Determinanty zachycení a sklonu glomerulární filtrace u příjemců transplantace ledviny od živého dárce

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Martina Hamböck a kol

souhrn

Pozadí Funkce ledvin dárce je považována za kritický faktor přežití aloštěpu po transplantaci ledviny od živého dárce (LD), ale její nezávislý dopad na vývoj funkce štěpu je méně dobře definován. Cílem této studie bylo rozebrat relativní příspěvek funkce ledvin LD k výchozí odhadované glomerulární filtraci (eGFR) příjemců a jejímu poklesu.

Metody Do této studie bylo zahrnuto 91 transplantací ledvin LD provedených v letech 2007 až 2015. eGFR darovaných ledvin (eGFR-DK) byla vypočtena z celkové LD eGFR (eGFR-dt) na základě výsledků izotopové nefrografie. eGFR příjemce (eGFR-r) stanovená 6-měsíčně až do 36 měsíců po transplantaci sloužila jako závislá proměnná ve smíšených lineárních modelech odhadujících změny ve výchozím stavu funkce aloštěpu (intercept) a směrnice eGFR-r. Modely byly upraveny buď pro eGFR-DK nebo eGFR-dt, navíc s dalšími potenciálními zmatky.

Závěr Charakteristiky související s dárcem, nejvýrazněji funkce darovaných ledvin a věk LD, byly prediktivní pro eGFR na počátku. ABMR byla identifikována jako hlavní příčina progresivního zhoršování funkce aloštěpu.

klíčová slova:Odmítnutí zprostředkované protilátkou · Dárcovství · Odhadovaná rychlost glomerulární filtrace · Isotopenefrografie· Transplantace ledvin

výhody cistanche deserticolapro ledviny

Úvod

Transplantace ledvin od živého dárce (LD) je považována za nejlepší léčebnou možnost pro pacienty s terminálním onemocněním ledvin (ESRD), která umožňuje lepší výsledky, pokud jde o přežití pacientů, kvalitu života a náklady související se zdravím. Pečlivý výběr LD je však nezbytný pro zajištění nejlepších možných výsledků léčby a maximální bezpečnosti pro dárce i příjemce.

Usnadnit práci s potenciálemledvinadárců, byla formulována řada národních a mezinárodních doporučení, z nichž většina souhlasí s tím, že glomerulární filtrace (GFR) by měla být kromě odhadů GFR na základě sérového kreatininu hodnocena přímým měřením markerů exogenní filtrace [1, 2] . Úrovněledvinafunkceaccepted for donation need to be adapted to the individual risk profile, but for individuals with a GFR of >90 ml/min na 1,73 m2, je obecně považováno za bezpečné darování. Kromě toho může izotopová nefrografie (ING) pomoci určit relativní funkci ledvin podporující volbu strany nefrektomie [1, 2].

V posledních letech došlo k trendu akceptace významných komorbidit LD, zejména u starších jedinců, za předpokladu, že celoživotní riziko pro rozvojchronickýledvinachorobaje nízká [3]. To může také zahrnovat dárce s GFR pod běžně uznávanými prahovými hodnotami [4]. Použití ledvin od marginálního dárce však může podstatně ovlivnit výkon aloštěpu. Ukázalo se, že významným rizikovým faktorem v tomto ohledu je věk LD. Velké kohortové studie odhalily horší krátkodobé a dlouhodobé výsledky u orgánů pocházejících od starších dárců [5–10]. Výsledky jsou v souladu s pozorováními provedenými u transplantace ledvin od zemřelého dárce (DD), kde je alokace orgánů podporována algoritmy pro přizpůsobení věku, které berou v úvahu metabolické požadavky příjemců [11].

Relativní výsledný efekt předdárcovstvíledvinafunkceu LD je transplantace méně studována. Norden a kol. [12] pozorovali zvýšené riziko ztráty štěpu u populace 344 příjemců transplantátu ledviny s LD, kdy dárci měli neupravenou GFR pod 80 ml/min. Toto zjištění je podpořeno systematickým přehledem sedmi studií, které prokazují asociace vyšší GFR dárce s vynikající funkcí aloštěpu a přežitím transplantátu [13]. Definice GF však byly heterogenní, nedošlo k žádné úpravě pro relevantní zmatky a nebyl brán v úvahu možný vliv nerovnoměrné funkční distribuce mezi darovanou a zbývající ledvinou. Kromě toho žádná z těchto studií nezahrnovala podrobné analýzy sklonu odhadované glomerulární filtrace (eGFR) příjemcem, která, zkreslená řadou imunologických a neimunologických faktorů, může sloužit jako užitečný náhradní cíl předpovídající dlouhodobé přežití renálního aloštěpu [ 14, 15].

V této retrospektivní kohortové studii nezávislý dopad LDledvina funkcena eGFR příjemce na základní linii (intercept) a jeho sklon vypočítaný ze sériových měření eGFR byl zkoumán během prvních 3 potransplantačních let. Aby se zvýšila přesnost analýzy, eGFR darovaných ledvin byla samostatně vypočítána na základě výsledků scintigrafie Tc-99m-merkaptoacetyltriglycinové kyseliny (99mTc-MAG3). Smíšené lineární modely byly použity ke kvantifikaci dopadu funkce ledvin LD na výkon aloštěpu v kontextu dalších proměnných potenciálně souvisejících s výsledkem.

Materiály a metody

Design studie a pacienti

Primárním cílem této retrospektivní jednocentrové kohortové studie bylo rozebrat příspěvek funkce ledvin LD, jak se odráží v (i) eGFR darované ledviny (eGFR-DK) nebo (ii) eGFR celkového dárce (eGFR-it) k základní funkci aloštěpu v 6 měsících (intercept) a jeho průběhu do 36 měsíců po transplantaci (sklon). Studie zahrnovala 91 z 258 příjemců aloštěpu LD na vídeňské transplantační jednotce v období od ledna 2007 do prosince 2015. Kritéria pro zařazení byla věk příjemce vyšší nebo rovný 18 let, dostupnost rozdělené funkce na základě ING u darovaných ledvin a kompletní sledování do dubna 2018, včetně sériového měření eGFR (eGFR-r) příjemce při propuštění z nemocnice a 6, 12, 18, 24 a 36 měsíců po transplantaci. 167 z příjemců tato kritéria nesplňovalo a byli z analýzy vyloučeni. Vývojový diagram studie je na obr. 1. Studie byla schválena institucionální etickou komisí (č. 2252/2017) a byla provedena v souladu s principy Helsinské deklarace 2008 a Istanbulské deklarace.

Hodnocení funkce ledvin

Odhadovaná GFR byla vypočtena pomocí rovnice spolupráce na epidemiologii chronického onemocnění ledvin (CKD-EPI) [16]. Do února 2012 byla pro selekci LD hodnocena 24-h clearance kreatininu v moči. Poté zpracování dárce zahrnovalo hodnocení naměřené GFR (mGFR) pomocí kyseliny chrom-51ethylendiamintetraoctové (51Cr-EDTA). Dárci dostali přibližně 2 MBq radioaktivně značeného filtračního markeru a následně odebrané vzorky krve (120, 180 a 240 minut po podání) sloužily ke stanovení plazmatické clearance. Hodnoty GFR upravené na plochu povrchu těla byly vypočteny pomocí vlastního softwaru, jak je popsáno v Geist et al. [17]. Podle našeho místního standardu byla clearance kreatininu nebo upravená mGFR pod 80 ml/min považována za kontraindikaci nefrektomie dárce.

Izotopová nefrografie

Renal 99mTc-MAG3 scintigraphy to determine the relative functional distribution between the two donor kidneys (split kidney function) was performed according to the protocol of the European Association of Nuclear Medicine [18]. Image acquisition was performed with a gamma camera, as previously described [19]. The imaging software HERMES GoldTM (Hermes Medical Solutions AB, Stockholm, Sweden) was used to draw regions of interest (ROIs) around the kidneys, the heart, and the perirenal background. The mean transit time (MTT) and the relative kidney function from 1min to 3min were extracted from the integrals of renal time-activity curves (TACs). The LD candidates with a side difference of >20% (>60 procent vs.<40%) were="" not="" accepted="" for="" donation.="" the="" relative="" function="" determined="" by="" renal="" mag3="" scintigraphy="" was="" used="" to="" calculate="" egfr-dk="" and="" the="" mgfr="" of="" the="" donated="" kidney="" (mgfr-dk)="" by="" its="" multiplication="" with="" egfr-dt="" or="" total="" ld="" mgfr="" (mgfr-dt),="" respectively.="" the="" egfr="" of="" the="" remaining="" kidney="" (egfr-rk)="" was="" calculated="" by="" subtraction="" of="" egfr-dk="" from="" egfr-dt.="" mtt="" values="" of="" 1.9–2.9min="" were="" considered="" normal="">

Imunosuprese

Většina zahrnutých příjemců (89 procent) dostávala udržovací imunosupresi na bázi inhibitoru kalcineurinu, obvykle trojitou terapii zahrnující takrolimus, kyselinu mykofenolovou a steroidy (tabulka 1). Většina příjemců (90 procent) také dostávala indukci protilátek proti receptoru interleukinu (IL)- 2. Během následné udržovací údržby byla imunosuprese změněna u 14 pacientů (tacrolimus na cyklosporin A: n= 4; takrolimus na sirolimus nebo everolimus: n= 4; belatacept na takrolimus: n= 3; sirolimus nebo everolimus na takrolimus: n= 2; cyklosporin A na takrolimus: n= 1). Střední minimální hladiny takrolimu byly 7,7 ng/ml a 6,3 ng/ml po 6 a 12 měsících. Osm z pacientů bylo transplantováno přes hlavní bariéry ABO po kúře ABO antigen-specifické (n= 6) nebo semiselektivní (v případech dalších předem vytvořených anti-HLA dárcovských specifických protilátek, DSA: n{ {23}}) imunoadsorpce a jednorázová dávka rituximabu a intravenózní imunoglobulin (IVIG).

Transplantační biopsie

Pro dysfunkci štěpu a/nebo významnou proteinurii byly provedeny indikační biopsie. Náš standard nezahrnoval kontrolní biopsie. Histomorfologie a imunohistochemie byly hodnoceny na řezech zalitých ve formalínu fixovaných v parafínu. Rejekce zprostředkovaná T buňkami (TCMR) a rejekce zprostředkovaná protilátkami (ABMR) byly definovány podle aktualizace Banffovy klasifikace patologie renálního aloštěpu z roku 2015 [21].

Statistická analýza

Spojitá data byla vyjádřena jako medián a interkvartilní rozsah (IQR) a kategorické proměnné jako absolutní a relativní četnosti. Pro výpočet přežití štěpu a pacienta byla použita Kaplan-Meierova analýza. Vliv funkce ledvin LD na výchozí eGFR-r a na jeho sklon byl hodnocen pomocí smíšených lineárních modelů. Vypočítali jsme dva samostatné modely, ve kterých byla funkce ledvin LD charakterizována buď pomocí eGFR-dk nebo pomocí eGFR-dt, a do každého výpočtu byly zahrnuty funkce ledvin LD a čas. Odhady sklonu navíc zohledňují interakce proměnných s časem. V redukovaném modelu bylo postupně přidáno několik dalších proměnných dárce a příjemce. Multivariabilní model byl rozšířen o proměnné s P-hodnotou<0.157 for="" their="" impact="" on="" baseline="" egfr-r="" or="" its="" slope="" in="" the="" reduced="" model="" [22].="" levels="" of="" egfr-r="" from="" 6="" months="" to="" 36="" months="" were="" used="" as="" dependent="" variables.="" for="" correlation="" analysis,="" spearman's="" rank="" correlation="" test="" was="" applied.="" a="" 2-="" sided="">< 0.05="" was="" considered="" significant.="" for="" statistical="" analysis,="" ibm="" spss="" statistics="" 23="" for="" mac="" (ibm="" corporation,="" armonk,="" ny,="" usa)="" and="" sas="" 9.4="" for="" windows="" (the="" sas="" institute="" inc.,="" cary,="" nc,="" usa)="" were="">

cistanche v hindštině

Výsledek

Charakteristika pacienta

Studie zahrnovala 91 dospělých příjemců aloštěpu ledviny LD. Klíčovými kritérii pro zařazení bylo podrobné zpracování LD založené na ING a kompletní sledování příjemců.

Základní údaje o dárci a příjemci jsou uvedeny v tabulkách 1 a 2, v tomto pořadí. Střední věk příjemce byl 42 let a 35 procent pacientů byly ženy. Nejčastějšími příčinami ESRD byly glomerulonefritida a polycystické onemocnění ledvin, 31 procent pacientů podstoupilo preemptivní transplantaci a 11 procent byli příjemci retransplantace. Střední součet neshod HLA v A, B a DR byl tři (tabulka 1).

LD byl ve středním věku 52 let a 63 procent byly ženy a 53 procent dárců bylo žijících. Hodnocení funkce ledvin LD odhalilo střední hodnotu eGFR-dt 87 ml/min/1,73 m2 a střední hodnotu mGFR-dt 120 ml/min/1,73 m2. Analýza založená na ING odhalila střední hodnotu MTT 2,9 min a střední relativní hodnotu funkce orgánů 51 procent u darovaných ledvin, z toho 80,2 procenta byly levé ledviny. Medián eGFR-dk a mGFR-dk byl 43 a 62 ml/min/1,73 m2, v daném pořadí (tabulka 2).

Výsledky aloštěpu a příjemce

Výsledky transplantace jsou podrobně uvedeny v tabulce 3. Průběh eGFR-r do 36 měsíců po transplantaci je znázorněn na obr. 2. V celkové kohortě byla neupravená střední výchozí hodnota eGFR-r po 6 měsících (intercept) 56,5 ml/min/1,73 m2 (95procentní CI: 52,3–60,7 ml/min/ 1,73 m2) a neupravený průměrný roční pokles funkce aloštěpu (sklon) byl –0,2 (–1,8–1,3) ml/min/1,73 m2 .

Hladiny eGFR-r při propuštění z nemocnice korelovaly s LD eGFR před darováním (obr. 3). Korelace byly silnější, pokud byla funkce ledvin dárce charakterizována eGFR-dk než eGFR-dt (rho=0.32 versus rho=0.23). Navíc existovala úzká korelace mezi LD eGFR před darováním, vyjádřeným jako eGFR dt nebo eGFR zbývající ledviny (eGFR-RK), a postdarcovskou LD eGFR (rho=0.65) (obr. 3 ).

Nejčastějšími histopatologickými nálezy v indikačních biopsiích byly TCMR (n= 18) a ABMR (n= 10). Podle schématu Banff 2015 byla u 3 příjemců diagnostikována akutní aktivní ABMR a u 7 příjemců s chronickou aktivní ABMR (tabulka 3).

1-rok, 3-rok a 5-roční míra přežití štěpů cenzurovaných smrtí byla 100 procent, 98 procent a 95 procent v tomto pořadí (obr. 2). 9 z pacientů přišlo o transplantaci po středním intervalu 5,7 roku, nejčastěji (6 případů) v důsledku ABMR (virová nefropatie BK: n= 1; neznámá příčina: n= 2). Přežití pacientů po 1, 3 a 5 letech bylo 100 procent, 98 procent a 98 procent (tabulka 3). Celkově byla během sledování zaznamenána tři úmrtí (dvě s funkčním aloštěpem).

Vliv funkce ledvin dárce na eGFR příjemce

Použili jsme dva samostatné smíšené lineární modely k charakterizaci účinků funkce ledvin LD na eGFR-r. První model (tabulka 4) byl upraven pro eGFR-dk a další relevantní proměnné související s dárcem nebo příjemcem. Analýza více proměnných odhalila významný vliv eGFR-dk na eGFR-r na začátku (0,6 ml/min/1,73 m2, 95procentní CI: 0,1–1,1 ml/min/1,73 m2 průměr odhadovaný nárůst na jednotku; P= 0.02), ale ne na sklonu eGFR-r (P= 0.27). ABMR byl nejsilnějším prediktorem sklonu eGFR-r (průměrný odhadovaný roční pokles: –5,8 (–10,4 až –1,2) ml/min/1,73 m2; P= 0,01). Pozorovali jsme také okrajový účinek na index tělesné hmotnosti dárce (BMI; P= 00,04). Jiné proměnné vybrané pro multivariační analýzu, včetně věku LD, pohlaví dárce a příjemce, výchozí imunosuprese nebo MTT, však neměly žádný významný účinek. Je pozoruhodné, že ani preemptivní transplantace nebyla spojena s funkcí aloštěpu.

Druhý model (tabulka 5) zahrnoval stejné proměnné, ale byl upraven pro eGFR-dt. Nebyl žádný významný účinek eGFR-dt na eGFR-r na počátku (P= 0.14) nebo jeho sklon (P= 0.52). V tomto modelu však rostoucí věk LD vykazoval okrajovou souvislost s nižší výchozí hodnotou eGFR-r (–0,5 (–1 až 0) ml/min/1,73 m2 průměrný odhadovaný pokles za rok; P=0.05). Stejně jako v prvním modelu měl výskyt ABMR silný dopad na sklon eGFR-r (průměrný odhadovaný roční pokles: –5,7 (–10,4 až –1,0) ml/min/1,73 m2; P= 0,02). V tomto modelu byl u BMI pozorován pouze mírný účinek (P= 00,05).

Diskuse

Primárním cílem této studie bylo rozebrat relativní dopad funkce ledvin LD na výchozí eGFR příjemce (intercept) po 6 měsících a sklon eGFR. Hlavní výsledky multivariabilní analýzy byly, že eGFR darovaných ledvin a navíc věk LD měly nezávislý účinek na funkci aloštěpu na začátku studie, zatímco na sklon eGFR nebyl žádný významný účinek. V souladu s dřívějšími studiemi [23–25] byla ABMR dominantní příčinou funkčního poklesu transplantátu s přidruženým průměrným sklonem eGFR přibližně –6 ml/min/1,73 m2 za rok ve srovnání s –0,2 ml/ min/1,73 m2 za rok v celkové kohortě.

Transplantace ledviny LD je nejlepší dostupnou léčebnou možností pro pacienty s ESRD a umožňuje vynikající klinické výsledky s 1- a 5-letou mírou přežití štěpu 96 procent a 87 procent v uvedeném pořadí pro Evropu [26] . Vzhledem k podstatným demografickým změnám však poptávka po dárcovských orgánech neustále roste. V posledních letech došlo k progresivnímu nárůstu užívání starších LD, kteří často vykazují další rizikové faktory, jako je obezita, hypertenze nebo subnormální hladiny GFR (i pod 60 ml/min/1,73 m2) [4]. Trend k využívání okrajových dárců vyvolává velké obavy o bezpečnost, pokud jde o dlouhodobé výsledky LD. Navíc takové proměnné, nejvýrazněji věk LD a funkce ledvin, mohou být také důležitými nezávislými koreláty funkce aloštěpu příjemce. Předchozí studie ukázaly, že příjemci ledvin od starších dárců jsou vystaveni zvýšenému riziku opožděné funkce štěpu, selhání štěpu a smrti [5, 6]. Podobné souvislosti byly pozorovány u subnormální GFR před darováním, ale v menších kohortách příjemců a v méně dobře navržených studiích [13].

Pro naši studii jsme jako závislé proměnné ve smíšených lineárních modelech zvolili výchozí eGFR-r po 6 měsících a sklon eGFR-r vypočítaný z 6-měsíčních měření. Přibývá důkazů, že rozsah poklesu eGFR v průběhu času může sloužit jako cenný náhradní cíl pro dlouhodobé přežití ledvin jak u transplantace [14, 15], tak u nativního onemocnění ledvin [27, 28]. Například vyhodnocení po sobě jdoucí kohorty 508 nesenzibilizovaných příjemců renálního aloštěpu DD nebo LD, Wiebe et al. [23] popsali úzký vzájemný vztah mezi eGFR a dlouhodobým přežitím štěpu. Zaměřením na specifickou podskupinu příjemců renálního aloštěpu, u kterých se vyvinuly de novo dárcovské specifické protilátky (dnDSA), bylo vypočteno vysoce významné 6procentní zvýšení rizika ztráty štěpu po dnDSA pro každý 1 ml/min/1,73 m2 úmrtí v eGFR při 3 roky po subklinickém nástupu dnDSA [23].

Identifikovali jsme funkci ledvin dárce a v souladu s předchozími studiemi [9, 10] věk dárce jako nezávislé prediktory výchozí eGFR-r, čímž jsme posílili užitečnost těchto parametrů pro rizikovou stratifikaci orgánů od potenciálních dárců ledvin. V naší kohortě transplantací ledvin LD byla eGFR-dk spojena s průměrným odhadovaným zvýšením výchozí eGFR příjemce o 0,6 ml/min/1,73 m2 na jednotku a zvyšující se věk dárce byl spojen s marginálním poklesem výchozí eGFR příjemce. Na rozdíl od toho jsme nezjistili žádný významný účinek na celkovou funkci ledvin v modelu s úpravou eGFR dt. Tento výsledek ukazuje na diagnostický přínos ING pro hodnocení distribuce funkčních stran v kontextu hodnocení LD; jsme si však vědomi omezené velikosti vzorku, která mohla zabránit detekci jemných rozdílů. U dalšího parametru založeného na ING – MTT pro kvantifikaci dynamiky tranzitu parenchymálního indikátoru – jsme nenašli žádnou souvislost s žádným z koncových bodů, což naznačuje, že tento parametr může mít omezenou diagnostickou hodnotu při hodnocení normální funkce ledvin; zhoršený renální tranzit však může pomoci rozložit některé chorobné stavy, jako je akutní tubulární poškození nebo toxicita cyklosporinu při transplantaci ledvin [29].

cistanche výhody

Zajímavé je, že i když došlo k okrajovému vlivu na BMI, naše studie neodhalila významný vliv funkce ledvin LD (a věku) na sklon eGFR-r. Toto zjištění bylo neočekávané s ohledem na potenciální funkční dopad omezené renální funkční rezervy spojené s nižší GFR dárce, která může nakonec způsobit poškození v důsledku hyperfiltrace zbývajících nefronů [30]; chceme však upozornit, že náš místní standard nepřijímal dárce s upravenou naměřenou GFR (resp. clearance kreatininu v moči)<80ml in="" and/or="" unequal="" distribution="" of="" kidney="" function="" detected="" by="" ing="" (="">20procentní boční rozdíl) a tato politika vedla k celkovému zahrnutí darovaných ledvin s příznivou výchozí funkcí (medián eGFR-dk: 43 (IQR: 38–50) ml/min/1,73 m2; medián relativní funkce: 51 (48– 54) procent). Naše výsledky jsou v souladu s dřívější analýzou 4488 pacientů, většinou příjemců DD, kde věk dárce měl významný vliv na eGFR příjemce ve 12 měsících, ale žádný vliv na sklon eGFR [9]. Možná v důsledku inherentních rozdílů ve výběru případů, které mohou také zahrnovat výrazné rozdíly v charakteristikách dárců, odhalily jiné studie kontroverzní výsledky. Například ve studii Issy et al. [8] změny eGFR u příjemců ledvin s LD v průběhu 2 let po transplantaci byly odhadnuty na –8,76 ml/min/1,73 m2, pokud byli dárci ve věku 45 let nebo rovných a na –7,40 ml/min/1,73 m2, pokud měli dárci neupravený eGFR před darováním<110ml in.="" moreover,="" also="" in="" two="" other="" larger="" studies="" [7,="" 10],="" donor="" age="" was="" reported="" to="" be="" a="" significant="" determinant="" of="" progressive="" functional="" deterioration="" of="" renal="" allografts,="" in="" one="" of="" these="" studies="" [10],="" however,="" only="" beyond="" the="" first="" post-transplantation="">

Hlavním zjištěním naší studie bylo, že ABMR (10 příjemců v naší kohortě) se ukázalo jako nejsilnější prediktor ročního poklesu eGFR-r. Bylo zjištěno, že diagnóza akutní nebo chronické aktivní ABMR, hlavní příčiny selhání štěpu v naší kohortě (šest z devíti zaznamenaných ztrát aloštěpu), je spojena se středním sklonem eGFR-r přibližně –6 ml/min/1,73 m2 za rok. . Toto pozorování je v souladu s předchozí literaturou, která posiluje škodlivý dopad ABMR na výsledky aloštěpu ledviny [31]. Jen málo studií analyzovalo nález dnDSA nebo diagnózu ABMR ve vztahu k dynamice poklesu eGFR. Například Wiebe et al. [23] zjistili pokles eGFR o –3,15 a –5,61 ml/min/1,73 m2 za rok u pacientů se subklinickou (n= 19) a klinickou (n= 45) dnDSA, v daném pořadí. Navíc v nedávné randomizované kontrolované studii hodnotící bortezomib u 44 pacientů s pozdní ABMR byly sklony eGFR asi –5 ml/min/1,73 m2 za rok jak ve skupině s placebem, tak ve skupině s léčbou [24]. Podobné výsledky (sklon eGFR přibližně –7 ml/min/1,73 m2 za rok u 25 randomizovaných subjektů) byly hlášeny ve studii hodnotící účinek kombinovaného IVIG a rituximabu u ABMR s transplantační glomerulopatií [25]. Nepříznivý průběh funkce aloštěpu u pacientů s ABMR na rozdíl od TCMR může odrážet současnou nedostupnost účinných terapeutických opatření k potlačení tohoto typu rejekce, zejména pozdní ABMR spojené s chronickým ireverzibilním poraněním [24, 25]. Naše údaje posilují potřebu zavedení účinných opatření k prevenci nebo léčbě ABMR

Naše studie má několik inherentních omezení. Jedním z hlavních omezení je poměrně malá velikost vzorku, která byla způsobena monocentrickým designem studie a omezenou dostupností dat ING v naší kohortě. I když jsme byli schopni rozebrat silné nezávislé prediktory evoluce funkce štěpu, naše studie možná ano

nebyl dostatečně výkonný k detekci jemných účinků některých dalších potenciálně matoucích proměnných, jako je výchozí imunosuprese (např. kalcineurinové inhibitory versus belatacept, což může oddálit progresivní funkční zhoršení [32]). Dalším omezením je střednědobé sledování (medián 7 let), které se v naší kohortě příjemců transplantátu ledviny s LD shodovalo s nízkou mírou ztráty štěpu (10 procent). Proto jsme na základě předchozích studií zvolili sklon eGFR jako náhradní koncový bod, který nám umožnil detekovat relevantní rozdíly ve výsledcích i v (i) menší kohortě a (ii) po kratší době sledování. Konečně lze také považovat za omezení, že naše analýza byla založena na odhadech funkce ledvin dárců založených na sérovém kreatininu. Naměřená GFR byla k dispozici pouze pro polovinu zahrnutého LD a výsledná velikost vzorku by byla příliš malá na to, aby detekovala smysluplné účinky. Pro naši studii jsme zvolili rovnici CKD-EPI, která na rozdíl od jiných rovnic, jako je rovnice MDRD, může přesněji odrážet GFR u subjektů s normální funkcí ledvin [16].

Zatímco naše výsledky podporují, že funkce LD ledvin a věk nezávisle predikují funkci aloštěpu na počátku, nebyli jsme schopni prokázat významný účinek těchto proměnných na sklon recipienteGFR. Naproti tomu se výskyt ABMR ukázal jako nejsilnější rizikový faktor pro urychlenou ztrátu funkce aloštěpu po transplantaci ledviny LD.

Poděkování

Autoři by rádi poděkovali ElisabethLehner za její cennou podporu při sběru dat a PeterSchaffarichovi za import archivovaných scintigrafických zobrazovacích dat.

Financování

Financování s otevřeným přístupem poskytuje Lékařská univerzita ve Vídni.

Konflikt zájmů

M. Hamböck, A. Staudenherz, A. Kainz,B. Geist, M. Hecking, K. Doberer, M. Hacker a GA Böhmig prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.

výhody cistanche deserticola

Reference

1. LentineKL,KasiskeBL,LeveyAS,etal. Směrnice KDIGO klinické praxe o hodnocení a péči o žijící dárce ledvin. Transplantace. 2017;101(8SSuppl1):S1–S109.
2. Andrews PA, Burnapp L, Manas D, a kol. Shrnutí pokynů Britské transplantační společnosti/renální asociace Spojeného království pro transplantaci ledvin od žijících dárců. Transplantace. 2012;93(7):666–73.
3. Grams ME, Sang Y, Levey AS, et al. Projekce rizika selhání ledvin pro kandidáta žijícího dárce ledviny. N Engl J Med. 2016;374(5):411–21.
4. Reese PP, Feldman HI, McBride MA, Anderson K, Asch DA, BloomRD. Významné rozdíly v přijímání lékařsky komplexních živých dárců ledvin mezi centry transplantace ledvin v USA. AmJTransplant. 2008;8(10):2062–70.
5. Massie AB, Leanza J, Fahmy LM a kol. Index rizika transplantace ledviny od žijícího dárce. Am J Transplant. 2016;16(7):2077–84.
6. Sapir-Pichhadze R, Young A, Joseph Kim S. Věk žijícího dárce a výsledky transplantace ledviny: posouzení rizika napříč věkovým kontinuem. TransplInt. 2013;26(5):493–501.
7. GillJS,TonelliM,MixCH,PereiraBJ.Změna funkce štěpu u dlouhodobých příjemců transplantace ledviny. JAmSocNephrol. 2003;14(6):1636–42.
8. Issa N, Stephany B, Fatica R, a kol. Faktory dárce ovlivňující výsledky štěpu při transplantaci ledviny od živého dárce. Transplantace. 2007;83(5):593–9.
9. MarcenR, MoralesJM,Fernandez-RodriguezA, a kol. Dlouhodobá funkce štěpu se mění u příjemců transplantace ledvin. NDTPlus. 2010;3(2):ii2–ii8.
10. Noppakun K, Cosio FG, Dean PG, Taler SJ, Wauters R, Grande JP. Věk žijících dárců a výsledky transplantace ledvin. AmJTransplant. 2011;11(6):1279–86.
11. SmitsJM,PersijnGG,vanHouwelingenHC,ClaasFH,FreiU. Vyhodnocení seniorského programu eurotransplant. Výsledky prvního ročníku. AmJTransplant. 2002;2(7):664–70.
12. NordenG,LennerlingA,NybergG.Nízká absolutní glomerulární filtrace u žijícího dárce ledvin: rizikový faktor ztráty štěpu. Transplantace. 2000;70(9):1360–2.
13. IordanousY,SeymourN,YoungA,etal. Výsledky příjemců pro rozšířená kritéria žijících dárců ledvin: rozpor mezi současnými důkazy a praxí. Am J Transplant. 2009;9(7):1558–73.
14. Clayton PA, Lim WH, Wong G, Chadban SJ. Vztah mezi poklesem eGFR a těžkými výsledky po transplantacích ledvin. JAmSocNephrol. 2016;27(11):3440–6.
15. Park WD, Larson TS, Griffin MD, Stegall MD. Identifikace a charakterizace transplantovaných ledvin s dobrou glomerulární filtrací po 1 roce, ale s následnou progresivní ztrátou funkce ledvin. Transplantace. 2012;94(9):931–9.
16. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. Nová rovnice pro odhad rychlosti glomerulární filtrace. Ann Intern Med. 2009;150(9):604–12.
17. Geist BK, Diemling M, Staudenherz A. Rychlost glomerulární filtrace a výpočet chyb na základě metody slopeintercept s kyselinou chrom-51ethylendiamintetraoctovou prostřednictvím nového klinického softwaru: GFRcalc. Med PrincPact. 2016;25(4):368–73.
18. Taylor AT, Brandon DC, de Palma D, a kol. Standardní postup SNMMI/pokyn pro praxi EANM pro diuretickou scintigrafii ledvin u dospělých s podezřením na obstrukci horních močových cest1.0. SeminNuclMed. 2018;48(4):377–90.
19. Geist BK, Dobrozemsky G, Samal M, Schaffarich MP, Sinzinger H, Staudenherz A. WWSSF – celosvětová studie o radioizotopové renální split funkci: reprodukovatelnost hodnocení renální split funkce u dětí. Nucl Med Commun. 2015;36(12):1233–8.

20. Durand E, Blaufox MD, Britton KE a kol. Mezinárodní vědecký výbor pro radionuklidy v nefrourologii (ISCORN) konsensus o měření doby průchodu ledvinami. SeminNuclMed. 2008;38(1):82–102.

21. Loupy A, Haas M, Solez K, et al. Zpráva o ledvinovém setkání Banff 2015: aktuální problémy v klasifikaci odmítnutí a vyhlídky na přijetí molekulární patologie. AmJ Transplant. 2017;17(1):28–41.

22. Teräsvirta T, Mellin I. Kritéria výběru modelu a testy výběru modelů v regresních modelech. Scand Stat Theory Appl. 1986;13:159–71.
23. Wiebe C, Gibson IW, Blydt-Hansen TD, a kol. Rychlosti a determinanty progrese k selhání štěpu u příjemců aloštěpu ledviny s de novo dárcovskou specifickou protilátkou. AmJ Transplant. 2015;15(11):2921–30.
24. EskandaryF,RegeleH,BaumannL, etal. Arandomizovaná studie odmítnutí transplantátu ledviny zprostředkované protilátkami proti bortezomibinu. JAmSocNephrol. 2018;29(2):591–605.
25. MoresoF,CrespoM,RuizJC,etal. Léčba chronické protilátkami zprostředkované rejekce intravenózními imunoglobuliny a rituximabem: multicentrická, prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená klinická studie. Am J Transplant. 2018;18(4):927–35.
26. Wang JH, Skeans MA, Israni AK. Současný stav výsledků transplantace ledvin: umírání na přežití. AdvChronicKidney Dis. 2016;23(5):281–6.
27. CoreshJ,TurinTC,MatsushitaK, etal. Pokles odhadované rychlosti glomerulární filtrace a následné riziko konečného stádia renálního onemocnění a úmrtnosti. JAMA.2014;311(24):2518–31.
28. Thompson A, LawrenceJ, StockbridgeN. Pokles GFR jako konečný bod ve studiích CKD: pohled FDA. Am J KidneyDis. 2014;64(6):836–7.
29. SanchesA,EtchebehereEC,MazzaliM,etal. Přesnost (99m)Tc-DTPA scintigrafie při hodnocení komplikací akuterálního štěpu. IntBrazJUrol. 2003;29(6):507–16.
30. Hostetter TH, Olson JL, Rennke HG, Venkatachalam MA, Brenner BM. Hyperfiltrace ve zbytkových nefronech: potenciálně nepříznivá reakce na renální ablaci. Am J Physiol. 1981;241(1):F85–93.
31. Loupy A, Lefaucheur C. Rejekce pevných organalograftů zprostředkovaná protilátkou. NEnglJMed. 2018;379(12):1150–60.
32. Vincenti F, Rostaing L, Grinyo J, et al. Belatacept a dlouhodobé výsledky při transplantaci ledvin. N Engl J Med. 2016;374(4):333–43.