Mediátory účinků kanagliflozinu na ochranu ledvin u pacientů s diabetem 2

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

JingWei Li^1,2,3, et.al

Canagliflozin snížennemoc ledvinprogresi u účastníků s diabetem 2. typu v programu CANagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS). Tato analýza zkoumala potenciální mediátory účinků kanagliflozinu naledvinavýsledky. Procento zprostředkujícího účinku 18 biomarkerů svědčících pro onemocnění bylo stanoveno porovnáním poměrů rizik pro účinek randomizované léčby z neupraveného modelu a z modelu upravujícího průměrnou postrandomizační úroveň každého biomarkeru. Multivariabilní analýzy hodnotily společné účinky biomarkerů, které zprostředkovaly nejsilněji v univariabilních analýzách. Výsledek ledvin byl definován jako složený ze 40 procent odhadovaného poklesu glomerulární filtrace, konečného stádia onemocnění ledvin nebo úmrtí v důsledku onemocnění ledvin. Devět biomarkerů (systolický krevní tlak [8,9 procenta účinku vysvětleno], poměr albumin:kreatinin v moči [UACR; 23,9 procenta], gama-glutamyltransferáza [4,1 procenta], hematokrit [51,1 procenta], hemoglobin [41,3 procenta], sérový albumin [19,5 procenta], erytrocyty [56,7 procenta], sérové ​​uráty [35,4 procenta] a pH moči [7,5 procenta]) individuálně zprostředkovaly účinek kanagliflozinu na výsledek ledvin. V úsporném modelu s více proměnnými maximalizovala koncentrace erytrocytů, sérové ​​uráty a systolický krevní tlak kumulativní zprostředkování (115 procent). Zprostředkující účinky UACR, ale nikoli jiných mediátorů, byly vysoce závislé na výchozí úrovni UACR: UACR zprostředkovával 42 procent a 7 procent účinku u pacientů s výchozí hodnotou UACR 30 mg/g nebo více a pod 30 mg/g, v daném pořadí. Identifikované mediátory podporují existující předpokládané mechanismy pro prevenci ledvinových výsledků pomocí inhibitorů sodík-glukózového kotransportéru 2. Rozdíl ve zprostředkujících účincích mezi základními podskupinami UACR tedy naznačuje, že mechanismus proochrana ledvins kanagliflozinem se může u jednotlivých podskupin pacientů lišit.

KLÍČOVÁ SLOVA: Chronické onemocnění ledvin; diabetes; diabetická nefropatie Copyrightª2020, Mezinárodní společnost nefrologie. Vydalo Elsevier Inc.

Cistanche-nemoc ledvin

Program CANagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) uvádí, že inhibitor sodno-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2) kanagliflozin snižuje riziko klinicky významných renálních výsledků u pacientů s diabetem 2. typu s prokázaným kardiovaskulárním onemocněním nebo u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem.¹Inhibitor SGLT2 zabraňuje reabsorbci glukózy a sodíku v proximálním tubulu,²který podporuje glykosurii a natriurézu a má za následek zlepšení glykémie, hubnutí, krevního tlaku a albuminurie.³Tyto účinky mohou jednotlivě nebo společně vysvětlit, proč kanagliflozin působí dlouhodoběvýhody ledvin, jak bylo pozorováno v programu CANVAS a následně potvrzeno ve studii Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation (CREDENCE).^4-6

Mechanismy působení proochrana ledvins kanagliflozinem jsou oblastí velkého zájmu. V epidemiologickém výzkumu se mediační analýzy používají ke zkoumání mechanismu, který je základem pozorovaného účinku intervence na výsledek.⁷Standardní metodika kvantifikuje míru zeslabení účinku léčby na sledovaný výsledek po zahrnutí mediátoru (tj. biomarkeru) do modelu odhadu účinnosti. Výběr biomarkerů pro zkoumání jako potenciálních mediátorů může být založen na předchozích hypotézách, systematickým testováním všech dostupných biomarkerů nebo nějakou kombinací těchto dvou. Aby se biomarker kvalifikoval jako potenciální mediátor, musí být ovlivněn jak zkoumaným lékem, tak spojen s výstupem zájmu. Avšak i když jsou tato kritéria splněna, změna biomarkeru vždy nevyvozuje příčinnou souvislost.⁸

Nedávná analýza zprostředkování účinků kanagliflozinu naznačila, že kyselina močová, albuminurie a markery objemu plazmy a krvetvorby byly nejdůležitějšími mediátory účinků na srdeční selhání.⁹ Zda stejné nebo jiné mediátory stojí za dlouhodobými ochrannými účinky kanagliflozinu na ledviny, není známo. Cílem těchto analýz proto bylo prozkoumat potenciální mediátory příznivých účinků kanagliflozinu na hlavní výsledky ledvin v programu CANVAS.

VÝSLEDEK

Byly hodnoceny potenciální zprostředkující účinky 21 biomarkerů, z nichž 18 bylo dostupných pro celý program CANVAS a 3 z nich byly dostupné pro účastníky studie CANVAS, ale ne pro CANVAS-Renal. Pro hodnocení průměrných hladin biomarkerů je průměrný počet provedených měření uveden v doplňkové tabulce S1. Celkový průměrný počet měření biomarkerů byl 14 a byl nejméně pro hematokrit, hemoglobin, erytrocyty, pH moči a ketony (průměrně 8 měření během období sledování). Nejvíce měření biomarkerů bylo získáno pro krevní tlak, tepovou frekvenci, hmotnost a index tělesné hmotnosti (průměrně 19 měření během období sledování).

Účinky kanagliflozinu ve srovnání s placebem na potenciální mediátory

Ve srovnání s placebem byly jasné účinky kanagliflozinu na četné potenciální mediátory účinku (tabulka 19 a doplňkové tabulky S2, S3 a S4): hemoglobin A1c, plazmatická glukóza nalačno, systolický krevní tlak (SBP), diastolický krevní tlak, hmotnost index tělesné hmotnosti, pH moči, sérový bikarbonát, sérové ​​uráty, sérová gama-glutamyltransferáza (GGT), lipoproteinový cholesterol s nízkou hustotou, cholesterol s vysokou hustotou lipoproteinů, celkový cholesterol, hematokrit, hemoglobin, koncentrace erytrocytů, sérový albumin, ketonurie a poměr albuminu a kreatininu v moči (UACR).

Asociace postrandomizačních hladin potenciálních mediátorů s rizikem kombinovaného výsledku ledvin

U 10 z 18 potenciálních mediátorů (SBP, triglyceridy, UACR, GGT, hematokrit, hemoglobin, sérový albumin, erytrocyty, sérový bikarbonát a sérové ​​uráty) hodnocených v celkovém programu CANVAS byla významná souvislost průměrná postrandomizační úroveň s rizikem ledvinových výsledků v Coxových modelech proporcionální regrese rizika (všechny P < 0,05)="" (tabulka="" 2).="" doplňkové="" analýzy="" biomarkerů="" měřených="" pouze="" v="" canvas="" identifikovaly="" další="" významné="" souvislosti="" průměrných="" hodnot="" ph="" moči="" při="" sledování="" s="" rizikem="" ledvinových="" výsledků="" (doplňková="" tabulka="">

Odhadované zprostředkování účinků kanagliflozinu na výsledek ledvin

U všech 10 (1 v samotném CANVAS) biomarkerů modifikovaných kanagliflozinem oproti placebu také existovaly souvislosti změn biomarkerů s následným rizikemledvinavýsledek (SBP, triglyceridy, UACR, GGT, hematokrit, hemoglobin, sérový albumin, erytrocyty, sérový bikarbonát, sérové ​​uráty a pH moči). Devět z těchto biomarkerů bylo identifikováno jako individuálně významné mediátory účinku kanagliflozinu na výsledek ledvin, když byly hodnoceny průměrné postrandomizační hladiny v primárních modelech (SBP, UACR, GGT, hematokrit, hemoglobin, sérový albumin, erytrocyty, sérové ​​uráty, a pH moči). 3 s největší velikostí zprostředkujícího účinku byly koncentrace erytrocytů (57 procent), hematokrit (51 procent) a hemoglobin (41 procent) (obrázek 1). Posouzení společných účinků v multivariabilním modelu nejsilnějších 3 mediátorů reprezentujících různé způsoby působení vedlo k zahrnutí koncentrace erytrocytů, sérových urátů a SBP a odhadované kumulativní mediaci 115 procent (95 procent interval spolehlivosti [CI],95 –159) účinků kanagliflozinu naledvinavýsledek (obrázek 2).

Pro včasnou změnu úrovní potenciálních mediátorů existovaly významné souvislosti mezi potenciálními mediátory aledvinavýsledek pro 9 z 18 biomarkerů (tabulka 3 a doplňková tabulka S3). Stejné biomarkery identifikované jako možné mediátory v analýzách průměrných postrandomizačních hladin, s výjimkou sérového albuminu, byly potenciálními mediátory v analýzách časné změny sledovaného biomarkeru, ačkoli velikost zprostředkujícího účinku v časné změně analýzy byly poněkud menší (tabulka 3).

Podpůrné analýzy založené na alternativním kontrafaktuálním rámci, jehož cílem je stanovit kauzální závěry v epidemiologickém výzkumu, identifikovaly 11 mediátorů na základě průměrných úrovní (doplňková tabulka S4). V modelu s více proměnnými vedlo zahrnutí průměrných hladin koncentrace erytrocytů, sérových urátů a UACR k odhadovanému celkovému zprostředkování 96 procent (95 procent CI, 92–104).

Zprostředkující účinky v podskupinách pacientů

V analýzách podskupin byly zprostředkující účinky biomarkerů obecně ve všech podskupinách pacientů podobné, s výjimkou UACR. U pacientů s výchozí hodnotou UACR nižší než 30 mg/g byl zprostředkující účinek UACR 7,4 procenta (95 procent CI, 2,8–20,1), zatímco u pacientů s výchozí hodnotou to bylo 42,3 procenta (95 procent CI, 21,1–113,6). UACR 30 mg/g nebo vyšší (obrázek 3). Když byly mediátory hodnoceny společně, erytrocyty, sérové ​​uráty a UACR byly nejsilnějšími mediátory u pacientů s UACR nižším než 30 mg/g, zatímco u pacientů s UACR 30 mg/g erytrocyty nebo vyšší byly UACR a index tělesné hmotnosti nejsilnějšími zprostředkovateli.

DISKUSE

Identifikovali jsme velký soubor potenciálních mediátorů účinku kanagliflozinu na výsledky ledvin. Některé z identifikovaných mediátorů, jako je UACR, byly očekávány vzhledem k dobře prokázanému vztahu mezi změnami UACR a výsledky ledvin. Slabé zprostředkující účinky byly pozorovány u SBP a GGT, zatímco hematokrit a hemoglobin, které mohou být markery objemu a/nebo hematopoézy, byly konzistentně identifikovány jako mediátory ve všech analýzách. Měření kontroly glykémie nebyla identifikována jako mediátory. Zprostředkující účinky všech biomarkerů byly konzistentní v podskupinách hospitalizovaných pacientů, s výjimkou UACR. UACR vykazoval silnější zprostředkující účinky u pacientů se zvýšeným UACR, což naznačuje, že základnímechanismus ochrany ledvin před kanagliflozinem se může lišit podle výchozí úrovně UACR.

Markery stavu objemu a erytropoézy byly silnými mediátory ve všech modelech. Inhibice SGLT2 způsobuje mírný natriuretický/diuretický účinek,¹⁰což má za následek mírné snížení objemu plazmy a extracelulárního objemu, stejně jako zvýšení hematokritu a hemoglobinu. Markery stavu objemu, včetně hematokritu a hemoglobinu, byly dříve hlášeny jako silné mediátory příznivých účinků inhibitorů SGLT2 na kardiovaskulární úmrtí a hospitalizaci srdečního selhání.^.9,11Přetížení tekutinami bylo spojeno s vyšším rizikem konečného stadianemoc ledvinv observačních studiích.^12,13Korekce expanze extracelulárního objemu prostřednictvím natriurézy a diurézy, která má za následek zlepšení mikrocirkulace v ledvinách sekundárně ke snížení venózního tlaku a intersticiálního tlaku, má určitou důvěryhodnost jako mechanismus, kterým inhibice SGLT2 může zlepšit výsledky ledvin.¹⁴

Kromě snížení objemu může zvýšení hematokritu a hemoglobinu také odrážet zvýšenou erytropoézu. Bylo prokázáno, že dapagliflozin přechodně zvyšuje množství erytropoetinu a červených krvinek, což ukazuje na přímé účinky na erytropoézu, která může zlepšit okysličení ledvinové tkáně^.15Hypoxie vledvinové tkáněje silným prediktorem nepříznivých dlouhodobých výsledků ledvin a stimulace erytropoézy je další pravděpodobnou potenciální cestou pro ochranu ledvin s inhibicí SGLT2.

Je také možné, že snížení albuminurie inhibicí SGLT2 je další cestou, kterou lze dosáhnout dlouhodobé ochrany ledvin. Základní mechanismus účinku inhibitorů SGLT2 na snížení albuminurie není zcela objasněn, ale na základě zjištění u pacientů s diabetem 1. typu se předpokládá, že snížení intraglomerulárního tlaku sekundárně k obnovení tubuloglomerulární zpětné vazby hraje důležitou roli.¹⁶ Zda se tato zjištění stejně vztahují na pacienty s diabetem 2. typu, je nejisté, protože novější údaje naznačují, že akutní snížení rychlosti glomerulární filtrace je důsledkem eferentní arteriální vazodilatace, pravděpodobně prostřednictvím inhibice prostaglandinů.¹⁷Zlepšení endoteliální funkce nebo endoteliální glykokalyxní funkce, které přispívá k nábojově selektivním vlastnostem glomerulární bazální membrány, může také vysvětlit účinky inhibitorů SGLT2 na snížení albuminurie.¹⁸Bez ohledu na základní mechanismus bylo snížení albuminurie konzistentně spojeno se snížením dlouhodobého rizika selhání ledvin,¹⁹ a snížení albuminurie s kanagliflozinem také pravděpodobně přispěje k ochraně proti poklesufunkce ledvin.

Cistanche-funkce ledvin

Rozdíl ve zprostředkujících účincích napříč podskupinami definovaných výchozí albuminurií naznačuje, že mechanismusochrana ledvinse může lišit u pacientů s nízkým a vysokým stupněm albuminurie. Vyšší procento mediace v podskupině pacientů s vyšším stupněm albuminurie je v souladu s hypotézou, že mechanismus příznivého účinku kanagliflozinu u těchto pacientů spočívá v poklesu albuminurie.²⁰Avšak konzistentní přínos pro ledviny pro klinické výsledky s kanagliflozinem byl také pozorován u normoalbuminurických účastníků, což naznačuje alternativní mechanismy.²¹Poznamenáváme však, že ve všech analýzách byl počet ledvinových výsledků v podskupině s nízkou albuminurií nízký, což mohlo bránit správnému posouzení zprostředkujících účinků v této podskupině, a toto zjištění vyžaduje opatrnou interpretaci.

Kyselina močová se podílí na progresi diabetunemoc ledvinaktivací systému renin-angiotenzin-aldosteron a prozánětlivými účinky,²²a observační studie ukázaly, že kyselina močová může být nezávislým rizikovým markerem chronických onemocněnínemoc ledvinpostup.²³Ačkoli tyto analýzy podporují názor, že dlouhodobé ochranné účinky inhibice SGLT2 mohou být zprostředkovány snížením hladiny kyseliny močové, nedávné randomizované kontrolované studie snížení hladiny kyseliny močové s alopurinolem neprokázaly zpomalení progresefunkce ledvinpokles u pacientů s chronickým onemocněním ledvin nebo u pacientů s diabetem 1. typu.^24,25

Existují určité důkazy pro zprostředkování pomocí měření acidózy, i když ne specificky pro ketózu. Byla vyslovena hypotéza, že za přetrvávající mírné ketózy způsobené inhibicí SGLT2 může docházet k preferenčnímu vychytávání b-hydroxybutyrátu ledvinami, čímž se zlepšuje spotřeba kyslíku na mitochondriální úrovni.²⁶To může vysvětlit nedávné nálezy zlepšené mitochondriální funkce u pacientů s diabetem 2. typu užívajících dapagliflozin.²⁷Nepřesné měření ketonurie a sběr dat v samotné studii CANVAS snížily schopnost testovat zprostředkující účinek ketózy v těchto analýzách. Pozorované snížení pH moči a související zprostředkující účinek může být důsledkem účinků kanagliflozinu na sodíkový výměník vodíku-3.^28,29Zdá se, že aktivita sodíkového vodíkového výměníku-3 souvisí s aktivitou SGLT2 v proximálním tubulu, což může částečně vysvětlit natriuretické a diuretické účinky inhibice SGLT2.

Celkově lze říci, že mediátory účinku kanagliflozinu naledvinavýsledky se překrývaly s výsledky pozorovanými dříve u srdečního selhání.9 Vzhledem k silné interakci mezi ledvinovým a srdečním selháním to možná není žádné překvapení. Protože příznivé účinky kanagliflozinu na funkci ledvin nezprostředkovávaly účinky na srdeční selhání v naší předchozí studii, je pravděpodobné, že identifikované mediátory pro účinky na selhání ledvin a srdce odrážejí běžné mechanismy, kterými kanagliflozin poskytuje ochranu proti těmto koncovým bodům. Upozorňujeme, že současné analýzy nevylučují další potenciální mechanismy přínosu kanagliflozinu, jako je snížení oxidačního stresu, zánětu a zlepšení ischemicko-reperfuzního poškození nebo mitochondriální funkce, které by do určité míry mohly být dokonce specifické pro srdce nebo ledviny. . ^30–32.

Tyto analýzy programu CANVAS těžily z velké velikosti datového souboru, vysoké kvality provádění studií, řady biomarkerů dostupných pro analýzu a důkladného posouzeníledvinavýsledky a četné metody použité k posouzení mediace. Existovala však také důležitá omezení. Všechna tato šetření byla provedena post hoc a výsledky lze nejlépe považovat za generující hypotézy, vzhledem k množství provedených statistických testů. Byli jsme schopni posoudit pouze potenciální zprostředkující účinky biomarkerů, které byly měřeny během studie, a nebylo možné posoudit potenciální roli drah působících prostřednictvím jiných domnělých mechanismů přímo, jako je zánět, oxidační stres, arteriální tuhost nebo vaskulární odpor. Statistiky, které jsou základem použitých metodologií, byly také spojeny s významnými problémy. Za prvé, inherentním omezením všech mediačních analýz je, že není možné si být jisti, že identifikované mediátory jsou skutečně na kauzální cestě k progresi onemocnění ledvin spíše než na epifenoménu spojeném jak s účinky kanagliflozinu, tak s budoucím rizikem onemocnění ledvin. nemoc ledvin. Za druhé, je možné, že identifikované mediátory mohou být odrazem progrese onemocnění ledvin, i když tento předpoklad je méně pravděpodobný, protože mediátory byly ovlivněny rozdílně ve skupinách s placebem a kanagliflozinem a mediátory v analýzách časných změn byly podobné mediátorům identifikovaným v analýzy pomocí průměrné postrandomizační úrovně. Za třetí, naše analýzy byly omezeny jejich schopností kontrolovat interakce mezi mediátory a poskytovat robustní odhady nejistoty. Konkrétní zjištění také poněkud závisela na tom, zda byl použit standardní nebo kontrafaktuální přístup, ačkoli výsledky byly v zásadě podobné. Posouzení společných účinků mediátorů, které vedlo k více než 100 procentům účinku, je vysvětleno pouze 3 mediátory, a to zdůrazňuje omezenou schopnost zkoumat a kontrolovat dvojí počítání mechanistické dráhy, která je zachycena více než 1 biomarkerem. Je také možné, že existují další mechanické dráhy, které nebyly zachyceny žádným ze zahrnutých biomarkerů a u nichž velikost zprostředkujícího účinku zůstává zcela neznámá. Je třeba poznamenat, že složený výsledek ledvin byl řízen trvalým 40procentním poklesem složky odhadované rychlosti glomerulární filtrace a výskyt konečného onemocnění ledvin bylo jen málo.

Na závěr jsme identifikovali různorodý soubor potenciálních mediátorů účinku kanagliflozinu na výsledky ledvin. Některé zprostředkující účinky byly očekávány, jiné nikoli. Naše analýzy poskytují určitou podporu pro většinu předpokládaných mechanismů prevence nepříznivých účinků na ledviny s inhibitory SGLT2.

Cistanche pro ledviny

METODY

Program CANVAS integroval data ze 2 randomizovaných studií (CANVAS a CANVAS-Renal), které porovnávaly účinky kanagliflozinu oproti placebu. Pokusy byly naplánovány na společné uzavření a analýzu, když bylo pozorováno alespoň 688 kardiovaskulárních příhod. Všichni účastníci poskytli písemný informovaný souhlas a studie byly zaregistrovány na ClinicalTrials.gov (identifikátory: NCT01032629 a NCT01989754). Všechny dodržované postupy byly v souladu s Helsinskou deklarací z roku 1964, revidovanou v roce 2013.

Účastníci

Účastníci byli jedinci s diabetem 2. typu a zvýšeným kardiovaskulárním rizikem.³³Účastníci byli buď ve věku 30 let nebo starší s anamnézou symptomatického aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění, nebo ve věku 50 let nebo starší se 2 nebo více z následujících rizikových faktorů kardiovaskulárního onemocnění: trvání diabetu alespoň 10 let, SBP vyšší než 140 mm Hg při užívání 1 nebo více antihypertenziv, současné kouření, mikroalbuminurie nebo makroalbuminurie nebo hladina cholesterolu v lipoproteinech s vysokou hustotou nižší než 1 mmol/l (38,7 mg/dl). Účastníci museli mít odhadovanou rychlost glomerulární filtrace na vstupu více než 30 ml/min na 1,73 m2 plochy povrchu těla.

Randomizace a studijní léčba

Po 2-týdenním, jednoduše zaslepeném, placebu zaváděcím období, byli účastníci randomizováni centrálně prostřednictvím interaktivního webového systému odpovědí pomocí počítačem generovaného randomizačního plánu připraveného sponzorem studie pomocí náhodně permutovaných bloků. Účastníci v CANVAS byli přiřazeni v poměru 1:1:1 ke kanagliflozinu 300 mg, kanagliflozinu 100 mg nebo odpovídajícímu placebu a účastníci CANVAS-Renal byli přiřazeni náhodně v poměru 1:1 ke kanagliflozinu nebo odpovídajícímu placebu, podávaným v počáteční dávka 100 mg denně s volitelnou titrací na 300 mg od týdne 13. Účastníci a veškerý personál studie byli maskováni pro individuální přidělení léčby až do dokončení studie. Použití další základní terapie pro řízení glykemického a kardiovaskulárního rizika bylo provedeno podle osvědčených postupů zavedených v souladu s místními směrnicemi.

Následné hodnocení

Účastníci byli po randomizaci sledováni následným hodnocením tváří v tvář se 3 návštěvami naplánovanými v prvním roce a dalšími návštěvami naplánovanými v 6-měsíčních intervalech poté, se střídáním telefonického následného hodnocení a osobního hodnocení obličeje. Výskyt hospitalizace pro výsledky ledvin byl hodnocen při každém plánovaném následném hodnocení.

Výsledky

Výsledek studovaný v této analýze byl složený výsledek trvalého 40procentního snížení odhadované rychlosti glomerulární filtrace v konečné fázinemoc ledvinnebo smrt v důsledkunemoc ledvin. Zaslepená komise pro sledované parametry nezávisle posuzovala všechny potenciální ledvinové výsledky pomocí přísných definic, které byly předem specifikovány podle stanovených kritérií.^34,35

Výběr potenciálních mediátorů

Různorodá sada biomarkerů byla měřena na začátku a ve více časových bodech během období sledování. Mediátory původně zvažované pro zkoumání v této analýze byly biomarkery, o kterých se věřilo, že se pravděpodobně změní léčbou kanagliflozinem a jsou spojeny s rizikem ledvinových výsledků. Potenciální mediátory byly seskupeny do těch, které pravděpodobně působí prostřednictvím účinků na glykémii, cévní tonus, lipidy,funkce ledvin, adipozita, objemový stav nebo hematopoéza, acidobazická rovnováha a sérové ​​uráty (tabulka 1). Hladina plazmatické glukózy nalačno, pH moči a ketonurie byly měřeny v CANVAS, ale ne CANVAS-Renal, a byly hodnoceny v doplňkových analýzách omezených na účastníky CANVAS. Ketonurie byla hodnocena jako dichotomická proměnná (žádná vs. stopa nebo více), ale všechny ostatní potenciální mediátory byly hodnoceny jako kontinuální měření.

Statistická analýza

Standardní statistická metoda zahrnuje kvantifikaci účinku potenciální zprostředkující proměnné na primární asociaci mezi expozicí a výstupem zájmu.^.36,37Pokud zahrnutí potenciálního mediátoru do primárního modelu vede k oslabení síly asociace mezi lékem a výsledkem, je to interpretováno jako účinek léku na výsledek, který je zprostředkován biomarkerem zájmu. Další široce používaný přístup pro hodnocení mediace využívá produktovou metodu.³⁸ Aby byl biomarker způsobilý jako mediátor, musí být splněno několik podmínek. Za prvé, kanagliflozin ve srovnání s placebem by měl mít vliv na sledovaný biomarker a za druhé by postrandomizační hladina biomarkeru měla být spojena s rizikem ledvinových výsledků.

K výběru potenciálních mediátorů došlo na základě stanovení účinku kanagliflozinu oproti placebu na potenciální mediátory pomocí smíšených modelů zahrnujících opakovaná měření potenciálního mediátoru. Rozdíl mezi skupinami byl hodnocen pomocí zbytkových omezených testů maximální pravděpodobnosti. Výjimkou z tohoto přístupu bylo hodnocení ketonurie u CANVAS, které bylo hodnoceno pomocí modelu logistické regrese, protože ketony v moči byly zaznamenávány jako kategorická proměnná. Asociace potenciálního mediátoru s výsledkem ledviny byly stanoveny z Coxových regresních modelů. V doplňkových analýzách byl účinek kanagliflozinu ve srovnání s placebem stanoven na časnou změnu potenciálního mediátoru odhadem změny potenciálního mediátoru od výchozího k prvnímu postrandomizačnímu měření, které se různě provádělo hlavně mezi 6. a 18. týdnem sledovací období.

Proměnné se zkreslenými distribucemi byly analyzovány po log transformaci (triglyceridy, UACR, GGT). Plazmatické hladiny glukózy nalačno, pH moči a ketonurie byly dostupné pouze od CANVAS. Jedinci bez základního měření mediátoru zájmu byli vyloučeni z relevantních analýz, stejně jako jedinci bez následného měření a ti s výchozím měřením, kteří měli výsledky ledvin před provedením následného měření.

Primárními analýzami bylo srovnání rizikových poměrů. Coxovy modely přežití pro souvislost mezi randomizovanou léčbou a rizikem výsledku ledvin, neupravené a upravené pro každý biomarker v pořadí. V každém případě bylo procento zprostředkování odhadnuto následovně:kde HRc je poměr rizika po úpravě pro biomarker a HR je neupravený poměr rizika.³⁹95% CI pro odhadované procento zprostředkování bylo získáno pomocí 5000-iteračního postupu převzorkování bootstrap. Kombinovaný potenciální zprostředkující účinek více biomarkerů byl kvantifikován pomocí stejné rovnice. Bylo vytvořeno několik modelů mediátorů tak, že se nejprve vybral biomarker s největší procentuální hodnotou zprostředkování. Každý zbývající biomarker byl následně zahrnut a do stávajícího modelu byl přidán další biomarker, který produkoval největší zprostředkování kloubů. Toto se opakovalo, dokud nebyly přidány 3 mediátory, přičemž efekt zprostředkování dosáhl 100 procent, nebo dokud nebyly přidány 4 mediátory v modelu s více proměnnými. Do analýzy více proměnných byla zahrnuta pouze 1 proměnná z každé skupiny biomarkerů, protože cílem bylo zachytit různé mechanistické procesy, které pravděpodobně zprostředkovávají účinky léku.

Abychom dále otestovali robustnost zjištění, provedli jsme sekundární analýzu pomocí produktové metody podle kontrafaktuálního rámcového přístupu⁴⁰pro jednorozměrná hodnocení a používání nelineárních modelů (vícenásobné aditivní regresní stromy a vyhlazovací splajny) pro hodnocení s více proměnnými, která jsme schopni zohlednit kolinearitu mezi potenciálními mediátory. Stručně řečeno, produktová metoda podle kontrafaktuálního rámce rozděluje celkový účinek léčby na výsledek stanovený z Coxova regresního modelu na přímé a nepřímé složky, což umožňuje odhadnout podíl účinku zprostředkovaného biomarkerem, který je předmětem zájmu. U analýzy více proměnných založené na lineárních modelech může korelace mezi mediátory vést k odhadům efektivní mediace, které jsou větší než 100 procent, a také může rozšířit CI. Použití nelineárních modelů je odolnější vůči nadhodnocením způsobeným kolinearitami.⁴¹

Pro hodnocení zprostředkujících účinků časných účinků kanagliflozinu byly statistické modely upraveny pro výchozí hodnotu biomarkeru pro kontrolu regrese k průměru. Statistické modely zkoumající dlouhodobé zprostředkující účinky začleněním průměrné hladiny biomarkerů nebyly upraveny pro výchozí hodnotu, protože výchozí hodnota již byla zahrnuta do výpočtu průměrného účinku. Pro další prozkoumání dopadu výchozích hodnot potenciálního mediátoru byly mediační analýzy opakovány v podskupinách pacientů definovaných středními hodnotami nebo klinicky relevantními prahy.

Všechny analýzy byly provedeny pomocí SAS verze 9.4 (SAS; Cary, NC) a R studio verze 1.1.463 (RStudio, Boston, MA). Hodnoty P menší než 0,05 byly považovány za významné.

ZVEŘEJNĚNÍ

JL je zaměstnancem George Institute for Global Health na plný úvazek. BN je podporována australskou National Health and Medical Research Council Principal Research Fellowship; je držitelem výzkumného grantu pro tuto studii od společnosti Janssen; a je držitelem výzkumných grantů pro další rozsáhlé studie kardiovaskulárních výsledků od společností Roche, Servier a Merck Schering-Plough; a jeho instituce obdržela konzultace, honoráře nebo cestovní podporu za příspěvky, které poskytl poradním sborům a/nebo programům dalšího vzdělávání lékařů společností Abbott, Janssen, Novartis, Pfizer, Roche a Servier. VP obdržel honoráře za poradní sbory, role řídícího výboru nebo vědecké prezentace od společností AbbVie, Astellas, AstraZeneca, Bayer, Baxter, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Dimerix, Durect, Eli Lilly, Gilead, GlaxoSmithKline, Janssen, Merck, Mitsubishi Tanabe, Mundipharma, Novartis, Novo Nordisk, Pfizer, PharmaLink, Relypsa, Retrofin, Sanofi, Servier, Vifor a Tricida. DdZ působil v poradních orgánech a/nebo jako mluvčí pro Bayer, Boehringer Ingelheim, Fresenius, Mundipharma a Mitsubishi Tanabe; působil v řídících výborech a/nebo jako řečník pro AbbVie a Janssen a působil ve výborech pro bezpečnost dat a monitorování pro Bayer. BLN je podporován postgraduálním stipendiem Australian National Health and Medical Research Council a University Postgraduate Award od University of New South Wales a získal cestovní podporu od společnosti Janssen. CA je zaměstnancem George Institute. RS je zaměstnancem společnosti Janssen Research & Development, LLC na plný úvazek. RO je zaměstnancem společnosti Janssen Research & Development, LLC na plný úvazek. Společnost KWM získala podporu výzkumu od společností Afferent, Amgen, Apple, Inc, AstraZeneca, Cardiva Medical, Inc, Daiichi, Ferring, Google (Verily), Johnson &Johnson, Luitpold, Medtronic, Merck, National Institutes of Health (NIH), Novartis, Sanofi , St. Jude a Tenax; a sloužil jako konzultant (pouze za přednášející na akcích dalšího lékařského vzdělávání) pro Abbott, Ablynx, AstraZeneca, Baim Institute, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Elsevier, GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson, MedErgy, Medscape, Mitsubishi Tanabe, Myokardia , NIH, Novartis, Novo Nordisk, Portola, Radiometer, Regeneron, Springer Publishing a University of California, San Francisco. HJLH je podporován grantem VIDI (917.15.306) od Nizozemské organizace pro vědecký výzkum; sloužil jako konzultant pro AbbVie, Astellas, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Fresenius, Gilead, Janssen, Merck, Mundipharma, Mitsubishi Tanabe a Retrofin; a získal grantovou podporu od společností AbbVie, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim a Janssen. Program CANVAS sponzorovala společnost Janssen Research & Development, LLC. Technickou redakční pomoc poskytly Kimberly Dittmar, PhD, a Elizabeth Meucci, PhD, z MedErgy, a byla financována Janssen Global Services, LLC.

DATOVÝ VÝKAZ

Data z programu CANVAS jsou dostupná ve veřejné doméně prostřednictvím projektu Yale University Open Data Access Project.

PODĚKOVÁNÍ

Autoři děkují všem účastníkům, vyšetřovatelům a zkušebním týmům za jejich účast v procesu. Program CANVAS byl sponzorován společností Janssen Research & Development, LLC a byl veden ve spolupráci sponzora, akademicky vedeného řídícího výboru a akademické výzkumné organizace George Clinical. Analýzy byly provedeny společností George Clinical a nezávisle potvrzeny sponzorem. Všichni autoři poskytli informace prostřednictvím vývoje tohoto rukopisu a schválili konečnou verzi k předložení. Technickou redakční pomoc poskytly Kimberly Dittmar, PhD, a Elizabeth Meucci, PhD, z MedErgy, a byla financována Janssen Global Services, LLC. Canagliflozin byl vyvinut společností Janssen Research & Development, LLC, ve spolupráci s Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation.

DOPLŇKOVÝ MATERIÁL

Doplňkový soubor (PDF)

Tabulka S1. Počet měření při následném hodnocení potenciálních mediátorů.

Tabulka S2. Účinky kanagliflozinu na biomarkery, které by mohly zprostředkovat účinek kanagliflozinu na složený výsledek ledvin pro biomarkery, které byly měřeny v CANVAS, ale ne v CANVAS-R.

Tabulka S3. Účinky multivariabilní úpravy pro potenciální mediátory účinku kanagliflozinu nanemoc ledvinpři nasazení jako změny měřené bezprostředně po užití léku.

Tabulka S4. Analýza potenciálních mediátorů účinku kanagliflozinu naledvinavýsledek pomocí změn měřených jako průměrné úrovně během následného hodnocení pomocí produktové metody podle kontrafaktuálního rámce.

Od: JW Li a kol.: „Zprostředkovateléochrana ledvinkanagliflozinu

---Kidney International (2020) 98, 769–777.

REFERENCE

1. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Inhibitory SGLT2 pro primární a sekundární prevenci kardiovaskulárních a renálních výsledků u diabetu 2. typu: systematický přehled a metaanalýza studií kardiovaskulárních výsledků. Lanceta. 2019;393:31–39.

2. Ferrannini E, DeFronzo RA. Vliv léků snižujících hladinu glukózy na kardiovaskulární onemocnění u diabetu 2. Eur Heart J. 2015;36:2288–2296.

3. DeFronzo RA, Norton L, Abdul-Ghani M. Renální, metabolické a kardiovaskulární úvahy o inhibici SGLT2. Nat Rev Nephrol.2017;13:11–26.

4. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, et al. Empagliflozin a progrese onemocnění ledvin u diabetu 2. typu. N Engl J Med. 2016;375:323–334.

5. Mosenzon O, Wiviott SD, Cahn A, et al. Účinky dapagliflozinu na vývoj a progresinemoc ledvinu pacientů s diabetem 2. typu: analýza z randomizované studie DECLARE–TIMI 58. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7:606–617.

6. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Kanagliflozin a renální výsledky u diabetu 2. typu a nefropatie. N Engl J Med. 2019;380:2295–2306.

7. MacKinnon DP, Fairchild AJ, Fritz MS. Analýza mediace. Annu Rev Psychol. 2007;58:593–614.

8. Fleming TR, DeMets DL. Náhradní koncové body v klinických studiích: jsme uváděni v omyl? Ann Intern Med. 1996;125:605–613.

9. Li J, Woodward M, Perkovic V, a kol. Mediátory účinků kanagliflozinu na srdeční selhání u pacientů s diabetem 2. typu. Selhání srdce JACC. 2020;8:57–66.

10. Heerspink HJL, Perkins BA, Fitchett DH a kol. Inhibitory sodno-glukózového kotransportéru 2 v léčbě diabetes mellitus: kardiovaskulární a ledvinové účinky, potenciální mechanismy a klinické aplikace. Oběh. 2016;134:752–772.

11. Inzucchi SE, Zinman B, Fitchett D, a kol. Jak empagliflozin snižuje kardiovaskulární mortalitu? Poznatky z mediační analýzy studie EMPA-REG OUTCOME. Péče o diabetes. 2018;41:356–363.

12. Faucon AL, Flamant M, Metzger M, et al. Objem extracelulární tekutiny je spojen s konečným stádiem incidentunemoc ledvina mortalita u pacientů schronické onemocnění ledvin.Kidney Int. 2019;96:1020–1029.

13. Tsai YC, Tsai JC, Chen SC, a kol. Asociace přetížení tekutin snemoc ledvinprogrese u pokročilého CKD: prospektivní kohortová studie. Am J Kidney Dis. 2014;63:68–75.

14. Firth JD, Raine AEG, Ratcliffe PJ a kol. Endotelin: důležitý faktor při akutním selhání ledvin? Lanceta. 1988;332:1179–1182.

15. Lambers Heerspink HJ, de Zeeuw D, Wie L, et al. Dapagliflozin, glukózoregulující léčivo s diuretickými vlastnostmi u pacientů s diabetem 2. typu. Diabetes Obes Metab. 2013;15:853–862.

16. Dekkers CCJ, Petrykiv S., Laverman GD, et al. Účinky inhibitoru SGLT-2 dapagliflozinu na markery glomerulárního a tubulárního poškození. Diabetes Obes Metab. 2018;20:1988–1993.

17. van Bommel EJM, Muskiet MHA, van Baar MJB, et al. Renální hemodynamické účinky inhibitoru SGLT2 dapagliflozinu jsou způsobeny spíše postglomerulární vazodilatací než preglomerulární vazokonstrikcí u pacientů léčených metforminem s diabetem 2. typu v randomizované, dvojitě zaslepené studii RED. Kidney Int. 2020;97:202–212.

18. Solini A, Giannini L, Seghieri M, et al. Dapagliflozin akutně zlepšuje endoteliální dysfunkci, snižuje tuhost aorty a index renálního odporu u pacientů s diabetem 2. typu: pilotní studie. Kardiovaskulární Diabetol. 2017;16:138.

19. Heerspink HJL, Greene T, Tighiouart H, et al. Změna albuminurie jako náhradní koncový bod pro progresinemoc ledvin: metaanalýza účinků léčby v randomizovaných klinických studiích. Lancet Diabetes Endocrinol.2019;7:128–139.

20. Remuzzi G, Bertani T. Patofyziologie progresivních nefropatií. N Engl J Med. 1998;339:1448–1456.

21. Neuen BL, Ohkuma T, Neal B a kol. Účinek kanagliflozinu na renální a kardiovaskulární výsledky napříč různými úrovněmi albuminurie: údaje z programu CANVAS. J Am Soc Nephrol. 2019;30:2229–2242.

22. Sato Y, Feig DI, Stack AG, a kol. Případ pro léčbu snižující hladinu kyseliny močové u pacientů s hyperurikémií a CKD. Nat Rev Nephrol. 2019;15:767–775.

23. Chang YH, Lei CC, Lin KC, a kol. Hladina kyseliny močové v séru jako indikátor regrese a progrese CKD u pacientů s diabetes mellitus 2. typu – čtyř6-letá kohortová studie. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32:557–564.

24. Doria A, Galecki AT, Spino C, a kol. Snížení sérových urátů s alopurinolem a funkcí ledvin u diabetu 1. typu. N Engl J Med. 2020;382:2493–2503.

25. Badve SN, Pascoe EM, Tiku A, et al. Účinky alopurinolu na progresi chronickénemoc ledvin. N Engl J Med. 2020;382:2504–2513.

26. Ferrannini E, Mark M, Mayoux E. Ochrana CV ve studii EMPA-REG OUTCOME: hypotéza „šetrného substrátu“. Péče o diabetes. 2016;39:1108–1114.

27. Daniele G, Xiong J, Solis-Herrera C, a kol. Dapagliflozin zvyšuje oxidaci tuků a produkci ketonů u pacientů s diabetem 2. typu. Péče o diabetes. 2016;39:2036–2041.

28. Petrykiv S, Sjöström CD, Greasley PJ, et al. Diferenciální účinky dapagliflozinu na kardiovaskulární rizikové faktory u různého stupně renálních funkcí. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:751–759.

29. Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Účinky inhibitorů sodno-glukózového kotransportéru 2 pro léčbu pacientů se srdečním selháním: návrh nového mechanismu účinku. JAMA Cardiol. 2017;2:1025–1029.

30. Heerspink HJL, Perco P, Mulder S, et al. Canagliflozin snižuje biomarkery zánětu a fibrózy: potenciální mechanismus účinku pro příznivé účinky inhibitorů SGLT2 u diabetikůnemoc ledvin.Diabetologie. 2019;62:1154–1166.

31. Mulder S, Heerspink HJL, Darshi M, et al. Účinky dapagliflozinu na močové metabolity u lidí s diabetem 2. Diabetes Obes Metab.2019;21:2422–2428.

32. Lim VG, Bell RM, Arjun S, a kol. Inhibitor SGLT2, kanagliflozin, zmírňuje infarkt myokardu u diabetického a nediabetického srdce. JACC Basic Transl Sci. 2019;4:15–26.

33. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin a kardiovaskulární a renální příhody u diabetu 2. typu. N Engl J Med. 2017;377:644–657.

34. Neal B, Perkovic V, de Zeeuw D, et al. Odůvodnění, design a základní charakteristiky Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) – randomizované placebem kontrolované studie. Am Heart J. 2013;166: 217–223.e11.

35. Neal B, Perkovic V, Matthews DR, et al. Odůvodnění, design a základní charakteristiky CANagliflozin cardioVascular Assessment Study – Renal (CANVAS-R): randomizovaná, placebem kontrolovaná studie. Diabetes Obes Metab. 2017;19:387–393.

36. MacKinnon D. Úvod do statistické analýzy zprostředkování. New York, NY: Routledge; 2012. Dostupné na: https://www.taylorfrancis.com/books/9780203809556. Zpřístupněno 20. února 2020.

37. Richiardi L, Bellocco R, Zugna D. Analýza mediace v epidemiologii: metody, interpretace a zkreslení. Int J Epidemiol. 2013;42:1511–1519.

38. Vansteelandt S, Vanderweele TJ. Přirozené přímé a nepřímé vlivy na exponované: rozklad efektů za slabších předpokladů.Biometrie. 2012;68:1019–1027.

39. Hafeman DM. "Proporce vysvětlena": kauzální výklad pro standardní míry nepřímého účinku? Am J Epidemiol. 2009;170:1443–1448.

40. Valeri L, VanderWeele TJ. Makro SAS pro analýzu kauzálního zprostředkování s údaji o přežití. Epidemiologie. 2015;26:e23–e24.

41. Yu Q, Wu X, Li B a kol. Vícenásobná mediační analýza s výsledky přežití: s aplikací ke zkoumání rasových rozdílů v přežití rakoviny prsu. Stat Med. 2019;38:398–412.