Strategie řízení lipidů u pacientů s chronickým onemocněním ledvin

Pokyny pro kvalitu prognózy onemocnění ledvin National Kidney Foundation ukazují, že více než 90 procent pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) má zvýšený celkový cholesterol, 85 procent zvýšený cholesterol lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL-C) a 50 procent lipoproteiny s vysokou hustotou. snížený cholesterol (HDL-C). LDL-C je nejdůležitějším rizikovým faktorem pro aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění a aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění je častou komplikací CKD. Pouze 5 procent pacientů s CKD progreduje do konečného stadia renálního onemocnění a nakonec zemře. U kardiovaskulárních onemocnění je to však až 30 procent. Proto je LDL-C velmi škodlivý a měl by být brán vážně.

Kliknutím zobrazíte vedlejší účinky cistanche tubulosa pro onemocnění ledvin

Poruchy metabolismu lipidů jsou u pacientů s CKD běžné, ale mechanismy metabolismu lipidů jsou odlišné u pacientů s různou etiologií nebo různými stádii CKD (jako je nefritida, selhání ledvin, dialýza a diabetická nefropatie). Poruchy metabolismu lipidů u pacientů s CKD, jako je chronická nefritida a nefrotický syndrom, jsou způsobeny únikem velkého množství proteinu, který stimuluje játra k syntéze lipoproteinů, což vede k hyperlipidémii. U pacientů s nefrotickým syndromem budou unikat lipoproteiny, které chrání lidské tělo, jako jsou lipoproteiny s vysokou hustotou. Změny na receptorech lipoproteinů u takových pacientů způsobí také poruchy metabolismu lipidů. Diabetická nefropatie je v podstatě vaskulární poškození, které je velmi citlivé na metabolismus lipidů a porucha metabolismu lipidů může nastat sama o sobě a porucha metabolismu lipidů prohloubí poškození cév. Porucha metabolismu lipidů u diabetické nefropatie proto vytvoří začarovaný kruh.

V současné době obor nefrologie zcela odděluje diabetickou nefropatii od nediabetické nefropatie. Ve stadiu renální insuficience je však tento abnormální metabolismus lipidů dalším patofyziologickým mechanismem. Pacienti s terminálním selháním ledvin jsou běžně spojováni s hyperinzulinémií, která může stimulovat abnormální metabolismus lipidů. Zvýšené množství toxinů u pacientů s urémií může také inhibovat lipoproteiny a způsobit poruchy metabolismu lipidů a stejný účinek budou mít i změny na lipoproteinových receptorech. Během dialyzační fáze může heparin používaný během dialýzy, zejména dialyzát s vysokým obsahem glukózy používaný pacienty na peritoneální dialýze, stimulovat poruchy metabolismu lipidů. Abychom to shrnuli, etiologie a patofyziologický mechanismus abnormálního metabolismu lipidů u různých typů pacientů s CKD jsou zcela odlišné, takže by se k nim mělo přistupovat odlišně.

Abnormální metabolismus lipidů způsobuje vaskulární poškození, což bylo prokázáno ve velkém počtu studií v kardiovaskulární oblasti, a abnormální metabolismus lipidů může také způsobit renální vaskulární poškození. Po velkém množství usazenin lipoproteinů v ledvinách stimuluje lokální tkáňovou hyperplazii a způsobí zánětlivou reakci. Kromě toho budou lipoproteiny, zejména poruchy oxidace lipoproteinů s nízkou hustotou, také stimulovat endoteliální buňky, což způsobí zánět v renálních krevních cévách, což má za následek tkáňovou fibrózu, arteriosklerózu a nakonec sklerózu glomerulu. Poté, co hyperlipidémie poškodí cévy a endoteliální buňky, dochází ve tkáni k chronickým zánětlivým reakcím a urychlují progresi onemocnění ledvin. Klinicky by měla být hyperlipidémie aktivně kontrolována, aby se zpomalil rozvoj onemocnění ledvin.

V minulosti se mnoho nefrologů domnívalo, že abnormální metabolismus lipidů u pacientů s CKD může být způsoben přechodným poškozením způsobeným dlouhodobou proteinurií. Po odstranění proteinurie se hladiny lipoproteinů u pacienta přirozeně vrátí k normálu. Proto u pacientů s CKD nedáváme příliš vysokou prioritu hypolipidemické léčbě. Stále více studií zjistilo, že existuje velmi úzký vztah mezi abnormálním metabolismem lipidů a lézemi onemocnění ledvin, zejména glomerulosklerózy, a u pacientů s onemocněním ledvin, zejména u pacientů s hyperlipidémií, je vyžadována přísná redukce lipidů.

Z klinického hlediska by proto měl být vhodný lék na snížení lipidů zvolen co nejvíce podle pacientova metabolismu lipidů. U pacientů se závažnou hyperlipidémií nebo závažnou abnormalitou metabolismu lipidů lze použít silné léky na snížení lipidů; pro pacienty s mírným metabolismem lipidů jsou statiny střední intenzity doporučovány pacientům s abnormalitami, zejména těm, kteří potřebují dlouhodobé užívání. Celkově je nutné dlouhodobě udržovat hladinu lipidů v krvi pacienta v normě.

V klinické praxi pacienti s CKD často užívají různé léky, ale většina léků je metabolizována játry a ledvinami. U pacientů s CKD, kteří potřebují dlouhodobou léčbu, je pro snížení dalšího poškození ledvin způsobeného užíváním léků nutné klást důraz na malé dávky, dlouhodobou perzistenci a bezpečnost především. Statiny jsou základním kamenem lékové terapie dyslipidemie.

Globální organizace pro zlepšení prognózy onemocnění ledvin aktualizovala pokyny pro léčbu lipidů pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin (2016) s odkazem na aktuální pokyny pro léčbu cholesterolu pro dospělé American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), přičemž opustila cílovou hodnotu LDL-C a zdůraznění role statinů u CKD. Centrální postavení v léčbě dyslipidémie. Na základě nově publikovaných výsledků výzkumu z posledních let aktualizovala Globální organizace pro zlepšení prognózy onemocnění ledvin směrnice z roku 2013 a body, které si zaslouží pozornost, jsou následující:

1. S odkazem na aktuální doporučené postupy pro léčbu cholesterolu dospělých AHA/ACC bylo upuštěno od cílové hodnoty LDL-C a bylo zdůrazněno klíčové postavení statinů v léčbě dyslipidemie CKD.

2. S výjimkou pacientů na dlouhodobé dialýze se doporučuje, aby všichni pacienti s CKD ve věku nad 50 let nebo rovni dostávali statiny; doporučuje se u pacientů se závažným onemocněním [CKD stadium 3-5, glomerulární filtrace (eGFR)<60 ml/(min·1.73 ㎡)] Combined treatment with statin and ezetimibe.

3. U pacientů s CKD ve věku 18-49, kteří nedostávali dlouhodobou dialyzační léčbu, by léčba statiny měla být použita pouze v následujících čtyřech situacích: (1) Diagnostikovaná ischemická choroba srdeční. (2) V kombinaci s cukrovkou. (3) Máte v anamnéze ischemickou cévní mozkovou příhodu. (4) Framinghamovo 10-roční riziko kardiovaskulární příhody větší nebo rovné 10 procentům.

4. Kvůli snížené renální exkreční funkci, mnohočetným komorbiditám nebo užívání více léků mají pacienti s CKD významně zvýšené riziko nežádoucích reakcí při užívání léků snižujících lipidy. Proto se doporučuje u pacientů s eGFR<60 ml/(min·1.73㎡) Moderate-intensity statin therapy should be used, such as atorvastatin 20 mg, rosuvastatin 10 mg, simvastatin 40 mg, pravastatin 40 mg, fluvastatin 80 mg or pitavastatin 2 mg.

5. Pacienti s CKD by se měli vyhýbat kombinaci fibrátů a statinů.

6. Samotný ezetimib se nedoporučuje k hypolipidemické léčbě.

7. Pacienti s CKD stadia 1-2 a eGFR<60 ml/(min·1.73㎡) can refer to the blood lipid treatment strategy of the general population.

8. Před zahájením léčby statiny by měly být u všech pacientů s CKD testovány hladiny transamináz. Pokud neexistují žádné klinické důkazy poškození jater a myopatie, není rutinní testování hladin kreatinkinázy nutné.

9. Pacienti na dlouhodobé dialyzační léčbě by neměli zahajovat léčbu statiny nebo statiny kombinovanou s ezetimibem, ale ti, kteří před dialýzou podstoupili výše uvedenou medikamentózní léčbu, mohou v užívání léku pokračovat i po zahájení dialýzy.

10. Všichni dospělí pacienti podstupující transplantaci ledvin by měli být léčeni statiny.

Nejnovější konsenzus AHA/ACC: dieta s nízkým obsahem sacharidů a dieta s vysokým obsahem tuků může snížit triacylglycerol.

Hypertriglyceridémie je spojena s abdominální obezitou, inzulinovou rezistencí, lipoproteiny s nízkou vysokou hustotou, vysokými triglyceridy a hypertenzí. Tradiční názor je, že hypertriglyceridémie je způsobena dietou s vysokým obsahem tuků, nadměrnou konzumací alkoholu, některými drogami atd. Nejnovější konsenzus AHA/ACC boří tradiční myšlenku snižování triacylglycerolů pomocí nízkotučné diety a nutí více lidí si uvědomit, že skutečného snížení triacylglycerolu lze dosáhnout pouze konzumací menšího množství sacharidů, jako jsou základní potraviny.