Část 1: Odhad funkce ledvin u pacientů s primárními neuromuskulárními onemocněními: Je sérový cystatin Ca lepším markerem funkce ledvin než kreatinin?

Pro více informací.kontakttina.xiang@wecistanche.com

Abstraktní

Pozadí: Použití kreatininu v séru vede k nadhodnocenífunkce ledvinu pacientů s primárními neuromuskulárními poruchami a sníženou funkcí ledvin může zůstat nezjištěna. Cystatin C(CysC) by mohl poskytnout lepší odhad.

Mířit: Vyhodnotit přesnost, přesnost a zkreslení dvou kreatininů, jedné cystatinu C a jedné kombinované rovnice pro odhad rychlosti glomerulární filtrace (eGFR) u pacientů s primárníneuromuskulární onemocnění.

Pacienti a metody Ze 418 pacientů původně identifikovaných na ambulantní klinice byly získány údaje o funkci ledvin u 145 dospělých pacientů (ve věku 46±14 let, BMI 26±6 kg/m²) s primárním neuromuskulárním onemocněním. Funkce ledvin byla měřena clearance iohexolu a současně byly odebrány vzorky krve pro sérový kreatinin a CysC. Zkreslení bylo definováno jako průměrný rozdíl mezi eGFR a naměřenou clearance a přesností iohexolu jako podíl eGFR v rámci ± 10 % (P10) naměřené clearance.

Výsledky: Funkce ledvin (clearance iohexolu) byla 81±19 (38-134)ml/min/1,73 m². Všechny rovnice nadhodnotily funkci ledvin o 22-60 ml/min/1,73 m².eGFR CysC měl nejnižší zkreslení celkově 22 (95% CI 20-26) ml/min/1,73 m' také na všech úrovních funkce ledvin, které jsme hodnotili (při 30-59 ml/min/1,73 m²bias byl 27(95%CI21-35), při 60-89it byl 25(95% CI 20-28) a při 90 to bylo 12 (95% CI 7-22)).eGFR CysC měl také nejlepší přesnost u pacientů se sníženou funkcí ledvin (P10 byl 5,9% při 30-59 ml / min / 1,73 m²).

Závěry: Odhady funkce ledvin založené na cystatinu C fungovaly lépe než odhady na bázi kreatininu u pacientů s primárním neuromuskulárním onemocněním. Přesto, co je nejdůležitější, všechny hodnocené rovnice nadhodnotily funkci ledvin., zejména u pacientů se sníženou funkcí ledvin. Proto by měla být funkce ledvin měřena metodami zlatého standardu, pokud je zapotřebí přesnost a přesnost.

Klikněte zde a dozvíte se, k čemu se cistanche používá

Úvod

Rychlost glomerulární filtrace(GFR) je validovaný marker funkce ledvin[1, 2] doporučený v pokynech pro léčbu[3, 4]. U pacientů s neuromuskulárními chorobami se svalová hmota zmenšuje, a proto odhady založené na kreatininu systematicky přeceňují funkci ledvin a snížená funkce ledvin mohou zůstat nezjištěné a nediagnostikované [5,6]. Když se sérový kreatinin zkombinuje s informacemi o libové tělesné hmotnosti, dosáhne se o něco lepšího odhadu [7]. Cystatin C(CysC) dobře koreluje s clearance inulinu,5Cr-EDTA a iohexolu, a není ovlivněn svalovou hmotou ve stejné míře jako kreatinin [8,9], a proto byl navržen jako lepší marker funkce ledvin[10-12]. CysC byl hodnocen u různých populací pacientů, ale jen málo studií hodnotilo CysC u pacientů s primárními neuromuskulárními onemocněními, včetně Duchennovy svalové dystrofie (DMD)[13,14], amyotrofické laterální sklerózy (ALS)[15] a myotonické dystrofie typu 1(DM1)[16]. Nedávné studie ukázaly, že koncentrace CysC jsou ovlivněny jinými determinanty než funkcí ledvin a svalovou hmotou. Věk, mužské pohlaví, index tělesné hmotnosti (BMI), tuková hmota, triglyceridy, hypertenze, kyselina močová, C-reaktivní protein a diabetes byly všechny spojeny s vyššími sérovými koncentracemi CysCreless funkce ledvin[12,17]. To je důležité, protože pacienti se svalovou dystrofií mají často absolutní nebo relativní zvýšení tělesného tuku [18,19]. Léčba vysokými dávkami glukokortikoidů, stejně jako dysfunkce štítné žlázy a etnická příslušnost také ovlivňují CysC lev-els[10-12]. Zpráva Švédské rady pro hodnocení zdravotnických technologií zdůraznila, že rovnice založené na cystatinu C nebyly dostatečně vyhodnoceny u pacientů s nízkým BMI [20].

Tato studie byla navržena tak, aby vyhodnotila přesnost, přesnost a zkreslení dvou kreatininů, jedné cystatinu C a jedné kombinované rovnice pro odhad rychlosti glomerulární filtrace (eGFR) u pacientů s primárními neuromuskulárními onemocněními. Zjištění mohou být také cenná pro subjekty s nízkou svalovou hmotou nebo BMI z jiných důvodů [21].

Pacienti a metody

Pacienti

Ze 418 dospělých pacientů s diagnózou primárních neuromuskulárních onemocnění v Neuromuskulárním centru univerzitní nemocnice Sahlgrenska v Göteborgu bylo 314 požádáno o účast ve studii, 153 pacientů bylo přijato k účasti a nakonec bylo do studie zařazeno 145 pacientů (68 mužů a 77 žen) a byla hodnocena jejich funkce ledvin. Vývojový diagram popisující nábor účastníků studie je znázorněn na obr. 1. Většina pacientů (n = 94) měla DM1,19 měla facioscapulohumerální svalovou dystrofii (FSHD), 15 mělo svalovou dystrofii končetinového pletence (LGMD) a jedenáct mělo spinální svalovou atrofii (SMA), tři měli DMD a tři měli Beckerovu svalovou dystrofii (BMD). Kritéria pro zařazení byla: věk nad 18 let a primární neuromuskulární onemocnění. Snížení svalové funkce se pohybovalo od téměř normální síly až po těžkou slabost, nevyjímaje vozíčkáře a pacienty s potřebou asistované ventilace s bilevel pozitivním tlakem v dýchacích cestách (BiPAP), avšak pacienti s těžkými svalovými kontrakturami, které ztěžují nebo znemožňují vyšetření ve studii, byli vyloučeni. Kritéria vyloučení byla: odhadované přežití kratší než 1 rok, známá ischemická choroba srdeční, malignita nebo nedostatečně léčené endokrinní onemocnění. Kromě toho by zahrnutí pacienti neměli mít v anamnéze onemocnění ledvin nebo sníženou funkci ledvin. Dva pacienti užívající pokračující léčbu kortikosteroidy nebyli vyloučeni. Pacienti byli zařazeni do studie mezi 1. říjnem 2010 a 31. lednem 2014. Studie byla schválena etickou komisí švédského Göteborgu (DNR 492-10). Studijní postupy byly provedeny v souladu se zásadami Helsinské deklarace a od všech účastníků byl získán písemný informovaný souhlas.

Metody

Vzorky krve pro analýzu sérového kreatininu a cystatinu C byly odebrány současně při plazmatické clearance iohexolu. Měřená funkce ledvin (clearance) byla stanovena plazmatickou clearance johexolu (Bis(2,3-dihydroxy propyl)-5-[N-(2,3-dihydroxy propyl)-aceta-mido]-2,4,6-triod-isoftalamid) podle rutinních postupů. Pět,0 ml iohexolu (Omnipaque(8) 300 mg J/ml, Nycomed) bylo podáno intravenózně. Po 4 hodinách byl z kontralaterálního ramene odebrán druhý vzorek krve pro analýzu koncentrace iohexolu. Distribuční objem byl odhadnut pomocí funkce související s tělesnou hmotností a jiná metoda byla použita ke korekci nedostatku úplného rovnoměrného rozložení a nebezprostředního míchání. Analýza a výpočty clearance iohexolu byly provedeny na Oddělení klinické chemie fakultní nemocnice Sahlgrenska/Mölndal. Toto oddělení se podílí na mezilaboratorních srovnávacích schématech od společnosti Equalis a bylo certifikováno (https:/www.equalis. se/en/). Koncentrace iohexolu byla stanovena pomocí HPLC [22,23] s mezidenním variačním koeficientem (CV) 2,6 %. Koncentrace sérového kreatininu a cystatinu C kalibrované IDMS byly analyzovány pomocí systému Cobas (Roche) na oddělení klinické chemie ve Fakultní nemocnici Sahlgrenska. TheCV pro metody kreatininu a cystatinu C byl méně než 5 % v rozmezí u této populace pacientů.

Indexované EVBR (ml/min/1,73 m2) byly vypočteny pomocí následujících rovnic:

Neindexovaná funkce ledvin (clearance) a EBGR (ml/min) byly vypočteny pomocí následující rovnice:

Absolutní GFR(ml/min)=relativní GFR [ml/min/plocha povrchu těla (1,73 m²)】× povrch těla(m²)/1,73(m²) a plocha povrchu těla(BSA)byla vypočtena podle DuBoisova a DuBoisova vzorce;plocha těla(m')=0,20247×délka (m)0,725×hmotnost (kg)0,425 [27].

Statistické metody

Proměnné spojitých dat jsou vyjádřeny jako střední hodnota (SD), pokud jsou parametrické, a jako medián (interkvartilní rozsah (IQR)), pokud nejsou parametrické pomocí Shapiro-Wilksova testu normality. Korelace mezi odhady (eGFR) a naměřenou clearance byly provedeny pomocí bivariační i víceproměnné Spearmanovy korelační analýzy. p v textu a tabulkách je Spearmanův srovnávací koeficient hodnosti. V multivariabilních analýzách, očištěných o pohlaví, věk, stav kouření a svalovou hmotu [index kosterního svalstva;(SMD], byla použita částečná Spearmanova metoda Rho a p je parciální korelační koeficient. Zkreslení bylo vyhodnoceno jako průměrný rozdíl (clearance měřená eGFR), přičemž záporné hodnoty indikují nižší eGFR než naměřená funkce ledvin (podhodnocení) a pozitivní hodnoty naznačují nadhodnocení. Přesnost byla definována jako podíl eGFR v rámci±30 % (P30) a ±10 % (P10) naměřené clearance. 95% intervaly spolehlivosti (95% CI) byly vypočteny jako míry sta-tistické nejistoty při odhadu zkreslení a přesnosti pomocí bootstrapu s 1000 odpověďmi, což poskytuje dobré odhady intervalů spolehlivosti. Zkreslení a přesnost P30 a P10 byly hodnoceny ve vztahu k hladinám funkce ledvin 30-59, 60-89 a≥90 ml/min/1,73 m²(26). Význam rozdílů mezi rovnicemi eGFR byl stanoven pomocí testu párových znamének pro zkreslení. McNemarův přesný test korelovaných poměrů P30 a P10 byl použit pro párové srovnání. Bland-Altmanovy diagramy byly použity k zobrazení předpojatosti a limitů shody [28]. V těchto diagramech je referenční metoda, např. naměřená vůle (spíše než průměr obou metod), znázorněna na ose x. Tento přístup byl doporučen, pokud lze jednu z těchto dvou metod považovat za přesnější [29], ale to bylo také zpochybněno Stevensem a kol., protože clearance je také měřena s chybou. Hodnota p≤0,05 byla považována za významnou. MedCalc(MedCalc Software, Broekstaat 52, 9030 Mariakerke, Belgie) a IBM SPSS Statistics 22.0 (IBM Corporation,1 New Orchard Road, Armonk, New York 10504-1722,USA) pro analýzy byl použit software.