Celková a příčinně-specifická úmrtnost u pacientů s diabetes mellitus 1. typu: populační kohortová studie na Tchaj-wanu od roku 1998 do roku 2014

ÚVOD

Diabetes mellitus 1. typu je spojen s vysokým rizikem předčasného úmrtí z různých akutních i chronických příčin. Příčiny úmrtí u dětí a mladých dospělých s diabetem 1. typu souvisí především s akutními diabetickými komplikacemi; přitom hlavní příčina úmrtí v dospělosti souvisí zejména s dlouhodobými komplikacemikardiovaskulární onemocnění(CVD).Přestože riziko úmrtnosti u jedinců s diabetem 1. typu zůstává zvýšené, klesající trend v úmrtnosti populace diabetiků 1. typu byl zaznamenán v mnoha částech světa, jako je Norsko, Austrálie a Švédsko.Metaanalýza relativního rizika (RR) úmrtnosti na diabetes 1. typu ve srovnání s běžnou populací, která zahrnovala 26 studií s 88 subpopulacemi, zjistila, že celková RR mortality byla 3,82 (95% interval spolehlivosti [CI], 3,41 –4,29) ve srovnání s běžnou populací. Pozorování využívající data před rokem 1971 měla podstatně větší odhadovanou RR (5,80) ve srovnání s údaji mezi lety 1971 a 1980 (RR 5,06), 1981–1990 (RR 3,59) a po roce 1990 (RR 3,11). Nedávnozlepšená úmrtnostod diabetu 1. typu je primárně způsobena vynucenými pokyny, které zdůrazňují přísnou kontrolu glykémie, kontrolu krevního tlaku aléčba dyslipidémiestejně jako odvykání kouření při léčbě diabetu 1.

PŘÍRODNÍ CISTANCHE TUBULOSA PRO LÉČBU CUKROVKY PHGS75% ECH 30% ACT 12%

Nedávné důkazy naznačují snížení úmrtnosti na chronické komplikace8, ale malou změnu v úmrtnosti na akutní komplikace diabetu 1. typu.13 Úmrtnost se mezi zeměmi výrazně liší4 a země s nižším výskytem diabetu 1. typu mají vyšší absolutní i relativní úmrtnost. než země s vyšším výskytem.6,14 Willi et al15 navrhli etnické rozdíly ve výsledcích dětí s diabetem 1. typu, přičemž černoši měli více diabetické ketoacidózy a závažných hypoglykemických příhod než běloši nebo hispánští účastníci. Nedávný systematický přehled identifikoval 16 studií, které ukázaly, že mládež z rasových{10}}etnických menšin s diabetem 1. typu měla vyšší hladinu hemoglobinu A1c (HbA1c) než bělošská mládež.16 Nedávný přehled ukázal, že jihoasijská etnika s diabetem 1. typu má vyšší úmrtnost než bílých Evropanů kvůli nadměrnému KVO. Diabetes 1. typu u Jihoasijců má také významně vyšší HbA1c, nižší lipoprotein s vysokou hustotou a nižší míru neuropatie než bílí Evropané.17

Na Tchaj-wanu je roční míra výskytu v dětství (<15 years) type 1 diabetes was stable for boys and girls, with a mean annual incidence rate of 5.3 per 100,000 children between 2003 and 2008.18,19 Compared with Western countries, especially the Nordic nations, Taiwan is among the nations with a low incidence rate of type 1 diabetes. However, the mortality of individuals with type 1 diabetes in Taiwan has not been adequately studied. This study aimed to investigate the overall, sex-specific, and age-specific risks of mortality from all-cause and various causes among type 1 diabetes patients in 1998–2014.

METODY

Návrh studie byl schválen Institutional Review Board of National Cheng Kung University Hospital (č. B-EX- 105-010). Písemný informovaný souhlas byl upuštěn z důvodu deidentifikace osobní identity.

Zdroje dat

Data analyzovaná v této studii byla získána z datových souborů programu Národního zdravotního pojištění (NHI) a Tchajwanského registru úmrtí (TDR) od roku 1998 do roku 2014. Datové soubory tvrzení NHI ukládají ambulantní zdravotní tvrzení všech obyvatel Tchaj-wanu. a Správa NHI provádí čtvrtletně odborné posudky na náhodném vzorku lékařských tvrzení, aby byla zajištěna jejich přesnost.

Použili jsme několik částí datových souborů nároků NHI, včetně databáze katastrofických nemocí (CID) a registru příjemců, který zahrnoval sociodemografické charakteristiky každého jednotlivce. Informace o diagnóze diabetu 1. typu patří mezi katastrofická onemocnění uvedená v CID. Jedinci, kteří jsou registrováni v CID pro diabetes 1. typu, musí nahlásit revizní komisi NHIA potvrzení o diagnóze lékaře a příslušné lékařské záznamy, včetně výsledků vyšetření, hladiny C-peptidu stimulovaného nalačno nebo glukagonem, hladiny protilátek proti GAD a anamnézy diabetická ketoacidóza. Diagnóza diabetu 1. typu v CID byla dříve používána k hlášení incidence diabetu 1. typu na Tchaj-wanu.18,19 s pozitivní prediktivní mírou 98,3 %.

Na Tchaj-wanu by měla být všechna živě narození a úmrtí registrována do 10 dnů po narození nebo úmrtí, což je zákonný požadavek. Úmrtní listy obsahují různé informace, včetně demografických proměnných, základní příčiny smrti (UCOD), místa úmrtí a rodinného stavu. Kvalita dat pro TDR byla vyhodnocena a je považována za platnou a úplnou.

Studovat design

Použili jsme retrospektivní návrh kohortové studie, která zpočátku zahrnovala 17 269 jedinců s diabetem 1. typu registrovaným s CID v letech 1998 až 2014. Po vyloučení 66 pacientů s chybějícími informacemi o pohlaví nebo věku při registraci CID bylo do této studie zařazeno 17 203 subjektů studie. Datum registrace CID bylo považováno za datum zápisu do kohorty (tj. vstupu do kohorty).

Pacienti ve studii byli spojeni s TDR pomocí jedinečného osobního identifikačního čísla pro identifikaci pacientů, kteří zemřeli během studijního období 1998–2014. Informace o UCOD vycházely z Mezinárodní klasifikace nemocí, klinické modifikace deváté revize (ICD-9-CM) (1998–2007) nebo desáté revize (ICD-10-CM) (2008–2014) kódy. Za 17 let pozorování zemřelo 4 916 jedinců, z toho 2 511 samců a 2 405 samic.

PŘÍRODNÍ CISTANCHE TUBULOSA PRO prevenci diabetu PHGS75% ECH 30% ACT 12%

Statistická analýza

Osoba-roky pozorované u každého studijního subjektu byly shromážděny od data zařazení do kohorty do data úmrtí nebo posledního dne 20}14. Věk při zápisu byl rozdělen do kategorií 0–14, 15–29, 30–44 a Větší než nebo rovný 45 letům. Osobní roky byly poté kategorizovány podle kalendářního roku, pohlaví a věku pacienta v různých kalendářních letech (tj. před lety 2003, 2003–2006, 2007–2010 a 2011–2014). Studijní kohorta přispěla 182 523 osoboroků během období sledování. Úmrtnost byla vypočtena jako počet zemřelých dělený sledovanými osobo-roky. Křivky přežití pro pohlaví a věkově stratifikované kumulativní riziko přežití byly vyneseny pomocí Kaplan-Meierovy limitní metody a porovnány pomocí log-rank testu.

Porovnali jsme rizika úmrtnosti ze všech příčin a specifických příčin pacientů s riziky běžné populace se srovnatelným pohlavím a věkem v konkrétních kalendářních letech. UCOD analyzovaná v této studii zahrnovala diabetes, onemocnění krevního oběhu, maligní novotvar, onemocnění ledvin, násilí a nehody, sebevraždu, infekci, chronickou hepatitidu nebo cirhózu jater a chronickou obstrukční plicní nemoc (COPD). eTabulka 1 ukazuje kódy pro vybrané UCOD analyzované v této studii.

Očekávaný počet úmrtí pro kohortu s diabetem 1. typu byl vypočítán z přístupu osoba-rok za použití věkové skupiny a roční míry úmrtnosti specifické pro pohlaví, týkající se obecné populace Tchaj-wanu. Roční velikosti populace specifické pro věk a pohlaví pro obecnou populaci během sledovaného období byly odvozeny z národních ročních statistik registrace domácností zveřejněných ministerstvem vnitra Tchaj-wanu. Roční průměrná velikost běžné populace ve sledovaném období (tj. 1998–2014) byla 23 769 198. Celkově byly vypočteny standardizované poměry úmrtnosti specifické pro pohlaví a věk (SMR). 95% CI pro SMR byl odhadnut pomocí přesného odhadu.22 Distribuce UCOD byla graficky znázorněna podle věku při zařazení, pohlaví a roku vstupu do kohorty. Analýza byla provedena pomocí SAS (verze 9.4; SAS Institute, Cary, NC, USA) a hladina významnosti byla nastavena na=0,05.

VÝSLEDEK 

Studovaná kohorta zahrnovala 7 696 prevalentních (44,74 %) a 9 507 incidentů (55,26 %) případů diabetu 1. typu s mírnou převahou žen. Průměrný věk při zařazení do kohorty byl 33,05 (směrodatná odchylka [SD], 21,41; medián, 28) let. Do 17 let sledování zemřelo na příčiny 4 916 pacientů v průměrném věku 62,37 (SD, 16,68) let. Mezi zemřelými jedinci zemřelo 65 (1,32 %) ve věku let<20 years and 2,556 (51.99%) died at 65 years or older (table 2). Cumulative survival risks were significantly different between males and females (P < 0.001, log-rank test) (Figure 1) and across ages at enrollment (P < 0.001, log-rank test) (Figure 2).

Diabetes byl hlavní UCOD (n {{0}},482), který představoval 30,15 % z celkového počtu úmrtí, následovaný rakovinou (n=1,007, 20,48 %), onemocněními krevního oběhu ( n=646, 13,14 %) a onemocnění ledvin (n=563, 11,45 %). Distribuce UCOD se lišila s věkem v době úmrtí, přičemž podíl úmrtí v důsledku násilí nebo nehod (včetně sebevražd) a diabetu byl výrazně vyšší u dětí (0–14 let) než u pacientů starších věkových skupin. Podíl úmrtí na onemocnění oběhové soustavy, onemocnění ledvin, infekční onemocnění a zápal plic byl vyšší u pacientů ve věku nad 45 let nebo rovných; podíl úmrtí na nemoci oběhové soustavy rostl s věkem (obr. 1).

Distribuce UCOD byla v podstatě podobná mezi mužskými a ženskými subjekty, s mírně větším podílem úmrtí na rakovinu zaznamenanou u mužů a diabetem zaznamenaným u žen (obrázek 2). Podíl úmrtí na nemoci krevního oběhu a infekce se během sledovaného období zvýšil, ale podíl diabetu achronické onemocnění jater se snížilo(obrázek 3).

Úmrtnost pacientů s diabetem 1. typu byla 26,93 na 1,000 osoborok pro celou skupinu pacientů, 29,25 na 1,000 osoborok pro muže a 24,90 na 1,{{ 14}} osoboroků pro ženy (tabulka 1). UCOD s vyšší mírou úmrtnosti u pacientů s diabetem 1. typu byly diabetes, rakovina a onemocnění krevního oběhu (8,12, 5,52 a 3,54 na 1,000 osoborok, v tomto pořadí). Hlavní příčiny úmrtí s vyšší úmrtností byly u mužů a žen podobné. Rakovina jater a intrahepatálních žlučovodů byla nejčastější UCOD z uvedených místně specifických rakovin u mužů i žen.

Ve srovnání s běžnou populací měli pacienti s diabetem 1. typu významně zvýšené riziko mortality ze všech příčin (SMR 4,16; 95% CI, 4,04–4,28). Analýza specifická pro příčinu ukázala, že nejvyšší zvýšení SMR bylo pozorováno u diabetu (SMR, 16,45), následovaného onemocněním ledvin (SMR, 14,48), chronickou hepatitidou a cirhózou jater (SMR, 4,91), infekcí (SMR, 4,59) a pneumonií (SMR, 3.{19}}). Nádorové onemocnění a onemocnění oběhového systému také vykazovaly zvýšenou SMR (SMR 2,94 a 2,52). Významně zvýšené SMR byly pozorovány u specifických onemocnění krevního oběhu, včetně srdečních onemocnění, cerebrovaskulárních onemocnění a hypertenze bez srdečního onemocnění, a také u uvedených místně specifických rakovin kromě novotvaru ledvin. Mezi místně specifickými SMR rakoviny byla SMR pro slinivku většinou zvýšena na 4,95. Diabetes 1. typu byl také spojen s významně zvýšeným SMR pro násilí a nehody (SMR, 1,35) a CHOPN (SMR, 1,51) (tabulka 1).

Pohlavně specifické SMR jsou také uvedeny v tabulce 1. Mužský a ženský diabetes typu 1 byly významně spojeny se zvýšenou mortalitou ze všech příčin s SMR 3,79 a 4,62, v daném pořadí. Pacienti mužského i ženského pohlaví měli významně zvýšené SMR u diabetu, onemocnění ledvin a rakoviny. Přestože mužské a ženské pohlaví bylo spojeno s významně zvýšenými SMR onemocnění oběhového systému, infekce, zápalu plic, chronické hepatitidy a cirhózy jater, pacientky měly vyšší SMR výše uvedených příčin než muži.

Absolutní míra úmrtnosti a SMR ze všech příčin byly také významně zvýšeny pro všechny věkové skupiny při zařazení (tabulka 2). Nejvíce zvýšené SMR bylo pozorováno u pacientů ve věku 15–29 let (SMR, 8,46), následovali ve věku 3{{10}}}}}}}–44 let (SMR, 8,08) a 0–14 let (SMR, 5,37); SMR bylo nejméně u těch, kteří se zapsali do věku 45 let nebo více (SMR, 3,57). Významně zvýšené SMR byly zaznamenány u onemocnění krevního oběhu, rakoviny, cukrovky a zápalu plic ve všech věkových skupinách. Podstatné zvýšení SMR onemocnění ledvin bylo pozorováno u pacientů ve věku 15–29 let (SMR, 98.{20}}), 30–44 let (SMR, 48,73) a starších nebo rovných 45 let (SMR, 12,50). SMR infekce chronické hepatitidy a jaterní cirhózy byly také významně zvýšeny ve věkových skupinách tří řádů a byly podobně sníženy u pacientů ve věku nad 45 let nebo rovných. SMR diabetu bylo nejvyšší u nejmladší skupiny ve věku 0–14 let a s věkem klesalo. SMR násilí a nehod se významně zvýšilo pouze u věku 15–29 let (SMR, 1,68) a SMR sebevražd významně vzrostlo pouze u věku 30–44 let (SMR, 2,35). SMR CHOPN byla signifikantně zvýšená pouze ve věku nad 45 let nebo rovných 45 let (tabulka 2).

PŘÍRODNÍ CISTANCHE TUBULOSA PRO ZLEPŠENÍ IMUNITY PHGS75% ECH 30% ACT 12%

DISKUSE

Hlavní zjištění

Nádorová onemocnění se na celkových úmrtích podílela 20,48 %, dále v našem souboru následovala onemocnění oběhové soustavy (13,14 %) a onemocnění ledvin (11,45 %). Celková SMR byla významně zvýšena na 4,16, přičemž větší SMR ze všech příčin byla zaznamenána u žen než u mužů (4,62 vs 3,79). Diabetes a onemocnění ledvin byly spojeny s nejvyšším zvýšením SMR specifické pro příčinu u obou pohlaví.

Celková a příčinně-specifická analýza

Kromě akutních komplikací diabetu byla rakovina hlavní UCOD mezi diabetem 1. typu na Tchaj-wanu, což se liší od zjištění předchozích studií, že KVO je stále běžné a vede k předčasné úmrtnosti u diabetu 1. typu.1,12,23 Za 27 let po při vstupu do studie Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) bylo zaznamenáno 107 úmrtí; nejčastějšími příčinami úmrtí byly KVO (22 %), rakovina (20 %) a akutní komplikace (18 %).12 Livingstone et al23 také zjistili, že ischemická choroba srdeční (ICHS) nejvíce souvisí s odhadovanou ztrátou očekávané délky života mezi diabetem 1. typu (36 % u mužů, 31 % u žen). Úmrtí na rakovinu se však ve dvou výše zmíněných studiích také jeví jako vysoká.24 Rozdílnost v distribuci UCOD mezi diabetem 1. typu uváděná v různých studiích je pravděpodobně způsobena rozdílnou výchozí incidencí onemocnění v různých populacích.

Úmrtnost (26,4 na 1,000 osoborok) uváděná v naší studii byla vysoká. Většina předchozích studií zahrnovala mladé případy diabetu 1. typu na začátku a sledovala účastníky do třiceti let, studie uváděly míru úmrtnosti od 0,7 do 6,75 na 1,000 osoborok. .12,23,25–28 Naše studie sledovala převládající případy s průměrným věkem 33 let v době zápisu a pozorovala se v průměru po dobu 11 let. Vyšší věk a delší trvání onemocnění u našich studovaných subjektů mohou významně přispět k vysoké úmrtnosti.

Navzdory potenciálním metodologickým problémům s porovnáváním SMR29 jsou rozdíly v SMR ze všech příčin hlášené v různých zemích a populacích zjevné. Ve Spojených státech byla mortalita ve skupině konvenční terapie DCCT významně vyšší než v běžné populaci (SMR 1,31; 95% CI, 1,05–1,65).30 Vyšší SMR ze všech příčin byla pozorována ve studiích provedených v Severním Irsku ( SMR 2,96; 95% CI, 2,29–3,82),31 Brazílie (SMR 3,13; 95% CI, 2,35–4,08),32 a Wales (SMR 2,91; 95% CI, 1,96–4,15). v naší studii (SMR, 4,16) byla srovnatelná s SMR odhadnutými z dánské studie (SMR 4,8; 95% CI, 3,5–6,2)26 a studie provedené v Yorkshire, Spojené království (SMR 4,3; 95% CI, 3,8– 4.9).

Naše studie prokázala velmi vysokou SMR (14,48) u onemocnění ledvin. Diabetes mellitus je považován za nejčastější příčinu konečného onemocnění ledvin (ESRD). Lidé s diabetem a diabetickou nefropatií jsou zranitelnější vůči mnoha zdravotním stavům než lidé bez diabetu v podobných stádiích chronického onemocnění ledvin. Lidé s diabetem a chronickým onemocněním ledvin jsou také náchylní k hospitalizaci s infekcemi a akutním poškozením ledvin.33 Onda et al1 zjistili, že 36,3 % ze 113 zemřelých jedinců s diabetem 1. typu a ESRD mělo ESRD jako hlavní příčinu úmrtí. Tchaj-wan patří mezi země s vysokou incidencí (rozmezí 407–476 na 106) a mírou prevalence (2 525–3 317 na 106) ESRD ve světě v letech 2008 až 2015.34 Neúměrně vysoká prevalence ESRD u lidí žijících s diabetem na Tchaj-wanu a vysoká souvislost mezi diabetem a úmrtností na chronické onemocnění ledvin mohla přispět k vysoké SMR u onemocnění ledvin zaznamenané v naší studii.

Pohlavně specifická analýza

Naše studie zaznamenala vyšší SMR ze všech příčin u žen než u mužů (4,62 vs 3,79). Ve srovnání s muži měly pacientky vyšší SMR specifické pro příčinu onemocnění oběhového systému (2,83 vs 2,24) a infekcí (6.08 vs 3,52), ale měly srovnatelné SMR pro rakovinu (2,87 vs 2,99) a onemocnění ledvin ( 14.06 vs 15.01). Dvě norské studie zjistily, že SMR pro všechny příčiny byla podobná u obou pohlaví.6,27 Kromě toho byl ve studii Spojeného království, která uvádí SMR 4,4 (95% CI, 3,8–5,2), pozorován mírný rozdíl mezi pohlavími v SMR všech příčin. ) a 4,0 (95% CI, 3,2–5,2) pro muže a ženy.13

Navzdory výše uvedené nejednotnosti provedli Lung et al9 metaanalýzy založené na 26 studiích a zjistili, že RR všech úmrtí byly 3,25 (95% CI, 2,82–3,73) a 4,54 (95% CI, 3,79–5,45) u mužů a žen, respektive. Nedávná studie provedená v Severním Irsku Morganem et al31 také zjistila, že ženy měly významně vyšší zvýšené riziko úmrtnosti než muži s SMR 5,35 (95% CI, 3,61–7,64) a 2,03 (95% CI, 1,36–2,91). respektive. Harjutsalo et al35 zkoumali dlouhodobou mortalitu na ICHS ve finské populační kohortě s diabetem 1. typu. Ženy měly významně vyšší SMR než muži a rozdíl v SMR mezi pohlavími byl markantní v kohortě s časným nástupem (ženy: 52,8, 95% CI, 36,3–74,5; muži: 12,1, 95% CI, 9,2–15,8).35

Vysoké SMR ze všech příčin a příčin krevního oběhu by mohly být způsobeny „doháněcím“ efektem u žen po prodělaném diabetu, přestože ženy mají obvykle mnohem nižší riziko úmrtnosti na všechny příčiny a KVO než muži po většinu svého života. Metaanalýza 214 114 diabetiků 1. typu uvádí, že souhrnný poměr žen a mužů SMR byl 1,37 (95% CI, 1,21–1,56) pro mortalitu ze všech příčin, 1,44 (95% CI, 1,02–2,05) pro renální onemocnění, 1.{25}} (95% CI, 1,62–2,15) pro KVO a ještě extrémnější pro ischemickou chorobu srdeční (2,54, 95% CI, 1,80–3,60).36

Věkově specifická analýza

Norská studie Gagnuma et al6 pozorovala kohortu s diabetem 1. typu a zjistila, že 249 (3,2 %) zemřelo během průměrné doby sledování 16,8 let. SMR pro všechny příčiny byla 3,6 (95% CI, 3,1–4.0), která se zvyšovala s dosaženým věkem.6 Tyto nálezy však byly v rozporu s našimi zjištěními, která vykazovala vysokou SMR ve věku 15–29 let.

Většina předchozích studií zjistila, že hlavní příčinou úmrtí před dosažením věku 30 let byly akutní komplikace, zatímco KVO převládalo po dosažení věku 30 let. Úmrtí způsobená akutními komplikacemi, jako je infekce, však byla stále důležitá ve všech věkových skupinách.5

Harjutsalo et al35 zjistili, že RR úmrtí na ICHS byla nejvyšší u pacientů ve věku let<40 years and 40–60 years in the early and late-onset cohorts, respectively. We used age at type 1 diabetes registration in CID rather than age at disease onset. Thus, the different age-specific SMRs cannot be compared straightforwardly since the risk of IHD in older prevalent cases was expected to be higher. However, our study showed significantly elevated SMR for suicide among patients aged 30–44 years and significantly elevated SMR for violence and accidents among patients aged 15–29 years. Associations between type 1 diabetes and psychiatric disorders among younger patients have been well documented.

Silné stránky a omezení

Tato populační studie je první, která zkoumá hlavní příčiny úmrtí u asijské populace, která má relativně nízký výskyt diabetu 1. typu. Využití národních údajů o zdravotním stavu a registru úmrtí zajišťuje reprezentativnost populace diabetiků 1. typu a kompletní zjištění zesnulých jedinců. Dostatečně velká velikost populace diabetu 1. typu také usnadňuje analýzy specifické pro věk a pohlaví, aniž by byla ohrožena statistická síla.

Náš studijní vzorek byl však smíchán s incidentálními a převažujícími případy diabetu 1. typu, což mísilo koncept incidence a přežití a vedlo k potížím s porovnáním našich výsledků s předchozími studiemi, které většinou zahájily sledování od data diagnózy diabetu 1. . Dalším omezením byla absence kompletní úpravy pro potenciální prognostické faktory po diabetu 1. typu, jako je napřléčebné režimy a životní styl, což také omezovalo interpretaci výsledků naší studie. Konečně, podstatné záznamy v naší studii naznačovaly, že diabetes byl UCOD zemřelého s diabetem 1. typu bez dalších informací, vágní přisouzení by mohlo zkreslit statistiky o UCOD. Domnívali jsme se však, že UCOD těchto záznamů může většinou souviset s akutními komplikacemi diabetu, které byly jen zřídka kódovány jako UCOD a měly by být v naší studii do značné míry podhodnoceny.

Během 17 let sledování zaznamenali pacienti s diabetem 1. typu na Tchaj-wanu významně zvýšenou mortalitu ze všech příčin a různých UCOD. Rakovina představovala největší počet celkových úmrtí, zatímco onemocnění ledvin bylo spojeno s největší a podstatně zvýšenou SMR. Kromě tradičně uznávaných příčin úmrtí spojených s diabetem 1. typu, jako jsou KVO a rakovina, byly s typem významně spojeny také některé UCOD, jako je chronická hepatitida nebo cirhóza jater a CHOPN u starších pacientů, stejně jako nehody a sebevraždy u mladších pacientů. 1 diabetes. Lékaři by měli při porodu zvážit konkrétní UCODléčení a zdravípéče o pacienty s diabetem 1.

PŘÍRODNÍ CISTANCHE TUBULOSA PRO OBNOVENÍ CUKROVKY PHGS75% ECH 30% ACT 12%