Piribedilem indukovaný reverzibilní syndrom Pisa u pacienta s demencí s Lewyho tělísky

Abstraktní:

Syndrom Pisa (PS) byl poprvé popsán jako vedlejší účinek neuroleptické léčby u pacientů se schizofrenií. Po prvním popisu byl PS hlášen u pacientů užívajících antagonisty dopaminových receptorů, inhibitory cholinesterázy a antidepresiva. PS byl také spojován s neurodegenerativními onemocněními, jako je Alzheimerova choroba, mnohočetná systémová atrofie a demence Lewyho tělísek (DLB).

Klikněte pro cistanche herba pro Parkinsonovu chorobu

Dopaminergní léčba u Parkinsonovy nemoci (PD) může také vést k PS u pacientů s PD. Zde uvádíme pacienta s pravděpodobnou DLB, u kterého se vyvinul PS po zahájení léčby piribedilem. Po vysazení piribedilu PS úplně zmizela. Chceme zdůraznit, že PS související s dopaminergní léčbou může být reverzibilní a stejně jako ostatní agonisté dopaminu má piribedil potenciál způsobit PS u pacientů s parkinsonismem.

Klíčová slova: Parkinsonismus, Pisa syndrom, piribedil, agonisté dopaminu

Úvod

Syndrom Pisa (PS), camptocormie, antecollis a skolióza jsou časté a invalidizující posturální deformity pozorované u pacientů s Parkinsonovou nemocí (PD) a atypickým parkinsonismem (1). PS, také známý jako „pleurothotonus“, je vzácná klinická jednotka způsobená různými stavy, která se vyznačuje laterálním ohybem trupu, který připomíná vzhled starověké věže v Pise.

Ekbom ji poprvé popsal jako nežádoucí účinek neuroleptické léčby u pacientů se schizofrenií (2). Po úvodní zprávě bylo hlášeno několik léčebných postupů včetně selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu, tricyklických antidepresiv, inhibitorů cholinesterázy, lithia, antiemetik, benzodiazepinů a tiapridu k indukci PS (3). PS se může objevit v průběhu PD po zahájení dopaminergní léčby nebo spontánně (4). PS byl také hlášen u neurodegenerativních poruch, včetně Alzheimerovy choroby, mnohočetné systémové atrofie a demence Lewyho tělísek (DLB) (5).

Jako diagnostické kritérium pro PS byla navržena laterální flexe alespoň 10 stupňů, která vymizí pasivní mobilizací nebo polohováním na zádech, i když neexistuje konsensus (1). Tento nález odlišuje PS od skoliózy, protože skolióza se v poloze na zádech (nebo částečně) nevyřeší. Je však třeba mít na paměti, že PS může koexistovat se skoliózou.

Camptocormie také zcela odezní v poloze na zádech, ale při stoji a chůzi dochází k těžké flexi (více než 45 stupňů) torakolumbální páteře v sagitální rovině [5,6]. Zde prezentujeme pacienta s pravděpodobnou DLB, u kterého došlo k rozvoji PS po zahájení léčby piribedilem.

Zpráva o případu

Do ambulance byla přijata 81-letá žena s problémy s chůzí a pomalými pohyby, které začaly před dvěma lety. Rodinní příslušníci uváděli kolísavý a progresivní průběh zhoršené kognice zahrnující především paměť, pozornost a exekutivní funkce v délce dvou let. Nebyly hlášeny žádné poruchy spánku „rychlé pohyby očí“, halucinace a ortostatická hypotenze. Tři roky měla močovou inkontinenci a byla na léčbě darifenacinem.

Před přijetím jí byla diagnostikována „demence a parkinsonismus“ a v jiné ambulanci jí byl nasazen donepezil 5 mg/d, levodopa (L-dopa) plus benserazid 3x125 mg/den a primidon 125 mg/den. V anamnéze měla hypertenzi, chronickou obstrukční plicní nemoc a depresi a užívala trandolapril, monohydrát tiotropiumbromidu a escitalopram. Při neurologickém vyšetření měla oboustrannou rigiditu a bradykinezi, převážně na levé straně.

Nejvýraznějším nálezem byl výrazný klidový a posturální třes na obou stranách, převážně na pravé horní a dolní končetině. Kráčela nakloněná dopředu po malých krocích s menším počtem přidružených pohybů levé paže. Myersonův příznak byl pozitivní a palmomentální reflexy byly negativní. Skóre škály Hoehn a Yahr (H&Y) bylo 3. Zobrazování mozku lebeční magnetickou rezonancí (MR) odhalilo atrofii v bilaterálním hippocampu, cerebellum a frontoparietálních oblastech.

Vyskytly se středně závažné periventrikulární léze bílé hmoty a mírné zvětšení postranních komor. Neuropsychologické vyšetření prokázalo zhoršení paměti, exekutivních a vizuoprostorových funkcí a progresi kognitivního postižení ve srovnání s neuropsychologickým vyšetřením provedeným před dvěma lety. S klinickými, neuropsychologickými a neuroimagingovými nálezy byla pacientovi diagnostikována „pravděpodobná DLB“. Pro její motorické symptomy byla dávka L-dopa plus benserazid zvýšena až na 562,5 mg/den a zahájena léčba rasagilinem 1 mg/den.

Po pěti měsících se její příznaky nezměnily. Piribedil byl zahájen v dávce 2x25 mg/d. Bylo plánováno zvýšení dávky na 3x50 mg/den za 2 týdny. Pacient byl přehodnocen o měsíc později kvůli nárůstu třesů a pádů. Při vyšetření došlo k výraznému prohnutí trupu na levou stranu. PS byl zvažován a piribedil byl zastaven. Léčba L-dopou plus benserazidem a rasagilinem pokračovala. O měsíc později PS zmizel úplně. Od pacienta byl získán informovaný souhlas.

Diskuse

Prezentovaný případ zde byl pacient s pravděpodobnou DLB, u kterého se po zahájení léčby piribedilem vyvinula reverzibilní PS. Podle revidovaných kritérií čtvrté konsenzuální zprávy konsorcia DLB pro klinickou diagnózu pravděpodobné a možné DLB (6) byla naší pacientce diagnostikována „pravděpodobná DLB“, protože měla dva základní klinické rysy (kolísající kognice a všechny spontánní základní rysy parkinsonismu včetně bradykineze, klidového třesu a rigidity).

Mezi objevením se kognitivních symptomů a parkinsonismem u pacienta také nebyla žádná časová mezera delší než jeden rok, což je kompatibilní s časovým vzorem symptomologie pozorovaným u DLB. Většina studií o klinických projevech PS byla provedena u pacientů s PD spíše než u pacientů s atypickým parkinsonismem. V literatuře se vyskytovali pacienti s PD, u kterých se vyvinul PS po zahájení a úpravě agonistů dopaminu, včetně kombinací pergolidu, pramipexolu, ropinirolu, piribedilu a L-dopy (4,7).

V sérii případů zahrnujících osm pacientů s PD, u kterých došlo k rozvoji PS po úpravě dopaminergní léčby, bylo hlášeno, že se PS objevil po určité době (15 dní-3 měsíců). V této studii se u většiny pacientů vyvinul PS po zvýšení dávky dopaminergní léčby; pouze u jednoho pacienta se však po snížení dávky vyvinul PS. PS byl reverzibilní a zcela vymizel s úpravou dopaminergní léčby u všech pacientů (8).

V průřezové multicentrické studii zahrnující velký počet pacientů s PD byla PS hlášena u 8,8 procent pacientů (4). V této studii bylo zjištěno, že PS souvisí s vyšším věkem, delším trváním onemocnění, závažností onemocnění, nižším indexem tělesné hmotnosti, léčbou PD, dalšími zdravotními stavy, jako je osteoporóza a artróza, kolísavou chůzí a sníženou kvalitou života.

Náš pacient byl starší se středně závažným onemocněním (H&Y skóre bylo 3). Protože léčba L-dopou ve značné dávce nezlepšila motorické symptomy, včetně třesu, který byl u tohoto pacienta hlavním invalidizujícím symptomem; piribedil, který měl potenciál snížit třes u pacientů s PD, byl zahájen s pečlivým sledováním. PS se však vyvinul o měsíc později a pacientka se odklonila od své dominantní stránky parkinsonismu.

PS úplně zmizel měsíc po vysazení piribedilu. U pacientů s DLB může být L-dopa použita k léčbě těžké motorické dysfunkce, dokonce i substituce L-dopa je u DLB méně účinná než u PD. V případě nereagování na L-dopa lze s opatrností používat jiné léky, včetně agonistů dopaminu a inhibitorů monoaminooxidázy, protože mají tendenci zhoršovat behaviorální problémy DLB (9). Zde prezentovaný případ zdůrazňuje, že PS by měl být také považován za nežádoucí účinek léčby piribedilem u pacientů s DLB. Existují centrální mechanismy, které hrají roli ve vývoji PS. Expozice dopaminu jako priming faktoru může způsobit PS tím, že vede ke zvýšené odpovědi v denervovaném a senzibilizovaném striatu u predisponovaných pacientů (10,11).

Tuto hypotézu podporují některé studie uvádějící, že pacienti s PD se odklánějí od své dominantní strany PD [7,12]. Bylo však hlášeno, že pacienti se mohli naklonit nebo odklonit od své dominantní strany PD (téměř 1:1) a dopaminergním lékem indukovaný PS byl detekován u 15 procent pacientů s PD (4). V důsledku toho je vztah mezi dopaminergní léčbou a rozvojem PS nejistý. Asymetrie těla v důsledku asymetrického postižení bazálních ganglií může pacienty s PD predisponovat k PS.

Pacienti s PD však mohou vést ke straně nejvíce postižené PD nebo od ní, což naznačuje, že k rozvoji PS by měly přispívat jiné mechanismy než asymetrie bazálních ganglií (13). Posturální kontrola vyžaduje integraci smyslových informací včetně proprioceptivních, vizuálních a vestibulárních vstupů. Kromě postižení proprioceptivního (10) a vestibulárního systému (11) byl u PS prokázán i možný deficit v integraci somatosenzorických procesů (14).

Bylo navrženo, že tyto deficity se zhoršují s progresí onemocnění (13). Pro etiologii PS jsou navrženy také periferní mechanismy. Atrofie a tuková degenerace svalů trupu, svědčící pro lokalizovanou myopatii paraspinálních svalů, byla prokázána v MR zobrazení u pacientů s PS. Předpokládá se, že tyto změny souvisejí s nepoužíváním nebo denervací sekundární k posturální abnormalitě (1). Doprovodné faktory PS, jako jsou degenerativní stavy páteře, mohou přispívat k rozvoji posturálních deformit ovlivněním kosti a měkkých tkání (4). Bolest zad je častá u pacientů s PS a posturální změny ke zmírnění bolesti u pacientů s PD mohou negativně ovlivnit integraci senzorických informací vedoucí k abnormálnímu tělesnému schématu, které pak vede k PS (1).

Nedávno byla v elektromyografii u PS prokázána absence intermuskulární koherence axiálních svalů, která byla spojena s bradykinezí. Podle autorů jejich data podpořila hypotézu PS jako klinického příznaku bradykineze (15). Bylo navrženo, že u PD existují chronické (CT) a subchronické (ST) typy laterální flexe trupu. CT se projevuje mírnými příznaky a symptomy se postupně zvyšují s progresí onemocnění. Na druhou stranu ST vykazuje rychlou progresi jako PS a někdy může být ST indukován podáním agonisty dopaminu (12).

Bylo také navrženo, že u ST existuje rigidita i dystonie, zatímco u PS existuje pouze dystonie [12]. Uvedli jsme pacienta s pravděpodobnou DLB, u kterého došlo k rozvoji PS po úpravě piribedilu. Úplné zotavení PS po vysazení piribedilu zdůrazňuje důležitost kontroly posturálních abnormalit u pacientů s parkinsonismem pomocí agonistů dopaminu. Vysazení dopaminergní léčby zahájené před PS nebo remodifikace léčby se doporučuje dříve, než tato pozice způsobí trvalé změny v míše a stane se ireverzibilní [12].

Jak Cistanche předchází Parkinsonově chorobě?

Cistanche je tradiční čínská bylina, o které se věří, že má neuroprotektivní vlastnosti. Byly provedeny některé výzkumy, které naznačují, že cistanche může pomoci předcházet Parkinsonově chorobě tím, že chrání před degenerací dopaminergních neuronů v mozku.

Dopaminergní neurony jsou buňky v mozku, které produkují dopamin, což je neurotransmiter, který je důležitý pro pohyb a kognitivní funkce. Parkinsonova nemoc je charakterizována degenerací těchto neuronů, což vede ke snížení hladiny dopaminu a rozvoji symptomů, jako je třes, ztuhlost a potíže s pohybem.

Cistanche obsahuje řadu sloučenin, které mohou pomoci chránit dopaminergní neurony a zabránit jejich degeneraci. Bylo prokázáno, že tyto sloučeniny mají antioxidační a protizánětlivé účinky, které mohou pomoci chránit buňky před poškozením způsobeným oxidačním stresem a zánětem.

Celkově, i když je zapotřebí více výzkumu k plnému pochopení účinků cistanche na Parkinsonovu chorobu, existují určité důkazy, které naznačují, že může mít neuroprotektivní vlastnosti, které by mohly být prospěšné při prevenci rozvoje tohoto stavu.

Reference

1. Doherty KM, van de Warrenburg BP, Peralta MC, et al. Posturální deformity u Parkinsonovy choroby. Lancet Neurol 2011;10:538-549.

2. Ekbom K, Lindholm H, Ljungberg L. Nový dystonický syndrom spojený s terapií butyrofenonem. Z Neurol 1972; 202:94-103.

3. Suzuki T, Matsuzaka H. Drogový syndrom Pisa (pleurothotonus): epidemiologie a management. CNS Drugs 2002;16:165-174.

4. Tinazzi M, Fasano A, Geroin C, a kol. Pisa syndrom u Parkinsonovy choroby: observační multicentrická italská studie. Neurologie 2015;85:1769-1779.

5. Tinazzi M, Geroin C, Gandolfi M, et al. Pisa syndrom u Parkinsonovy choroby: integrovaný přístup od patofyziologie k léčbě. Mov Disord 2016;31:1785-1795.

6. McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW a kol. Diagnóza a léčba demence s Lewyho tělísky: čtvrtá konsenzuální zpráva konsorcia DLB. Neurologie 2017;89:88-100.

7. Galati S, Moller JC, Stadler C. Ropinirolem indukovaný syndrom Pisa u Parkinsonovy choroby. Clin Neuropharmacol 2014;37:58-59.

8. Cannas A, Solla P, Floris G, a kol. Reverzibilní syndrom Pisa u pacientů s Parkinsonovou chorobou na dopaminergní terapii. J Neurol 2009;256:390-395.

9. Molloy S, McKeith IG, O'Brien JT, Burn DJ. Role levodopy v léčbě demence s Lewyho tělísky. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1200-1203.

10. Castrioto A, Piscicelli C, Perennou D, Krack P, Debu B. Patogeneze syndromu Pisa u Parkinsonovy choroby. Mov Disord 2014;29:1100-1107.

11. Vitale C, Marcelli V, Furia T, et al. Vestibulární postižení a adaptivní posturální nerovnováha u parkinsonských pacientů s laterální flexí trupu. Mov Disord 2011;26:1458-1463.

12. Yokochi F. Laterální flexe u Parkinsonovy choroby a syndromu Pisa. J Neurol 2006;253(Suppl 7): VII17-VII20.

13. Barone P, Santangelo G, Amboni M, Pellecchia MT, Vitale C. Pisa syndrom u Parkinsonovy choroby a parkinsonismu: klinické příznaky, patofyziologie a léčba. Lancet Neurol 2016;15:1063-1074.

14. Smania N, Corato E, Tinazzi M, et al. Vliv tréninku rovnováhy na posturální nestabilitu u pacientů s idiopatickou Parkinsonovou chorobou. Neurorehabil Neural Repair 2010;24:826-834.

15. Formaggio E, Masiero S, Volpe D a kol. Nedostatek intermuskulární koherence axiálních svalů u syndromu Pisa. Neurol Sci 2019;40:1465-1468.