Část 1: Současné mezery a budoucnost kvality péče o akutní onemocnění ledvin

Část 1: Kvalita péče o akutní onemocnění ledvin: Současné mezery ve znalostech a budoucí směry

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Kathleen D. Liu atd.

Akutní poškození ledvinaakutní onemocnění ledvinjsou časté komplikace u hospitalizovaných pacientů a jsou spojeny s nepříznivými výsledky. Přestože konsensuální pokyny zlepšily péči o pacienty sakutní poškození ledvin aakutní onemocnění ledvin, pokyny týkající se měření kvality v péči o pacienty po epizoděakutní poškození ledvin neboakutní onemocnění ledvin je omezená. Například jen málo pacientů podstoupí následné laboratorní vyšetřenífunkce ledvinnebo post-Akutníledvinazraněníneboakutní onemocnění ledvin péče prostřednictvím nefrologie nebo jiných poskytovatelů. Nedávno Iniciativa pro kvalitu akutních onemocnění vyvinula konsensuální prohlášení týkající se cílů zlepšení kvality u pacientů sakutníledvinazraněnínebo akutníledvinachorobase zvláštním důrazem na úsilí týkající se kvality a bezpečnosti péče po propuštění z nemocnice po epizodě akutního poškození ledvin nebo akutního onemocnění ledvin. Cílem je využít tato opatření k identifikaci příležitostí ke zlepšení, které pozitivně ovlivní výsledky. Doporučujeme, aby zdravotnické systémy kvantifikovaly podíl pacientů, kteří potřebují a dostávají následnou péči po indexu akutního poškození ledvin nebo hospitalizace s akutním onemocněním ledvin. Intenzita a vhodnost následné péče by měla záviset na charakteristice pacienta, závažnosti, délce trvání a průběhu akutního poškození ledvin při akutním onemocnění ledvin a měla by se vyvíjet s tím, jak se objeví doporučení založená na důkazech. Indikátory kvality pro propuštěné pacienty s dialýzou vyžadující akutní poškození ledvin nebo akutní onemocnění ledvin by měly být odlišné od měření v konečném stadiu onemocnění ledvin. Kromě toho by měly existovat specifické ukazatele kvality pro ty, kteří stále potřebují dialýzu v ambulantním prostředí po akutním poškození ledvin nebo akutním onemocnění ledvin. Vzhledem k omezeným dříve existujícím údajům, které vedly k péči o pacienty po epizoděakutníledvinazraněníneboakutníledvinachoroba, existuje dostatek příležitostí pro zavedení opatření kvality a potenciálně zlepšit péči o pacienty a výsledky. Tento přehled poskytne konkrétní pokyny pro péči o pacienty založené na důkazech a odborných názorechakutníledvinazraněníneboakutníledvinachorobapo propuštění z nemocnice.

KLÍČOVÁ SLOVA:nemoc ledvin, funkce ledvin, selhání ledvin, akutní poškození ledvin, chronické onemocnění ledvin.

ª 2020 International Society of Nefrology. Vydalo Elsevier Inc. Toto je článek s otevřeným přístupem pod licencí CC BY-NC-ND.

Akutní poškození ledvinje běžný klinický syndrom a zůstává spojen se zvýšenou morbiditou, mortalitou a náklady na péči^1,2i přes nedávné publikace, které to dokazujíakutníledvinazraněnímíra a závažnost mohou být sníženy použitím balíčků péče.^3–5 The Kidney Disease Improving Global Outcomes akutní poškození ledvin původně představil koncept akutního onemocnění ledvin, aby zdůraznil důležitost dlouhodobé dysfunkce ledvin (v přítomnosti nebo nepřítomnosti akutního poškození ledvin), ke které může dojít předtím, než pacient splní 90- denní kritéria potřebná pro diagnostická kritéria chronického onemocnění ledvin .⁶ Následně Acute Disease Quality Initiative (ADQI) navrhla stagingová kritéria pro akutní onemocnění ledvin (obrázek 1).⁷Vzhledem k tomu, že péče o akutní poškození ledvin není dostatečně standardizovaná, nemělo by být překvapivé, že následná péče o pacienty s akutním onemocněním ledvin je ještě menší a neexistují žádné publikované směrnice o kvalitě a péči o pacienta. Acute Disease Quality Initiative je multiprofesní, interdisciplinární konsensuální organizace, která identifikuje důležité oblasti v oblasti akutního poškození ledvin a rozvíjí konsensuální prohlášení týkající se klinické péče a výzkumu. Nedávno se ADQI XXII setkal, aby vyvinul cíle zlepšení kvality pro akutní a akutní poškození ledvinnemoc ledvin.⁸Zde budeme diskutovat o možnostech zavedení opatření kvality v těch sakutníledvinazraněníneboakutníledvinachorobapo propuštění z nemocnice.

Cistanchechrání ledviny a zlepšujeledvinafunkcí

Prohlášení 1: Aby se optimalizovala péče o pacienty s akutním poškozením ledvin nebo akutním onemocněním ledvin, systémy zdravotní péče potřebují kvantifikovat podíl pacientů, kteří potřebují a dostávají následnou péči podle jejich indexu Akutní poškození ledvin nebo akutní onemocnění ledvin Hospitalizace.

Vzhledem k významné morbiditě a úmrtnosti spojené sakutníledvinazraněníje žádoucí komplexní lékařské sledování, i když důkazní základna, pokud jde o metriky kvality, je řídká.⁹I v těžkých případechakutníledvinazraněnípacienti jsou zřídka sledováni nefrologií; v retrospektivní kohortové studii amerických veteránů bylo pouze 17 z 57 subjektů ve stádiu 3Akutníledvinazraněníbyli postoupeni ke sledování.¹⁰Navzdory nedostatku spolehlivých údajů na podporu jejich přesvědčení se však většina nefrologů a poskytovatelů zdravotní péče domnívá, že následné sledování po epizoděakutníledvinazraněníneboakutníledvinachorobaje důležité.¹¹Jako první krok musí systémy zdravotní péče systematicky určovat podíl hospitalizovaných pacientůakutníledvinazraněníneboakutníledvinachorobastejně jako počet osob, které dostávají následnou péči po propuštění. Jakmile jsou stanovena základní čísla, lze je sledovat jako indikátor kvality. To umožní systémům zdravotní péče identifikovat překážky vhodného sledování a jak nejlépe dosáhnout vhodného sledování u 100 procent pacientů.

Jak bude diskutováno dále, typ a intenzita sledování bude záviset na charakteristikách pacienta a závažnostiakutníledvinazraněníneboakutníledvinachoroba. V závislosti na místních systémech může být nejpraktičtější zvolit postupný přístup ke zlepšování kvality. To lze provést pomocí rozsáhlých nástrojů pro shromažďování dat, abyste se podívali na postupy v rámci celého systému, ale nejjednodušší může být začít sledovat sledování pacientů sledovaných nefrologickými specialisty, kteří během přijetí dostali renální substituční terapii; systémy musí najít model, který jim vyhovuje, a stavět na něm. Pomocí přístupů ke zlepšení kvality by měly být identifikovány a odstraněny překážky následné péče. Pokud je podíl těch, kteří dostávají náležitou péči, již vysoký nebo se tento poměr zvyšuje, následné úsilí o zlepšení kvality se může zaměřit na méně závažnéakutníledvinazraněníaakutníledvinachorobapopulace. Doplňující příloha A poskytuje případový příklad toho, jak by tento proces mohl fungovat.

Prohlášení 2: Intenzita a vhodnost sledování závisí na charakteristice pacienta, jakož i na závažnosti, délce a průběhu akutního poškození ledvin.

Vzhledem k rostoucímu počtu pacientů s těžkýmakutníledvinazraněníaakutníledvinachorobaa problémy pracovní síly v nefrologii, je důležité upřednostňovat pacienty, kteří nejvíce potřebují nefrologické sledování. I v rámci skupiny pacientů s těmi nejtěžšímiakutníledvinazranění, sledování není optimální. V kohortě pacientů sakutníledvinazraněnípo kardiochirurgickém výkonu pouze 66 z 359 podstoupilo nefrologické sledování během prvního pooperačního roku (18 procent), přestože 54 procent kohorty podstoupilo renální substituční terapii v časném pooperačním období.¹²Většině z této skupiny by v ideálním případě mělo být poskytnuto následné sledování v multidisciplinárním prostředí zaměřeném na nefrologii, jako je speciální post-akutníledvinazraněníneboakutníledvinachorobaklinice, kde by nefrolog mohl spolupracovat se spřízněnými zdravotnickými praktiky (lékárníky, dietology a sociálními pracovníky) a primární péčí. Nicméně, sledování pro méně závažnéakutníledvinazraněníneboakutníledvinachoroba(např. fáze 1akutníledvinazranění) může být prostřednictvím nefrologických poskytovatelů, včetně primární péče a dalších lékařských subspecialistů. I když některé oblasti nebo země mohou být schopny poskytnout péči všemakutnípacientů s onemocněním ledvin, v jiných oblastech nebo zemích, početakutníledvinazraněníaakutníledvinachorobapřeživší může být větší než kapacita nefrologické komunity poskytovat péči. Jako takoví mají tito nefrologičtí poskytovatelé nedílnou roli v dlouhodobé péči o post-aroztomilýledvinazraněníaakutníledvinachorobapacientů. Sledování může spočívat v zajištění toho, že došlo k úplnému zotavení na základě laboratorního testování (např. sérového kreatininu [SCr] a albuminurie) nebo sledování následkůakutníledvinazraněníkteré mohou být spojeny s rozvojem chronického onemocnění ledvin (např. hypertenze, rozvoj albuminurie).

Charakteristika pacienta

Zdravý pacient bez komorbidit, který prodělá krátkou, přechodnou a zcela reverzibilní epizoduakutníledvinazraněnínevyžaduje nefrologické sledování. Když se SCr vrátí na výchozí hodnoty v době propuštění, bylo by rozumné hodnocení pacienta za 6–12 měsíců, možná jako součást rutinní péče u poskytovatele primární péče, včetně jednoduchých testů krve a moči ledvin. Když mají jedinci více pro- sledovanýakutníledvinazraněnínebo akutní onemocnění ledvin Samozřejmě se zdá vhodné sledování během 3–6 měsíců. Když je fáze 3akutníledvinazraněníneboakutníledvinachorobapokud se nezotaví, sledování by mělo ve vhodnou dobu zapojit specializované služby (obrázek 2),⁸často do dnů po propuštění. Navícakutníledvinazraněníneboakutníledvinachorobazávažnost, komorbidity pacientů jsou kritickým určujícím faktorem pro typ a intenzitu sledování. Pacienti s významnými komorbiditami, zejména ti s významným chronickým onemocněním ledvin by měl zůstat pod pečlivou nefrologickou péčí.

Chcete-li určit, který příspěvek -akutníledvinazraněníaakutníledvinachorobaPacienti byli vystaveni nejvyššímu riziku rozvoje chronického onemocnění ledvin, James a kolegové13 odvodili (Alberta) a potvrdili (Ontario) prediktivní model s použitím údajů z více než 12 500 kanadských přijetí. Jejich rizikové skóre se skládá ze 6 odstupňovaných složek, včetně věku pacienta, pohlaví, výchozí hodnoty SCr, stupně albuminurie, vrcholuakutníledvinazraněnístage, and discharge SCR. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1,3 mg/dl. Ačkoli toto skóre bylo externě ověřeno ve své původní publikaci, musí být ještě ověřeno v jiných mezinárodních kohortách nebo implementováno v širokém měřítku.¹³

I když skóre Jamese a kolegů¹³poskytuje určité vodítko k tomu, kdo potřebuje bližší sledování pro dlouhodobé komplikaceakutníledvinazranění, ty s nedávnýmiakutníledvinazranění- související akutní komplikace, jako jsou poruchy acidobazické nebo elektrolytové rovnováhy, objemové přetížení a neúplné zotavení ledvin, budou také vyžadovat pečlivé nefrologické sledování.

Pacienti s těžkýmaroztomilýledvinazraněníZdá se, že mají lepší výsledky při sledování specialistou, i když ti, kteří již byli dříve v nefrologické péčiakutníledvinazraněníneboakutníledvinachorobamůže dopadnout hůře, což pravděpodobně odráží dlouhodobé komplikacenemoc ledvin.¹⁴Absence chronického onemocnění ledvin neznamená, že následná kontrola není nutná. Readmise poakutníledvinazraněníneboakutníledvinachorobaje častý u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí nebo infekcí močových cest au pacientů s objemovým přetížením nebo plicním edémem.^15,16Nové údaje naznačují, že pacienti s dokumentacíakutníledvinazraněnímají zvýšené riziko opětovného přijetí srdečního selhání.^17,18

Načasování sledování

Neexistují žádné důkazy o optimálním načasování sledování po epizodě akutního poškození ledvin. Obrázek 2 ukazuje naše navrhované schéma týkající se načasování sledování. Doporučené načasování nelze posuzovat izolovaně, ale je přizpůsobeno komorbiditám pacienta a závažnosti akutního poškození ledvin nebo akutního onemocnění ledvin a také potřebě sledování u nefrologických nebo nefrologických poskytovatelů. S tím, jak se sledování stává standardizovanějším, může být pro systémy zdravotní péče vhodné sledovat výsledky akutního poškození ledvin a akutního onemocnění ledvin, konkrétně po 90 dnech nebo možná po 1 roce, a také zjistit, kdo tuto péči poskytuje.

Nové údaje naznačují, že měření poměru albuminu a kreatininu v moči (uACR) 3 měsíce po propuštění z nemocnice po epizodě akutního poškození ledvin může umožnit identifikaci pacientů s nejvyšším rizikem progrese onemocnění ledvin (definované jako poloviční snížení odhadované rychlosti glomerulární filtrace na polovinu). [GFR] nebo rozvoj konečného stádia onemocnění ledvin [ESRD]).¹⁹V multicentrické, prospektivní, observační kohortě 1538 Severoameričanů byla uACR po 3 měsících cenným stratifikačním nástrojem pro progresi onemocnění ledvin, zatímco závažnost a staging akutního poškození ledvin nikoli. V budoucnu může být měření uACR po akutním poškození ledvin spojeno se specifickými protokolovanými intervencemi u vysoce rizikových pacientů.¹⁹Budoucí výzkumy by se měly pokusit rozeznat dopad časného a pozdního sledování, stejně jako schopnost dalších biomarkerů stratifikovat dlouhodobé pacienty.tcomes.

Potenciální intervence

Podobně jako načasování,akutníledvinazraněníaakutníledvinachorobanásledná vyšetření závisí na komorbiditách pacienta a závažnostiakutníledvinazraněníneboakutníledvinachoroba. Vzhledem k relativnímu nedostatku péče založené na důkazech v této populaci je zapotřebí standardizovaná definice vhodné následné péče. Nefrologové musí identifikovat pacienty, kteří mají největší prospěch ze sledování. Na základě omezených publikovaných důkazů a aktuálního znaleckého posudku doporučujeme následující klíčové součásti post-akutníledvinazraněníaakutníledvinachorobasvazek (tab. 1).8 Shoda celého svazku nebo jednotlivých komponent pak může být použita jako ukazatel kvality v průběhu času. TheFunkce ledvinBalíček péče Check, Advokacie, Medikace, Tlak, Sick Day Protocols zahrnuje funkční vyšetření ledvin, včetně odhadu GFR a ukazatelů tubulární a glomerulární dysfunkce (např. albuminurie, proteinurie). Kontrola krevního tlaku, stejně jako revize léků, jsou prvořadé, zejména pokud jde o volně prodejné a bylinné terapie. Komunikace s ostatními poskytovateli zdravotní péče a pacientem je kritická, zejména pokud jde o léky, které mohou vyžadovat sledování během epizod akutního onemocnění (např. léky vylučované převážně ledvinami a nefrotoxické léky, nefrotoxické léky vylučované ledvinami [KENDS]). Nezbytnou součástí je bedlivě sledovat KENDS, přezkoumání léků a usmířeníakutníledvinazraněníaakutníledvinachorobapéče a mělo by k němu dojít při prvním propuštění a všech budoucích návštěvách kliniky.²⁰ Ačkoli jsou nefrologové ideálně vybaveni k provádění post-akutníledvinazraněníaakutníledvinachorobakontrola léků a sladění, to mohou provést lékárníci. Mnohé z těchto složek nepocházejí z multicentrických studií, ale všechny jsou založeny na konsensuální péči o pacienty sakutníledvinazranění.⁶Dodržování takového přístupu potenciálně poskytne optimální strategie řízení a standardizovanou péči. Monitorování adherence a následných klinických výsledků povede k rozvoji robustnější důkazní základny pro péči o tyto pacienty.

Zlepšení péče oakutníledvinachorobapacientů vyžaduje změnu současného paradigmatu řízení, stejně jako úsilí o stanovení priorit a implementaci. Vhodná stratifikace rizika, včasná a spolehlivá farmakologická léčba a edukace pacientů, jejich pečovatelů a nefrologů by mohly být strategiemi k optimalizaci péče. Pošta-akutníledvinazraněníaakutníledvinachorobaproces péče začíná u hospitalizovaného pacienta v době hospitalizacescuteledvinazranění, pokračuje v komunitě a měla by zahrnovat všechny readmise. Každá z těchto fází vyžaduje specifické intervence, přičemž multidisciplinární vedou nefrologovéakutníledvinazraněníaakutníledvinachorobaproces.

Pro začátek by se péče měla zaměřit naakutníledvinazraněnína chronické onemocnění ledvin přechodu, zejména s ohledem na vysoké riziko následné ESRD a kardiovaskulárních onemocnění. Protože jen menšina pacientů s těžkýmakutníledvinazraněníneboakutníledvinachoroba(např. fáze 2 nebo 3akutníledvinazranění) dostávat specializované nefrologické sledování, důraz na potřebu vhodné dlouhodobé nefrologické péče dříve během pobytu na hospitalizaci by měl umožnit vhodnější ambulantní sledování. V retrospektivní kohortové studii shodného propensity score, nefrologické sledování poakutníledvinazraněníbyla spojena s nižší úmrtností ze všech příčin ve srovnání s nefrologickou péčí (poměr rizika ¼ 0,76, 95procentní interval spolehlivosti, 0,62–0,93). Povahu tohoto přínosu je však třeba dále prozkoumat, možná prostřednictvím randomizovaných kontrolovaných studií, aby se určily přínosy sledování u méně závažných foremakutníledvinazranění.¹⁴

Cistanche-Akutní onemocnění ledvin

Prohlášení 3: Postakutní poškození ledvin a akutní onemocnění ledvin Péče by měla být založena na důkazech a měla by se vyvíjet s novými daty

Terciární prevence zahrnuje zvládnutí chorobného procesu poté, co je již klinicky zjevný.akutní poškození ledvinzvyšuje incidenci de novo chronického onemocnění ledvin, 30-denní znovupřijetí po propuštění, dlouhodobou dialýzu, poranění vzdálených orgánů a smrt.21–²⁴Terciární prevence akutního poškození ledvin by se měla zaměřit na udržení nebo zlepšení kvality života po akutním poškození ledvin za účelem zmírnění dlouhodobých komorbidit nebo následků.²⁵Stejně jako u jiných oblastí postakutního poškození ledvin a péče o akutní onemocnění ledvin však neexistuje žádný klinický důkaz na vysoké úrovni, že současné plány následné péče tyto výsledky ovlivňují.

Míra laboratorních testů souvisejících s ledvinami po propuštění z nemocnice je nízká. Ve Spojených státech v roce 2013 došlo k následnému měření kreatininu po epizodě akutního poškození ledvin během 6 měsíců pouze u 54 procent přeživších pacientů.²⁶Tato data jsou ještě znepokojivější, vezmeme-li v úvahu, že po akutním poškození ledvin nebo akutním onemocnění ledvin má mnohem méně pacientů kvantitativní proteinurii, parathormon, hemoglobin a měření fosforu. Ačkoli ne všichni pacienti s akutním poškozením ledvin a akutním onemocněním ledvin mohou vyžadovat každé z těchto měření, tato retrospektivní data ukazují, že menšina vhodných pacientů podstupuje standardní nefrologické sledování.²⁷

Mnoho vědců s akutním poškozením ledvin navrhlo, že přechodné období mezi akutním poškozením ledvin a chronickým onemocněním ledvin může být příležitostí k zásahu. V současnosti však žádné osvědčené intervence neumožňují dlouhodobou ochranu cílových orgánů u pacientů s akutním onemocněním ledvin. Vznikající zvířecí modely a omezené retrospektivní údaje o lidech naznačují, že intervence zahrnující zlepšenou kontrolu krevního tlaku, vyhýbání se nefrotoxinům a zahájení blokád systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)^28,29nebo antagonisté mineralokortikoidního receptoru³⁰může zabránit progresi onemocnění ledvin a jeho komplikacím. U lidí však po epizodě akutního poškození ledvin může podávání látek RAAS zvýšit riziko hyperkalémie a také potřebu hospitalizace na základě nefrologie.²⁹

V retrospektivní kohortové studii dospělých v USA měli pacienti po akutním poškození ledvin o 22 procent vyšší pravděpodobnost rozvoje hypertenze.³¹ Látky RAAS jsou však spojeny s funkčním akutním poškozením ledvin, zejména v podmínkách akutní hypovolemie.^6,32,33Po jakékoli hospitalizaci jsou pacienti ohroženi neúmyslným vysazením medikace a léky na hypertenzi jsou často vysazovány během hospitalizace v prostředí hypotenze nebo převozu na jednotku intenzivní péče. Medikace jako taková je nezbytnou součástí péče o postakutní poškození ledvin a akutní onemocnění ledvin. Potenciální nesrovnalosti by měly být zohledněny po propuštění z nemocnice, aby bylo zajištěno, že splňují stanovené cíle doporučené praktickými pokyny pro hypertenzi, diabetes, lipidy a chronické onemocnění ledvin.³⁴

Z populační kohortové studie vyplývá, že užívání statinů je spojeno se sníženým rizikem po dobu 1-roku a mortalitou v nemocnici u pacientů s dialýzou vyžadující akutní poškození ledvin (akutní poškození ledvin-D)35 a se sníženou mortalitou související se sepsí u pacientů s pokročilým chronickým onemocněním ledvin.³⁶ Údaje z retrospektivní kohorty ukazují, že u diabetických pacientů s anamnézou akutního poškození ledvin-D je užívání inhibitorů dipeptidylpeptidázy 4 spojeno se sníženým rizikem ESRD a mortality.³⁷ Konečně je třeba se vyvarovat klinicky neopodstatněného příjmu léků, které se specificky účastní a jsou spojeny se zvýšeným rizikem akutního poškození ledvin (např. inhibitory protonové pumpy nebo nesteroidní protizánětlivé léky).³⁸ Ačkoli existuje minimum prospektivních údajů, které by mohly informovat o těchto doporučeních, sladění léků, vyhýbání se potenciálním nefrotoxinům a vhodné dávkování léků se jeví jako správné kroky ke zlepšení výsledků u pacientů po epizodě akutního poškození ledvin nebo akutního onemocnění ledvin.

Prohlášení 4: Indikátory kvality pro akutní poškození ledvin-D a akutní onemocnění ledvin po propuštění-D by měly být podobné indikátorům kvality během hospitalizace a měly by se lišit od opatření ESRD. Kromě toho musí existovat specifické indikátory kvality pro ambulantní zařízení (např. dodržování váhového hodnocení, přístup, výuka, clearance, hypotenze, může být zvážen balíček péče o léky)

Na rozdíl od populace ESRD v současné době neexistují žádné zavedené indikátory kvality péče o akutní poškození ledvin-D.³⁹ Důležitým omezením byl nedostatek rozsáhlých prospektivních klinických studií na podporu specifických opatření.⁴⁰ Kvalitativní opatření v konečném stádiu onemocnění ledvin nemusí být vhodná pro populaci s akutním poškozením ledvin, protože pacienti s akutním poškozením ledvin budou vystaveni většímu riziku komplikací a také mají za cíl obnovení funkce ledvin. Určující faktory, které předpovídají a podporují zotavení ledvin po akutním poškození ledvin-D, mohou pomoci zlepšit kvalitu péče. Předčasné označení pacientů s akutním poškozením ledvin-D jako ESRD může představovat ztracenou příležitost k podpoře zotavení ledvin.⁴¹

Vzhledem k tomu, že pacienti s akutním poškozením ledvin-D přecházejí z akutního období do ambulantní péče, musí být považováni za populaci se speciálními potřebami. To začíná vhodným předáním ambulantnímu týmu a zahrnuje edukaci poskytovatelů i samotných pacientů. Na základě dostupných retrospektivních kohortových dat a odborného posudku jsme nedávno navrhli klíčové prvky (balíček péče o posouzení hmotnosti, přístup, výuku, clearance, hypotenzi a medikaci) (tabulka 2) pro vysoce kvalitní péči o akutní poškození ledvin-D v ambulantní zařízení.⁸

Pro část 2 klikněte prosímtady.