Nový pokrok v managementu krevního fosforu u nedialyzovaných pacientů s CKD
Dec 23, 2022
Chronické onemocnění ledvin-minerální a kostní metabolické abnormality (CKD-MBD) je jednou z častých závažných komplikací u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) a její léčba je zásadní pro dlouhodobou prognózu pacientů s CKD. „Pokyny pro diagnostiku a léčbu minerálních a kostních abnormalit u chronického onemocnění ledvin v Číně z roku 2019“ jasně poukázaly na to, že CKD-MBD potřebuje snížit výskyt zlomenin a kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních komplikací řízením sérového vápníku, fosforu, příštítných tělísek. hormonu (PTH) a dalších ukazatelů, k dosažení dlouhodobého cíle zlepšení kvality života pacientů a snížení mortality [1].
Klikněte na Cistanche herba pro onemocnění ledvin
Management sérového fosforu byl dlouho považován za klíčový článek v managementu CKD-MBD [2]. V polovině roku 2022 jsme pozvali profesora Peng Hui z Třetí přidružené nemocnice Sun Yat-sen University, aby v první polovině roku 2022 zhodnotil nejnovější pokrok v řízení hladiny fosforu v krvi u nedialyzovaných pacientů s chronickým onemocněním ledvin.
1 Hyperfosfatemie je nezávislým rizikovým faktorem progrese CKD a kardiovaskulárních příhod
Analýza kohortové studie NEPHRONA|Pacienti s CKD bez předchozí anamnézy kardiovaskulárního onemocnění|2445 případů
Cíle a metody výzkumu: Kohortová studie zahrnovala 2445 pacientů s CKD stadia 3-5D bez kardiovaskulární anamnézy z kohortové studie NEPHRONA (950 případů ve stadiu 3, 612 případů ve stadiu 4, 195 případů ve stadiu 5 a 688 případů na dialýze). K analýze nezávislých rizikových faktorů pro progresi CKD (2-roční doba sledování) nebo kardiovaskulární příhody (CVE) (4-roční následné sledování) byly použity metody vícerozměrné logistické a kompetitivní regresní analýzy čas)[3].
Výsledky: Po 2 letech se u 301 pacientů rozvinula progrese CKD, hyperfosfatemie představovala 34,3 procenta progrese CKD a 7,8 procenta progrese bez CKD, poměr šancí (OR) 6,16 [95% interval spolehlivosti (CI) 4.{{11} }.68, P<0.001]; during the 4-year follow-up, 203 patients developed CVE, and hyperphosphatemia accounted for 36% of those with CVE, and 28.3% of those without CVE. OR 2.00 (95%CI 1.49-2.67, P<0.001). Hyperphosphatemia is an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE. In addition, secondary hyperparathyroidism (SHPT) is also an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE [3].
Odds ratio (OR) sekundární hyperparatyreózy (SHPT), hyperkalcémie a hyperfosfatémie v logistickém modelu progrese chronického onemocnění ledvin. Model 1: Analýza zahrnující tři proměnné. Model 2: Upraveno podle věku a pohlaví. Model 3: Upraveno podle věku, pohlaví, indexu tělesné hmotnosti, cukrovky, hypertenze, kouření a proteinurie.
Kardiovaskulární příhoda (CVE) hazard ratios (HR) pro sekundární hyperparatyreoidismus, hyperkalcémii a hyperfosfatémii v modelu konkurenčních rizik. Model 1: Analýza zahrnující tři proměnné. Model 2: Upraveno podle věku a pohlaví. Model 3: Upraveno podle věku, pohlaví, indexu tělesné hmotnosti, cukrovky, hypertenze, dyslipidémie, kouření, stádia chronického onemocnění ledvin a hladiny 25-hydroxyvitamínu D.
2 Nemůže snížit fosfor, ale může zlepšit ukazatele, jako jsou uremické toxiny a aterosklerotické toxiny u nedialyzovaných pacientů s CKD, a úzce souvisí s compliance
Doporučení doporučují, aby nedialyzovaní pacienti s CKD přijali princip 2D redukce fosforu – dietní kontrolu fosforu (dieta) a rozumný výběr látek, které vážou fosfor (léky)[1]. Dieta s omezením fosforu je základním kamenem léčby fosforu v krvi u pacientů s CKD a jedním z důležitých prostředků ke snížení fosforu u nedialyzovaných pacientů s CKD. Implementace je však plná problémů, včetně dodržování předpisů, přesného hodnocení obsahu fosforu v potravinách a podvýživy. , má v současnosti malý vliv na kontrolu hladiny fosforu v krvi u pacientů s pokročilým CKD [1]. Nový výzkum opět ukazuje, že nízkoproteinová dieta může zlepšit ukazatele uremických toxinů a aterogenních toxinů u nedialyzovaných pacientů s CKD a úzce souvisí s adherencí.
Klinická studie nízkoproteinové diety|nedialyzovaní pacienti s těžkým CKD|57 případů
Cíle a metody výzkumu: Klinická studie zahrnovala 57 nedialyzovaných pacientů s těžkou CKD [odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR) 6-25 ml/min/1,73 m2], kterým byla podávána nízkoproteinová dieta (0). 0,6 g bílkovin/kg cílové hmotnosti) po dobu 2 měsíců, vyhodnoťte pacientovu adherenci (adherenci) a konzistenci (konkordanci) a sledujte ukazatele související s výživou [krevní lipidy, fosfor v krvi, normalizovaná rychlost proteolýzy (nPCR) atd.], uremické toxiny [celková kyselina sírová Změny hladin p-kresolu (PCS) a volného PCS, celkového indoxylsulfátu (IS) a volného IS] a aterogenního toxinu [fosfolipáza A2 spojená s lipoproteinem (Lp-PLA2)] [4].
Výsledky výzkumu: Po 2 měsících léčby nízkoproteinovou dietou se nPCR, dusík močoviny v krvi, celkový cholesterol a triglyceridy u všech pacientů významně snížily, zatímco fosfor v krvi se významně nezměnil; hladina volného PCS se u adherentů významně snížila; konzistence byla vysoká Hladiny Lp-PLA2, celkového PCS, volného PCS a celkového IS se snížily u pacientů s nízkou konzistencí, zatímco hladiny Lp-PLA2 a celkového PCS se zvýšily u pacientů s nízkou konzistencí [4].
Nízkoproteinová dieta zlepšuje uremické a aterogenní toxiny u nedialyzovaných pacientů s CKD, ale pouze u pacientů s vysokou compliance a konzistencí.
3 Pojiva fosforu
Čínské směrnice CKD-MBD doporučují omezit používání pojiv obsahujících vápník a fosfáty a doporučují pojiva bez obsahu vápníku a fosfátů jako léky první volby. V klinické praxi běžně používaná fosfátová pojiva neobsahující vápník jsou především sevelamer a uhličitan lanthanitý. V současné době uhličitan lanthanitý v Číně neindikuje nedialyzované pacienty. V prvním pololetí letošního roku zveřejnili vazači fosfátů neobsahující vápník důležité studie o dlouhodobé prognóze nedialyzovaných pacientů s CKD. Dále provedeme inventuru jeden po druhém.
3.1 Byly přidány dva nové důkazy pro dlouhodobé přínosy sevelameru u nedialyzovaných pacientů s CKD
Studie PECERA｜Prospektivní, multicentrická, otevřená kohortová studie｜Nedialyzační stadium CKD 4-5|966 případů
Účely a metody výzkumu: 3-letá prospektivní multicentrická otevřená kohortová studie zahrnující 966 dospělých pacientů ve stadiu CKD bez dialýzy 4-5 porovnávala vazače vápníku a/nebo nekalciumfosfátu z hlediska rizika všech příčin úmrtnostní výhody. 515 pacientů (53 procent) dostávalo vazače fosfátů, 37 procent užívalo vazače fosfátů obsahující vápník (n=360), 11 procent užívalo nevápenaté vazače fosfátů (n=111) a 5 procent užívalo kombinaci z obou (n=360). =44), z nichž sevelamer byl jediným nevazačem fosforečnanu vápenatého předepsaným během období studie.
Výsledky: U pacientů léčených Sevelamerem došlo k významnému 53procentnímu snížení celkové mortality ze všech příčin [poměr rizika (HR) 0,47, 95% CI 0.27-0,84], zatímco u pacientů léčených kalcium-fosfátovými pojivy nebylo pozorováno žádné významné snížení (HR {{10}} 0,77, 95 procent CI 0.57-1,03) [5]. Studie ukázaly, že sevelamer může snížit riziko mortality ze všech příčin u nedialyzovaných pacientů s CKD s hyperfosfatemií.
Velká retrospektivní kohortová studie v reálném světě|nedialyzační stadium CKD 1-5|9047 případů
Cíle a metody výzkumu: Retrospektivní kohortová studie v reálném světě 9047 dospělých s nedialyzovanou hyperfosfatemií CKD, kteří dostávali sevelamer nebo kalcium obsahující fosfátové pojivo (CPB), byla zahrnuta do administrativní databáze nároků Optum Clinformatics® ve Spojených státech. U pacientů byla použita metoda 1:1 propensity score matching (PSM) ke korekci rozdílů v matoucích proměnných mezi skupinami. Po PSM bylo ve skupině sevelameru a skupině CPB 2399 pacientů a průměrná doba sledování byla 1032,1±985,9 dní. Primárním cílovým parametrem je renální substituční terapie (RRT, včetně hemodialýzy, peritoneální dialýzy a transplantace ledvin) a sekundárními cílovými parametry jsou závažné kardiovaskulární příhody (MACE, včetně úmrtí ze všech příčin, akutní nefatální infarkt myokardu, cévní mozková příhoda), MACE plus (včetně MACE, nestabilní anginy pectoris a srdečního selhání) a smrti ze všech příčin[6]
Výsledky: Během {{0}}letého období sledování Sevelamer významně snížil výskyt RRT u nedialyzovaných pacientů s CKD o 16 procent (HR 0,84, 95% CI 0. 79-0.91, P<0.001), compared with calcium-phosphate binders. The reduction in the incidence of MACE and MACE+ was 9% (HR 0.91, 95%CI 0.84-0.99, P=0.0249) and 12% (HR 0.88, 95%CI 0.81-0.95, P= 0.0009) respectively [6].
Studie prokázaly, že Sevelamer může významně snížit používání renální substituční terapie u pacientů s CKD a snížit výskyt závažných kardiovaskulárních příhod.
3.2 Dlouhodobý přínos uhličitanu lanthanitého u nedialyzovaných pacientů s CKD nepřinesl pozitivní výsledky
Studie IMPROVE-CKD｜Multicentrická, randomizovaná dvojitě zaslepená kontrolovaná studie|CKD Fáze 3b~4|278 případů
Research endpoint: A multi-center, randomized double-blind trial, including 278 patients with CKD stage 3b~4 with blood phosphorus >1.00mmol/l, byli náhodně rozděleni do skupiny s uhličitanem lanthanitým (500 mg/čas, 3krát denně; n=138) nebo do skupiny s placebem (n=140) byla léčena po dobu 96 týdnů. Primárním cílovým ukazatelem byla rychlost pulzní vlny karotid-femorální (PWV) [7]. Relevantní výsledky výzkumu byly publikovány v roce 2020 a letos byla vydána nejnovější post-hoc analýza využívající hladinu proteinových částic vápníku (CPP) jako cíl výzkumu [8].
Výsledky výzkumu: U nedialyzovaných pacientů s pokročilým CKD s normofosfatemií ve srovnání s placebem nebyl po 96 týdnech léčby uhličitanem lanthanitým žádný významný rozdíl v PWV a hladinách fosforu v séru[7] a nedošlo ke změně CPP[8]. .
Studie ukázaly, že uhličitan lanthanitý významně nezlepšil PWV a hladiny fosforu v krvi u nedialyzovaných pacientů a očekává se další výzkum.
souhrn
CKD-MBD potřebuje snížit výskyt zlomenin a kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních komplikací řízením sérového vápníku, fosforu, PTH a dalších ukazatelů u pacientů, aby bylo dosaženo dlouhodobého cíle zlepšit kvalitu života pacientů a snížit riziko smrti. Hyperfosfatemie je klíčem k léčbě CKD-MBD.
V letošním roce nová studie publikovaná v Nephrology Dialysis Transplantation opět potvrdila, že hyperfosfatemie je nezávislým rizikovým faktorem progrese CKD a kardiovaskulárních příhod a včasnému řízení hladiny fosforu v krvi je třeba věnovat pozornost v klinické práci.
Dlouhodobý přínos diety s omezeným obsahem fosforu u nedialyzovaných pacientů s CKD byl kontroverzní. Čínské směrnice CKD-MBD poukazují na to, že omezení příjmu fosforu ve stravě je důležitým prostředkem ke snížení fosforu u nedialyzovaných pacientů s CKD, ale podle existujících důkazů má malý vliv na kontrolu hladiny fosforu v krvi u pacientů s pokročilým CKD. A letošní nově zveřejněný klinický výzkum opět potvrdil, že u nedialyzovaných pacientů s CKD dieta s omezeným obsahem fosforu nemůže snížit hladinu fosforu v krvi a pouze zlepšuje uremické toxiny a aterosklerózu u nedialyzovaných pacientů s CKD s vysokou compliance a důsledností. Hromadění toxinů. Tato studie naznačuje, že v naší klinické práci, pokud se očekává, že pacienti se špatnou compliance nebo non-compliance, by měly být co nejdříve přidány vazače fosforu.
Současné domácí i zahraniční směrnice doporučují omezit používání kalcium-fosfátových pojiv. Čínské směrnice CKD-MBD doporučují jako lék první volby vazače fosfátů bez obsahu vápníku. Mezi pojiva fosforu, která neobsahují vápník, běžně používaná v mé zemi patří sevelamer a uhličitan lanthanitý. V současné době má pouze sevelamer karbonát indikace pro nedialyzované pacienty s CKD v Číně. Oba letos vydali důležité studie o dlouhodobé prognóze nedialyzovaných pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Mezi nimi dvě studie sevelameru potvrdily, že ve srovnání s kalcium-fosfátovými vazači může snížit riziko mortality ze všech příčin, riziko vstupu do RRT a riziko kardiovaskulárních příhod u nedialyzovaných pacientů s CKD. Studie uhličitanu lanthanitého IMPROVE-CKD zatím nepřinesla pozitivní výsledky.
další informace:ali.ma@wecistanche.com