Optimální strategie pro zlepšení kvality přípravy střev u pacientů s chronickou zácpou
Aug 22, 2023
Kolonoskopie je důležitým prostředkem pro screening, diagnostiku a léčbu lézí tlustého střeva[1]. Dostatečná a kvalitní příprava střeva rozhoduje o přesnosti diagnózy a bezpečnosti léčby. Chronická zácpa je jedním z rizikových faktorů vedoucích k nedostatečné přípravě střeva, která ovlivňuje účinnost kolonoskopie. Vzhledem k tomu, že celková prevalence chronické zácpy u dospělých Číňanů dosahuje až 10,9 % a rok od roku se zvyšuje [2], je stále naléhavější potřeba zlepšit kvalitu přípravy střev u pacientů s chronickou zácpou. V posledních letech se do klinické pozornosti dostalo nové schéma přípravy střev a rychle vzbudilo velkou pozornost, tj. schéma polykarbofilní vápník v kombinaci s polyethylenglykolovým elektrolytem, které může pomoci tento problém vyřešit.
Čistota střev je vítězem nebo poraženým úspěchu kolonoskopie
Nežádoucí vlivy nedostatečné přípravy střeva na kolonoskopii jsou všestranné, zejména zásah do diagnostické přesnosti je nejvýraznější [3]. Nedostatečná čistota tlustého střeva je spojena s významně nižší mírou detekce adenomů a pokročilých adenomů [4,5] a míra ztracené detekce adenomů větších nebo rovných 5 mm je trojnásobně zvýšena s nedostatečnou čistotou střeva [6].
Kromě toho je nedostatečná příprava střeva také spojena s prodlouženou dobou endoskopie, selháním intubace slepého střeva, zvýšenými komplikacemi a sníženou spokojeností pacientů, což může vést ke kratším intervalům mezi kolonoskopiemi, delším pobytům v nemocnici a zvýšeným nákladům na léčbu [1,3].
Přes opakované zdůrazňování důležitosti čistoty střeva pro kolonoskopii má až 18 až 35 procent pacientů podstupujících kolonoskopii nedostatečnou přípravu tlustého střeva [7,8]. V čínské populaci je chronická zácpa důležitým rizikovým faktorem nedostatečné přípravy střev. Mezi další rizikové faktory patří nedodržování striktních požadavků na přípravu střev (jako je předoperační dieta s vysokým obsahem vlákniny, nedostatečný příjem PEG), obezita (index tělesné hmotnosti > 25 kg/m2), pokročilý věk (věk > 70 let), anamnéza operace tlustého střeva, další onemocnění (např. cukrovka, Parkinsonova choroba, anamnéza cévní mozkové příhody či poranění míchy apod.), aplikace tricyklických antidepresiv či anestetik počkat.
Dilema přípravy střeva u pacientů se zácpou je v rozporu s objektivní potřebou kolonoskopie
Chronická zácpa je důležitým rizikovým faktorem pro nedostatečnou přípravu střev
V současné době je PEG nejrozšířenější střevní čistič doma i v zahraničí. Čínská doporučení doporučují režim rozdělené dávky 3 l a režim jedné dávky 2 l (omezeno na skupiny s nízkým rizikem s nedostatečnou střevní přípravou). U vysoce rizikových pacientů, jako je zácpa, lze vyzkoušet roztok A 4 l. Klinicky však použití jednoho konvenčního střevního čisticího prostředku pro pacienty se zácpou není ideální z následujících důvodů:
① Rutinní příprava střev nemusí být schopna zajistit dostatečnou čistotu střev u pacientů s chronickou zácpou. V důsledku snížené střevní peristaltické funkce a špatné vyprazdňovací schopnosti u pacientů s chronickou zácpou je ve střevním traktu více nahromaděného obsahu, takže po podání PEG je čas první defekace často delší a celková frekvence defekace je snížena, což má za následek přítomnost střevního lumen při kolonoskopii Velké množství pěny, hlenu, stolice atd. znesnadňuje vstup do zrcadla, snadno přehlédne polypy a prodlužuje dobu kolonoskopie a bolest pacienta.
②Pacienti s chronickou zácpou měli zvýšené nežádoucí reakce a špatnou toleranci během rutinní přípravy střev. Když pacienti s chronickou zácpou používají k přípravě střev samotný PEG, kvůli velkému množství užívaného léku může pití velkého množství vody v krátké době vést ke zvýšeným nežádoucím reakcím, jako je abdominální distenze, nevolnost a zvracení, špatná tolerance, a dokonce neschopnost dokončit kolonoskopii. V literatuře se také uvádí, že když pacienti se zácpou užívají velké dávky laxativ na přípravu střeva v krátké době, obsah střevního lumenu nemůže být včas vypuštěn, což má za následek prudké zvýšení tlaku střevního lumenu, což vyvolává střevní obstrukce [9].
③ Pacienti s chronickou zácpou mají vyšší požadavky na čistotu střev. Někteří pacienti se zácpou užívají dlouhodobě laxativa obsahující antrachinon, což má za následek pigmentaci sliznice tlustého střeva, která narušuje detekci časných lézí a zvyšuje obtížnost kolonoskopie[10,11]. Proto jsou kladeny vyšší požadavky na střevní čistotu.
Pacienti s chronickou zácpou mají objektivní potřebu kolonoskopie
Chronická zácpa nejen úzce souvisí s anorektálními onemocněními, jako jsou hemoroidy, anální trhliny a prolaps konečníku, ale může také hrát důležitou roli při výskytu různých onemocnění včetně kolorektálního karcinomu. Podle zpráv může míra záchytu adenomu tlustého střeva během kolonoskopie u pacientů s chronickou zácpou v mé zemi dosáhnout 13,6 % [12]. Přestože vztah mezi chronickou zácpou a rakovinou tlustého střeva je stále kontroverzní, v kombinaci s charakteristikou onemocnění a současným stavem diagnostiky a léčby kolorektálního karcinomu v Číně, Čínský expertní konsensus o léčbě zácpy [13] doporučuje kolonoskopii u nově diagnostikovaných pacientů ve věku vyššího věku. 40 let nebo rovných, zejména Pacienti s chronickou zácpou, kteří mají varovné příznaky, by měli volit pomocná vyšetření (včetně kolonoskopie) k vyloučení organických onemocnění.
Pacienti s chronickou zácpou musí kolonoskopii věnovat větší pozornost. Zároveň je tato skupina náchylná k nedostatečné střevní přípravě, což snižuje přesnost a účinnost kolonoskopie. Tento ostrý rozpor nemohou lékaři ignorovat. Jak zmírnit tento rozpor a zlepšit kvalitu přípravy střev u pacientů se zácpou se stalo obtížným problémem, který musí lékaři řešit.
Způsob, jak prozkoumat zlepšení kvality přípravy střev u pacientů se zácpou
Čínská doporučení naznačují, že [1] u pacientů s rizikovými faktory pro neadekvátní přípravu střeva mohou být přijata další opatření k přípravě střeva při aplikaci standardního programu přípravy střev. V minulosti se zkoušela různá schémata střevní přípravy, jako je použití schématu 4L PEG, nízkoreziduální dieta po dobu 3 dnů před endoskopickou diagnózou a léčbou a kombinovaná aplikace různých typů laxativ (jako je laktulóza, prokinetická léčiva, olivový olej, kyselina sírová atd.) Hořčík, čínská bylinná medicína atd.) nebo jiné prostředky pro čištění střev [13-20]. Tyto metody mohou v různé míře překonat nedostatky konvenčních metod a zlepšit střevní čistotu pacientů se zácpou, ale většina důkazů je nedostatečná a nelze je doporučit jako preferovanou metodu.
Polykarbofilní kalcium je objemové laxativum, které je široce používáno v léčbě funkční zácpy v mnoha zemích po celém světě pro svůj jednoznačný kurativní účinek a dobrou bezpečnost v dlouhodobých testech klinické toxicity [21,22]. Princip spočívá v tom, že polykarbofilní vápník je inertní polymer absorbující vodu, který se v těle nevstřebává. Po perorálním podání se v kyselém prostředí žaludku rychle odvápní za vzniku polykarbofilu. V neutrálním nebo slabě alkalickém prostředí tenkého střeva a tlustého střeva může absorpce vody dosáhnout 60-100násobku své hmotnosti. Vytvořený hydrofilní gel dokáže změkčit stolici, zkrátit dobu průchodu střevního obsahu, podpořit normální střevní peristaltiku, a tím zlepšit příznaky zácpy.
Aplikace polykarbofilního kalcia v kombinaci s PEG k optimalizaci kvality přípravy střeva před kolonoskopií
Průzkum 1 Randomizovaná, jednoduše zaslepená, prospektivní studie [23] vedená profesorem Fei Sujuanem z Gastroenterologického oddělení přidružené nemocnice lékařské univerzity Xuzhou zahrnovala 317 pacientů. Bylo zjištěno, že polykarbofilní vápník kombinovaný s PEG (studovaná skupina) byl významně lepší než samotný PEG (kontrolní skupina), pokud jde o čistotu přípravy střev a snížení zbytkové pěny. Bostonské skóre přípravy střeva (BBPS) studijní skupiny a kontrolní skupiny bylo 6,57±1,44 vs. 5,53±1,47 (P=0.000), jak je znázorněno na obrázku, a podíl těch, kteří dosáhli 6 bodů a více, bylo 83,23 % vs. 52,65 %. Jasnost zorného pole studijní skupiny se významně zlepšila a podíl jasnosti zorného pole střevního preparátu dosahující stupně I a II byl 71,43 % vs. 56,41 % ve dvou skupinách (U=2.781, P{{ 25}}.005). Kombinovaná aplikace polykarbofilního kalcia také významně snížila výskyt nežádoucích reakcí (χ2=8.640, P=0.003) a také prokázala výhody z hlediska bezpečnosti.
Zkoumání studie Er Ding Xianglin et al. [24] zahrnuli 110 pacientů s chronickou zácpou podstupujících kolonoskopii a zjistili, že kombinovaná aplikace polykarbofilního kalcia a PEG pro přípravu střeva před kolonoskopií u pacientů s chronickou zácpou může významně zlepšit funkci střev. Ve střevním čistícím účinku má více než 90 % pacientů adekvátní střevní přípravu. Celkové skóre BBPS ve skupině pozorování a kontrolní skupině bylo 8,64±2,38 vs. 7.00±1,14 (P<0.01); the proportion of patients with adequate intestinal preparation was 90.91% vs. 72.73% (χ2=3.925, P=0.044). There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups (P>0.05). A nevyskytly se žádné závažné nežádoucí reakce.
Průzkum 3 Stáří i zácpa jsou rizikovými faktory pro nedostatečnou přípravu střev. Zheng Huanghong a kol. provedli studii na 358 starších pacientech [25] (asi 20 % z nich byli pacienti se zácpou). Výsledky ukázaly, že po kombinované aplikaci polykarbofilu byla doba do první defekace a doba do vypuštění vzorků čisté vody významně zkrácena u starších pacientů se zácpou i bez zácpy a skóre BBPS bylo významně vyšší než u kontrolní skupiny (všechny hodnoty P < 0,05); Doba zavádění céka byla významně zkrácena (P<0.05). Colonic lesions (colon cancer + colonic polyps) and colorectal adenomas were 52.87% and 33.3% in the combined group, which were significantly higher than those in the control group (43.68% and 22.4%), P <0.05.
Kromě toho studie Liu Xin et al. [26] také zjistili, že použití polykarbofilního kalcia v kombinaci s PEG pro přípravu střev u pacientů s chronickou zácpou má vyšší skóre BBPS než samotné PEG. V kombinaci s odpěňovacími činidly na tomto základě může dále zvýšit účinek odstraňování pěny, zlepšit rychlost detekce lézí a zkrátit dobu vstupu a výstupu ze zrcadla.
Závěr:
Chronická zácpa je rizikovým faktorem vedoucím k nedostatečné přípravě střev a při konvenčních režimech je obtížné dosáhnout uspokojivých střevních očistných účinků. Polykarbofilní kalcium je účinné a bezpečné objemové projímadlo a jeho kombinace s PEG pro přípravu střev může výrazně zlepšit efekt čištění střev, zlepšit jasnost zorného pole a zlepšit detekci lézí u běžné populace, pacientů se zácpou a starší populace. rychlost a snížení výskytu nežádoucích reakcí. To naznačuje, že kromě toho, že je polykarbofilní kalcium účinným lékem pro léčbu zácpy, může také poskytnout novou adjuvantní lékovou možnost pro přípravu střev, zejména u pacientů s rizikovými faktory, jako je zácpa a nedostatečná příprava střev. Schéma optimalizace vápníku má velmi slibnou perspektivu aplikace a zaslouží si další zkoumání, zlepšení schématu medikace a klinickou propagaci a aplikaci.
Přírodní bylinná medicína pro zmírnění zácpy-Cistanche
Cistanche je rod parazitických rostlin, který patří do čeledi Orobanchaceae. Tyto rostliny jsou známé pro své léčivé vlastnosti a po staletí se používají v tradiční čínské medicíně (TCM). Druhy Cistanche se vyskytují převážně v suchých a pouštních oblastech Číny, Mongolska a dalších částí Střední Asie. Rostliny cistanche jsou charakteristické svými masitými, nažloutlými stonky a jsou vysoce ceněny pro své potenciální zdravotní přínosy. V TCM se věří, že Cistanche má tonizující vlastnosti a běžně se používá k výživě ledvin, zvýšení vitality a podpoře sexuálních funkcí. Používá se také k řešení problémů souvisejících se stárnutím, únavou a celkovou pohodou. Zatímco Cistanche má dlouhou historii používání v tradiční medicíně, vědecký výzkum jeho účinnosti a bezpečnosti stále probíhá a je omezený. Je však známo, že obsahuje různé bioaktivní sloučeniny, jako jsou fenylethanoidní glykosidy, iridoidy, lignany a polysacharidy, které mohou přispívat k jeho léčivým účinkům.
Wecistanche cistanche prášek, cistanche tablety, cistanche kapsle a další produkty jsou vyvinuty s použitím pouštní cistanche jako surovin, z nichž všechny mají dobrý účinek na zmírnění zácpy. Specifický mechanismus je následující: Předpokládá se, že Cistanche má potenciální přínos pro zmírnění zácpy na základě jeho tradičního použití a určitých sloučenin, které obsahuje. Zatímco vědecký výzkum konkrétně o účinku Cistanche na zácpu je omezený, předpokládá se, že má více mechanismů, které mohou přispět k jeho potenciálu zmírnit zácpu. Laxativní účinek: Cistanche se již dlouho používá v tradiční čínské medicíně jako lék na zácpu. Předpokládá se, že má mírný projímavý účinek, který může pomoci podpořit pohyby střev a vyvolat zácpu. Tento účinek lze přičíst různým sloučeninám nacházejícím se v Cistanche, jako jsou fenylethanoidové glykosidy a polysacharidy. Zvlhčení střev: Na základě tradičního použití se má za to, že Cistanche má zvlhčující vlastnosti, konkrétně zaměřené na střeva. Tím, že podporuje hydrataci a lubrikaci střev, může pomoci změkčit nástroje a usnadnit průchod, a tím zmírnit zácpu. Protizánětlivý účinek: Zácpa může být někdy spojena se zánětem v trávicím traktu. Cistanche obsahuje určité sloučeniny, včetně fenylethanoidních glykosidů a lignanů, o kterých se předpokládá, že mají protizánětlivé vlastnosti. Snížením zánětu ve střevech může pomoci zlepšit pravidelnost stolice a zmírnit zácpu.
Reference:
1. Odborný výbor pro trávicí endoskopii pobočky endoskopistů Čínské lékařské asociace a Odborný výbor pro onkologickou endoskopii Čínské protirakovinné asociace. Pokyny pro přípravu střeva související s diagnostikou a léčbou trávicí endoskopie v Číně (2019, Šanghaj). Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2019, 36(7):457-469.
2. Yang Zhi, Wu Chenxi, Gao Jing a kol. Metaanalýza prevalence chronické zácpy u dospělých Číňanů. Čínské všeobecné lékařství, 2021, 24(16):2092-2097.
3. Hassan C, East J, Radaelli F, a kol. Příprava střeva pro kolonoskopii: Směrnice Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii (ESGE) – aktualizace 2019. Endoskopie. 2019;51(8):775-794.
4. Sulz MC, Kroger A, Prakash M et al. Metaanalýza vlivu přípravy střeva na detekci adenomu: časné adenomy postiženy silněji než pokročilé adenomy. PLoS One 2016; 11: e0154149
5. Clark Bt, Rustagi T, Laine L. Jaká úroveň kvality přípravy střeva vyžaduje časné opakování Kolonoskopie: Systematický přehled a metaanalýza DOPADU KVALITY přípravku Q na míru detekce adenomu. AM J Gastroenterol 2014; 109: 1714-1723
6. Clark BT, Protiva P, Nagar A, et al. Kvantifikace adekvátní přípravy střeva pro screeningovou nebo kontrolní kolonoskopii u mužů. Gastroenterologie 2016; 150: 396-405 kvíz14-15
7. Gandhi K, Tofani C, Sokach C et al. Charakteristika pacienta spojená s kvalitou přípravy kolonoskopie: systematický přehled a metaanalýza. Clin Gastroenterol Hepatol 2018; 16: 357 – 369.e10
8. Mahmood S, Farooqui SM, Tadammal R et al. Prediktory nedostatečné přípravy střeva pro kolonoskopii: systematický přehled a metaanalýza. Gastroenterologie 2017; 152: S731
9. Liu Yun, Liang Zhonghui. Kazuistika střevní obstrukce vyvolaná práškovým sloučeninou polyethylenglykolového elektrolytu. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2017, 26(1): 81-82.
10. Hu Jinpeng, Yang Zhen, Niu Min a kol. Analýza klinických dat 620 případů melanózy tlustého střeva. Chinese Electronic Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 2019, 6(2): 66-69.
11. Du Chun, Chen Chunhua, Chen Ping a kol. Klinická a kolonoskopická analýza 114 případů melanózy tlustého střeva. Moderní trávicí a intervenční diagnostika a léčba, 2015, 20(4): 423-424.
12. Xu X, Zhu H, Chen D, a kol. Izolace oxidu uhličitého nebo infuze teplé vody pro kolonoskopii bez sedativ: Randomizovaná kontrolovaná studie u pacientů s chronickou zácpou v Číně. Saudi J Gastroenterol, 2016, 22(1): 18- dvacet čtyři.
13. Lu J, Cao Q, Wang X, a kol. Aplikace perorální laktulózy v kombinaci s polyethylenglykolovým elektrolytovým práškem pro kolonoskopickou přípravu střev u pacientů se zácpou. Am J Ther, 2016, 23(4): e1020-e1024.
14. Guo Xueyan, Niu Jianping, Lian Xiaoyan a kol. Pozorování aplikace práškového směsného polyethylenglykolového elektrolytu v kombinaci s mosapridem při přípravě střeva před kolonoskopií u pacientů se zácpou. Shaanxi Medical Journal, 2013, 42(3): 370-371.
15. Wang Junpu. Aplikační hodnota práškového polyethylenglykolového elektrolytu kombinovaného s cisapridem v předoperační přípravě střev u pacientů s kolorektálním karcinomem s obvyklou zácpou. Chinese Journal of Anorectal Diseases, 2021, 41(11):45-47.
16. Xi Xiaohou, Zhang Mingxin, Cui Li a kol. Účinek perorálního olivového oleje kombinovaného s práškem polyethylenglykolového elektrolytu na střevní přípravu u pacientů s chronickou zácpou. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2019, 36(3):193-197.
17. Meng Xiaofen, Zhang Di, Yang Yi a kol. Studie přípravy střev pacientů se zácpou pomocí práškového polyethylenglykolového elektrolytu v kombinaci s podáváním síranu hořečnatého[J]. Chinese Journal of Endoscopy, 2018, 24(4):38 -41.
18. Shi Xuewen, Li Xia. Pozorování účinku směsi Linggu kombinované se sloučeninou polyethylenglykolového elektrolytového prášku pro přípravu střev u chronické zácpy. Chinese Journal of Anorectal Diseases, 2019, 39(09): 40-42.
19. Pereyra L, Cimmino D, González MallaC et al. Příprava tlustého střeva před kolonoskopií u pacientů se zácpou a bez obstipace: randomizovaná studie. World J Gastroenterol 2013; 19: 5103 – 5110
20. Yıldar M, Yaman İ, Başbuğ M, et al. Nový přístup v přípravě misky před kolonoskopií u pacientů se zácpou: prospektivní, randomizovaná, zkoušejícím zaslepená studie. Turk J Surg 2017; 33: 29–32
21. Toskes PP, Connery KL, Ritchey TW a kol. Kalciový polykarbofil ve srovnání s placebem u syndromu dráždivého tračníku. Aliment Pharmacol Ther, 1993, 7 (1): 87-92.
22. Polycarbophil Calcium Cooperative Group. Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná multicentrická klinická studie polykarbofilního kalcia v léčbě syndromu dráždivého tračníku s převládající zácpou. Chinese Journal of Digestion, 2007, 27(10): 685- 688.
23. Li Li, Liu Ling, Wang Ying a kol. Účinek kalciových polykarbofilních tablet v kombinaci se sloučeninou polyethylenglykolového elektrolytového prášku na přípravu střev. Acta Medica Mediterranea. 2021, 37(3): 1857-1861.
24. Ding Xianglin, Ruan Zhaocheng. Účinek a bezpečnost polykarbofilního vápníku v kombinaci se sloučeninou polyethylenglykolového elektrolytového prášku na střevní očistu před kolonoskopií u pacientů s chronickou zácpou. Čínská současná medicína, 2019, 26(33): 111- 113.
25. Zheng Huanghong, Wu Jianping, Wang Kun, Liu Su. Hodnocení účinku polykarbofilního vápníku kombinovaného se sloučeninou polyethylenglykolového elektrolytového prášku na střevní očistu před kolonoskopií u pacientů středního a vyššího věku. World Clinical Drugs, 2021, 42(10): 887-891.
26. Liu Xin, Yuan Mufa, Fei Sujuan. Aplikace polykarbofilního kalcia kombinovaného se simethikonem a polyethylenglykolovým elektrolytovým práškem při přípravě střeva pro kolonoskopii u pacientů s chronickou zácpou. Chinese Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Digestion, 2021, 29( 07):491-496.