Část Ⅰ Blokátor receptoru angiotenzinu II spojený s menším rizikem výsledku u pacientů s akutním onemocněním ledvin
May 05, 2023
Abstraktní
Objektivní
Cílem této studie bylo prozkoumat příslušné použití inhibitorů enzymu konvertujícího angiotenzin (ACEis) nebo blokátorů receptorů pro angiotenzin (ARB) na výsledky pacientů, kteří by mohli být odstaveni od akutního poškození ledvin vyžadující dialýzu (AKI-D).
Metody
Tato případová-kontrolní studie zahrnovala 41 731 pacientů, kteří byli tchajwanskou národní správou zdravotního pojištění odstaveni od AKI-D alespoň na 7 dní. Dále jsme seskupili pacienty s AKI-D podle použití ACEi a ARB k vyhodnocení následných rizik mortality ze všech příčin a opakované dialýzy. Výsledky zahrnovaly mortalitu ze všech příčin a nový nástup konečného stádia onemocnění ledvin (ESKD; opakovaná dialýza) po vysazení AKI-D.
Výsledek
Celkem 17 141 (41,1 procenta) pacientů, kteří přežili AKI-D, mohlo být odstaveno od dialýzy po dobu nejméně 7 dnů. Celková úmrtnost byla 366 (48,9 procenta) u uživatelů ACEi, 659 (52,1 procenta) u uživatelů ARB a 6261 (41,3 procenta) u neuživatelů ACEi/ARB, během průměrné doby sledování 1.{22} }1 rok po odstavení od AKI-D. Pokud jde o všechny příčiny úmrtnosti, uživatelé ARB před dialýzou měli nižší výskyt než uživatelé ACEi [poměr rizika (HR 0,82), p=0.017]. Ve srovnání s uživateli ACEi/ARB, kteří neužívali ACEi/ARB, měli pokračující uživatelé ARB významně nízké riziko dlouhodobé mortality ze všech příčin (upravený poměr rizik 0,51, p=0,013) po porovnání propensity score. Noví uživatelé ACEi během období akutního onemocnění ledvin (AKD) však měli vyšší riziko dialýzy po odstavení než neužívající ACEi/ARB (aHR 1,82, p < 0,001), zatímco uživatelé ACEi ani ARB nečelili významně zvýšeným rizikům hyperkalémie po odstavení.
Závěry
Ve srovnání s pacienty bez ACEi/ARB měli ti, kteří pokračovali v užívání ARB před příhodou a po odstavení, nízkou mortalitu ze všech příčin, zatímco noví uživatelé ACEi při AKD měli zvýšené riziko opakované dialýzy. Pacienti s AKI-D, kteří pokračovali v užívání ACEi nebo ARB, neměli vyšší riziko hyperkalémie. Očekává se, že budoucí prospektivní randomizované studie tato zjištění potvrdí.
Klíčová slova
ARB; ACEi; AKD; AKI; dialýza; odstavení; úmrtnost; hyperkalémie;Výhody Cistanche.
Pro nákup klikněte zdeExtrakt z cistanche pro zlepšení funkce ledvin
Úvod
Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEis) a blokátory receptoru pro angiotenzin (ARB) jsou často předepisovány při léčbě pacientů s hypertenzí, městnavým srdečním selháním nebo chronickým onemocněním ledvin. Vzhledem k obavám z jejich možného zhoršujícího se účinku na akutní poruchu funkce ledvin se však navrhlo, že by ACEi/ARB neměly být před nebo během některých klinických scénářů vysazeny (Che et al., 2011). Konference Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) vyvinula konsenzus, že ACEi/ARB by měl být dočasně přerušen během akutního poškození ledvin (AKI) a znovu zahájen u akutního onemocnění ledvin (AKD) (Ostermann et al., 2020a; Ostermann et al. , 2020b). Zpráva o konsenzu workshopu Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 22 dále navrhla doporučení týkající se léčby pacientů s AKD ACEi/ARB (Liu et al., 2020). Dopad samotného ACEi nebo ARB na funkci ledvin pacientů, kteří byli odstaveni z dialýzy vyžadující AKI (AKI-D), však nebyl dostatečně diskutován.
Předchozí studie zkoumaly dopady použití ACEi/ARB na pacienty po AKI a poskytly protichůdné údaje (Arora et al., 2008; Coca et al., 2013; Yang et al., 2020). ACEi a ARB jsou charakteristické, protože potlačují různé části systému renin–angiotenzin–aldosteron (RAS), i když mnohé z jejich farmakologických účinků by mohly být podobné. Proto cílené zkoumání specifických účinků ACEi versus ARB může pomoci objasnit jejich příslušné účinky na důležité výsledky v různých klinických scénářích s ohledem na jejich potenciálně odlišné účinky na složky RAS (Vaduganathan et al., 2020).
onemocnění ledvin (CKD), uživatelé ACEi byli spojeni s vyšší úmrtností než uživatelé ARB, zejména v podskupině diabetických pacientů (Lin et al., 2017). V současné době neexistuje žádná rozsáhlá studie zabývající se specifickou úlohou ACEi nebo ARB nadřazenosti, pokud jde o dlouhodobou mortalitu a/nebo budoucí závislost na dialýze (re-dialýza) u pacientů s AKI-D, kteří byli úspěšně odstaveni z dialýzy. Předchozí studie zkoumající účinky těchto dvou druhů látek na pooperační AKI jen zřídka zkoumaly jejich příslušné role. U pacientů s AKD zbývá prokázat převahu ARB nad ACE inhibitory, pokud jde o mortalitu ze všech příčin a dlouhodobou funkci ledvin. Proto jsme se v této studii zaměřili na prozkoumání, zda příslušné použití ACEi nebo ARB souvisí s dlouhodobou mortalitou a/nebo eventuálním rozvojem konečného stádia onemocnění ledvin (ESKD) u pacientů, kteří byli odstaveni od AKI-D. METODY Pacienti Do studie byli zařazeni všichni pacienti ve věku od 18 do 80 let, u kterých byla diagnostikována AKI a kteří podstoupili dialyzační léčbu od května 2015 do prosince 2017 na Tchaj-wanu, s posledním sledováním pacienta dne 31. prosince 2018 (tj. minimálně {{ 17}roční sledování). Naše studie použila longitudinální databázi prostřednictvím služby Applied Health Research Data Integration Service od tchajwanské Národní správy zdravotního pojištění (NHIA). Longitudinální databáze obsahuje komplexní informace o zdravotní péči, včetně, nikoli však výhradně, údajů týkajících se individuálního demografického pozadí, akutních lůžkových nemocnic, návštěv ambulantní primární péče a specializovaných ordinací, ambulantních lékáren, diagnóz, receptů, zařízení dlouhodobé péče a lékařských událostí. K odhalení možných podvodů v NHI NHIA rutinně kontroluje údaje a záznamy předložené zdravotnickými institucemi a poskytovateli (Wu et al., 2015). NHIA je jediným pojišťovacím poskytovatelem hrazené zdravotní péče na Tchaj-wanu. Aby se vyhnuli zamítnutí žádosti o úhradu ze strany NHIA, lékaři na Tchaj-wanu se obvykle řídí klinickými pokyny/politiky navrženými konsensem. Tato studie vyloučila pacienty, kteří podstoupili nefrektomii, chronickou dialýzu nebo transplantaci ledvin před datem indexu.
Protokol studie byl schválen Etickým výborem pro výzkum Národní tchajwanské univerzitní nemocnice (201807119RIND) a Národním institutem pro výzkum zdraví (EC1060402-E) a bylo upuštěno od potřeby informovaného souhlasu kvůli jeho retrospektivní povaze a nebyly přístupné žádné identifikovatelné údaje o pacientech.
Herba Cistanche
Použití ACEi/ARB před AKI-D
Záznamy o užívání ACEi nebo ARB během 180 dnů před indexovou dialýzou byly zapsány pro určení skupiny pacientů. Pacienti, kteří byli léčeni současně ACEi i ARB během 180 dnů před indexovou dialýzou, byli vyloučeni, aby se předešlo chybné klasifikaci (n=133), a ostatní byli před dialýzou klasifikováni do následujících tří skupin: pacienti s AKI-D, kteří byli podávali ACEi (uživatelé ACEi), kterým byl podáván ARB (uživatelé ARB), a kterým nebyl podáván ani ACEi ani ARB (neuživatelé ACEi/ARB). Byla shromážděna výchozí demografická data, komorbidity a předepsané léky těchto pacientů (obrázek 1). Odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) byla vypočtena podle rovnice Modification of Diet in Renal Disease Study podle základního sérového kreatininu (sCr). Výchozí hodnota sCr byla nejnižší hodnota získaná po předchozím přijetí u těch, kteří měli více než jedno přijetí během 6 měsíců před přijetím indexu nebo průměrná hladina sCr u pacientů bez předchozího přijetí během 180 dnů před přijetím indexu (Shu et al., 2016).
Měření expozice ACEi/ARB po odstavení od AKI-D
Použití inhibitorů RAS při odstavení od AKI-D bylo definováno jako použití RASi 90 dní po ukončení dialýzy (období AKD). Dále jsme kontrolovali příslušné účinky RASi během období AKD. Pacienti, kterým nebyly během AKD podávány inhibitory RAS, byli rozděleni do následujících tří skupin: předchozí uživatelé ACEi (pouze předchozí použití ACEi), předchozí uživatelé ARB (pouze předchozí použití ARB) a neuživatelé ACEi/ARB (ani ACEI ani ARB). , zatímco pacienti, kteří pokračovali v užívání RASi, byli rozděleni na pokračující uživatele ARB a pokračující uživatele ACEi. Nový uživatel inhibitorů RAS během období AKD byl definován jako noví uživatelé.
Komorbidity
Pro analýzu komorbidních stavů těchto pacientů jsme vypočítali skóre Charlsonova indexu komorbidity (Charlson et al., 1987) kódováním z Mezinárodní klasifikace nemocí, 9. revize, klinické modifikace (ICD-9-CM) a Administrativní údaje ICD-10 (Quan et al., 2005). Gastrointestinální krvácení bylo zjištěno z návštěv pohotovosti a hospitalizací pomocí diagnostických kódů ICD-9.
Cistanche tubulosa
Výsledky zájmu
Hlavní výsledky zahrnovaly mortalitu ze všech příčin a nový nástup konečného stádia onemocnění ledvin (ESKD; redialýza) po vysazení AKI-D. Mezi další ukazatele výsledku patřila hospitalizace s hlavní diagnózou závažná kardiovaskulární příhoda (MACE) a úmrtí související s MACE, které bylo definováno jako úmrtí s hospitalizací pro MACE během 90 dnů před úmrtím.
A konečně, abychom posoudili, zda pozorované souvislosti mezi příslušným podáváním ACEi nebo ARB a sledovanými výsledky lze připsat různým zdravotním stavům, dále jsme porovnávali riziko gastrointestinálního krvácení, což je výsledek, o kterém se předpokládá, že není ovlivněn volbou léčby RASi, protože negativní kontrolní test.
Statistická analýza
The baseline variables were shown as means ± standard deviations (SDs) for continuous variables and percentages for categorical variables in the three groups. Differences between these groups were compared using the post hoc analysis consisting of t-tests with the Bonferroni correction for continuous variables and the χ2 test for categorical variables. We compared the risks for AKI and mortality among these aforementioned groups using the COX proportional hazard model, adjusting for age, gender, medication, comorbidities, and eGFR (Table 1). The significance levels for entry (SLE) and for stay (SLS) were set to 0.15 to be conservative. Consequently, with the aid of substantive knowledge, the best candidate final COX proportional model was identified manually by dropping the covariates with p-value>{{0}},05 jeden po druhém, dokud se všechny regresní koeficienty významně nelišily od 0. Vzhledem k vysoké míře úmrtnosti u pacientů po AKD byla také provedena konkurenční riziková regresní analýza s ohledem na mortalitu pomocí Fine a Gray model pro výpočet rizika subdistribuce (sHR) (Austin et al., 2016).
Vzhledem k rozdílům ve výchozích charakteristikách a riziku zájmových výsledků mezi uživateli ACEi/ARB a neuživateli jsme porovnali tři skupiny pomocí algoritmu chamtivé shody s posuvným měřítkem šířky 0,2 SD logu pravděpodobnosti odhadovaného skóre sklonu s poměrem 1:1:1. Prediktivní proměnné receptů nebo RASi s logistickou regresní analýzou použitím skóre sklonu jsou uvedeny na doplňkovém obrázku S1. Tabulka 1 ukazuje kovariáty upravené před a po porovnání propensitního skóre: demografie, věk, základní komorbidity, stav CKD, sepse, medikace a závažnost funkce ledvin a předepisování ACEi/ARB před zahájením dialýzy.
Byl zkonstruován lesní pozemek pro poměr rizika uživatelů ACEi vs. ARB na následnou mortalitu podle předchozích komorbidit a klinických podmínek. Všechny analýzy byly provedeny za použití SAS 9.2 (SAS Institute Inc.) a Stata/MP verze 16 (Stata Corporation, TX) pro analýzu dat a vykreslení obrázků. Dvoustranná p-hodnota < 0,05 byla považována za statisticky významnou.
Doplňky Cistanche
Vin-Cent Wu 1, Yu-Feng Lin 1, Nai-Chi Teng 2, Shao-Yu Yang 1, Nai-Kuan Chou 3, Chun-Hao Tsao 3, Yung-Ming Chen 1, Jeff S Chueh 4,5 a Likwang Chen 2
1. interní klinika, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan,
2. Institute of Population Health Sciences, National Health Research Institutes, Miaoli, Taiwan,
3. Chirurgické oddělení, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan,
4. Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, Spojené státy,
5. Urologické oddělení, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan