Syndrom nízkého trijodtyroninu zvýšil výskyt akutního poškození ledvin po operaci srdce

Abstraktní

1. Pozadí

Akutní poškození ledvin (AKI) je závažnou komplikací kardiochirurgie. Tato studie byla navržena tak, aby prozkoumala souvislost mezi předoperačním syndromem nízkého T3 a akutním poškozením ledvin (CSA-AKI) souvisejícím se srdeční operací.

2. Metody

Jednalo se o retrospektivní jednocentrickou studii. Údaje o 784 pacientech podstupujících elektivní koronární arteriální bypass (CABG) nebo operaci chlopně byly shromážděny od ledna 2016 do července 2019. AKI byla definována podle pokynů pro onemocnění ledvin: Improving Global Outcomes. Vliv předoperačního syndromu nízkého T3 (fT3 < 3,5 pmol/l) na riziko pooperačního AKI byl analyzován v modelu logistické regrese.

3. Výsledky

U 171 (21,8 procenta) pacientů se vyvinula AKI. Předoperační hladiny T3 a FT3 byly nižší u pacientů s AKI než u pacientů bez AKI (P < 0.001). Incidence pooperační AKI byla vyšší u pacientů s nízkým T3 syndromem než u pacientů bez (31,0 procenta vs 19,8 procenta; P=0,003). Multivariační logistická regresní analýza ukázala, že syndrom nízkého T3 byl nezávislým rizikovým faktorem pro pacienty s CSA-AKI (OR=1 0,609, 95procentní CI: 1,033–2,504; P=0 0,035), po úpravě na matoucí faktory, jako je věk, albumin a kyselina močová. Analýzy podskupin ukázaly, že předoperační syndrom nízkého T3 také zvýšil výskyt CSA-AKI u pacientů s vysoce rizikovými faktory, jako je věk 60 let nebo vyšší (OR: 1,891, 95% CI: 1,183–3,022, P {{36 }},008), hypertenze (OR: 2,104, 95procentní CI: 1,218–3,3,635, P=0,008) a hyperurikémie (OR: 2,052, 95procentní CI: 1,037–4,06, P {{ 55}}.039).

4. Závěr

Syndrom nízkého T3 nezávisle zvyšuje riziko CSA-AKI. Pacienti se syndromem nízkého T3 by měli být považováni za vyšší riziko a měli by být vyšetřeni před kardiochirurgickým výkonem.

Klíčová slova

akutní poškození ledvin, kardiochirurgie, syndrom nízkého trijodtyroninu, rizikový faktor.

Kliknutím sem zjistíte, co jsou Cistanche tubulosa a jaké jsou výhody Cistanche

Úvod

Akutní poškození ledvin (AKI) je častou komplikací kardiochirurgie, výskyt AKI souvisejících s kardiochirurgickým výkonem (CSA-AKI) se pohybuje od 5 procent do 42 procent.1 CSA-AKI je druhou nejčastější příčinou AKI v intenzivní péče (po sepsi) a je nezávisle spojena se zvýšenou morbiditou a mortalitou.2 V současnosti neexistuje účinná léčba AKI, takže pro kontrolu CSA-AKI je rozhodující včasná identifikace vysoce rizikových skupin a včasná intervence.

Hladiny hormonů štítné žlázy a funkce ledvin spolu úzce souvisejí.3 Sekreci hormonů štítné žlázy narušují také řada systémových onemocnění, kromě onemocnění štítné žlázy.4 Abnormální konverze T4-na-T3 vede ke snížení hladiny T3, což je stav běžně známý jako syndrom nízkého T3, také jako euthyroidní nemocný syndrom (ESS) nebo syndrom nethyroidního onemocnění (NTIS). V závažných případech hladina T4 také klesá, ale není doprovázena obvyklým zvýšením hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH).5 Syndrom nízkého T3 zvyšuje závažnost a zhoršuje výsledky mnoha onemocnění, jako je rakovina,5,6 srdce selhání,7 chronického onemocnění ledvin a akutního poškození ledvin.9 Nicméně jen málo studií uvádí vztah mezi předoperačním syndromem nízkého T3 a CSA-AKI. Proto jsme předpokládali, že předoperační syndrom nízkého T3 je rizikem CSA-AKI, a provedli jsme tuto studii, abychom tuto hypotézu ověřili.

Materiály a metody

1. Návrh studie

Tato retrospektivní studie v jednom centru byla provedena v nemocnici Nanjing First Hospital (Nanjing, Čína) v období mezi lednem 2016 a červencem 2019. Studie byla provedena Helsinskou deklarací a schválena Regionálním výborem pro etický výzkum lidí v první nemocnici Nanjing (KY20190404-03-KS-01). Od požadavku získat písemný informovaný souhlas každého pacienta bylo upuštěno, protože se jednalo o retrospektivní studii. Informace pacientů byly anonymní a neidentifikovatelné.

2. Účastníci

Kritéria pro zařazení: (1) věk mezi 18 a 90 lety; (2) pacienti podstoupili elektivní CABG nebo operaci chlopně; (3) pacienti podstoupili kardiopulmonální bypass; (4) byly měřeny předoperační hladiny hormonů štítné žlázy. Kritéria vyloučení: (1) pacientům bylo diagnostikováno předoperační akutní poškození ledvin; (2) pacienti měli v anamnéze onemocnění štítné žlázy, jako je hypotyreóza, hypertyreóza a tyreoiditida; (3) pacienti užívali léky ovlivňující hladiny hormonů štítné žlázy, jako je amiodaron; (4) pacienti před operací podstoupili dialyzační terapii; (5) pacienti zemřeli do 48 hodin; (6) pacienti měli neúplné lékařské záznamy, jako je vynechaný sérový kreatinin. Nakonec bylo zahrnuto 784 pacientů.

Extrakt z cistanche

3. Sběr dat a příslušné definice

Demografické, předoperační, peroperační a pooperační údaje byly získány z databáze elektronických chorobopisů. Laboratorní data do 24 hodin po přijetí, včetně předoperačních hladin hormonů štítné žlázy, byla shromážděna z nemocniční laboratorní služby. Referenční hodnoty nemocničních hladin hormonů štítné žlázy byly následující: TSH, 0,55–4,78 mIU/l; T4 (TT4), 58,1–140,6nmol/l; FT4,11,5–22,7 pmol/l; T3 (TT3), 0,92–2,79 nmol/l; FT3, 3,5–6,5 pmol/l.

Konečné Scr před operací bylo vzato jako výchozí Scr. eGFR byla vypočtena organizací Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). AKI byla diagnostikována a zařazena do stádia podle kritérií Kidney Disease: Improving Global Outcomes Kritéria z roku 2012 (KDIGO). Stádium 1 bylo považováno za mírné a stadium 2 nebo stadium 3 za závažné. CSAAKI bylo definováno jako AKI vyskytující se do 7 dnů po operaci.10

Syndrom nízkého T3 byl definován jako hladiny FT3 pod spodní hranicí referenční hodnoty (FT3< 3.5pmol/L), accompanied by low or normal serum T4 and TSH levels.5

Pro rozlišení staršího od mláďat byl zvolen hraniční věk 60 let. Anémie byla definována jako hemoglobin<120g/l in females or <130g/l in males. Hyperuricemia was defined as uric acid >360μmol/l (6mg/dl) in females or >420 μmol/l (7 mg/dl) u mužů. Podle praktických pokynů Americké diabetické asociace byl diabetes mellitus (DM) definován glykémií nalačno vyšší nebo rovnou 126 mg/dl nebo klinickou diagnózou DM při dietní, perorální nebo inzulínové léčbě. Hypertenze byla definována jako systolický krevní tlak (SBP) v ordinaci vyšší nebo rovný 140 mmHg a/nebo diastolický krevní tlak (DBP) vyšší nebo rovný 90 mmHg.

4. Výsledky studie

Primární cílový bod byl definován jako CSA-AKI. Sekundární cílové parametry byly definovány jako pobyt v nemocnici a na JIP, úmrtí v nemocnici nebo potřeba CRRT.

5. Statistická analýza

Pro všechna srovnání mezi skupinami se syndromem nízkého T3 a bez něj byl použit software SPSS 25.{1}}. Spojité proměnné byly porovnány pomocí Studentova t-testu a vyjádřeny jako průměr ± standardní odchylka. Kategorické proměnné byly porovnány pomocí Chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu a prezentovány jako frekvence. Hladiny T3 a FT3 v séru mezi skupinami různých stupňů AKI byly porovnány jednocestnou analýzou variační analýzy (ANOVA). Nejprve jsme provedli jednorozměrnou analýzu pro významné základní proměnné. Kromě toho byla pro stanovení nezávislých rizikových faktorů pro CSA-AKI použita vícerozměrná logistická regresní analýza s metodou zpětných kroků. Zahrnuté proměnné byly věk, anamnéza diabetu a hypertenze, užívání léku ACEI/ARB, výchozí eGFR, předoperační albumin, kyselina močová, hemoglobin, fibrinogen, syndrom nízkého T3, doba zkřížené svorky a doba CPB. Vliv předoperačního syndromu nízkého T3 na CSA-AKI byl také hodnocen v různých podskupinách stratifikovaných podle věku, anamnézy diabetu, anamnézy hypertenze, užívání léku ACEI/ARB, hyperurikemie, anémie a doby CPB.

Standardizované Cistanche

Diskuse

Pokud je nám známo, toto je první studie, která diskutuje a analyzuje vztah mezi předoperačním syndromem nízkého T3 a AKI u pacientů podstupujících CABG nebo operaci chlopně. Naše studie ukazuje, že přítomnost syndromu nízkého T3 při přijetí je nezávisle spojena se zvýšeným rizikem pooperační AKI, zejména u pacientů s vysoce rizikovými faktory, jako je věk 60 let nebo rovný, hypertenze, hyperurikémie, a to i po přizpůsobení pro všechny potenciální a významné zmatky.

Studie ukázaly, že syndrom nízkého T3 komplikovaný CKD vykazoval vysokou prevalenci.11 Mnoho předchozích studií také uvádělo vztah mezi syndromem nízkého T3 a špatnou prognózou a vyšší úmrtností na chronické onemocnění ledvin.12,13 Omezené studie však zkoumaly vztah mezi nízkým T3 syndromem a AKI. Liu et al odhalili, že syndrom nízkého T3 při přijetí zvýšil riziko AKI po operaci aneuryzmatu aorty, což bylo v souladu s naší studií.14 Podobně v observační studii Chen et al pozorovali, že syndrom nízkého T3 byl rizikovým faktorem smrt v nemocnici a akutní renální selhání u pacientů s akutní disekcí aorty.15 Jiná studie však také ukázala, že neexistuje žádná souvislost mezi předoperační funkcí štítné žlázy a AKI po tyreoidektomii, což může být způsobeno malou velikostí vzorku a souvislostí mezi nízkým T3 syndromem a AKI nebyl dále analyzován.16 Navíc Cerillo et al zjistili, že předoperační nízký T3 syndrom sloužil jako nezávislý rizikový faktor krátkodobé prognózy po operaci CABG, včetně nízkého srdečního výdeje a úmrtí v nemocnici.17 Mezitím, naše studie ukázala, že syndrom nízkého T3 nezávisle zvyšuje riziko CSA-AKI, což může být komplementární ke studii Cerillo et al.

V naší studii byla incidence CSA-AKI v souladu s výskytem v předchozích zprávách.18 Předchozí studie ukázaly, že patogeneze CSA-AKI se podílela na hemodynamické nestabilitě,19 nadměrné zánětlivé odpovědi20 a perioperačním uvolňování reaktivních forem kyslíku ( ROS).21 Dosud však nebyly odhaleny žádné mechanismy, které by objasnily souvislost mezi syndromem nízkého T3 a CSA-AKI. Pokud je nám známo, hladiny hormonů štítné žlázy přímo regulují růst a vývoj ledvin, rychlost glomerulární filtrace a homeostázu sodíku a vody.3 Jak již bylo zmíněno dříve, na rozvoji CSA-AKI se podílela hemodynamická nestabilita. Studie odhalily, že hormony štítné žlázy přímo regulují hladinu reninů nebo částečně zvyšují aktivitu beta-adrenergních receptorů, a tak regulují tímto způsobem systém renin-angiotenzin.22 Jiné studie ukázaly, že když hladiny FT3 a T3 v séru klesají, kontraktilita myokardu a srdeční výdej se snižuje a periferní vaskulární odpor se zvyšuje, čímž se snižuje průtok krve ledvinami a eGFR.23 Studie na zvířatech také ukázala, že hormony štítné žlázy (např. T3) mohou zvýšit průtok krve v komorách a ledvinách, což je možný mechanismus, který je základem T{ {17}}indukované zlepšení srdeční a renální funkce.24 Kumar et al odhalili, že u pacientů, kteří dostávali levothyroxin, došlo k rychlému zlepšení hemodynamiky.25 Histologické studie navíc dokumentovaly účinky T3 na vnější a kortikální medulární tubulární segmenty, zejména distální stočené tubuly a proximální tubuly. Renální tubulární epiteliální buňky nesou hlavní nápor AKI.3 Renální ischemicko-reperfuzní poškození se podílelo na vývoji CSA-AKI a T3 může zvrátit renální ischemicko-reperfuzní poškození inhibicí oxidačního stresu a apoptózy renálních tubulárních epiteliálních buněk.26 ochranné účinky T3 s klesající hladinou slábnou, čímž se zvyšuje zranitelnost renálních tubulárních epiteliálních buněk vůči chirurgickému stresu. Na zvířecích modelech mohou doplňky hormonu štítné žlázy zlepšit nebo zvrátit ischemické a toxické poškození ledvin.27 U pacientů s předoperačním syndromem nízkého T3 tedy může být pravděpodobnější, že se u nich vyvine AKI, kteří jsou vysoce rizikovou skupinou CSA-AKI. Je zapotřebí dalšího výzkumu, aby se zjistilo, zda lze riziko pooperační AKI snížit korekcí T3.

Tato studie má určitá omezení. Zaprvé se jedná o retrospektivní studii s jedním centrem, nikoli však o randomizovanou studii, a data mohou mít odchylky. Za druhé chybí některá klinická data, jako jsou pooperační zánětlivé biomarkery (C reaktivní protein) a parametry mechanické ventilace během operace a intraoperační laboratorní indikátory (hemoglobin), které mohou mít vliv na výsledky. Za třetí, další faktory ovlivňující hladiny hormonů štítné žlázy v séru nemusely být zcela vyloučeny. A konečně, hormony štítné žlázy mají na starosti, ale funkce štítné žlázy není rutinní vyšetření, které nelze sledovat a sledovat, nebyli jsme schopni dynamicky analyzovat vliv funkce štítné žlázy na AKI. Naše studie je však jedním z mála článků, které zkoumají vztah mezi nízkým T3 a CSA-AKI.

Kapsle Cistanche

Závěry

Výsledky této studie naznačují, že předoperační syndrom nízkého T3 může být nezávislým rizikovým faktorem u pacientů, u kterých došlo k rozvoji CSA-AKI. Z tohoto důvodu by měl být před kardiochirurgickým výkonem vyhodnocen profil štítné žlázy pacienta. K objasnění molekulárního základu asociace jsou zapotřebí další studie.

Reference

1. Wang Y, Rinaldo B. Akutní poškození ledvin související s kardiochirurgickou operací: rizikové faktory, patofyziologie a léčba. Nat Rev Nephrol. 2017;13 (11):697–711. doi:10.1038/nrneph.2017.119

2. Mao H, Katz N, Ariyanon W, a kol. Akutní poškození ledvin související s kardiochirurgickým výkonem. Cardiorenal Med. 2013;3(3):178–199. doi:10.1159/000353134

3. Iglesias P, Bajo MA, Selgas R, et al. Dysfunkce štítné žlázy a onemocnění ledvin: aktualizace. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18(1):131–144. doi:10.1007/s11154-016-9395-7

4. Fliers E, Bianco AC, Langouche L a kol. Funkce štítné žlázy u kriticky nemocných pacientů. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(10):816–825. doi:10.1016/ S2213-8587(15)00225-9

5. Gao R, Chen RZ, Xia Y, a kol. Syndrom nízkého T3 jako prediktor špatné prognózy u chronické lymfocytární leukémie. Int J Cancer. 2018;143 (3):466–477. doi:10.1002/ijc.31327

6. Gao R, Liang JH, Wang L a kol. Syndrom nízkého T3 je silným prognostickým prediktorem u difuzního velkobuněčného B lymfomu. Br J Haematol. 2017;177 (1):95–105. doi:10.1111/bjh.14528

7. Sato Y, Yoshihisa A, Kimishima Y, et al. Syndrom nízkého T3 je spojen s vysokou mortalitou u hospitalizovaných pacientů se srdečním selháním. Selhání karty J. 2019;25(3):195–203. doi:10.1016/j.cardfail.2019.01.007

8. Xiong H, Yan P, Huang Q, a kol. Prognostická úloha syndromu netyreoidálního onemocnění u chronického selhání ledvin: systematický přehled a metaanalýza. Int J Surg. 2019;70:44–52. doi:10.1016/j.ijsu.2019.08.019

9. Iglesias P, Olea T, Vega-Cabrera C, et al. Funkční testy štítné žlázy při akutním poškození ledvin. J Nephrol. 2013;26(1):164–172. doi:10.5301/jn.5000106

10. Himmelfarb J, Chertow GM, McCullough PA a kol. Peroperační THR-184 a AKI po operaci srdce. J Am Soc Nephrol. 2018;29(2):670–679. doi:10.1681/ASN.2017020217

11. Yuasa R, Ohashi Y, Saito A, et al. Prevalence hypotyreózy u japonských pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Ren Fail. 2020;42(1):572–579. doi:10.1080/0886022X.2020.1777162

12. Afsar B, Yilmaz MI, Siriopol D, a kol. Funkce štítné žlázy a kardiovaskulární příhody u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. J Nephrol. 2017;30 (2):235–242. doi:10.1007/s40620-016-0300-r

13. Fan JX, Yan P, Wang YD a kol. Prevalence a klinický význam syndromu nízkého T3 u nedialyzovaných pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Med Sci Monit. 2016;22:1171–1179. doi:10.12659/MSM.895953

14. Liu J, Xue Y, Jiang W, a kol. Hormon štítné žlázy souvisí s pooperačním AKI u akutní disekce aorty typu A. Přední Endocrinol. 2020;11:588149. doi:10.3389/fend.2020.588149

15. Chen LZ, Zhou H, Huang WJ a kol. Prediktory výsledku u pacientů s akutní disekcí aorty. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2016;30 (5):1272–1277. doi:10.1053/j.jvca.2016.03.149

16. Joo EY, Kim YJ, Go Y a kol. Vztah mezi perioperační funkcí štítné žlázy a akutním poškozením ledvin po tyreoidektomii. Sci Rep. 2018;8 (1):13539. doi:10.1038/s41598-018-31946-w

17. Cerillo AG, Storti S, Kallushi E, a kol. Syndrom nízkého trijodtyroninu: silný prediktor nízkého srdečního výdeje a úmrtí u pacientů podstupujících bypass koronární tepny. Ann Thorac Surg. 2014;97(6):2089–2095. doi:10.1016/j.athoracsur.2014.01.049

18. Thiele RH, Isbell JM, Rosner MH. AKI spojené s kardiochirurgií. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(3):500–514. doi:10.2215/CJN.07830814

19. Haase-Fielitz A, Haase M, Bellomo R, et al. Perioperační hemodynamická nestabilita a přetížení tekutinami jsou spojeny se zvýšenou závažností akutního poškození ledvin a horším výsledkem po kardiochirurgickém výkonu. Blood Purif. 2017;43(4):298–308. doi:10.1159/000455061

20. Moledina DG, Mansour SG, Jia Y, et al. Asociace zánětlivých cytokinů pocházejících z T buněk s akutním poškozením ledvin a mortalitou po srdeční operaci. Kidney Int Rep. 2019;4(12):1689–1697. doi:10.1016/j.ekir.2019.09.003

21. Billings FT, Pretorius M, Schildcrout JS, et al. Obezita a oxidační stres predikují AKI po operaci srdce. J Am Soc Nephrol. 2012;23 (7):1221–1228. doi:10.1681/ASN.2011090940

22. Vargas F, Rodriguez-Gomez I, Vargas-Tendero P a kol. Renin-angiotensinový systém u poruch štítné žlázy a jeho role v kardiovaskulárních a renálních projevech. J Endocrinol. 2012;213(1):25–36. doi:10.1530/JOE-11-0349

23. Schairer B, Jungreithmayr V, Schuster M, et al. Vliv hormonů štítné žlázy na funkci ledvin u pacientů po transplantaci ledviny. Sci Rep. 2020;10(1):2156. doi:10.1038/s41598-020-59178-x

24. Kimura K, Shinozaki Y, Jujo S, a kol. Trijodtyronin akutně zvyšuje průtok krve v komorách a ledvinách králíků v anestezii. Štítná žláza. 2006;16(4):357–360. doi:10.1089/thy.2006.16.357

25. Kumar E, Mccurdy MT, Koch CA, et al. Porucha funkce štítné žlázy u kriticky nemocných pacientů na jednotkách intenzivní péče. Am J Med Sci. 2018;355 (3):281–285. doi:10.1016/j.amjms.2017.06.026

26. Kim SM, Kim SW, Jung YJ a kol. Prekondicionování pomocí hormonu štítné žlázy (3,5,3-trijodtyroninu) zabraňuje renálnímu ischemicko-reperfuznímu poškození u myší. Chirurgická operace. 2014;155(3):554–561. doi:10.1016/j.surg.2013.10.005

27. Li F, Lu S, Zhu R a kol. Hemoxygenáza-1 je indukována hormonem štítné žlázy a účastní se ochrany před tepelnou ischemií ledvin u potkanů ​​vyvolané předkondicionováním hormonů štítné žlázy. Mol Cell Endocrinol. 2011;339(1–2):54–62. doi:10.1016/j.mce.2011.03.019

Hong Lang 1 , Xin Wan2 , Mengqing Ma1 , Hui Peng1 , Hao Zhang2 , Qing Sun1 , Li Zhu1 , Changchun Cao1

1 Nefrologická klinika, Nemocnice Sir Run Run, Lékařská univerzita Nanjing, Nanjing, Jiangsu, Čínská lidová republika;

2 Oddělení nefrologie, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu, Čínská lidová republika