúzovaná renální ektopie je vzácná vrozená anomálie, při kteréledvinyjsou srostlé a umístěné na stejné straně střední čáry. Dělí se na různé typy na základě konfigurace fúzní abnormality. V tomto případě přítomnost této anomálie a zapojení obou skupin zvýšilo chirurgickou složitost. Předoperační hodnocení anatomie ledvin a cév pomocí zobrazovacích metod však hrálo zásadní roli v celkové léčbě pacienta.

Podle našich nejlepších znalostí nebyl výskyt koexistujícího renálního chondrosarkomu u zkřížené fúzované renální ektopie zahrnující obě skupiny, s papilárním uroteliálním karcinomem v močovém měchýři dříve hlášen. Předchozí kazuistika popisovala tyto entity vyskytující se jako samostatné léze v té saméledvina(9). Tato asociace může být náhodná nebo může být reakcí na společný příčinný faktor.

Zobrazovací studie hrají nedílnou roli při hodnocení břišní hmoty. V diagnostice renálního chondrosarkomu však dosud nepomohly žádné specifické radiologické znaky. Nejčastějším radiologickým nálezem je výskyt kalcifikace uvnitř nádoru (1). Diagnóza primárního renálního chondrosarkomu také vyžaduje vyloučení metastázyledvinaz kostního chondrosarkomu zobrazením.

Většina případů primárního renálního chondrosarkomu uváděných v literatuře měla metastázy při počátečním výskytu.

Místa pro metastázy zahrnují játra, plíce, močovod, štítnou žlázu a femoru (2,10). Současný výskyt mezenchymálního chondrosarkomu vledvinaa slezina byly také hlášeny (11).

Existuje velmi málo studií týkajících se cytogenetických a molekulárních abnormalit u renálních chondrosarkomů. Exprese FLI-1 pozorovaná u Ewingova sarkomu jej odlišuje od mezenchymálního chondrosarkomu a malobuněčného osteosarkomu (12). HEY1-Fúze NCOA2 je považována za diagnostickou pro mezenchymální chondrosarkomy (13). V kostech vykazují chondrosarkomy mutace p53 pouze v menšině případů. Jsou-li přítomny, vyskytují se u nádorů vyššího stupně [14].

Zvýšená exprese p53 je spojena s celkově horší prognózou u RCC (15). Existuje však nedostatek studií týkajících se primárních renálních chondrosarkomů. Rovněž nebyla prokázána souvislost s dědičnými syndromy, pravděpodobně kvůli vzácnosti tohoto stavu.

Při absenci definitivního léčebného protokolu se k léčbě používá radikální chirurgická resekce s adekvátními okraji a adjuvantní chemoterapie s více léky [16].

Možným chemoterapeutickým režimem adjuvantní terapie je kombinace doxorubicinu, vinkristinu a cyklofosfamidu spolu s podáváním etoposidu a ifosfamidu. Maligní mezenchymální buňky vykazují zvýšenou expresi destičkového receptoru růstového faktoru (PDGFR-). Takže látky, které inhibují funkci PDGFR, jako je dasatinib, sorafenib a imatinib, mohou hrát roli v terapii (17).

Závěr

Průběh onemocnění primárního renálního chondrosarkomu je špatně pochopen kvůli jeho vzácnosti a nízké míře přežití. Objasnění cytogenetických a molekulárních abnormalit pomůže při navrhování definitivního léčebného protokolu. V současné době lze lepší prognózy dosáhnout včasnou diagnózou a rychlým zahájením vhodné léčby. Je nutné mít na paměti možný výskyt sarkomů na vzácných místech, protože v takových neobvyklých případech je doba, která je k dispozici pro změnu výsledku onemocnění, omezená.

Aby se zabránilopříznaky infekce ledvinsMagická Cistanche, klikněte sem a dozvíte se více.

Reference

1. Buse S, Behnisch W, Kulozik A, Autschbach F, Hohenfellner M. Primární chondrosarkom ledviny: Kazuistika a přehled literatury. Urol Int. 2009;83:116–8.

2. Chen D, Ye ZI, Wu X, Shi B, Zhou L, Sun S, Wei B a kol. Primární mezenchymální chondrosarkom s bilaterální invazí ledvin a kalcifikací v ledvinové pánvičce: Kazuistika a přehled literatury. Oncol Lett. 2015;10:1075–8.

3. Xu H, Shao M, Sun H, Li S. Primární mezenchymální chondrosarkom ledviny se synchronním implantátem a infiltrující uroteliální karcinom močovodu. Diagn Pathol. 2012;7:125–7.

4. Takuji K, Suzuki Y, Takata RYO, Takata KOH, Sakuma T, Fujioka T. Extraskeletální mezenchymální chondrosarkom ledviny. Int J Urol. 2006; 13:285–6.

5. Malhotra C, Doolittle C, Rodil J, Vezeridis M. Mezenchymální chondrosarkom ledviny. Rakovina. 1984;54:2495–9.

6. Daniel R, Silvia G, De la Cueva T, Paz M, Lloyd A, Antonio B a kol. Transformace lidských mezenchymálních kmenových buněk je spojena s mezenchymálním-epiteliálním přechodem. Exp Cell Res. 2008;314:691–8.

7. Tyagi R, Kakkar N, Vasishta RK, Aggarwal MM. Mezenchymální chondrosarkom ledviny. Int J Urol. 2014;30:225–7.

8. Husain A, Eigl B, Trpkov K. Kompozitní chromofobní karcinom ledviny se sarkomatoidní diferenciací obsahující osteosarkom, chondrosarkom, skvamózní metaplazii a přidružený karcinom sběrného kanálku: Kazuistika. Anal Quant Cytopathol Histopathol. 2014;36:235–40. dostupný z

9. Callagher J, Winslow D, Grossman A. Koexistující chondrosarkom a karcinom z přechodných buněk v ledvině. Urologie. 1974;3:473–7.

10. Mehanna D, Rao S. Jaterní metastázy u renálního chondrosarkomu. Singapore Med J. 2004;45:183–5.

11. Pani KC, Yadav M, Priyaa PV, Kumari N. Extraskeletální mezenchymální chondrosarkom na neobvyklém místě zahrnující slezinu a ledvinu s přehledem literatury. Ind J Pathol Microbiol. 2017;60:262–5.

12. Lee A, Hayes M, Lebrun D, ​​Espinosa I, Nielsen G, Rosenberg A, et al. FLI-1 odlišuje Ewingův sarkom od malobuněčného osteosarkomu a mezenchymálního chondrosarkomu. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2011;19:233–8.

13. Wang L, Motoi T, Khanin R, Olshen A, Mertens F, Bridge J a kol. Identifikace nové, rekurentní fúze HEY1-NCOA2 u mezenchymálního chondrosarkomu na základě celogenomového screeningu dat exprese na úrovni exonů. Geny Chromozomy Rakovina. 2012;51:127–39.

14. Terek RM, Healey JH, Garin-Chesa P, Mak S, Huvos A, Albino AP. mutace p53 u chondrosarkomu. Diagn Mol Pathol. 1998;7:51–6.

15. Poledne AP, Vlatkovic N, Polanski R, Maguire M, Shawki H, Parsons K, et al. p53 a MDM2 u karcinomu ledvin: Biomarkery progrese onemocnění a budoucí terapeutické cíle. Rakovina. 2010;116:780–90.

16. Gherman V, Tomuleasa C, Bungardean C, Crisan N, Ona V, Feciche B, et al. Léčba extraskeletálního mezenchymálního chondrosarkomu ledvin. BMC Surg. 2014;14:107–10.

17. Salehipour M, Hosseinzadeh M, Sisakhti AM, Parvin VAM, Sadraei A, Adib A. Renální extraskeletální mezenchymální chondrosarkom: Kazuistika. Urol Case Rep. 2017;12:23–5.