Vzorce podvýživy u dětí s chronickým onemocněním ledvin, část 2

Proč budeme unavení? Jak můžeme vyřešit problémy s únavou?

【Kontakt】E-mail: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501

7. Posouzení tělesného složení

Navrhovaný přístup k nutričnímu hodnocení většinou zahrnuje hodnocení příjmu bílkovin a energie a měření tradičních antropometrických parametrů. Kalorický příjem se obvykle vypočítává na základě 3-denního dietního záznamu. Odhad

Cistanche může působit jako prostředek proti únavě a posilovač vytrvalosti a experimentální studie ukázaly, že odvar z Cistanche tubulosa by mohl účinně chránit jaterní hepatocyty a endoteliální buňky poškozené u zátěžových plaveckých myší, regulovat expresi NOS3 a podporovat jaterní glykogen. syntézy, čímž působí proti únavě. Extrakt Cistanche tubulosa bohatý na fenylethanoidní glykosidy by mohl významně snížit hladinu kreatinkinázy, laktátdehydrogenázy a laktátu v séru a zvýšit hladiny hemoglobinu (HB) a glukózy u myší ICR, což by mohlo hrát roli proti únavě snížením poškození svalů. a oddálení obohacení kyselinou mléčnou pro skladování energie u myší. Compound Cistanche Tubulosa Tablets významně prodloužil čas plavání při zátěži, zvýšil rezervu jaterního glykogenu a snížil hladinu močoviny v séru po cvičení u myší, což prokázalo jeho účinek proti únavě. Odvar z Cistanchis může zlepšit vytrvalost a urychlit odstranění únavy u cvičících myší a může také snížit zvýšení sérové ​​kreatinkinázy po zátěžovém cvičení a udržet ultrastrukturu kosterního svalstva myší po cvičení normální, což naznačuje, že má účinky na zvýšení fyzické síly a proti únavě. Cistanchis také významně prodloužil dobu přežití myší otrávených dusitany a zvýšil toleranci vůči hypoxii a únavě.

Klikněte na Tak unavený

chuť k jídlu na základě 5-bodové stupnice závažnosti by také mohla sloužit jako užitečný marker PEW [98]. Všechny hodnoty antropometrických parametrů, včetně hmotnosti, výšky, obvodu hlavy, rychlosti výšky, BMI nebo hmotnosti na délku, by měly být převedeny na z-skóre na základě percentilových referenčních křivek růstového grafu podle doporučení klinické praxe od Pediatric Renal Nutrition Taskforce [ 98]. Úprava BMI na výšku-věk je navíc nezbytná u pacientů se špatným růstem výšky pro lepší hodnocení relativní svalové hmoty [98].

Ačkoli je pro správné hodnocení malnutrice u dětí s chronickým onemocněním ledvin nutné posouzení tělesného složení, v současné době neexistují žádné ověřené metody. Antropometrické techniky jsou levné, snadno proveditelné a neinvazivní, ale jejich aplikace v klinické praxi zahrnuje mnoho omezení:

• WtHr se zdá být slibným markerem abdominální adipozity a souvisejícího kardiovaskulárního rizika v rozsáhlých pediatrických studiích CKD. Hranice pro vysoké WtHr u dětí s CKD však není definována. Kromě toho se abdominální tuková tkáň skládá z podkožních a viscerálních tukových depozit. U dospělých pacientů s CKD viscerální tuk silně koreloval s WtHr u pacientů s CKD [99], ale podobné studie chybí u pediatrické populace [86]. Navíc WtHr může nadhodnocovat tělesný tuk u dětí s klinickým edémem a může být nevhodný u dětí na peritoneální dialýze [100].

• Tloušťka kožní řasy (SFT), používaná pro měření hmoty podkožního tuku, je závislá na operátorovi a vytváří zkreslené odhady tělesného tuku ve srovnání s DXA v obecné dětské populaci [101]. Navíc tento parametr neposkytuje informaci o viscerálním tuku [99].

• Mid-arm circumference (MAC) a mid-arm muscle circumference (MAMC) se používají pro měření svalové hmoty střední části paže. Konkrétně se MAMC vypočítává na základě úrovní SFT a MAC na základě následující rovnice: MAMC=MAC − (3,1415 × triceps SFT). Ve studiích CKD u dospělých byly vyšší MAMC a MAC významně spojeny s lepším přežitím u pacientů na chronické hemodialýze [102,103]. U dětských pacientů byla MAC navržena jako marker PEW [8,9]. Nicméně tyto antropometrické techniky nejsou v současné době doporučeny doporučenými postupy KDOQI pro rutinní nutriční hodnocení dětských pacientů s CKD [104]. Za prvé, jejich hladiny se liší podle stavu hydratace pacienta a vysoká variabilita mezi pozorovateli a mezi pozorovateli omezuje jejich přesnost. Kromě toho nedostatek MAC pro rozlišení mezi podkožním tukem ve střední části paže a svalovou hmotou dále snižuje její hodnotu pro odhad skutečného stavu svalové hmoty pacienta. V obecné pediatrické populaci byl MAC užitečnější pro predikci regionálního tuku spíše než svalové hmoty [105]. Navíc možná abnormální svalová regionální distribuce omezuje jejich přesnost při stimulaci celkové tělesné svalové hmoty [106].

Pro hodnocení tělesného složení u obecné pediatrické populace au dětí s chronickým onemocněním ledvin bylo použito několik nástrojů. Vzhledem k velkému rozdílu ve výsledcích tělesných kompartmentů mezi různými metodami musí být pro sledování výživy pacientů použita stejná metoda, aby se získaly srovnatelné výsledky (tabulka 3) [73,107–111].

Každá metoda zahrnuje omezení a určitý rozsah chyb měření [100,107]. Uvedeme klady a zápory nejaplikovanějších metod u dětí s CKD (tab. 4):

• DXA je rychlá metoda založená na tříkompartmentovém modelu a odhaduje množství celkového tělesného tuku, kostního minerálu a beztukové hmoty bez kostí podle vlastností hustoty tkáně [59,107]. Je široce považována za přesnou metodu měření tělesného složení v běžné dětské populaci [59,107] a je validována EWGSOP pro hodnocení svalové kvantity [6]. Další výhodou DXA je, že poskytuje segmentální hodnocení složení těla, včetně měření apendikulárního kosterního svalstva a poměru tukové hmoty trupu a nohou. Malá dávka ionizujícího záření však omezuje jeho použití v klinické praxi pro pravidelné hodnocení tělesného složení. Navíc možná změněná hustota tkání a stav hydratace u pacientů s CKD může snížit přesnost výsledků [59,100,106].

• Air-displacement pletysmografie (ADP) je rychlá, neinvazivní metoda založená na dvoukompartmentovém modelu a využívá objem tkáně k výpočtu vlastností hustoty tkáně ak odhadu tukové a beztukové hmoty [59,107]. Z hlediska přesnosti hodnocení tělesného složení se rovná DXA [59]. Nevýhodou této techniky je, že je drahá a není snadno dostupná v klinické praxi a stejně jako u DXA je méně vhodná pro jedince s nadměrnou retencí tekutin a podmineralizací [59,100,106].

• Bioimpedanční analýza (BIA) je pohodlný, snadno proveditelný nástroj u lůžka, který nepřímo vypočítává dvoukomorový model, včetně tukové hmoty a hmoty bez tuku, podle vlastností elektrické impedance (odpor a reaktance) tkáně. Přestože je jeho přesnost na individuální úrovni snížena ve srovnání s DXA a ADP [59], je schválen EWGSOP pro stanovení svalové kvantity [6]. Navíc jeho cenová dostupnost, přenosnost a relativně nízká cena z něj činí nejatraktivnější metodu pro monitorování nutričního hodnocení [6]. Nicméně, protože měření celkové tělesné vody (TBW) se používá k odhadu svalové hmoty, může přehydratace pacienta vést k nadhodnocení beztukové hmoty a podhodnocení tukové hmoty [106]. Výsledky odvozené od BIA jsou navíc ovlivněny celkovou úrovní tělesného tuku, vzhledem k tomu, že poměr extracelulární vody (ECW) k TBW je vyšší u obézních jedinců a nižší u štíhlých jedinců [59,107]. Multifrekvenční BIS rozlišuje TBW na intracelulární vodní (ICW) a ECW kompartmenty a poskytuje tříkompartmentový model, včetně netukové hmoty, hmoty tukové tkáně a kompartmentu nadměrné hydratace [107]. Navíc odhaduje tělesnou buněčnou hmotu (BCM), skládající se z libové a intracelulární libové vody [107]. Tato metoda byla nedávno ověřena pro hodnocení stavu hydratace a poskytuje vynikající intra- a inter-rater reprodukovatelnost v dětské populaci [111], zatímco se zdá být cenným prognostickým nástrojem, alespoň na úrovni populace, u dospělých pacientů s CKD [ 112]. K určení jeho užitečnosti u pediatrické populace s chronickým onemocněním ledvin jsou zapotřebí další studie.

• Celotělové skenování draslíku (TBK) měří BCM, protože celkový tělesný draslík je úměrný BCM, a následně poskytuje odhad svalové hmoty [106]. Nicméně tato technika není široce dostupná a zvýšená koncentrace K v tkáni pravděpodobně pozorovaná u CKD omezuje její přesnost [106].

• Izotopové ředění měří TBW a následně odhaduje beztukovou hmotu. Ačkoli je tato technika snadno použitelná u dětských pacientů, není ve většině center dostupná a variabilita hydratace může zkreslit její výsledky u dětských pacientů s CKD [106].

8. Hodnocení svalové síly a fyzické výkonnosti

Síla úchopu je dobrým ukazatelem celkové svalové síly u zdravých dětí ve věku nad 6 let a dospívajících [113] a je schválena EWGSOP jako jednoduchý, objektivní, levný a spolehlivý nástroj pro hodnocení svalové síly u dospělých [6] ]. V běžné pediatrické populaci byla snížená síla úchopu spojena s dysregulovaným metabolismem glukózy [114] a hypertenzí [115], zatímco přiměřená síla úchopu zmírnila nepříznivé účinky obezity na kardiometabolické riziko [116]. Navíc bylo nedávno navrženo přizpůsobení síly úchopu BMI jako marker sarkopenické obezity [117]. K definování nepříznivých účinků dafnie u dětských pacientů s chronickým onemocněním ledvin a optimální metody pro úpravu úrovní síly stisku ruky při současném špatném výškovém růstu jsou zapotřebí další studie. Navíc jsou zapotřebí další údaje k vyhodnocení korelace mezi silou horních a dolních končetin u dětí s CKD.

V pediatrické populaci nejsou k dispozici validované metodické přístupy odpovídající věku pro hodnocení celkové fyzické výkonnosti [59]. Dotazníky fyzické aktivity pro děti (PAQ-C) a adolescenty (PAQ-A) se ukázaly jako účinné při hodnocení poruch fyzického deficitu u dětských pacientů s CKD [50,51]. Odhad únavy přizpůsobený multidimenzionálním dotazníkům únavy u pediatrické populace (PedsQL-MFS) může být také užitečný pro diagnostiku křehkosti a špatného fyzického fungování [54,64]. Snížená zátěžová kapacita u dospělé populace se většinou posuzuje pomocí baterie s krátkou fyzickou výkonností (SPPB), která zahrnuje obvyklou rychlost chůze, 6minutový test chůze (6MWT) a test síly při stoupání po schodech [6]. Mezi těmito testy byl 6MWT prováděný na 20 m dlouhé dráze v rovné chodbě použit pro hodnocení fyzického stavu u dětských pacientů [118] a může být přínosný pro monitorování fyzického výkonu. U dětí s CKD může být narušena i hrubá motorika [119]. Nicméně údaje o motorické výkonnosti a potřebě hodnocení motorických dovedností u kojenců a batolat chybí.

9. Terapie rekombinantním růstovým hormonem

Léčba rekombinantním růstovým hormonem (GH) se ukázala jako účinná při podpoře růstu výšky u dětí s CKD a v současnosti se doporučuje u dětí ve věku nad 6 měsíců s CKD 3D, které vykazují malý vzrůst a nízkou rychlost výšky, přičemž rychlost je definována jako nižší než 25. věk a pohlaví [120]. Kromě přínosů růstu výšky, omezené pediatrické longitudinální studie CKD obhajovaly, že terapie rGH může také zvýšit tělesnou svalovou hmotu a mírně snížit tělesnou tukovou hmotu (tabulka 5) [56,121–124]. Podpůrné účinky GH na růst svalů jsou zprostředkovány hlavně játry a kosterním svalstvem vylučovaným IGF-1, který stimuluje transport aminokyselin, zvyšuje syntézu bílkovin a snižuje rozklad a oxidaci bílkovin [125,126]. Paralelně může GH indukovat lipolýzu tím, že inhibuje ukládání lipidů lipoproteinové lipázy a stimuluje činnost hormon-senzitivní lipázy, která rozkládá triglyceridy uložené v tukové tkáni [127]. Podle kohorty 594 dětských pacientů z 12 evropských zemí byla terapie rGH podávána pouze u 15 % dětí s růstovou retardací, zatímco nižší výška byla častěji pozorována u pacientů s nadváhou [36]. Navrhujeme, aby aplikace rGH od kojeneckého věku souběžně s optimálním řízením příjmu živin mohla zabránit dvojité zátěži podvýživou, včetně zakrnění a chřadnutí, a současně snížit riziko akumulace tukové hmoty později v životě. Jsou zapotřebí další studie, aby se potvrdilo, zda časný začátek terapie rGH může zabránit riziku nadváhy a nízkého vzrůstu u pediatrických pacientů s CKD.

10. Fyzická aktivita

Fyzická aktivita je vysoce podporována u dospělých pacientů s CKD se sarkopenií; odporové cvičení podporuje svalovou hmotu a sílu, zatímco vytrvalostní trénink zvyšuje fyzickou výkonnost a kapacitu cvičení [55]. Kromě toho byl interdialytický trénink úspěšně podáván v různých kohortách dospělých s CKD 5D a zdá se být prospěšný při podpoře svalových anabolických procesů [55,128]. Podobné cvičební programy byly aplikovány v několika pediatrických studiích bez hlášených nežádoucích účinků nebo vedlejších účinků [129]. Nicméně přínosy, pokud jde o funkční zdatnost a zlepšení svalové síly, byly omezené, zejména kvůli vysoké míře předčasného ukončení léčby, připisované nedostatečné motivaci pacientů a krátké době trvání programu [52]. Většina programů navíc zahrnovala pouze aerobní cvičení, pravděpodobně proto, že odporová cvičení mohou děti dále odrazovat od účasti na fyzických aktivitách [129]. Pravděpodobně klíčový je multidisciplinární přístup, včetně přítomnosti kvalifikovaného sportovního vědce, který navrhne a přizpůsobí tréninkový program dle potřeb pacienta, případně kvalifikovaného psychologa, který bude dítě podporovat a povzbuzovat v pohybu. za úspěšnou realizaci tréninkových programů u dětských pacientů s CKD [129]. Kromě toho zvládání případných poruch spánku a povzbuzování dítěte, aby omezilo množství rekreačního času u obrazovky a účastnilo se školních aktivit, může také dále zlepšit fyzický výkon pacienta.

【Kontakt】E-mail: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501