Cirhóza jater s chronickým onemocněním ledvin

V současnosti jsou údaje o prevalenci, klinickém dopadu a léčebných modalitách cirhózy s chronickým onemocněním ledvin (CKD) vzácné. Výskyt CKD u pacientů s cirhózou však v posledním desetiletí dramaticky vzrostl. Hlavním důvodem nárůstu prevalence CKD se zdá být rostoucí povědomí o této nemoci, stejně jako rostoucí prevalence diabetes mellitus (DM), hypertenze a nealkoholické ztučnění jater (NAFLD).

Klikněte navýhody cistanche pro onemocnění ledvin

Tento přehled poskytuje podrobný přehled CKD u cirhózy, včetně jeho klinického dopadu a obtíží, kterým mohou lékaři čelit při diagnostice a léčbě.

Definice a klasifikace jaterní cirhózy s CKD

Cirhóza s CKD je v současnosti definována jako pokles odhadované glomerulární filtrace (eGFR) na<60 mL/min for more than 3 months, as calculated by the Modified Diet in Renal Disease (MDRD)-6 formula. Currently, the diagnosis of CKD does not require conclusive evidence of renal impairment, such as proteinuria, hematuria, renal imaging, or pathological abnormalities.

Zlepšování výsledků ledvin po celém světě rozdělilo CKD do strukturálních a funkčních kategorií na základě přítomnosti nebo nepřítomnosti poškození ledvin. Pacienti s jaterní cirhózou mohou mít některé rizikové faktory pro strukturální CKD, jako je DM, NAFLD a ateroskleróza. Kromě toho může trvalá renální vazokonstrikce u funkčního CKD vést ke strukturálním změnám, které jej přemění na strukturální CKD.

Klinický dopad jaterní cirhózy komplikované s CKD

CKD může ovlivnit klinický obraz, komplikace, léčebné strategie a výsledky pacientů s cirhózou mnoha způsoby.

U pacientů s cirhózou může CKD vést k ascitu a edému různými způsoby, jako je nefrogenní ascites, chronické přetížení tekutin, hypoproteinémie a kardiomyopatie. Pacienti se současnou jaterní a renální insuficiencí mohou mít vyšší sklon ke krvácení v důsledku mnohočetných komplexních hemostatických abnormalit. CKD je nezávislý rizikový faktor kardiovaskulární smrti a může zhoršit anémii způsobenou cirhózou.

CKD i cirhóza způsobují imunosupresi, což vede ke zvýšenému riziku infekce. Zdá se, že pacienti s cirhózou a CKD mají zvýšené riziko malignity. Po úpravě na mnoho možných zmatků se ukázalo, že nižší GFR je nezávisle spojena se zvýšeným rizikem karcinomu ledvin a uroteliálního karcinomu. CKD je spojena se zvýšenou úmrtností na rakovinu jater, ledvin a urotelu.

Protože onemocnění jater a ledvin může nezávisle způsobit anorexii, anémii, ascites, sklon ke krvácení a encefalopatii, je často obtížné určit, které onemocnění je odpovědné za tyto příznaky u pacientů s cirhózou a CKD. To může ztížit stanovení optimálních léčebných možností, jako je potřeba renální substituční terapie.

Cirhóza s CKD je spojena se zvýšenou frekvencí nepříznivých následků a komplikací. Wong et al zjistili, že ve srovnání s pacienty s cirhózou bez CKD měli pacienti s cirhózou a CKD vyšší výskyt akutního poškození ledvin (AKI), potřebu dialýzy a 30-denní mortalitu. Studie Bassegody et al ukázala, že ve srovnání s pacienty bez CKD měli pacienti s cirhózou a CKD vyšší výskyt AKI, refrakterního ascitu, bakteriální infekce a potřeby transplantace jater (LT). Kromě toho je cirhóza nezávisle spojena se špatnými výsledky u pacientů s CKD.

Diagnostika a hodnocení jaterní cirhózy komplikované s CKD

Diagnóza cirhózy s CKD je založena na GFR (panel odborníků doporučuje k posouzení eGFR použít MDRD-6). Abnormální nálezy v moči a/nebo renální ultrasonografické nálezy jsou často pozorovány u pokročilého CKD, a proto nevyžadují diagnózu. U pacientů s CKD lze cirhózu diagnostikovat histopatologií nebo ultrasonografií jater, stejně jako klinické projevy portální hypertenze a/nebo jaterní dekompenzace.

Nejrozšířenějším biomarkerem pro hodnocení poškození ledvin u pacientů s cirhózou je urinární neutrofilní lipokalin asociovaný s gelatinázou (uNGAL), zánětlivý biomarker produkovaný poškozenými renálními tubulárními buňkami. uNGAL pozitivně koreloval se závažností renálního poškození u pacientů s CKD, což naznačuje jeho prognostický význam u CKD. Prognostická hodnota uNGAL u pacientů s cirhózou a CKD je však nejasná.

Renální duplexní dopplerovská ultrasonografie je jednoduchá, neinvazivní a vysoce účinná metoda, kterou lze použít u pacientů s cirhózou ke studiu intrarenální hemodynamiky. Test, který hodnotí renální vaskulární rezistenci jako marker vazokonstrikce, index renální rezistence (RRI), lze použít k detekci časné renální insuficience u pacientů s cirhózou.

Léčba jaterní cirhózy s CKD

Léčba cirhózy s CKD představuje mnoho problémů, zejména při kontrole toku ascitu a edému. Diuretická léčba má několik omezení. Pacienti s funkčním CKD nejsou obecně léčeni diuretiky, protože mohou dále zhoršit renální selhání tím, že způsobují intravaskulární objemovou ztrátu a mohou vyvolat nerovnováhu elektrolytů.

Zdá se, že diuretika jsou užitečná při léčbě ascitu a edému u pacientů se strukturálním CKD. Přesto mají pacienti s CKD často různé stupně diuretické rezistence, takže k překonání vyžadují vyšší dávky diuretik. Antagonista receptoru vazopresinu 2 Vaptan může být zvažován pro léčbu pacientů s jaterní cirhózou a CKD, kteří netolerují diuretika nebo na ně špatně reagují.

Současná doporučení většinou nedoporučují použití vazokonstrikční terapie u funkčního CKD.

Transjugulární intrahepatický portosystémový zkrat (TIPS) snižuje portální tlak, zlepšuje funkci ledvin a snižuje ascites. TIPS se zdá být velmi účinný u pacientů s funkčním CKD a omezené údaje naznačují, že je účinný i u strukturálního CKD. TIPS však může zvýšit výskyt hepatické encefalopatie (HE), takže pacienti s encefalopatií, kardiopulmonálním onemocněním a těžkou jaterní dysfunkcí by se měli používání TIPS vyhnout.

Because assessment of renal function in patients with advanced cirrhosis can be difficult, renal biopsy should be considered whenever possible to determine renal parenchymal changes and to decide whether to proceed with LT or combined liver-kidney transplantation (SLKT). SLKT should be considered in patients with low eGFR and renal biopsy showing >30 procent glomerulosklerózy a/nebo intersticiální fibrózy.

další informace: Ali.ma@wecistanche.com