Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Matthieu Jamme a kol

Abstraktní

Pozadí: Akutní ledvinazranění(AKI) je jedním z nejčastějších orgánových selhání, se kterými se pacienti na jednotkách intenzivní péče setkávají. Kromě známých bezprostředních komplikací (hydroelektrolytické poruchy, hypervolémie, předávkování léky) je dlouhodobě podceňován výskyt dlouhodobých komplikací a/nebo chronických komorbidit souvisejících s AKI. Cílem tohoto rukopisu je stručně zhodnotit krátkodobé a dlouhodobé důsledky AKI a diskutovat o strategiích, které pravděpodobně zlepší výsledek AKI.

Hlavní tělo:Prošli jsme literaturu a zaměřili jsme se na důsledky AKI ve všech jejích aspektech a na řízení AKI. Zabývali jsme se významem klinického managementu pro zlepšení výsledků AKI. Nakonec jsme také navrhli budoucí strategie kandidátů a perspektivy řízení.

Závěr:AKI je nutné považovat za systémové onemocnění. Vzhledem ke svému krátkodobému a dlouhodobému dopadu se očekává, že opatření k prevenci AKI a omezení následků AKI zlepší globální výsledky pacientů trpících kritickými nemocemi.

klíčová slova: Akutníledvina zranění, dlouhodobý výsledek,Chronickýledvinachoroba, Intenzivní péče

Cistanche deserticola zabraňuje onemocnění ledvin, kliknutím sem získáte vzorek

Úvod

Akutní poškození ledvin (AKI) je jedním z nejčastějších orgánových selhání, se kterými se setkáváme na jednotkách intenzivní péče (JIP). Od jeho první definice Homerem W. Smithem v padesátých letech [1] bylo použito více než 30 různých definic, což vedlo k značné epidemiologické heterogenitě [2] s incidencí v rozmezí od 5 [3] do 25 procent [4].

Od roku 2004 byly navrženy tři definice založené na sérovém kreatininu (SCr) a výdeji moči: RIFLE [5], AKIN [6] a aktuální klasifikace KDIGO [7] umožňující homogenizaci definice AKI i epidemiologické souvislost mezi AKI a chronickým onemocněním ledvin (CKD). Na základě nejnovější definice KDIGO se AKI vyskytuje u více než třetiny pacientů na JIP [8, 9].

Proč by si lékaři měli dělat starosti s AKI?

Výskyt AKI představuje pro pacienty prudký prognostický obrat ovlivněním krátkodobých i dlouhodobých prognóz.

AKI a globální (krátkodobá a dlouhodobá) prognóza

Mezinárodní studie EPI-AKI zdůraznila, že AKI byla spojena s krátkodobou úmrtností v závislosti na závažnosti (OR=2,19 [1,44–3,35], 3,88 [2,42–6,21] a 7,18 [5,13–10,04 ] pro fázi 1, 2 a 3 KDIGO) [8]. Zdálo se, že jsou postiženy všechny podskupiny pacientů na JIP [10–15]. Špatný krátkodobý a střednědobý výsledek byl také pozorován u pacientů se subklinickou AKI (definovanou pozitivními biomarkery poškození ledvin, ale nesplňující současnou definici AKI) [16].

Navíc AKI byla opakovaně spojována se špatnými dlouhodobými výsledky [17]. Ve velké studii uvádějící 1-roční výsledek více než 16000 pacientů propuštěných živě z nemocnice a trpících AKI na JIP bylo identifikováno pět profilů podle stavu ledvin během JIP a pobytu v nemocnici : pacienti s časným (<7 days="" from="" admission)="" or="" late="" (="">7 dnů) trvalé zotavení, relaps s (recidivou, bez zotavení) nebo bez změny renálních funkcí při propuštění z nemocnice (relaps zotavení) a setrvalým selháním ledvin [18]. Nejhorší výsledek měli pacienti se změněnou renální funkcí při propuštění z nemocnice (nikdy se nezměnila nebo se nezměnila, bez zotavení). Je zajímavé, že dokonce i pacienti, kteří se zjevně zotavili z AKI při propuštění z JIP (na základě sérového kreatininu), ale s pozitivními biomarkery poškození ledvin, měli vyšší riziko úmrtí během roku po propuštění z JIP. Opět to naznačuje, že kromě vlivu snížené funkce ledvin ovlivňuje dlouhodobé výsledky i poškození ledvin [19].

Cistanche je účinný při onemocnění ledvin

AKI a chronické onemocnění ledvin (CKD) Konec 2010. let byl poznamenán publikací několika studií, které zdůraznily souvislost mezi AKI a následným výskytem CKD. Wald a kol. porovnali 3 769 až 13 598 odpovídajících pacientů léčených nebo neléčených renální substituční terapií (RRT) na JIP a pozorovali vyšší výskyt terminálního onemocnění ledvin s RRT (2,63 vs. 0,91/100 pacientoroků, poměr rizik{{12} },23 [2,70–3.86]) [20]. Ve švédské národní kohortě 97 782 pacientů na JIP Rimes-Stigare et al. uvedli, že pacienti, kteří trpěli de novo AKI, měli zvýšené riziko CKD (upravený poměr incidence=7.6 [95procentní CI 5,5–10,4]) a konečného stádia renálního onemocnění (ESRD) (upravený poměr incidence =22,5 [95procentní CI 12,9–39,1]) ve srovnání s pacienty bez AKI během pobytu na JIP [21]. Stejná skupina zjistila, že CKD při přijetí na JIP a závažnost AKI byly spojeny s ESRD u 1-letých přeživších [22]. Podobná pozorování byla provedena u specifických podskupin, jako jsou starší pacienti [23], dětští pacienti [24], diabetici [25], pacienti po kardiochirurgickém výkonu [26] nebo pacienti s resuscitovanou srdeční zástavou [27].

Je zajímavé, že pacienti, kteří se plně zotaví při propuštění z nemocnice, zůstávají v riziku CKD 1 rok poté, zejména v případě následných epizod AKI během pobytu na JIP [18]. Je třeba poznamenat, že všechny tyto studie byly retrospektivní nebo poskytovaly výsledky z elektronických administrativních souborů dat s významným rizikem zkreslení. Významná nedávná prospektivní studie objasnila souvislost mezi AKI a CKD. Ve studii Assessment, Serial Evaluation, and Subsequent Sequelae IN Acute Kidney Injury (ASSESS-AKI), multicentrické prospektivní studii srovnávající 769 pacientů s AKI nebo bez AKI, autoři pozorovali, že zvýšený poměr albuminu ke kreatininu v moči (ACR) při 3 měsíce po propuštění byl nejvíce prediktivním biomarkerem progrese onemocnění ledvin (HR=1,25 [1,10–1,43] na zdvojnásobení ACR moči, P<0.001). interestingly,="" in="" multivariable="" analysis,="" aki="" occurrence="" was="" not="" associated="" with="" kidney="" disease="" progression="" [28].="" however,="" we="" should="" not="" neglect="" the="" importance="" of="" aki="" in="" the="" evaluation="" of="" renal="" prognosis="" regards="" to="" the="" sensitivity="" analyses="" performed="" using="" the="" urine="" protein-to-creatinine="" ratio="" instead="" of="" urine="" acr.="" in="" that="" case,="" aki="" became="" strongly="" associated="" (hr="2.53" [1.21–5.25],="" p="0.01)" with="" kidney="" disease="" progression.="" moreover,="" the="" c="" statistic="" used="" to="" discriminate="" the="" risk="" of="" poor="" renal="" outcome="" was="" better="" in="" the="" latter="" (0.84="" vs="">

Naše současné chápání je, že akutní epizoda zanechává otisk (u kterého se očekává, že bude biologicky epigenetické povahy) schopný podpořit renální fibrózu [29, 30]. Mechanismy vedoucí k CKD v tomto kontextu však ještě nejsou zcela pochopeny.

AKI a dlouhodobé kardiovaskulární riziko V několika rozsáhlých rozsáhlých kohortových studiích bylo AKI spojováno se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních příhod [31–33], zejména srdečního selhání. V nedávno publikované metaanalýze Otudayo et al. zaznamenali o 58 procent, 40 procent a 15 procent zvýšené riziko srdečního selhání, infarktu myokardu a cévní mozkové příhody [34]. Mechanismy vedoucí ke kardiovaskulárním příhodám nejsou dosud objasněny. Přispívajícím faktorem může být akcelerovaná ateroskleróza [35]. V translační studii provedené u 968 dospělých podstupujících kardiochirurgický výkon byli pacienti s klinickým AKI a zvýšenými biomarkery srdečního poškození ve dnech 1–3 silně spojeni s dlouhodobými kardiovaskulárními příhodami. Byly také navrženy další mechanismy zahrnující mitochondriální dysregulaci. Sumida a kol. ukázaly zvýšenou apoptózu kardiomyocytů a srdeční dysfunkci po renální ischemii-reperfuzi na myším modelu. Autoři také pozorovali významný nárůst mitochondriální fragmentace v kardiomyocytech s akumulací unikátního štěpného regulačního proteinu: Drp1 [36].

Naproti tomu biomarkery poškození ledvin ve dnech 1–3 nebyly spojeny s výsledkem [37]. Tyto výsledky naznačují, že AKI svědčí spíše pro kardiovaskulární stres než pro nezávislou renální dráhu. Nicméně souvislost mezi výskytem kardiovaskulárních příhod a AKI zbývající po úpravě o kardiovaskulární rizikové faktory a preklinická data svědčí pro přímý vliv AKI na kardiovaskulární poškození [38].

Tato hypotéza byla také prokázána v experimentální práci na myších, která zdůrazňovala roli galektin{0}} dráhy [39]. Prudhomme a kol. prokázali, že AKI zvýšila expresi galektinu-3, což vyvolalo srdeční zánět s infiltrací makrofágů a srdeční fibrózu vedoucí k srdeční dysfunkci.

Cistanche je účinný při léčbě onemocnění ledvin

Tři kritické fáze léčby ledvin: před, během a po AKI (obr. 1)

Před AKI: zabraňte výskytu AKI

Základním kamenem prevence AKI u pacientů na JIP je management hemodynamiky, včetně vhodného objemu tekutin, výběru tekutin a vazoaktivních léků. I když se patogeneze AKI u pacientů na JIP může spoléhat na různé mechanismy [8, 40], zdá se, že hemodynamická optimalizace je nezbytná pro prevenci změn renálního průtoku krve (RBF) [41].

Hemodynamická léčba Vhodná objemová náhrada by měla být provedena co nejdříve, přičemž je třeba mít na paměti, že přetížení tekutinami bylo hlášeno jako spojeno se špatnou prognózou u pacientů s AKI [42, 43]. Toto zjevné pozorování antagonisty pravděpodobně zdůrazňuje vyšší závažnost pacientů s AKI vyžadujících vyšší objem tekutin a kritickou roli načasování podávání tekutin v průběhu kritického onemocnění. Od prvních alarmujících publikací o nefrotoxicitě umělých koloidů [44, 45], i když pravděpodobně méně škodlivé u méně závažných pacientů [46], jsou krystaloidy řešením volby pro pacienty na JIP [47, 48]. Nepřímé a pozorovací výsledky naznačovaly lepší renální výsledky s tzv. vyváženými soluty [49, 50]. To by bylo možné vysvětlit škodlivými účinky hyperchloremické acidózy vyvolané vysoce koncentrovaným roztokem chloru [51]. Pokud by tato pozorování nemohla být ověřena randomizovanou klinickou studií SPLIT (relativní riziko výskytu AKI do 90 dnů=1.04 [0.80–1.36] , p=0.77), absence výpočtu velikosti vzorku přidané k nekontrolnímu podání solutů před přijetím na JIP omezila interpretaci těchto výsledků [52]. Ve studii Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events Trial (SMART) u pacientů na JIP a bez JIP protektivní renální efekt upřednostňující použití vyváženého roztoku s absolutním snížením rizika závažných nežádoucích ledvinových příhod o 1,1 [1,092–1,107]. procenta u pacientů na JIP a 0,9 [0,889–0,911] procenta u pacientů bez JIP [53, 54]. Je však důležité poznamenat, že index křehkosti vypočítaný pro studie SMART, který je doplňkovým prostředkem k hodnotě p pro interpretaci výsledků klinických studií, byl velmi nízký. Toto pozorování naznačuje nízkou robustnost výsledků [55]. Index křehkosti však lze také interpretovat jako odraz konzistentního výběru velikosti studované populace pro velikost pozorovaného účinku. A konečně, jeho použití je nedávno diskutováno, protože bylo prokázáno, že postrádá schopnost indexu křehkosti kvantifikovat odchylky od nulových předpokladů modelu [56]. Zatímco případ vyvážených krystaloidů vs normální fyziologický roztok není uzavřen, hromadící se důkazy silně naznačují, že (1) normální fyziologický roztok není lepší než vyvážený roztok a (2) vyvážené roztoky jsou pravděpodobně lepší než normální fyziologický roztok u akutně a kriticky nemocných pacientů. . Do probíhajících studií to podle našeho názoru ospravedlňuje použití vyvážených roztoků jako tekutin první volby u pacientů na JIP.

Kromě volby solutu je již dlouhou dobu prosazován koncept optimálního cíle středního arteriálního tlaku. Ve studii EPI-AKI zahrnovaly faktory spojené s AKI anamnézu hypertenze nebo šoku při přijetí na JIP s vyšším skórem zjednodušené akutní fyziologie 3 [8]. Tyto výsledky jsou v souladu s výsledky studie SEPSIS-PAM [57]. SEPSIS-PAM byla randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) zaměřená na průměrný arteriální tlak buď 65 nebo 85 mmHg. U pacientů s chronickou hypertenzí ve skupině s vyšším krevním tlakem prokázal signifikantně nižší podíl závažných AKI a míru renální substituční terapie (31 vs. 42 procent, p=0.04) [57]. Tento vztah byl prokázán ve fyziologických studiích, které silně naznačovaly, že rychlost glomerulární filtrace (GFR) a RBF se mohou značně lišit v rozmezích středního arteriálního tlaku (mABP), ale dopad zvýšení mABP na renální hemodynamiku se liší individuálně. 58]. Ve studii 65 byla testována strategie strategie permisivní hypotenze vs. obvyklá péče u pacientů ve věku 65 let nebo starších a přijatých na JIP pro vazodilatační hypotenzi. Nebyl pozorován žádný rozdíl v incidenci RRT, a to ani mezi podskupinou pacientů s anamnézou hypertenze [59]. Takový nedostatek rozdílu by však měl být interpretován s opatrností vzhledem k malému rozdílu v hladinách mABP mezi skupinami (respektive mABP 67 [64–70] mmHg a mABP 73 [69–76] mmHg). V jiné populaci na JIP byly renální nežádoucí příhody méně často pozorovány u vysoce cílových pacientů (4 vs. 9 procent, p=0,002) v RCT včetně pacientů přijatých na JIP pro akutní intracerebrální krvácení [60]. Celkově vzato, tato zjištění zatím nepodporují široké použití vyšších cílů mABP u pacientů v šoku k ochraně ledvin. Fyziologické studie však silně naznačují, že rychlost glomerulární filtrace a průtok krve ledvinami se mohou v různých rozmezích mABP značně lišit a dopad zvýšení mABP na renální hemodynamiku se liší individuálně [58].

Během šoku bylo dobře prokázáno, že pokles krevního tlaku pod hranici renální autoregulační kapacity vede k téměř lineárnímu poklesu RBF. Zatímco norepinefrin zůstává vazopresorem první volby pro udržení arteriální perfuze, jeho přímé účinky na RBF zůstávají kontroverzní. Na jedné straně bylo prokázáno, že norepinefrin snižuje RBF u zdravých dobrovolníků a jeho nefrotoxický účinek se často používá v základním výzkumu na zvířecích modelech k podpoře AKI [61, 62]. Na druhou stranu u distributivního šoku použití norepinefrinu obnovuje RBF [58, 63]. V předběžných zprávách byl navržen vazopresin ke zlepšení renálních výsledků. Vasopresin však dosud nebyl v prevenci AKI u pacientů na JIP lepší než norepinefrin [64–66].

Zlepšení rovnováhy mezi zásobou/potřebou kyslíku Byla hodnocena řada dalších postupů zaměřených na zlepšení intrarenální perfuze nebo oxygenace, včetně renálních vazodilatátorů, kontroly renálního hyperkatabolismu, protizánětlivých a antioxidačních léků. Mezi nimi je dopamin nepochybně nejrozsáhlejším studiem. Jeho podávání v nízkých dávkách (např.<5 µg/kg/min)="" induces="" special="" dopaminergic="" and="" β-adrenergic="" effects="" and="" therefore="" causes="" renal="" vasodilatation.="" however,="" despite="" intensive="" research="" for="" more="" than="" 30="" years,="" data="" remain="" largely="" inconclusive="" to="" prevent="" the="" occurrence="" of="" aki="" [67].="" other="" vasodilators="" agents,="" like="" fenoldopam,="" b-type="" natriuretic="" peptide,="" and="" levosimendan,="" have="" failed="" to="" show="" any="" renal="" benefit="" [68–71].="" erythropoietin,="" steroids,="" tight="" glucose="" control,="" and="" numerous="" metabolic="" interventions="" have="" also="" been="" used="" to="" prevent="" kidney="" damage="" in="" various="" conditions.="" except="" for="" the="" control="" of="" blood="" glucose="" level="" for="" which="" conflicting="" results="" have="" been="" obtained="" [72,="" 73],="" no="" real="" benefit="" has="" been="" observed="" with="" these="" metabolic="" interventions="" as="" well="">

Svazky Kromě jediné intervence byly navrženy "svazky" k prevenci AKI [77, 78]. Balíčky jsou malý, přímočarý soubor postupů založených na důkazech, které prokazatelně zlepšují výsledky pacientů, jsou-li prováděny kolektivně a spolehlivě (obr. 2). Zdá se, že to umožňuje lepší rozpoznání [79] a snižuje riziko progrese AKI [80]. Implementace svazků byla schopna prokázat snížení výskytu AKI ve specifických podmínkách, jako je nefrotoxická AKI nebo pokardiologické operace [81, 82]. Stále není známo, zda implementace těchto balíčků v obecné populaci na JIP nebo v sepsi může zabránit AKI.

Během AKI: zlepšení časného zotavení z AKI Aktivace dráhy PGC1-NAD I když zatím není k dispozici žádná specifická léčba AKI, v posledních letech bylo dosaženo četných pokroků v pochopení mechanismů vedoucích k AKI u ischemických nebo septických stavů. Jedním z nejslibnějších cílů pro AKI je dráha PPAR gama koaktivátor 1 alfa nikotinamid adenin dinukleotid (PGC1 -NAD). Vzhledem k tomu, že renální proximální tubulární buňky jsou jednou z buněk s nejvyššími nároky na energii nebo ATP v těle, jsou velmi závislé na mitochondriální funkci. Zvýšení exprese PGC1 v renálních epiteliálních buňkách vystavených ischemickému stresu bylo shledáno protektivním se zvýšením NAD plus [83, 84]. Kromě toho byl u pacientů s AKI pozorován pokles exprese PGC1 v biopsiích lidských ledvin [84]. Agonisté PPAR byli navrženi k prevenci AKI indukované cisplatinou nebo ischemicko-reperfuzí [85, 86]. První testovanou třídou byly fibráty se smíšenými výsledky [85, 86]. Dalším přístupem bylo zvýšení oxidace mastných kyselin (AF) zlepšením transportu AF v mitochondriální matrix pomocí asociace s karnitinem a aktivátorem karnitin palmitoyl-transferázy 1, nazývané také enzym karnitinového raketoplánu [87]. To jsou však v podstatě preklinická data bez hodnocení u pacientů. Nikotinamid (Nam), aminová forma vitaminu B3 (niacin), byl identifikován jako potenciální stimulátor produkce NAD plus [88]. Po nadějných preklinických experimentech bylo podávání Nam hodnoceno v prevenci pooperační AKI v kardiochirurgii v jednocentrické studii s povzbudivými výsledky [89]. V této pilotní studii fáze 1 bylo 37 pacientů po operaci srdce náhodně rozděleno do tří skupin: placebo, nikotinamid 1 g denně a 3 g denně. Plochy pod křivkou všech podélných SCr měřených po randomizaci byly vyšší ve skupině s placebem oproti pacientům, kteří dostávali suplementaci nikotinamidem. I když si tyto výsledky zaslouží být přehodnoceny na větších vzorcích s vhodnějšími výsledky, objevující se data spojující NAD plus rovnováhu s AKI rezistencí otevírají novou vzrušující kapitolu ve výzkumu AKI [88, 90].

Renální substituční terapie: správný čas pro správného pacienta

The modality and the timing of initiation of RRT impact renal outcome. Concerning the modalities, it has been historically suggested that continuous techniques are associated with better hemodynamic stability [91]. Continuous RRT (CRRT) appears to result in fewer hypotension episodes during RRT sessions, allowing better renal perfusion, and, therefore, better recovery of renal function [92], potentially due to lower ultrafiltration rate and lower osmotic shifts compared to IHD [93]. After identifying 6,627 patients treated by RRT in ICU and survivors at day 90, Wald et al. were able to compare 2,004 patients treated with CRRT with 2,004 patients treated with intermittent hemodialysis (IHD) using a propensity score matching. Patients treated with IHD vs. CRRT were at higher risk of ESRD at 90 days (8.2 per 100 patient-years vs. 6.5 per 100 patient-year; HR=0.75 [0.65–0.87]) [94]. However, these results were not confirmed in a subsequent study, which included 638 patients admitted to a single tertiary care academic medical center for 8 years and treated with RRT. After applying a conditional logistic regression model stratified by propensity score for CRRT, there was no significantly higher risk of dialysis dependence at day 90 (OR=1.19 [0.91–1.55] for CRRT, p=0.20) and day 365 (OR=0.93 [0.72–1.20] for CRRT, p=0.55). Even if a difference favoring CRRT at day 90 was observed (186/244 (76.2%) for CRRT patients vs. 66/101 (65.3%) for IHD patients, p=0.05), this association did not remain significant at day 365 [95]. Exploration of the French electronic health record revealed an association between the use of IHD and the risk of developing CKD among ICU patients [96]. The KDIGO guidelines suggest the use of CRRT for patients with unstable hemodynamics but with a moderate level of evidence [7] since available RCTs were not designed to address the impact on renal outcome [97]. While the timing of renal replacement therapy does not affect survival in critically ill patients [98–102], data suggest the potential harm of liberal use of RRT on renal recovery. No difference in renal recovery was observed at day 90 in both the ELAIN study (9/67 (13.4%) for the early group vs. 8/53 (15.1%) for the delayed group, p=0.80) and the IDEALICU trial (2/101 (2%) for the early group vs. 3/110 (3%) for the delayed group, p>{{0}}.90) [99, 102]. Nedávno byla ve studii START-AKI pozorována vyšší závislost na RRT mezi přeživšími v den 90 (85/814 (10,4 procent) u akcelerované skupiny vs. 49/815 (6,0 procent) u standardní skupiny). Pokud jde o dlouhodobý výsledek, analýza z prodlouženého 1-letého sledování studie ELAIN naznačila lepší prognózu časného zahájení RRT, ať už z hlediska mortality (absolutní rozdíl − 19,6 (− 32; − 7,2) procent) , str<0.01) or="" recovery="" of="" renal="" function="" (absolute="" diference="−" 34.8="" (−="" 54.6;="" −="" 15)="" %,="" p="0.001)">

Cistanche je účinný při léčbě onemocnění ledvin

Po AKI: Prevence dlouhodobých následků Maladaptivní reparační koncept a vývoj k renální fibróze Po dlouhou dobu byla suspektní renální lézí AKI akutní tubulární nekróza (ATN), jinak popisovaná jako přechodná s úplným uzdravením. Nyní je dobře známo, že oprava po ATN je nakonec nedokonalá, což vyvrcholilo konceptem „maladaptivní opravy“. Tato „maladaptivní oprava“ zahajuje fibrogenezi, i když se morfologie a renální funkce zjevně vrátily do normálu. Podobně rostoucí množství důkazů u transplantací ledvin naznačuje, že ischemické epizody jsou spojeny s transplantační fibrózou [104]. Dosud byly identifikovány čtyři významné cesty, které spouštějí fibrózu po epizodě přechodné AKI: (a) epigenetické umlčení RASAL1, inhibitoru proliferace, v myofibroblastech; (b) zastavení buněčného cyklu v G2/M v tubulárních epiteliálních buňkách (fáze G2/M je tam, kde je funkce epiteliálních buněk blíže mezenchymální); (c) down-regulace oxidace FA v buňkách tubulárního epitelu [105–107]; a aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron (SRAA) [108–110].

Blokování systému renin-angiotenzin k prevenci fibrogeneze Aktivace SRAA je klíčovou cestou pro rozvoj chronického kardiovaskulárního onemocnění. Bylo prokázáno, že angiotenzin II (AngII) indukuje sekreci cytokinů tubulárními buňkami a podporuje akumulaci zánětlivých buněk v tubulárním i glomerulárním kompartmentu [108]. Te MD2/TLR4/MyD88 hraje klíčovou roli ve zprostředkování prozánětlivých účinků AngII [109]. Další poškození ledvin může vzniknout aktivací koagulační kaskády a adheze leukocytů v mikrocévách [111]. Recipročně, antagonizace AngII poskytuje renální ochranu v modelu subtotální nefrektomie u potkanů ​​[110]. Není překvapením, že AngII byl široce využíván ke zvýšení nástupu poškození ledvin na zvířecích modelech. Rozsáhlá data navíc naznačují, že AngII je zásadním přispěvatelem k progresi renální fibrózy a chronického onemocnění ledvin prostřednictvím zánětu tkáně a ukládání matricových proteinů [109]. Některé experimentální práce naopak naznačovaly deficit aktivity SRAA, který přispívá k vasoplegii během distributivního šoku [112]. V nedávné RCT bylo zkoumáno, že AngII obnovuje arteriální tlak u pacientů užívajících vysoké dávky vazopresorů [113]. Dlouhodobé hodnocení, zejména pokud jde o výskyt CKD u přeživších, však dosud nebylo provedeno, zejména u pacientů léčených delší dobu [114].

Na druhé straně několik pozorovacích údajů naznačuje příznivý účinek blokování SRAA u pacientů zotavujících se z AKI. V kohortě 611 pacientů s AKI během pobytu na JIP a propuštěných živí z JIP byla přítomnost inhibitoru SRAA při propuštění z JIP spojena s nižší mortalitou s mírou rizika odpovídající skóre sklonu 0,48 [{{4 }}.27–0.85], str<0.01) [115].="" similar="" results="" were="" observed="" in="" another="" large="" canadian="" cohort,="" including="" 46,253="" patients="" who="" suffered="" aki="" during="" hospitalization.="" blocking="" sraa="" was="" associated="" with="" better="" outcomes="" at="" 2="" years="" (hr="0.85" [0.81–0.89],=""><0.01) but="" was="" not="" associated="" with="" esrd="" or="" composite="" outcome="" composed="" by="" esrd="" or="" sustained="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" [116].="" these="" results="" were="" not="" observed="" in="" an="" ancillary="" study="" of="" the="" akiki="" trial,="" which="" failed="" to="" evidence="" any="" beneficial="" association="" between="" sraa="" blockers="" and="" 2-years="" outcomes="" in="" kdigo3="" survivors="" [117].="" of="" note,="" this="" study="" was="" likely="" to="" lack="" power.="" no="" increased="" risk="" of="" recurrent="" hospitalized="" aki="" was="" observed="" after="" the="" new="" use="" of="" sraa="" blockers="" suggesting="" that="" starting="" or="" resuming="" these="" medications="" is="" safe="" after="" aki="" [118,="">

Sledování I když doporučení KDIGO [7] důrazně doporučují přehodnocení pacientů 3 měsíce po AKI, několik studií zdůraznilo skutečnost, že z tohoto přehodnocení nakonec profituje pouze malá část pacientů. Dostupné údaje ukazují, že méně než 30 procent pacientů, kteří prodělali AKI během hospitalizace, je znovu posouzeno během prvního roku po propuštění, včetně pacientů s CKD nebo preexistujícím diabetem [120, 121], a to navzdory současnému doporučení nefrologů [122]. Zdá se však, že takové sledování ovlivňuje výsledek prostřednictvím optimalizace léčby, detekce a prevence kardiovaskulárních onemocnění a prevence nových epizod AKI. V populační kohortové studii v Ontariu bylo hodnoceno 3 877 pacientů, kteří trpěli AKI léčeni terapií náhrady ledvin a byli propuštěni živí z nemocnice v závislosti na dokončení následné konzultace [123]. Návštěva nefrologa do 90 dnů po propuštění byla spojena s 24procentním poklesem mortality po 2 letech sledování. S nárůstem počtu hospitalizací komplikovaným AKI však může obecná aplikace přehodnocení přesáhnout stávající kapacitu nefrologických programů. Vzhledem ke špatným výsledkům pacientů, kteří přežili AKI, je zapotřebí RCT a prospektivní observační studie, jako je probíhající francouzská multicentrická studie PREDICT [124], aby se určilo, které subpopulace pacientů by z těchto intervencí měly největší prospěch.

Perspektivy výzkumu AKI: neuvěřitelné hřiště z hlediska epidemiologie, základní vědy a translačního výzkumu

V posledních letech, kvůli zobecnění velkých databází, jsou techniky umělé inteligence (AI) stále důležitější v kritické péči. AKI není vyňata z aplikace technik AI, zejména k predikci výskytu nebo zhoršení AKI [125–129]. Model hlubokého učení vyvinutý na elektronických zdravotních záznamech od 703 782 dospělých pacientů dokázal předpovědět 55,8 procenta všech epizod AKI, 90,2 procenta všech AKI vyžadovalo dialýzu, s průběžnou dobou až 48 hodin a poměrem 2 falešných poplachů na každé skutečné. upozornění [125]. Hlavním omezením těchto modelů je však to, že predikce AKI je odvozena od variací v SCr, který zůstává nedokonalým markerem funkce ledvin [130].

K dnešnímu dni se hledají nové biologické (plazmatické nebo močové NGAL, KIM{{0}}, cystatin C, TIMP-2, IGFBP7) nebo nebiologické (intrarenální Dopplerovy průtokové indexy) markery poškození ledvin představují podstatnou část literatury s protichůdnými výsledky. Spíše než pomoci v diagnostice AKI mohou být užitečné při predikci nejzávažnějších forem AKI [131] nebo při detekci poškození ledvin u pacientů nesplňujících současnou definici AKI (tj. tzv. subklinické AKI). Pokud obě RCT AKIKI a IDEAL-ICU neprokázaly žádné snížení přežití podle doby do nástupu RRT u všech pacientů s AKI 3. stupně, vysoká mortalita pozorovaná u pacientů, kteří podstoupili RRT později, ospravedlňuje potřebu identifikovat perzistentní AKI. 98, 99]. V multicentrické mezinárodní prospektivní pozorovací studii Hoste et al. poprvé identifikovali nový urinární biomarker, chemokinový ligand 14 s motivem C–C (CCL14), s dobrou diskriminací (AUC=0.83 [0.78–0.87]) [132] . Není-li objev CCL14 jako prediktoru perzistentní AKI prvním, který naznačuje roli monocytů/makrofágů v patofyziologii AKI, zejména u sepse [133], nabízí možnost identifikovat nové přístupy terapie AKI. Navíc příslib včasné intervence schopné zlepšit renální výsledky u infraklinické AKI musí být podpořen rozvojem výzkumu biomarkerů.

Dopad strategií RRT na obnovu ledvin zůstává nedostatečně pochopen a měl by být prozkoumán. A konečně, strategie prevence dlouhodobého rozvoje jak chronických, tak kardiovaskulárních onemocnění vyžadují plnou pozornost k omezení „jizvy po AKI“.

Konečně, za terapeutickými inovacemi, příští roky přinesou nové koncové body, které nám umožní lépe definovat sledované koncové body při nastavení AKI (tabulka 1), lépe hlásit prevalenci AKI/CKD/ESRD a celkové přežití a zlepšit naše nástroje pro měření skutečné GFR v reálném čase, funkční renální rezervy a poškození ledvin.

Cistanche je účinný při léčbě onemocnění ledvin a proti rakovině

Závěr

AKI je vysoce rozšířená mezi pacienty na JIP a je spojována s krátkodobými a dlouhodobými výsledky. Několik terapeutických strategií může buď zabránit, nebo zmírnit následky AKI. Budoucí výzkum by nyní měl identifikovat subfenotypy AKI s různými reakcemi na dostupné léčby, nástroje pro dřívější a lepší rozpoznání poškození ledvin a renálních funkcí a inovativní terapeutické strategie s konečným cílem zlepšit výsledky zaměřené na pacienta.

rozhodčínces

1. Smith HW. Ledviny: struktura a funkce ve zdraví a nemoci. New York: Oxford University Press; 1951.

2. Kellum JA, Levin N, Bouman C, Lameire N. Vývoj konsenzuálního klasifikačního systému pro akutní renální selhání. Curr Opin Crit Care. 2002;8(6):509–14.

3. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, a kol. Akutní selhání ledvin u kriticky nemocných pacientů: mezinárodní, multicentrická studie. JAMA. 2005;294(7):813–8.

4. de Mendonça A, Vincent JL, Suter PM, Moreno R, Dearden NM, Antonelli M a kol. Akutní selhání ledvin na JIP: rizikové faktory a výsledek hodnocený skóre SOFA. Intensive Care Med. 2000;26(7):915–21.

5. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, pracovní skupina iniciativy pro kvalitu akutní dialýzy. Akutní selhání ledvin – definice, výsledky měření, zvířecí modely, tekutinová terapie a potřeby informačních technologií: Druhá mezinárodní konference skupiny iniciativy pro kvalitu akutní dialýzy (ADQI). Crit Care Lond Engl. 2004;8(4): R204-212.

6. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG a kol. Acute Kidney Injury Network: zpráva o iniciativě ke zlepšení výsledků u akutního poškození ledvin. Crit Care. 2007;11(2): R31.

7. Pracovní skupina KDIGO AKI. Směrnice klinické praxe KDIGO pro akutní poškození ledvin. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1.

8. Hoste EAJ, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN a kol. Epidemiologie akutního poškození ledvin u kriticky nemocných pacientů: mezinárodní studie AKI-EPI. Intensive Care Med. 2015;41(8):1411–23.

9. Fuhrman DY, Kane-Gill S, Goldstein SL, Priyanka P, Kellum JA. Epidemiologie akutního poškození ledvin, rizikové faktory a výsledky u kriticky nemocných pacientů ve věku 16–25 let léčených na jednotce intenzivní péče pro dospělé. Ann intenzivní péče. 2018;8(1):26.

10. du Cheyron D, Bouchet B, Parienti JJ, Ramakers M, Charbonneau P. Připsatelná úmrtnost na akutní selhání ledvin u kriticky nemocných pacientů s jaterní cirhózou. Intensive Care Med. 2005;31(12):1693–9.

11. Honore PM, Jacobs R, Joannes-Boyau O, De Regt J, Boer W, De Waele E, a kol. Septický AKI u pacientů na JIP. Diagnóza, patofyziologie a typ léčby, dávkování a načasování: komplexní přehled nedávného a budoucího vývoje. Ann intenzivní péče. 2011;1(1):32.

12. Gameiro J, Fonseca JA, Neves M, Jorge S, Lopes JA. Akutní poškození ledvin u velkých břišních operací: incidence, rizikové faktory, patogeneze a výsledky. Ann intenzivní péče. 2018;8(1):22.

13. Drolz A, Horvatits T, Roedl K, Rutter K, Staufer K, Haider DG a kol. Výsledek a rysy akutního poškození ledvin komplikující hypoxickou hepatitidu na lékařské jednotce intenzivní péče. Ann intenzivní péče. 2016;6(1):61.

14. Panitchote A, Mehkri O, Hastings A, Hanane T, Demirjian S, Torbic H, et al. Faktory spojené s akutním poškozením ledvin u syndromu akutní respirační tísně. Ann intenzivní péče. 2019; 9(1):74.

15. Darmon M, Vincent F, Canet E, Mokart D, Pène F, Kouatchet A, et al. Akutní poškození ledvin u kriticky nemocných pacientů s hematologickými malignitami: výsledky multicentrické kohortní studie od Group de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie. Transplantace Nephrol Dial Of Publ Eur Dial Transpl Assoc Eur Ren Assoc. 2015;30(12):2006–13.