Prediktory opožděné funkce štěpu při transplantaci ledvin
Mar 28, 2022
Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Karoline Kernig a kol
Abstraktní účel:
Cílem této studie bylo analyzovat naše údaje o opožděné funkci štěpu (DGF) a identifikovat související faktory.
Metody:Toto je retrospektivní případová-kontrolní studie všech pacientů transplantovaných v našem centru po dobu 11 let (1. ledna 2003 až 31. prosince 2014) srovnávající pacienty s okamžitou funkcí štěpu (n=332) s pacienty s DGF (n=165). DGF byl definován jako potřeba hemodialýzy během prvních 7 dnů po transplantaci. Charakteristiky dárce a příjemce, stejně jako procedurální faktory, byly porovnány pomocí jednorozměrných a vícerozměrných logistických regresních analýz.
Výsledek:Celkově mělo DGF 33 procent pacientů. Míra DGF klesla od 2003 do roku 2011. V případech s DGF byli dárci a příjemci výrazně starší (p=0,004 a p=0,005), měli delší doby studené ischemie (p=0,039), více revizních operací (p < 0,001)="" a="" více="" neshod="" hla="" (p="0,001)," zejména="" v="" lokusu="" dr="" (p="" {{13="" }}.002).="" pohlaví="" dárce="" ani="" příjemce,="" čekací="" doba="" ani="" stav="" cmv="" neměly="" žádný="" vliv.="" v="" multivariabilní="" analýze="" byly="" významnými="" rizikovými="" faktory="" doba="" ischemie="" a="" neshody="" v="" lokusech="">
Závěry:DGF je běžnou komplikací při transplantaci ledvin, která se vyskytla ve 33 procentech našich případů. Mezi důležité identifikované faktory patřil věk dárce a příjemce, doba ischemie, neshoda HLA a revizní operace.
klíčová slova:Transplantace ledvin · Opožděná funkce štěpu · Komplikace
Úvod
Zpožděná funkce štěpu (DGF) je častým jevem při transplantaci ledvin. Definováním DGF jako nutnosti dialýzy během prvních 7 dnů po transplantaci je míra DGF ve velkých registrech uváděna jako 25 procent u příjemců zemřelých dárců a až 5 procent u příjemců žijících dárců [1, 2]. V nedávné době americké registry uváděly 30,8 procenta DGF při transplantaci od zemřelého dárce [3]. Čísla se budou v různých registrech lišit v závislosti na použité definici DGF [4].
DGF byl nazýván "akutní poškození ledvin" při transplantaci ledvin, což popisuje akutní, ale přechodné selhání transplantace ledvin. Mechanismy vedoucí k DGF nejsou zcela objasněny, existují však náznaky, že důležitou roli hraje aktivace komplementu a uvolnění zánětlivých cytokinů po ischemii a reperfuzi („reperfuzní poškození“) [5, 6].
Transplantace s DGF mají také horší dlouhodobé výsledky. DGF je spojen se zvýšeným výskytem akutní rejekce. Riziko selhání štěpu spojené s DGF je největší do 1 roku po transplantaci u pacientů, kteří měli také epizodu akutní rejekce [4]. Ačkoli je tedy DGF přechodný, má důsledky pro budoucnost.
I když jsou důvody pro DGF špatně pochopeny, je jasné, že jsou pravděpodobně multifaktoriální. Neexistuje žádná platná léčba DGF a klinicky neexistuje žádná skutečná alternativa k trpělivosti. Tato studie byla provedena s cílem analyzovat faktory spojené s DGF v našem centru, abychom se pokud možno vyhnuli identifikovatelným rizikovým faktorům pro DGF.
Materiály a metody
Provedli jsme retrospektivní studii případ-kontrola všech po sobě jdoucích 531 pacientů, kteří podstoupililedvinovétransplantacena našem oddělení během 11-ročního období od 1. ledna 2003 do 31. prosince 2014, porovnávali jsme pacienty s okamžitou funkcí štěpu oproti pacientům s DGF (obr. 1). Definice použitá pro DGF pro účely této studie byla potřeba alespoň 1 dialýzy během prvních 7 dnů po transplantaci. Pacienti s určitým stupněm opoždění funkce štěpu, jejichž funkce se objevila do 72 hodin po transplantaci a kteří nepodstoupili žádnou dialýzu během prvních 7 dnů, byli z této analýzy vyloučeni. Z analýzy byli také vyloučeni pacienti, kterým bylo nutné odstranit transplantované ledviny pro primární nefunkčnost, a pacienti, kteří zemřeli během stejné hospitalizace. Data byla extrahována z nemocničních záznamů a studie byla schválena interní revizní komisí fakultní nemocnice.
Transplantace byla provedena podle standardní extraperitoneální chirurgické techniky s umístěním transplantátu do kyčelní jamky a vaskulární anastomózou transplantačních cév do společných kyčelních cév příjemce. Standardní imunosupresí po celou dobu byl trojlékový režim s cyklosporinem A, mykofenolát mofetilem (MMF) a prednisolonem bez indukční léčby. Byl použit u 51,2 procenta pacientů. Druhou nejčastěji používanou kombinací byl takrolimus, MMF a prednisolon (36.0 procent). Kombinace sirolimu, MMF a prednisolonu byla použita ve 3,7 procentech. O odchylkách od standardního režimu (cyklosporin A, MMF a prednisolon) bylo rozhodnuto individuálně.
Z analýzy bylo vyloučeno 34 pacientů z důvodu krátkodobého zpoždění funkce štěpu (viz výše) nebo odstranění štěpu. Zbývajících 497 pacientů bylo rozděleno do 2 skupin: pacienti s DGF (n=165) a pacienti bez (n=332). U všech pacientů bylo provedeno klinické sledování po dobu 12 měsíců. Tyto 2 skupiny byly porovnány s ohledem na následující parametry: věk dárce a příjemce, pohlaví, CMV stav, HLA neshody, revizní operace, transplantační biopsie, čekací doba, ischemická doba, imunosuprese a hladiny sérového kreatininu po 2 týdnech, 3 měsících a 1 rok po transplantaci.
Všechna data byla uložena a analyzována pomocí Microsoft Excel 2013 a IBM SPSS Statistics 22 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Pro spojité a kategoriální proměnné byly vypočítány deskriptivní statistiky. Vypočítané statistiky zahrnovaly střední a standardní odchylky spojitých proměnných a jsou prezentovány jako průměr ± SD a frekvence a procenta kategoriálních faktorů
Testování rozdílů spojitých proměnných mezi 2 skupinami bylo provedeno 2-vzorkovým t-testem pro nezávislé vzorky nebo Mann-Whitney U testem podle pořadí. Výběr testu byl založen na vyhodnocení proměnných pro normální rozdělení pomocí Kolmogorova-Smirnovova testu. Srovnání mezi studijními skupinami pro kategorické proměnné bylo provedeno pomocí Pearsonova χ2 testu nebo Fisherova exaktního testu. Logistický regresní model byl použit k posouzení nezávislosti DGF na prognostických faktorech pomocí výpočtu poměrů šancí (OR). Nejprve byly provedeny jednorozměrné analýzy, aby se odhalily neupravené významné souvislosti mezi prognostickými proměnnými a DGF. Poté byly proměnné poskytující hodnoty p menší nebo rovné 0.10 v jednorozměrných analýzách vloženy do vícerozměrného modelu, aby se zvýraznily některé upravené asociace mezi výsledkem a proměnnými, které byly jednorozměrné alespoň hraničně významné. . Všechny hodnoty p byly výsledkem 2-stranných statistických testů a p menší nebo rovné 0,05 bylo považováno za významné.
Výsledek
Okamžitá funkce štěpu se objevila u 66,8 procent pacientů (n=332). V této skupině bylo 217 mužů (65,4 procenta), 85,5 procenta obdrželo orgán od zemřelého dárce (n=284) a 14,5 procenta mělo orgán žijícího dárce (n=48), což je průměrný věk příjemce byl 50,9 ± 13,6 let (rozmezí 17–75, SD 13,6) a průměrný věk dárce byl 51,4 ± 15,3 let (rozmezí 4–82, SD 15,3). Z kadaverózních transplantací bylo 35 druhých transplantací a od žijících dárců 2. Z toho 11 z kadaverózních druhých transplantací mělo DGF.
DGF se vyskytl u 33,2 procenta (n=165) pacientů. Z toho 66,7 procenta byli muži (n=110), 93,3 procenta obdrželo orgán od mrtvého dárce (n=154) a pouze 6,7 procenta (n=11) orgán od žijícího dárce byl průměrný věk příjemce 54,3 ± 13,3 let (rozmezí 17–74, SD 13,3) a průměrný věk dárce byl 55,7 ± 14,4 let (rozmezí 5–83, SD 14,4). Skupina DGF byla významně starší než skupina bez DGF (54,3 vs. 50,9 let, p=0,005). Průměrná doba studené ischemie (CIT) byla významně delší ve skupině DGF (13,3 h [rozsah 2,20–28,3] vs. 12,1 h [rozsah 1,3–28,3], p=0,039) (tabulka 1).
cistanche reddit
Pokud jde o transplantace od živého dárce a transplantace od mrtvých dárců, CIT pro transplantaci s okamžitou funkcí byly 2,28 ± 0,14 ha 13,8 ± 4,56 h pro dary od žijících dárců a dárcovství od mrtvých dárců au pacientů s DGF 2,5 ± {{10} },44 h versus 14,1 ± 4,1 h, v daném pořadí. Nebyl tedy žádný významný rozdíl v transplantacích živých dárců s a bez DGF, pokud jde o CIT.
DGF byl častější po transplantaci od mrtvého dárce než po transplantaci od žijícího dárce (p=0,012). Počet neshod podle alokační politiky Eurotransplant pro shodu lokusů HLA-A, -B a -DR byl číselně vyšší ve skupině DGF (průměr 3,15 ± 1,64 vs. 2,59 ± 1,67, p=0,001) (Stůl 1).
Pacienti s DGF podstoupili významně více chirurgických revizí (např. pro odstranění hematomu, intervence pro arteriální anastomickou stenózu a žilní trombózu) než pacienti ve skupině bez DGF (35 [21,2 procenta] vs. 30 [9 procenta ], p < 0.001).="" pacienti="" s="" dgf="" podstoupili="" více="" transplantačních="" biopsií="" než="" pacienti="" bez="" dgf="" (94="" [57,0="" procenta]="" vs.="" 49="" [14,8="" procenta],="" p=""><>
Nebyly nalezeny žádné významné rozdíly v pohlaví dárce a příjemce (včetně různých možných kombinací), čekací době před transplantací (5,82 ± 2,71 let u pacientů s DGF a 5,45 ± 3.09 let u pacientů bez DGF, p.=0.150), nebo status CMV dárce a příjemce (včetně kombinací). Během sledování byly hladiny sérového kreatininu za 2 týdny, 3 měsíce a 12 měsíců po transplantaci významně vyšší po celou dobu u pacientů s DGF než u pacientů s okamžitou/časnou funkcí štěpu (p < 0,001="" pro="" každého)="" (tabulka="">
Vypočtená GFR byla odpovídajícím způsobem nižší u pacientů s DGF (po 2 týdnech 33,03 ± 16,2 vs. 40,49 ± 18,7 u transplantací s okamžitou funkcí, v tomto pořadí). Stejný rozdíl se projevil také po 3 a 12 měsících, i když všechny ledviny do té doby začaly fungovat. Rozdíl po 12 měsících byl však zřetelně menší a nevýznamný (viz tabulka 1).
In univariate analysis, significant factors indicating DGF were donor age >55 years versus ≤55 years (OR 1.71 [95% CI: 1.17–2.49], p = 0.005), CIT over 15 h versus ≤15 h (OR 9.33 [95% CI: 1.9–45.9], p = 0.006), 4–6 HLA mismatches (p = 0.007) (4 mismatches vs. no mismatches, OR 2.80 [95% CI: 1.38–5.72], p = 0.005), 5 mismatches versus no mismatches (OR 3.36 [95% CI: 1.55–7.28], p = 0.002), 6 mismatches versus no mismatches (OR 4.73 [95% CI: 1.75–12.8], p = 0.002), and mismatches at 1 HLA-DR locus (p = 0.002) (1 vs. 0: OR 1.77 [95% CI: 1.1– 2.84], p = 0.018) or 2 HLA-DR loci (2 vs. 0: OR 2.57 [95% CI: 1.51–4.37], p < 0.001). By multivariate analysis, significant factors for DGF were CIT >15 h versus ≤15 h (OR 1.99 [95% CI: 1.30–3.04], p = 0.001), CIT >15 h versus méně než nebo rovno 5 h (OR 3,20 [95procentní CI: 1,54–6,67], p=0,002) a chybné shody na 1 lokusu HLA-DR (NEBO 1,99, 95procentní CI: 1,06–3,72, p=0,032) nebo 2 lokusy HLA-DR (OR 2,61, 95procentní CI: 1,36–5,09, p=0,005) (obr. 2).
Obr. 2Vícerozměrná analýza dat. Poměr šancí s 95procentním intervalem spolehlivosti ap hodnoty.
Diskuse
V klinických sériích jsou faktory dárce a příjemce spojené s DGF nejčastěji uváděnými u příjemců mužské pohlaví, BMI, předchozí transplantace a diabetes au ženského pohlaví dárce zvýšený věk a také BMI [5]. Dalšími často uváděnými faktory jsou doba teplé a studené ischemie, předchozí senzibilizace a řada neshod v HLA [7].
V této retrospektivní kohortové studii odpovídá celková míra DGF 33 procent incidenci uváděné v literatuře [3, 4]. Na rozdíl od rozsáhlejších registrových analýz se však míra DGF v naší kohortě v relativně dlouhém období od roku 2003 do roku 2015 snížila. Vzhledem k tomu, že se naše chirurgické a léčebné režimy během této doby podstatně nezměnily a věk dárců i příjemců a komorbidity se zvýšily v souladu s obecným vývojem v němčiněledvinovétransplantacepopulací, nemáme žádné věrohodné vysvětlení tohoto účinku pozorovaného v naší kohortě.
Věk dárců i příjemců i doba ischemie byly v naší studii potvrzeny jako důležité faktory pro rozvoj DGF (tab. 1). To bylo hlášeno jinými studiemi a údaji z registrů již dříve [3, 5, 7]. Ojo a kol. [8] uvedli, že s každou 6-h zvýšením CIT existuje o 23 procent vyšší riziko DGF. V naší kohortě se DGF podstatně zvýšil s CIT během 15 hodin. Také DGF byl méně častý u transplantací od žijících dárců v souladu s jinými zprávami v literatuře.
V naší studii existovala významná korelace mezi DGF a revizními operacemi a/nebo intervencemi. To není překvapující, protože chirurgické komplikace poledvinovétransplantacevyžadující intervence často vedou k přechodnému poškození transplantační funkce. Také naopak, zhoršená transplantační funkce může vést ke komplikacím, takže korelace pravděpodobně nemusí nutně implikovat kauzální vztah. Je proto vysvětlitelné, že DGF je spojen s více komplikacemi souvisejícími sekundárními chirurgickými postupy
Navíc DGF souvisel s věkem dárce i příjemce.Ledvinyod starších dárců mívají inherentnější problémy (např. arteriální aterosklerózu) a starší příjemci mívají více komorbidit. Tedy DGF, špatná funkce transplantace a komplikace poledvinovétransplantacese zvyšují se zvyšujícím se věkem dárce a příjemce.
Shoda HLA je extrémně důležitým faktorem úspěchuledvinovétransplantace[6]. Proto signifikantní korelace mezi HLA mismatchingem a DGF v naší studii není překvapivá. V naší studii byl pozorován jasný a významný vztah s vyšším počtem neshod HLA.
Pozorování, že nesoulad v lokusech HLA-DR byl vysoce významným rizikovým faktorem pro DGF v naší kohortě, je zjištění, které by mohlo vyžadovat další analýzu. Retrospektivní studie Sureshkumar et al. [9] navrhli, že HLA-DR mismatch by měla nejlépe podstoupit imunosupresi s indukcí pomocí deplečních protilátek. V naší klinické praxi jsme rutinně nepoužívali žádnou indukční léčbu, což mohlo být důležité.
Důležité je také pozorování, že pacienti s DGF na tom byli v průměru hůřeledvinovéfunkcepo 12 měsících ve srovnání s těmi s okamžitou transplantační funkcí. To podtrhuje skutečnost, že DGF má důsledky pro pozdější transplantační funkci a přežití transplantátu. Transplantace s DGF mají více epizod akutní rejekce a horší dlouhodobé výsledky [10].
Navzdory určitému pochopení klinických faktorů podporujících DGF zůstává mnoho problémů nedostatečně pochopeno. Nedávno bylo v retrospektivních analýzách podobných našim zjištěním, že časné použití diuretik nebo velkých objemů intravenózního normálního fyziologického roztoku je spojeno s DGF [11, 12]. Naproti tomu Chaumont et al. [10] uvádějí absenci perioperační zátěže fyziologickým roztokem jako predispozici k DGF. Intraoperační barevná duplexní sonografie transplantátů vykazovala zvýšené periferní odporové indexy již 30 minut po vaskulární anastomóze u transplantátů, které později vykazovaly DGF [13].
Naše studie má nedostatky v tom, že nebylo možné analyzovat všechny myslitelné přispívající faktory a že se jedná o retrospektivní analýzu s riziky zkreslení. BMI jsme v našem souboru nehodnotili; je dobře známo, že BMI je rizikovým faktorem pro DGF [14]. Nicméně jako srovnání případ-kontrola potvrzuje důležité faktory věku a CIT a také nesoulad HLA se zvláštním odkazem na HLA-DR.
Neexistuje žádná ověřená léčba DGF a neexistuje ani spolehlivá strategie prevence. Protože nemůžeme změnit populaci dárců a příjemců, můžeme se pouze snažit udržet CIT co nejkratší, vyhnout se chirurgickým komplikacím co nejlépe a upravit imunosupresi s ohledem na pacienty s rizikem DGF. Možná by také měla být věnována zvláštní pozornost jakékoli neshodě v lokusech DR, pokud jsou přítomny další faktory predisponující k DGF.
O tom, zda budou účinné metody ke snížení DGF, jako je strojová perfuze štěpu, se stále diskutuje [15, 16]. Vzhledem k tomu, že randomizovaná, kontrolovaná studie prokázala významné snížení DGF a zlepšení 3-letého přežití štěpu o 4 procenta [17], vzbudil se značný zájem o hodnocení této techniky, která by se mohla stát součástí strategie snižování DGF .
flavonoidy cistanche bylinné doplňky
Závěry
DGF souvisí s věkem dárce a příjemce, nesouladem CIT a HLA. V tomto ohledu může být zvláště důležitý lokus HLA-DR. Ačkoliledvinové funkcezlepšení u pacientů s DGF, je to stále méně dobré po 12 měsících než u pacientů bez DGF.
Prohlášení o střetu zájmů
Autoři tohoto rukopisu nemají žádné střety zájmů, které by mohli zveřejnit.
Reference
1 Huaman MA, Vilchez V, Mei X, Davenport D, Gedaly R. Pozitivní hemokultura dárce je spojena s opožděnou funkcí štěpu u příjemců transplantátu ledviny: analýza propensity score databáze UNOS. Clin Transpl. 2016;30:415–20.
2 Khalil A, Mujtaba MA, Taber TE, Yaqub MS, Goggins W, Powelson J a kol. Trendy a výsledky u nefrektomie pravého vs. levého žijícího dárce: Analýza OPTN/UNOS databáze výsledků dárců a příjemců – měli bychom provádět více pravostranných nefrektomií? Clin Transpl. 2016;30:145–53.
3 Potluri VS, Parikh ČR, Hala IE, Ficek J, MUDr. Doshi, Butrymowicz I, et al. Ověřování časných potransplantačních výsledků hlášených u příjemců transplantací ledvin od zemřelého dárce. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:324–31.
4 Yarlagadda SG, Coca SG, Garg AX, Doshi M, Poggio E, Marcus RJ a kol. Výrazné rozdíly v definici a diagnóze opožděné funkce štěpu: systematický přehled. Nephrol Dial Transpl. 2018;23:2995–3003.
5 Nashan B, Abbud-Filho M, Citterio F. Predikce, prevence a léčba opožděné funkce štěpu: kde jsme nyní? Clin transplantace. 2016;30:1198–208.
6 Williams RC, Opelz G, McGarvey CJ, Weil EJ, Chakkera HA. Riziko selhání transplantace s nesouladem HLA u prvních dospělých ledvinových aloštěpů od zemřelých dárců. Transplantace. květen 2016;100(5):1094–102.
7 Redfield RR, Scalea JR, Zens TJ, Muth B, Kaufman DB, Djamali A a kol. Prediktory a výsledky opožděné funkce štěpu při transplantaci ledvin od mrtvého a žijícího dárce. Transpl Int. 2016;29:81–7.
8 Ojo AO, Wolfe RA, Held PJ, Port FK, Schmouder RL. Opožděná funkce štěpu: rizikové faktory a důsledky pro přežití renálního aloštěpu. Transplantace. 1997;63:968–74.
9 Sureshkumar KK, Chopra B. Typ indukce a výsledky transplantace ledvin s nesprávným párováním HLA-DR. Transpl Proc. 2019 červenec-srpen; 51(6):1796–800.
10 Chaumont M, Racapé J, Broeders N, El Mountahi F, Massart A, Baudoux T a kol. Opožděná funkce štěpu u transplantace ledvin: časový vývoj, role akutní rejekce, rizikové faktory a dopad na pacienta a výsledek štěpu. J Transpl. 2015;2015:163757.
11 Baar W, Kaufmann K, Silbach K, Jaenigen B, Pisarski P, Goebel U, et al. Časné pooperační použití diuretik po transplantaci ledviny ukázalo zvýšení opožděné funkce štěpu. Prog Transpl. 3. dubna 2020, 30:95.
12 Nesseler N, Rached A, Ross JT, Launey Y, Vigneau C, Bensalah K a kol. Asociace mezi perioperačním normálním fyziologickým roztokem a opožděnou funkcí štěpu při transplantaci ledvin od zemřelého dárce: retrospektivní observační studie. Může J Anaesth. 2020 duben;67(4):421–9.
13 Pravisani R, Baccarani U, Langiano N, Meroi F, Avital I, Bove T a kol. Prediktivní hodnota intraoperační dopplerovské flowmetrie pro opožděnou funkci štěpu při transplantaci ledviny: pilotní studie. Transpl Proc. 27. března 2020;52(20): 1556–8.
14 Hill CJ, Courtney AE, Cardwell ČR, Maxwell AP, Lucarelli G, Veroux M a kol. Obezita příjemců a výsledky po transplantaci ledvin: systematický přehled a metaanalýza. Nephrol Dial Transpl. 2015;30:1403–11.
15 Schnuelle P, Drüschler K, Schmitt WH, Benck U, Zeier M, Krämer BK, et al. Intervence dárcovského orgánu před transplantací ledviny: přímé srovnání terapeutické hypotermie, strojové perfuze a předléčby dopaminem dárce. Jaké jsou důkazy? Am J Transpl. 2019 duben;19(4):975–83.
16 Requião-Moura LR, Durao Junior MS, Matos AC, Pacheco-Silva A. Ischemické a reperfuzní poškození při transplantaci ledvin: hemodynamická a imunologická paradigmata. Einstein. 2015;13(1):129–35.
17 Moers C, Pirenne J, Paul A, Ploeg RJ. Strojová perfuze nebo chladírenské skladování při transplantaci ledviny od zemřelého dárce. zkušební skupina pro strojní konzervaci. N Engl J Med. 2012;23(8): 770–1.