Pooperační tukový nádor: Je angiomyolipom (AML) příbuzný s chirurgickou technikou?

ali.ma@wecistanche.com

Benigní renální masy, které byly vystaveny po operaci šetřící nefron: "Pooperační mastný nádor". Souvisí to s chirurgickou technikou?

Mehmet Balasar, Mehmet Serkan Özkent, Arif Aydin, Hakan Hakkı Taskapu, Ahmet Atici, Gokhan Ecer, Mehmet Giray Sonmez

Abstraktní

Po operaci šetřící nefrony (NSS) se pooperační tuknádorby mohly být mylně hlášeny jakoangiomyolipomběhem radiologického zobrazování některých pacientů. V tomto článku jsme studovali pooperační mastnénádordetekován po NSS, ale dosud nebyl zahrnut v literatuře. Kromě toho jsme také vyhodnotili, zda pooperační tuknádorsouvisela s použitou chirurgickou technikou. Pacienti přijatí na urologické oddělení naší fakultní nemocnice v letech 2014 až 2019 a operovaní s otevřeným NSS byli hodnoceni retrospektivně. Zjistili jsme, že těchto 156 pacientů bylo operováno NSS. Devět pacientů sangiomyolipomjako primární patologie a čtyři pacienti s chirurgickou hraniční pozitivitou byli ze studie vyloučeni. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin na základě opravynádorextrakční oblast. Ve skupině 1 byla pro opravu použita tuková tkáň a skupina 2 je primární opravnou skupinou. Celkem bylo do studie zařazeno 143 pacientů (skupina 1 = 79 a skupina 2 = 64). Žádné demografické a radiologické rozdíly, jako je počet pacientů, věk, pohlaví, umístěnínádor, lokalizace hmotnosti,nádorprůměr a renální nefelometrický bodovací systém byly detekovány mezi těmito dvěma skupinami. Pooperační tukNádorybyly zjištěny u 28 pacientů ve skupině 1 a u dvou pacientů ve skupině 2 (P< 0.001).="" in="" patients="" with="" negative="" surgical="" margins="" after="" partial="" nephrectomy,="" lesions="" that="" were="" radiologically="" detected="" mimicking="" as="">angiomyolipombyl definován jako "pooperační tuknádor." Tato hmota obsahující tukovou tkáň pouze nezobrazovala vaskularizaci a zlepšení ani zvětšení velikosti po dobu nejméně 1 roku. Předpokládali jsme, že tyto léze musí být sledovány jako benigní léze, které nevyžadují další léčbu.

Úvod

Renální karcinomy (RCC) tvoří 90-95% hmot detekovaných v ledvinách. RCC jsou třetí nejčastější malignitou mezi urogenitálnímiNádory(1). Jejich prevalence se v Evropě i na celém světě za posledních 20 let zvýšila. Léčba zahrnuje úplnou nebo částečnou chirurgickou resekci ledvin (2). Zatímco všechny renální masy byly v minulosti léčeny radikální nefrektomií, v současné době se částečná nefrektomie stala první možností léčby renálních hmot. Zpočátku byla tato technika aplikována pouze při léčbě renálních hmot měřících méně než 4 cm; operace šetřící nefrony (NSS) se však používá i v případě renálních hmot měřících více než 7 cm (3-5). Podle pokynů Evropské urologické asociace (EAU) se plánování NSS doporučuje pro léčbu všech vhodných hmot Tla(6). Otevřené, laparoskopické a robotické aplikace jsou režimy používané pro částečnou nefrektomii. Mnoho studií prokázalo podobné onkologické výsledky pro všechny tři přístupy. Hlavním principem je úplné odstranění hmoty a ponechání maximální kapacity normálních parenchymálních tkání bez zbývajícíchnádorovétkáně (7-10).

Metody, jako je klínová resekce a enukleace, se aplikují na základě zkušeností chirurga. Po úplném odstranění hmoty se otvor opraví především umístěním tukové tkáně nebo hemostatických látek, jako je Surgicel a spongostan, ke kontrole krvácení (11).

Angiomyolipomy(AML) jsou považovány za benigní renální hmoty. V minulosti byly považovány za hamartom, ale v současné době jsou tvořeny heterogennímnádorskupina. Obvykle obsahují tuk, svalovou a cévní tkáň(12). Ačkoli všechny AML(Angiomyolipomy)jsou perivaskulární epiteloidní buňkyNádory, většina z nich představuje různé patologie, zobrazovací charakteristiky a klinické chování. Vzhledem k tomu, že většina AML(Angiomyolipomy)obsahují významné množství tukové tkáně, jsou obecně diagnostikovány pomocí počítačové tomografie (CT) nebo zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) definováním zobrazovacích charakteristik tukových tkání v hmotě (13). Ačkoli AML(Angiomyolipomy), které mají vysoký obsah tuku a mohou být diagnostikovány pomocí zobrazování, se nazývají "klasické AML"(Angiomyolipomy)", nedávný vývoj je prezentoval jako různé typy renálních AML(Angiomyolipomy). Například je známo, že kromě klasických AML(Angiomyolipomy), některé triphasické AML(Angiomyolipomy), známé jako nízkotučné AML(Angiomyolipomy)obsahují pouze malé množství tukových buněk a někdy jsou mylně považovány za rakovinu ledvin(14). Termín "pooperační tukovýnádor" nebylo dříve v literatuře zmíněno. Tento termín jsme definovali jako benigní léze, které obsahují pouze tukové tkáně a napodobují AML v radiologickém zobrazování, pravděpodobně kvůli opravě tukové tkáně v oblasti nefrektomie u pacientů, kteří podstoupili částečnou nefrektomii; nejedná se však o skutečné AML (Angiomyolipomy).

Pooperační tuknádorje hlášen při zobrazování některých pacientů po NSS. Naším cílem v této studii bylo sdílet informace o pooperačním tukunádorkteré jsme zjistili po NSS, ale v literatuře se jimi předtím nezabývaly. Dále jsme vyhodnotili, zda to souvisí s aplikovanou chirurgickou technikou.

Klikněte na Cistanche NZ pro nefrologii

Materiály a metody

Byli hodnoceni pacienti přijatí na naši urologickou polikliniku s různými stížnostmi nebo předdiagnostikou renální hmoty v letech 2014 až 2021. Byly aplikovány otevřené NSS po detekci renální hmoty. Celkem 156 pacientů podstoupilo částečnou nefrektomii. Devět pacientů s AML(Angiomyolipomy)jako primární patologie a čtyři pacienti s chirurgickou hraniční pozitivitou byli ze studie vyloučeni. Celkem bylo do studie zařazeno 143 pacientů.

Po kompletním vyšetření byly zaznamenány nálezy, jako jsou stížnosti pacientů při přijetí do nemocnice, přítomnost dalšího onemocnění, předoperační hmotnostní rozměr a lokalizace, operační doba, množství krvácení, doba hospitalizace a výsledky patologie. Kontrastní CT břicha (CACT) všech zahrnutých pacientů byla provedena před operací k vyhodnocení renální hmoty. Všichni pacienti měli také CT hrudníku pro předoperační staging.

K rozhodnutí o chirurgickém zákroku byl použit renální nefelometrický bodovací systém. Předoperační a pooperační hemogram a biochemická měření byly zaznamenány a porovnány mezi dvěma skupinami. Všichni pacienti byli rozděleni do rizikových skupin pro rutinní kontrolu 15 dní po propuštění. Pooperační následný protokol byl hodnocen tak, jak je uvedeno v pokynech EAU (15).

Pro populaci pacientů byl použit následný protokol Americké urologické asociace (AUA) a/nebo pokyny EAU (15,16). Pooperační hodnocení u pacientů s nízkým rizikem bylo provedeno ultrasonografií (USG) v 6. měsíci, CACT ve 12. měsíci, USG ve 2. roce a CACT ve 3. roce. Průměrně a vysoce rizikoví pacienti byli hodnoceni CACT v 6., 12., 24. a 36. pooperačním měsíci. Pacienti s benigní patologií byli hodnoceni pomocí USG v 6. pooperačním měsíci. Byly zaznamenány všechny NÁLEZY USG a CACT pooperačních sledování pacientů.

Místní etická komise pro lidský výzkum (Necmettin Erbakan University, Meram Medical Faculty Ethics Committee) schválila protokol "2015/236". Analýza a sběr dat byly provedeny po Helsinské deklaraci po obdržení písemného informovaného souhlasu od všech pacientů.

Chirurgická technika

Operace byla provedena v celkové anestezii aplikované na všechny pacienty. Klínová resekce nebo enukleace byla plánována na základě preferencí chirurga nebo stavu pacienta. Peritoneum bylo zadáno po předním subkostálním řezu na straně operace. Sestupné nebo vzestupné tlusté střevo bylo členěno na základě umístěnínádor; tlusté střevo bylo uvolněno disekcí a po medializaci bylo dosaženo retroperitoneální oblasti. Gerota fascia a perirenální tuková tkáň byly zcela odříznuty z ledvin a vyříznuty. Tuková tkáň na hmotě byla vyříznuta a odeslána do patologie. Teplá ischemie byla provedena u pacientů na základěnádorvelikost a RENÁLNÍ nefelometrický bodovací systém nebo preference chirurga, nebo operace byla dokončena bez aplikace ischemie. U pacientů s ischemií byl aplikován chirurgický zákrok s ischemií trvající méně než 20 minut.Nádortkáň byla zcela odstraněna normální tkání 2-3 mm od okraje u pacientů aplikovaných klínovou resekcí. Při enukleaci byla hmota zcela odstraněna vyříznutím z okraje pseudo kapsle tupou disekcí. Pacienti byli rozděleni do následujících dvou skupin na základě opravynádorextrakční oblast.

Skupina 1. Skupina, ve které byla tuková tkáň použita k opravě: Byla připravena zabalením jako role surgicelem kolem tukové tkáně odebrané z ne-nádorovéoblast. Tuková tkáň zabalená hemostatickým činidlem (SURGICEL(8), Johnson & Johnson, Somerville, NJ), připravená předem, byla umístěna v otvoru anádorbyl z této oblasti odstraněn. Otvor byl uzavřen vstřebatelným stehem 2/0. Použitá technika je znázorněna na obrázku 1.

Skupina 2. Skupina primární opravy: Otvor, ve kterémnádorbyl odstraněn byl nejprve uzavřen 3/0 vstřebatelným stehem a poté 2/0 vstřebatelným stehem. Chirurgický a/nebo fibrinový gel (FLOSEAL, Baxter Healthcare, Fremont, CA) byl použit jako hemostatické činidlo bez použití tukové tkáně k zastavení krvácení mezi stehy.

V jedné z uvedených technik byl katétr umístěn do perirenální oblasti po kontrole krvácení a operace byla zastavena šitím vrstev v anatomické rovině. Byly zaznamenány nálezy, jako je operační doba a množství krvácení. Katétry umístěné u všech pacientů byly odstraněny v pooperační den 1 a byla pozorována spontánní diuréza. Pacienti byli propuštěni po odstranění katétrů. Byli vyzváni k rutinní kontrole a sledování ve 2. týdnu propuštění.

Definice postoperačního tukového nádoru

Pacienti, kteří neměli AML(Angiomyolipomy)jako primární patologie a negativní chirurgická hranice po částečné nefrektomii byly také definovány pro léze detekované radiologicky a napodobující jako AML(Angiomyolipomy). Tito pacienti zahrnovali pouze tukovou tkáň, nevykazovali vaskularizaci a kontrast a neměli žádné dimenzionální zvýšení v minimálně 1-letém sledování. Radiologický obraz pooperačního tukunádorje znázorněno na obrázku 2.

Statistická analýza

Analýzy datových sad byly provedeny pomocí Statistical Package for Social Sciences volume 23.0 (IBM Corp., IL, Chicago). Spojité proměnné byly prezentovány jako střední hodnoty a směrodatné odchylky. Nezávislý t-test a Mann-Whitney U test byly použity pro analýzu dvou skupin. Test chí-kvadrát(x)byl použit pro analýzu vztahů mezi kategorickými proměnnými. P<0.05 was="" accepted="" as="" statistically="">

Výsledky

Částečná nefrektomie byla aplikována po retrospektivním skenování dat u 143 pacientů. Mezi oběma skupinami nebyl zjištěn žádný rozdíl, pokud jde o demografické a radiologické parametry, jako je počet pacientů, věk, pohlaví, umístěnínádor, lokalizace hmotnosti,nádorprůměr a bodovací systém nefelometrie RENAL. Demografické a radiologické parametry skupin jsou uvedeny v tabulce 1.

Obrázek 1:Perirenální tuková tkáň odebraná z nenádorové oblasti (vlevo); vzhled po Surgicel je zabalen kolem tukové tkáně (uprostřed); Surgicel-zabalená tuková tkáň, která byla použita pro opravu vady (vpravo)

Patologie 119 pacientů (83,2 %) v celé populaci pacientů byla zjištěna jako maligní. Průměrná doba operace byla 101,3 ±14,4 min (75-145 min) a průměrná hodnota krvácení byla měřena jako 263,9±147,6 ccm (50-750 ccm). Medián doby sledování byl stanoven na 32 měsíců (13-95 měsíců). Vyhodnocení výsledků laboratorních, předoperačních a pooperačních parametrů obou skupin neprokázalo žádný významný rozdíl kromě přítomnosti pooperačního tukunádor. Pooperační tuknádorve skupině 1 byla zjištěna u 28 pacientů (35,4 %), u kterých byla k opravě použita tuková tkáň. Ve skupině 2, primární opravné skupině, pooperační tuknádorbyla zjištěna pouze u dvou pacientů (3,12 %)(P<0.001).in addition,="" a="" positive="" correlation="" was="" observed="" between="" the="" presence="" of="" a="" postsurgical="" fatty="">nádora chirurgická technika používaná pro opravu tukové tkáně (P<0.001). laboratory,="" preoperative,="" and="" postoperative="" results="" of="" both="" groups="" are="" provided="" in="" table="" 2.="" it="" was="" observed="" that="" in="" the="" following="" period="" distant="" metastasis="" developed="" in="" four="" patients(2.8%).in="" addition,="" local="" relapse="" was="" observed="" in="" four="" patients(2.8%)during="" the="" follow-up="" period.="" there="" was="" no="" difference="" in="" metastasis="" and="" relapse="" rates="" between="" both="" groups(p="0.831" and="" p="">

Obrázek 2: Obraz pooperačního tukového nádoru pomocí kontrastní břišní počítačové tomografie

Radiologicky bylo pozorováno, že pooperační tuknádorv oblasti nefrektomie zahrnovala pouze tukovou tkáň a postrádala vaskularizaci a kontrastní postižení. Nebylo pozorováno žádné zvýšení hmotnostní velikosti detekovaných pooperačních tukůNádorypo minimálně 1 roce sledování.

Diskuse

Používání NSS se za posledních 20 let zvýšilo osmkrát. Používá se v 90% Tla renalNádory(17). Jako metody NSS se používá enukleace a klínová resekce. V obou chirurgických metodách se v oblastech s defektem ledvin používají různé techniky a materiály k pokrytí sběrného systému a renálního parenchymu a prevenci pooperačního krvácení ponádorresekce (18). Urlesberger a kol. uvedli, že fibrinová lepidla byla použita v renální parenchymální chirurgii (19). Levinson a kol. uvedli, že poskytli úspěšnou hemostázu pomocí fibrinových lepidel u sedmi pacientů k opravě po částečné nefrektomii (20). Podobně v přehledu Ito et al. hlásili úspěšnou hemostázu s fibrinovými lepidly (21). Gill a kol. srovnávali přípravek Surgicel s kombinací trombinového tmelu s želatinovou matricí (FLOSEAL, Baxter Healthcare, CA) pro opravu po laparoskopické parciální nefrektomii. Autoři uvedli, že použití kombinace bylo účinné při snižování nehemostatických komplikací(22) v důsledku úplné biokompatibility a krmení prováděného osmózou a nikoli krevními cévami(23). Na začátku se používá technika otevírání a zavírání ledvin tím, že se tuková tkáň zabalená v Surgicelu nachází v defektní oblasti parenchymu ledvin ponádorresekce. Použití tukové tkáně zabraňuje úniku moči, poskytuje úspěšnou hemostázu a opravu bez napětí. Ozkan a kol. nazvali tuto techniku "lipokortikoplastika" ve studii publikované v roce 2011(24). U 79 pacientů jsme aplikovali opravu tukové tkáně a u 64 pacientů opravu bez tukové tkáně. Nepozorovali jsme žádný rozdíl v onkologických výsledcích mezi technikami. U obou skupin bylo pozorováno podobné krvácení a operační období. Během pooperačního hodnocení jsme pozorovali výskyt pooperačních mastných mastných láteknádoru 28 (35,4 %) pacientů ve skupině l s tukovou tkání a u pouhých dvou pacientů (3,12 %) ve skupině 2, primární opravné skupině, kteří nepoužívají tukovou tkáň k opravě. Tato zjištění nás přiměla zamyslet se nad tím, že AML(Angiomyolipomy)hlášené během pooperačního období nebyly skutečné AML(Angiomyolipomy)ale radiologicky hlášené AML(Angiomyolipomy)kvůli tukové tkáni používané během operace. Říkali jsme jim pooperační mastnéNádory.

Angiomyolipomyjsou benigní renální hmoty. Jejich prevalence se mění přibližně mezi 0,3 % a -5 % (25). Jsou definovány jako benigní hmoty, které mají obecně pomalý a rovnoměrný růst a způsobují minimální morbiditu. Ačkoli 80% má sporadický vzhled a nejsou důležité, téměř 20% souvisí s aterosklerózou. Mohou být detekovány náhodně a mohou také způsobit klinické projevy, jako je život ohrožující krvácení(26). Histologicky lze renální AML klasifikovat jako typickou a atypickou. Typické AML(Angiomyolipomy)jsou triphasické a obsahují všechny tři složky v různých poměrech, jmenovitě rozšířené krevní cévy (angio), buňky hladkého svalstva (myo) a zralé adipozity (lipo). Tyto tři tkáně jsou považovány za vyvinuté ze stejné kmenové buňky. Většina AML(Angiomyolipomy)patří do této skupiny. Některé všakNádorysestávají téměř výhradně z jedné složky, zatímco jiné jsou přítomny ve velmi malých množstvích. Nazývají se monofázické AML(Angiomyolipomy), například epiteloidní varianty AML(Angiomyolipomy). Epiteloidní AML(Angiomyolipomy)neobsahují žádnou nebo velmi malou tukovou tkáň. Obecně obsahují četné epiteloidní svalové buňky s hojnou eozinofilní a granulární cytoplazmou. Mohou mít agresivní lokální pokrok a představovat zhoubnou transformaci. Histologicky mohou být zaměněny za RCC(27). Někteří autoři tvrdili, že renální AML(Angiomyolipomy)by mohly být klasifikovány radiologicky pomocí nálezů CT a MRI. Byly klasifikovány jako AML s vysokým, nízkým obsahem a bez tuku(Angiomyolipomy)na základě množství tuku zjištěného ve zobrazovacích studiích(28). V literatuře, pooperační tuknádornebyl uveden v žádné definici.

Tyto léze jsme definovali jako pooperační mastnýNádoryprotože se skládaly pouze z tukové tkáně a neobsahovaly hladké svalstvo a cévní tkáně. Jsou mylně uváděny jako AML(Angiomyolipomy)v pooperačním období.

Tato zjištění nás vedou k přesvědčení, že vzhled pooperačních mastných látekNádorysouvisí s tukovou tkání umístěnou v oblasti kvůli aplikované chirurgické technice. Ačkoli použitá chirurgická metoda má výhody, jako je kratší doba trvání operace, i když statisticky nevýznamná, chybná diagnóza AML(Angiomyolipomy)během pooperačního období je primární nevýhodou. Předpokládali jsme však, že tyto léze nebyly skutečnými AML(Angiomyolipomy)ale mylně hlášené jako AML(Angiomyolipomy)kvůli jejich vysoce mastnému radiologickému obrazu. Zatímco většina AML(Angiomyolipomy)byly sledovány aktivním zobrazováním, musí být léčeny ty, které způsobují klinické projevy, jako je bolest nebo riziko krvácení. Léčba musí být plánována také v případě AML(Angiomyolipomy)měřící více než 4-5 cm v důsledku rizika krvácení (12, 29). Naopak, vaskularizace nebyla pozorována u zjištěných pooperačních tukůnádor. Během sledování nebyl pozorován žádný nárůst jejich rozměrů. Žádná další léčba nebyla nutná kvůli nedostatečné vaskularizaci, kontrastnímu postižení nebo zvětšení rozměrů.

Jeho vyšší prevalence ve skupině 1, s použitím tukové tkáně pro opravu, s výskytem pooperačních mastnýchnádorje nevýhodou této techniky. U pacientů skupiny 2 (primární opravná skupina), u kterých nebyla tuková tkáň použita k opravě, se domníváme, že současný obraz se objevil v důsledku jiných hemostatických látek používaných nezávisle na tukové tkáni.

Pooperační tuknádorse jeví jako benigní léze nevyžadující další léčbu při hodnocení mas zjištěných po operaci u pacientů, kteří podstoupili částečnou nefrektomii a jejichž patologie nebyla hlášena jako AML(Angiomyolipomy). Věříme v pooperační mastnéNádory. Obsahovaly pouze tukovou tkáň a ani nezobrazovaly vaskularizaci a vylepšení, ani zvýšení velikosti po dobu nejméně 1 roku. Domníváme se, že tyto léze musí být sledovány jako benigní léze, které nevyžadují další léčbu.

Odkazy

1.Curti BD. Renální karcinom. JAMA.2004;292(1):97-100. https://doi.org/10.1001/jama.292.1.97

2. Xu C, Lin C, Xu Z, Feng S, Zheng Y.Nádorenukleace versus částečná nefrektomie pro renální karcinom T1: Systematický přehled a metaanalýza. Přední Oncol.2019;9:473.https:/doi. org/10.3389/fonc.2019.00473

3. Li W, Cheng Y, Cheng Y, Ren H, Han N.Klinická účinnost radikální nefrektomie versus operace šetřící nefrony na lokalizovaném renálním karcinomu. Eur J Med Res.2014;19(1):58.https://doi.org/10.1186/s40001-014-0058-4;

https://doi.org/10.1186/ s40001-015-0148-y

4. Badalato GM, Kates M, Wisnivesky JP, Choudhury AR, McKiernan JM. Přežití po částečné a radikální nefrektomii pro léčbu stadia T1bNOMOrekulární karcinom (RCC) v USA: Přístup bodování sklonu. BJUInt.2012;109(10):1457-62.https:/doi.org/10.111l/j.1464-410X.2011.10597.x

5. Janssen M, Linxweiler J, Terwey S, Rugge S, Ohlmann C-H, Becker F, et al. Výsledky přežití u pacientů s velkobuněčnými (27 cm)jasnobuněčnými renálními karcinomy léčenými chirurgickým zákrokem šetřícím nefron versus radikální nefrektomie: Výsledky multicentrické kohorty s dlouhodobým sledováním. PloS One.2018;13(5). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0196427

6. Ljungberg B, Albiges L, Abu-Ghanem Y, Bensalah K, Dabestani S, Fernandez-Pello S a kol. Pokyny Evropské urologické asociace pro karcinom ledvin: Aktualizace 2019. Eur Urol.2019;75(5):799-810.https://doi.org/10.1016/j. eururo.2019.02.011

7. Volpe A, Blute ML, Ficarra V, Gill IS, Kutikov A, Porpiglia F, et al. Renální ischemie a funkce po částečné nefrektomii:Společný přehled literatury. Eur Urol.2015;68(1):61-74.https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.01.025

8. Mir MC, Ercole C, Takagi T, Zhang Z, Velvet L, Remer EM, et al. Pokles funkce ledvin po částečné nefrektomii: