Primární amyloidóza genitourinárních cest

pro více information:ali.ma@wecistanche.com

Khaleel I. Al-Obaidy, MD; MuDr. David J. Grignon†

Amyloidóza je heterogenní skupina poruch způsobených ukládáním špatně složených proteinů v extracelulárních tkáních.1 Tyto špatně složené proteiny jsou tvořeny různými aminokyselinovými peptidy, které sdílejí společnou páteř konformace b-listu. To je činí nerozpustnými a odolnými vůči proteolytické aktivitě.^2,3Na základě složení aminokyselin se forma amyloidního ložiska liší závažností a postižením orgánů. K dnešnímu dni bylo popsáno více než 25 proteinů jakoamyloidogenní, z nichž všechny jsou nerozeznatelné světlem nebo elektronemmikroskopickýzkouška.^4,5

Etiologie lokalizované amyloidózy není známa. Předpokládá se, že recidivující chronický zánět s přidruženou migracílymfoplazmocytárníbuňky mohou vést k aberantní monoklonální proliferaci a lokální sekreci lehkých řetězců. Tyto lehké řetězce se pak mohou hromadit a přeměnit na amyloid lysozomální degradací.¹¹Tento přehled zdůrazní klinické projevy a patologické nálezy související s primární amyloidózou v každém orgánu systému močových cest. To bude také zahrnovat zvýraznění neobvyklých asociací založených na našich institucionálních zkušenostech.

Cistanche UK pro onemocnění ledvin, klikněte zde pro získání vzorku

DIAGNÓZA AMYLOIDÓZY

Radiologicky neexistuje žádný konkrétní nález, který by bylo možné detekovatamyloidóza; některé radiologické zprávy však naznačují, že amyloidóza by měla být podezřelá, když je léze vizualizována jako hypointenzita na obrazech magnetické rezonance vážených T2 a žádná zřejmá hmotnost není oceněna, zatímco jiní považují přítomnost kalcifikací za typický znak amyloidózy počítačové tomografie, přestože je nespecifická a objevuje se v mnoha dalších podmínkách.^12,13

Definitivní diagnóza amyloidózy vyžaduje histologické vyšetření. Mikroskopicky se amyloidóza ukládá do tkáně jako extracelulární růžový, homogenní, amorfní a acelulární materiál. Ačkoli jeho vzhled může naznačovat diagnózu, přítomnost amyloidózy vyžaduje potvrzující testování speciálními histochemickými skvrnami. Konžská červená skvrna, která typicky činí amyloidní usazeniny lososovou barvou, je nejčastěji používanou skvrnou pro její detekci. Navzdory tomuto charakteristickému vzhledu konžské červené skvrny musí být zkoumána pod polarizovaným světlem, které ukazuje jablečnozelené dvojlomné usazeniny.14 Všechny typy amyloidů mohou být detekovány konžskou červenou skvrnou; sekundární typ (amyloid A) však ztrácí afinitu ke skvrně na konžské červeni, když je předem ošetřen manganistanem draselným.15,16 Detekce amyloidu může být také dosažena pomocí imunohistochemických metod. To však může také odhalit neprůkazné výsledky týkající se epitopických charakteristik nebo barvení pozadí.

Navzdory této relativně jednoduché diagnóze amyloidózy je pro léčbu nutná další podtypizace. Této podtypizace je dosaženo laserovou mikrodisekcí a následnou analýzou kapalinovou chromatografií/hmotnostní spektrometrií. Tato metodika má svou hodnotu při potvrzování diagnózy i podtypování založeném na peptidovém složení amylidogenního proteinu s vysokou citlivostí a specifičností.¹⁷

PRIMÁRNÍ AMYLOIDÓZA LEDVIN

Tenledvinaje nejčastěji zapojeným orgánem v systému urogenitálních cest. Odhadovaná prevalence renální amyloidózy je 2% až 3% v renálních biopsiích, nejčastěji amyloidních lehkých řetězců nebo amyloidů typu A.5,18 Pokud jsou pacienti symptomatické, mají různý stupeň proteinurie, od subnefrotické až po masivní proteinurii, spolu s dalšími rysy nefrotického syndromu. Závažnost příznaků závisí na více faktorech, včetně intrarenální distribuce usazenin. Například amyloidní amyloidóza s lehkým řetězcem má nejčastěji glomerulární depozit a projevuje se proteinurií až u 75% pacientů, zatímco amyloid A je běžně hlášen u půlměsícové glomerulonefritidy. Zobrazování je nespecifické a může vykazovat normální nebo zvětšenéledvinky.^19–23K dnešnímu dni byl Fuahem a Lim24 hlášen jediný případ primární lokalizované (amyloidní lehké řetězce) renální amyloidózy u 53letého mužského pacienta, který vykazoval proteinurii.

Mikroskopicky může být amyloidní depozice glomerulární, intersticiální, tubulární nebo vaskulární, s nebo bez souvisejících renálních lézí.²⁵V navrhované klasifikaci Sxen a Sarsık,²⁶renální amyloidózy byly rozděleny do 7 histomorfologických tříd (0–VI), včetně depozice bez amyloidu, minimální (,10%) fokální nebo segmentální depozice v mesangiu nebo cévním pólu, mesangiální minimální (10%–25%), fokální mesangiální kapilární amyloidní depozice (26%– 50%), difúzní mesangiokapilární depozice (51%–75%), membránové amyloidní depozice a pokročilé amyloidózy.

Navzdory pokusům o sjednocení histomorfologické klasifikace je vztah mezi stupněm a vzorem renálního patologického postižení a klinickým výsledkem stále nejasný. Pomalu progresivníchronické onemocnění ledvinje pozorován u pacientů s vaskulární a tubulární amyloidózou. Zdá se však, že glomerulární depozit je zdaleka nejdůležitějším faktorem určujícím klinický výsledek, zejména pokud je proteinurie doprovázena dalšími rysy nefrotického syndromu.25,27 Kromě toho byla intratubulární amyloidní srážka (amyloid cast) nedávno popsána jako rizikový faktor pro systémovou amyloidózu s lehkým řetězcem a může mít za následekakutní poškození ledvin.^5,22

PRIMÁRNÍ AMYLOIDÓZA MOČOVODU

V močovodu je amyloidóza vzácná a většinou publikovaná jako kazuistiky.²⁸Vyskytuje se převážně u žen, s poměrem žen k mužům 1,9: 1. Průměrný věk při diagnóze je 58 let (rozmezí 17–81 let) a většina pacientů mábolest boků, následovaná hematurií.13 Ve zprávě Dinga a kol.28 bylo až 60 % ureterické postižení pozorováno v dolním močovodu, následovaném horní částí.

Neobvyklá souvislost mezi lokalizovanou ureterickou amyloidózou a nefrogenním adenomem byla zaznamenána v jedné z lézí identifikovaných v naší instituci. Ureterický lumen byl obvodově zúžen acelulárním hyalinním materiálem, smíšeným s četnými variabilně velkými (PAX-8 pozitivními) tubuly na pozadí hojného lymfoplazmocytárního inflacemu. Acelulární hyalinní materiál měl lososově růžovou barvu na konžské červené skvrně a vykazoval jablečno-zelený dvojlom při polarizaci (obrázky 1, A až D a 2, A a B). To vytvořilo polypoidní hmotu, která dále bránila ureterálnímu lumenu. Není jasné, která léze předchází druhou, ale chronický a opakující se inflační zánět mohl vést k lokalizované amyloidóze s následným zachycením renálních tubulárních buněk a rozvojem nefrogenního adenomu, což dále komplikuje ureterickou obstrukci.

PRIMÁRNÍ AMYLOIDÓZA MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

Primární lokalizovaná amyloidóza v močovém měchýři se běžně vyskytuje u starších mužů (průměrný věk 55 let) a většina pacientů má hrubou hematurii, podráždění moči nebo obstrukční příznaky močení.29,30 Většinou se jedná o zadní stěnu, následovanou kupolí močového měchýře, a to buď v jedné nebo více distribucích.²⁹Močový měchýř se může při cystoskopickém vyšetření jevit jako normální, může vykazovat více edematózních oblastí nebo může vykazovat solidní lézi. Navíc není neobvyklé, že lokalizovaná amyloidóza se prezentuje jako neoplastický proces s masovým efektem napodobujícím malignitu.^31–34Zobrazovací charakteristiky jsou také nespecifické a mohou vykazovat masovou lézi, zesílení stěny močového měchýře nebo oblasti kalcifikace.34,35 Tato prezentace může vést k transuretrální resekci močového měchýře. Mikroskopicky je amyloidóza pozorována v lamina propria jako hojný hyalinizovaný, acelulární extracelulární materiál. Povrchový urotel je benigní a může vykazovat reaktivní změny. Konžská červená histochemická skvrna by měla mít lososově růžovou barvu a poskytnout jablečno-zelený dvojlom při polarizaci.

Fibromyxoidní nefrogenní adenom je benigní léze, která by měla být vzata v úvahu při diferenciální diagnostice amyloidózy, zejména v močovém měchýři. Objevuje se jako stlačené tubuly a spindledové buňky v prominentní fifibromyxoidní eozinofilní extracelulární matrici.³⁶V těchto případech je imunobarven PAX-8 užitečný pro stanovení diagnózy.³⁷Plasmacytoidní uroteliální karcinom může mít také podobný cystoskopický vzhled jako amyloidóza. Sliznice v této lézi se může zdát normální nebo edematózní bez povrchových lézí. Histologicky jsou nádorové buňky diskohezivní, mají plazmocytoidní vzhled a je vidět infiltrovat se do edematózního a myxoidního stromatu. V těchto případech je obvykle pozorována přidružená složka uroteliálního karcinomu vysokého stupně.³⁸

Primární amyloidóza močového měchýře má vysokou míru recidivy, dosahující 54%, jak uvádí Tirzaman et al,²⁹ačkoli mnoho pacientů může zůstat bez recidivy po delší dobu.

PRIMÁRNÍ AMYLOIDÓZA PROSTATY A SEMENNÝCH VÁČKŮ

Primární amyloidóza prostaty je extrémně vzácná, s méně než 10 případy hlášenými v anglicky psané literatuře. Byl zjištěn až u 1,5 % prostatektomií (n 1/4 4 z 262), jak uvádí Lupovitch.39 U pacientů s predispozičními systémovými stavy, jako je mnohočetný myelom, Wilson a kol. 40 uvedli, že až 47 % prostaty bylo postiženo amyloidózou. Očekává se, že rostoucí trend směrem k biopsiím prostaty ovlivní tento výskyt v průběhu času, i když nejsou k dispozici žádné aktualizované zprávy o incidenci. Při vyšetření mohou mít pacienti nodularitu prostaty a obvykle mají zvýšené hladiny prostatického specifického antigenu v séru, s největší pravděpodobností v důsledku souvisejícího zánětu.^41,42Mikroskopicky je depozice amyloidu pozorována většinou ve stromatu a někdy i kolem cév.⁴²Častěji je pozorováno, že amyloidóza postihuje semenné váčky. To představuje druhý nejčastější močový orgán, který se podílí na amyloidóze, poledvinky. Amyloidóza semenných váčků a ejakulačních kanálků je ve velké většině případů náhodná a diagnóza se provádí na vzorcích prostatektomie prováděných pro prostatický adenokarcinom. Odhaduje se, že semenné váčky a ejakulační kanály jsou zapojeny do amyloidózy až v 16% pitevních sérií a 1,1% až 4,7% resekovaných vzorků prostatektomie.^43–46

Zobrazovací studie semenných váčků mohou vykazovat nízkou intenzitu signálu napodobující neoplastické postižení adenokarcinomem.^47,48To může ovlivnit rozhodnutí o léčbě u pacientů s prostatickým adenokarcinomem, protože to může být interpretováno jako rozšíření karcinomu prostaty do semenných váčků. Mikroskopicky amyloidóza často zahrnuje semenné váčky bilaterálně, v subepiteliální distribuci s variabilní luminální kompresí a zúžením. Cévní a svalové postižení obvykle chybí, což pravděpodobně vysvětluje nedostatek funkčního poškození a symptomatického projevu.

PRIMÁRNÍ AMYLOIDÓZA VARLAT A PARATESTIKULÁRNÍ TKÁNĚ

Testikulární postižení amyloidózou je extrémně vzácné a všechny hlášené případy byly výsledkem sekundárního postižení systémovou amyloidózou.^42,49,50Dosud nebyla hlášena žádná primární lokalizovaná amyloidóza testikulární adnexy.

SHRNUTÍ

Amyloidóza močového měchýře je vzácné onemocnění, které může napodobovat neoplastický proces jak klinicky, tak radiologicky. Vyšší úroveň povědomí o této entitě vyžadují patologové a kliničtí lékaři pro přesnou diagnózu a pacienta.

management.

Odkazy

1. Mollee P, Renaut P, Gottlieb D, Goodman H. Jak diagnostikovat amyloidózu. Intern Med J. 2014;44(1):7–17.

2. Rambaran RN, Serpell LC. Amyloidní fibrily: abnormální sestavení proteinu. Prion. 2008;2(3):112–117.

3. Sunde M, Serpell LC, Bartlam M, Fraser PE, Pepys MB, Blake CC. Společná základní struktura amyloidních fibril synchrotronovou rentgenovou difrakcí. J Mol Biol. 1997; 273(3):729–739.

4. Westermark P, Benson MD, Buxbaum JN, et al. Základní nátěr amyloidního názvosloví. Škrob. 2007;14(3):179–183.

5. Dember LM. Onemocnění ledvin spojené s amyloidózou. J Am Soc Nephrol. 2006;17(12):3458–3471.

6. Pepys MB. Patogeneze, diagnostika a léčba systémové amyloidózy. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2001;356(1406):203–210; diskuse 210– 211.

7. Vrana JA, Gamez JD, Madden BJ, Theis JD, Bergen HR 3rd, Dogan A. Klasifikace amyloidózy laserovou mikrodisekcí a proteomickou analýzou založenou na hmotnostní spektrometrii ve vzorcích klinické biopsie. Krev. 2009;114(24): 4957–4959.

8. Scott PP, Scott WW Jr, Siegelman SS. Amyloidóza: přehled. Semin Roentgenol. 1986;21(2):103–112.

9. Biewend ML, Menke DM, Calamia KT. Spektrum lokalizované amyloidózy: případová série 20 pacientů a přehled literatury. Škrob. 2006;13(3):135–142.

10. Monge M, Chauveau D, Cordonnier C, et al. Lokalizovaná amyloidóza urogenitálního traktu: zpráva o 5 nových případech a přehled literatury. Medicína (Baltimore). 2011;90(3):212–222.

11. Weiwei Z, Yi H, Jinsong Z. Primární lokalizovaná amyloidóza močovodu. Abdom Zobrazování. 2011;36(5):609–611.

12. Tsujioka Y, Jinzaki M, Tanimoto A, et al. Radiologické nálezy primární lokalizované amyloidózy močovodu. J Magn Reson Imaging. 2012;35(2):431–435.

13. Kawashima A, Alleman WG, Takahashi N, Kim B, King BF Jr, LeRoy AJ. Zobrazovací hodnocení amyloidózy močových cest a retroperitonea. Radiografie. 2011;31(6):1569–1582.

14. Picken MM. Amyloidóza—kde jsme teď a kam směřujeme? Arch Pathol Lab Med. 2010;134(4):545–551.

15. Lawrentschuk N, Pan D, Stillwell R, Bolton DM. Důsledky amyloidózy na biopsii prostaty. Int J Urol. 2004;11(10):925–927.

16. Wright JR, Calkins E, Humphrey RL. Reakce manganistanu draselného při amyloidóze: histologická metoda, která pomáhá při diferenciaci forem tohoto onemocnění. Lab Invest. 1977;36(3):274–281.

17. Holub D, Flodrova P, Pika T, Floor P, Hajduch M, Dzubak P. Typizace amyloidů hmotnostní spektrometrie je reprodukovatelná napříč více orgánovými místy. Biomed Res Int. 2019;2019:3689091.

18. Davison AM. Registr glomerulonefritidy Rady pro lékařský výzkum Spojeného království. Contrib Nephrol. 1985;48:24–35.

19. Kyle RA, Greipp PR. Amyloidóza (AL): klinické a laboratorní rysy ve 229 případech. Mayo Clin Proc. 1983;58(10):665–683.

20. Moroni G, Banfi G, Maccario M, Mereghetti M, Ponticelli C. Extrakapilární glomerulonefritida a renální amyloidóza. Am J Ledvina Dis. 1996;28(5):695–699.

21. Westermark GT, Sletten K, Grubb A, Westermark P. AA-amyloidóza: tkáňová složka specifická asociace různých poddruhů proteinu AA a důkaz čtvrtého genového produktu SAA. Am J Pathol. 1990;137(2):377–383.