Zlepšit hloubkové hodnocení imunologického rizika pro optimalizaci genetické kompatibility a klinických výsledků u dětských a dospívajících příjemců transplantací ledvin od dárců od rodičů: protokol pro studii INCEPTION

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Wai H. Lim1,2* , Brigitte Adams3, Stephen Alexander4,5, Antonia HM Bouts6, Frans Claas7, Michael Collins8,9, Elisabeth Cornelissen10, Heather Dunckley11, Huib de Jong12, Lloyd D'Orsogna13,14,6,15, Anna Francis 17, Sebastiaan Heidt7, Jean Herman18, Rhonda Holdsworth19, Joshua Kausman20,21,22, Rabia Khalid23,24,

Jon Jin Kim25,26,27, Siah Kim4, Noël Knops18,28, Vasilis Kosmoliaptsis29,30,31, Cynthia Kramer7, Dirk Kuypers32,33, Nicholas Larkins2,24,34, Suetonia C. Palmer35, Chanel Prestidge3736, Anniek Sharma24,38, Meena Shingde39, Anne Taverniti24, Armando Teixeira‑Pinto23, Peter Trnka16,17, Francis Willis2,34,40,

Daniel Wong2,41 a Germaine Wong23,24,38

Léčivý prášek z bylin Cistanchemůže zlepšitvýkonnostní funkce ledvin

Abstraktní

Pozadí:Transplantace ledviny od rodičovského dárceje nejběžnější možností léčby u dětí a dospívajícíchledvinaselhání. Nové údaje z observačních studií uvádějí zlepšené krátkodobé a střednědobé výsledky aloštěpů u příjemců z otcovy strany ve srovnání s dárci z matek. Cílem studie INCEPTION je identifikovat potenciální rozdíly v imunologické kompatibilitě mezi dárcovskými ledvinami matky a otce a zjistit, jak to ovlivňuje výsledky aloštěpu ledvin u dětí a dospívajících se selháním ledvin.

Metody: Tato longitudinální observační studie bude náborpříjemci transplantace ledvinve věku 18 let nebo méně, kteří dostali dárce od rodičůledvinatransplantace ve 4 zemích (Austrálie, Nový Zéland, Spojené království a Nizozemsko) v letech 1990 až 2020. Bude provedena typizace lidského leukocytárního antigenu (HLA) s vysokým rozlišením u příjemců i odpovídajících rodičovských dárců, aby bylo možné hloubkově posoudit imunologická kompatibilita. Primárním výsledkem je kombinace de novo dárcovsky specifických anti-HLA protilátek (DSA), biopsií prokázané akutní rejekce nebo ztráty aloštěpu až 60 měsíců po transplantaci. Sekundárními výsledky jsou de novo DSA, biopsií prokázaná akutní rejekce, akutní nebo chronická protilátkami zprostředkovaná rejekce nebo skóre indexu chronického poškození aloštěpu (CADI) > 1 při biopsii aloštěpu po transplantaci, funkce aloštěpu, proteinurie a ztráta aloštěpu. Pomocí analýzy hlavních komponent a Coxova regresního modelování proporcionálních rizik určíme souvislosti mezi definovanými soubory imunologických a klinických parametrů, které mohou identifikovat rizikovou stratifikaci pro primární a sekundární výsledná měření u mladých lidí, kteří přijímají ledvinu od rodičů dárce k transplantaci. Tento design studie nám umožní specificky prozkoumat relativní důležitost přijetí dárce z matky ve srovnání s dárcem z otcovy strany pro rodiny, které se rozhodují o nejlepší možnosti dárcovství.

Diskuze: Výsledky studie INCEPTION budou zkoumat potenciálně odlišná imunologická rizika mateřského a otcovského dárceledvinypro transplantace u dětí a dospívajících. Naše studie poskytne důkazní základnu podporující výběr rodičovského dárce za účelem dosažení nejlepšího plánovaného dlouhodobéholedvinatransplantace a celkové zdravotní výsledky pro děti a dospívající, uznávanou zranitelnou populaci.

Registrace studie: Studie INCEPTION byla zaregistrována v registru klinických studií na Novém Zélandu pod registračním číslem studie ACTRN12620000911998 (14. září 2020).

Klíčová slova: Transplantace ledvin, Děti, Adolescenti, Rodičovský dárce, Imunologický profil, Lidský leukocytární antigen, Protilátka, Rejekce, Ztráta aloštěpu

Pozadí

ledvinytransplantace je léčbou první volby u lidí se selháním ledvin, což přináší značnou výhodu v přežití ve srovnání s lidmi léčenými dlouhodobou dialýzou [1]. Preferována je transplantace ledviny od živého dárce, protože přežití pacientů a aloštěpů je podstatně delší ve srovnání s transplantacemi od zemřelého dárce [2–4]. Kromě toho dárcovství od žijících dárců usnadňuje preemptivní transplantaci a zabraňuje škodlivým účinkům dialyzační léčby na zdraví, psychosociální a vzdělávací výsledky u dětí v kritických obdobích růstu a vývoje [3].

Nejvíce dětské a dorostovéledvinapříjemci transplantátu vyžadují následné transplantace a po selhání aloštěpu jsou často vysoce senzibilizovaní (s vývojem mnohočetných protilátek proti lidskému leukocytárnímu antigenu [HLA], které mohou bránit budoucímu transplantačnímu potenciálu) a mají vyšší riziko úmrtí [5]. Výběr dárcovské ledviny spojený s nejlepším možným dlouhodobým výsledkem aloštěpu je životně důležitý. Rodičovští dárci tvoří více než 60 procent ledvin od živých dárců u dětských a dospívajících pacientůledvinaselhání ve Spojeném království, Austrálii a na Novém Zélandu [6, 7]. Není však jasné, zda dárcovství od matky nebo od otce souvisí s rozdílným výsledkem aloštěpu. Nedávná kohortová studie populace to ukázalaledvinatransplantace ledvin od dárce od matky byly spojeny s až o 60 procent vyšším rizikem akutní rejekce a ztráty aloštěpu ve srovnání s ledvinami od otce [8]. Toto zjištění je v rozporu s dříve zastávaným paradigmatem, že expozice nedědičnému mateřskému antigenu (NIMA) může vyvolat menší imunologickou odpověď ve srovnání s expozicí nedědičnému otcovskému antigenu (NIPA). Předchozí kohortové studie a experimentální modely naznačovaly, že vystavení dítěte NIMA během těhotenství může vést ke specifické toleranci NIMA. V jedné studii byly sourozenecké transplantáty exprimující NIMA spojeny s nižším rizikem rejekce a lepšími výsledky aloštěpu ve srovnání s transplantáty exprimujícími NIPA [9–11]. Vzhledem k tomu, že rodičovští dárci jsou převládajícím zdrojem ledvin od živých dárců pro pediatrické a dospívající pacienty se selháním ledvin, tato studie pomůže informovat, zda shoda HLA na úrovni epitopu, aminokyselin a fyziochemických vlastností může zlepšit porozumění rozdílné antigenicitě a imunogenicita NIMA a NIPA na výsledky aloštěpu po transplantaci ledviny od dárce. Poznatky z této studie mohou mít potenciálně důležité klinické důsledky při výběru vhodného rodičovského dárce ledviny k transplantaci.

Zastřešujícím cílem této studie je řešit současnou mezeru ve znalostech „paradoxu NIMA“ identifikací potenciálních rozdílů v imunologické kompatibilitě mezi dárcem z matky a z otce.ledvinya jak tato kompatibilita ovlivňuje výsledky aloštěpu. Mezi cíle studia patří:

(i) Podrobný imunologický profil pro dětské a dospívající příjemce rodičovského dárceledvinys a bez nepříznivých výsledků aloštěpu vývoje de novo dárcovsky specifické anti-HLA protilátky (DSA), jakékoli akutní rejekce nebo ztráty aloštěpu;

(ii) Určete souvislost mezi různými imunologickými rizikovými profily a nepříznivými výsledky aloštěpu; a

(iii) Určete, zda jsou souvislosti mezi imunologickými rizikovými profily a nepříznivými výsledky aloštěpu modifikovány rodičovským stavem a dalšími klinickými faktory.

cistanche jako léčivá bylinapropříznaky problémů s ledvinami

Metody/design

Studie designu a nastavení

Studie INCEPTION je longitudinální observační studie, která bude získávat dětské a adolescentní příjemce transplantátu ve věku do 18 let nebo rovných 18 let, kteří dostali dárce od rodičů.ledvinymezi lednem 1990 a prosincem 2020 (obr. 1). Budou také odpovídající rodičovští dárci

přijatých pro zařazení do studie. Dospělýledvinapříjemci transplantací ledvin od rodičů dárců ve věku > 18 let v době transplantace nebo příjemci zemřelého dárceledvinatransplantace budou vyloučeny. Financování studie INCEPTION poskytuje National Health and Medical Research Council (NHMRC) Ideas Grant (ID aplikace: APP1184595, doba financování 2020- 2023), Ministerstvo zdravotnictví Západní Austrálie a Fond výzkumu dětské nemocnice Telethon-Perth (doba financování 2017-2020) a grant na klinický výzkum Starship Foundation (Auckland, Nový Zéland). Hlášení a provádění studie se bude řídit směrnicemi STROBE (Posilování hlášení o pozorovacích studiích v epidemiologii) [12].

Tato studie bude provedena ve 4 zemích včetně Austrálie (5 transplantačních center), Nového Zélandu (1 transplantační centrum), Spojeného království (Velká Británie, 13 transplantačních center) a Nizozemska (3 transplantační centra). Studie INCEPTION byla před náborem registrována v australském registru klinických studií na Novém Zélandu (ANZCTR) s registračním číslem studie ACTRN12620000911998 (registrace schválena 14. září 2020).

Nábor do studie a sběr dat V Austrálii a na Novém Zélandu budou páry rodiče dárce-příjemci, které splňují kritéria pro zařazení, identifikovány prostřednictvím registru australských a novozélandských dialýz a transplantací (ANZDATA) a předány místním zkoušejícím. K účasti budou osloveny pouze páry dárce-příjemce zaznamenané v registru jako žijící a pobývající v Austrálii a na Novém Zélandu. Každý pár dárce-příjemce poskytne před účastí písemný nebo ústní informovaný souhlas nebo souhlas zkoušející nebo delegátů místní studie. Etický výbor pro lidský výzkum Sir Charles Gairdner Osborne Park Health Care Group (Perth, Západní Austrálie, Austrálie) schválil žádost o výzkum v prosinci 2018, přičemž reciproční etické schválení se vztahuje na všechna zúčastněná místa v Austrálii a na Novém Zélandu. Souhlas s účastí Nového Zélandu byl získán od Výboru pro etiku zdraví a postižení Nového Zélandu (Ministerstvo zdravotnictví, Wellington, Nový Zéland). Během současné pandemie infekce COVID{10}} bude použit ústní souhlas, přičemž souhlas s tímto dodatkem případně udělí HREC každého zúčastněného webu. Ve Spojeném království (schválení od United Kingdom National Health Service [NHS] v Anglii a Walesu) a v Nizozemsku (schválení od Medical Ethics Review Committee Amsterdam Academic Medical Center) vzdání se souhlasu pro sérum nebo deoxyribonukleikum specifické pro projekt kyselé (DNA) biobanking a provádění výzkumných studií týkajících seledvinavýsledky transplantací byly uděleny a provedení této studie obdrželo aktualizovaná etická schválení.

Postup při studiu

V Austrálii a na Novém Zélandu se všechny páry dárce-příjemce se souhlasem zúčastní jediné studijní návštěvy, kde jim bude odebráno 20 ml krve pro separaci na sérum/plazmu a izolaci deoxyribonukleové kyseliny (DNA). Vzorky krve budou odebrány všem párům dárce-příjemce bez ohledu na dostupnost dříve skladovaného séra/plazmy a DNA pro testování. Načasování tohoto dodatečného krevního testu pro příjemce se bude shodovat s jejich rutinním klinickým odběrem krve, pokud je to možné. Dárce a příjemci budou také souhlasit s tím, že umožní přístup ke svým zdravotním záznamům z registru ANZDATA (nebo ekvivalentních zdravotnických registrů v jiných zemích), Orgán Matching (specifická pro Austrálii) a dalších systémů krevních služeb specifických pro zemi (počítačový datový systém která uchovává informace týkající se přidělování orgánů a dárcůledvinapodrobnosti, včetně informací o HLA typizaci dárců a příjemců a předtransplantačních a de novo DSA) a místních zdravotních záznamech z příslušných nemocnic. Pro páry dárce-příjemce ve Spojeném království a Nizozemsku umožní etické schválení použití skladovaného séra/plazmy a DNA pro testování (je-li požadováno), aniž by se od těchto párů vyžadovaly žádné další odběry krve.

Definování podrobných profilů imunologického rizika dárce-příjemce

HLA typizace s vysokým rozlišením

Během posledního desetiletí se typizace HLA vyvinula ze sérologické typizace na molekulární typizaci s vysokým rozlišením pokrývající HLA-A, −B, −C, −DRB1/3/4/5, −DPA1, −DPB1, −DQA1 a -DQB1 lokusy, poskytující komplexnější a přesnější hodnocení tkáňové kompatibility při transplantaci. Molekulární HLA typizace s vysokým rozlišením pro 11 HLA-lokusů bude provedena pomocí sekvenování nové generace (NGS) nebo alternativní typizační techniky s vysokým rozlišením v příslušných laboratořích pro typizaci tkání v každé zemi. Vzhledem k tomu, že typizace NGS HLA napříč všemi alelami HLA je v mnoha transplantačních centrech považována za standardní postup pro transplantaci žijících dárců, nebude přetypování dárců/příjemců prováděno, pokud nebude k dispozici typizace napříč všemi alelami HLA na úrovni vysokého rozlišení. .

Kvantifikace neshod HLA-eplet

Epidemiologické studie trvale prokázaly souvislost mezi rostoucím počtem neshod epitopů nebo epletů a zvýšeným rizikem nepříznivých výsledků aloštěpů, včetně rozvoje de novo DSA, protilátkami zprostředkované rejekce (AMR), transplantační glomerulopatie (TG) a/nebo předčasného aloštěpu ztráta [13, 14]. Molekulární typizace s vysokým rozlišením poskytuje příležitost pro komplexnější a přesnější posouzení kompatibility HLA při transplantaci. Kompatibilita založená na mnoha tisících alel HLA je v zásadě nemožná, ale variace v alelách HLA lze vysvětlit rozdíly v relativně nízkém počtu epitopů, které jsou součástí proteinu HLA, tvořeného polymorfními aminokyselinami. zbytky. Eplety jsou krátké nespojité sekvence aminokyselinových zbytků v každém epitopu HLA, které mohou teoreticky vyvolat imunitní odpověď řízenou B-buňkami u příjemců (imunogenicita) [15, 16]. počítačový program známý jako HLAMatchmaker [16, 17] má pravděpodobně potenciál zlepšit predikci nepříznivých výsledků aloštěpů [18]. Identifikace a kvantifikace příslušného umístění a počtu neshod epletů u HLA třídy I (HLA-A, −B, −C) a třídy II (HLA-DRB1/3/4/5, −DPA1, −DPB1, −DQA1 a -DQB1) lokusy budou určeny zadáním 2-feld molekulární HLA typizace pro každý pár dárce a příjemce do HLAMatchmaker, aby bylo možné porovnat HLA eplet-profily každého páru dárce/příjemce (HLA- ABC v2.{29}} a HLA-DRDQDP v2.1; http:// www.eplets.net).

Polymorfismy aminokyselin dárce-příjemce a fyzikálně-chemická HLA inkompatibilita

Eplety jsou teoreticky definované (kombinace) aminokyselin, které prošly změnami, takže klinická integrace tohoto přístupu je obtížná [19–21]. Posouzení fyzikálně-chemické disparity mezi HLA dárce a příjemce může kromě srovnání polymorfismu interlokusů a intralokusů v oblastech molekul HLA molekul HLA zlepšit stratifikaci rizika a předpovědět nepříznivé výsledky [22–24 ]. Specifičnost a stabilita vazby antigen-protilátka je určena strukturní kompatibilitou a elektrostatickými a hydrofobními interakcemi mezi těmito dvěma molekulami [25]. Neshody HLA dárce a příjemce třídy I a třídy II budou porovnány na úrovni sekvence za účelem odvození počtu a fyzikálně-chemické disparity aminokyselinových polymorfismů na molekulách HLA dárců pomocí algoritmu Cambridge HLA imunogenity [22–24]. Přístupnost těchto aminokyselinových polymorfismů k rozpouštědlům bude také hodnocena pomocí algoritmu HLA Epitope Mismatch Algorithm (EMMA; https://hla-emma.com) a Cambridge HLA imunogenicity algoritmu [24, 26]. Elektrostatická dis- podobnost mezi molekulami HLA dárce a příjemce na strukturální úrovni bude posouzena pomocí nedávno popsaného skóre elektrostatického nesouladu (EMS-3D) [27]. Tese skóre může poskytnout další prediktivní hodnotu pro odpovědi aloprotilátek třídy I a II, ale klinická použitelnost jednoho nebo více těchto skóre zůstává nejasná [24, 27].

Kvantifikace úlohy pomoci T-buněk ve vývoji DSA

Až donedávna nebyl příspěvek T buněk k rozvoji DSA kvantifikovatelný. Pomoc T-buněk je nezbytná při vývoji imunoglobulinu (Ig)-G DSA podporou diferenciace a proliferace antigenně specifických naivních B-buněk na paměťové B-buňky a plazmatické buňky. Peptidy odvozené od dárcovských HLA molekul jsou prezentovány molekulami HLA II. třídy recipientních B lymfocytů příbuzným pomocným T lymfocytům, které pak poskytují signály a cytokiny těmto B lymfocytům, aby podstoupily afnitní zrání, změnu tříd a diferenciaci na plazmatické buňky [28]. K určit pan-specifickou vazbu peptidů na alely MHC třídy II se známou sekvencí pomocí předem specifikovaných prahů afnity a klasifikace peptidů a dalších přístupů ve vývoji studijním týmem [22, 23, 30]. Kromě toho také využijeme výpočetní algoritmus predikovaných nepřímo rozeznatelných HLA epitopů (PIRCHE), který je navržen tak, aby predikoval nepřímo rozpoznatelné donorové peptidy odvozené od HLA, které mohou indukovat alorozpoznání T-buněk a vést k produkci dárcovských specifických protilátek. -HLA IgG protilátky (https://www.pirche.com/pirche/#/features/bioin formatics) ke kvantifikaci „množství“ pomoci T-buněk [31]. Vysoký počet PIRCHE, který pravděpodobně představuje vyšší počet „teoretických“ epitopů T-buněk, které mohou být prezentovány molekulami HLA třídy II příjemce, může korelovat s klinickou aloreaktivitou, ale klinický význam PIRCHE na dlouhodobé výsledky aloštěpu se teprve určí.

Měření výsledku

Primárním výsledkem je kombinace de novo DSA (definovaná jako průměrná intenzita fluorescence [MFI] nad 500) nebo jakékoli biopsií prokázané akutní odmítnutí nebo ztráta aloštěpu (definováno jako návrat na dialýzu nebo smrt s funkčním aloštěpem) po rodičovské dárceledvinatransplantace až 60-měsíců po transplantaci. Sekundární výsledky jsou jednotlivé složky primárního složeného výsledku (vývoj de novo DSA, jakákoli biopsií prokázaná akutní rejekce, ztráta aloštěpu v 60- měsících po transplantaci, ale také prodloužené sledování do 120- měsíců po -transplantace), akutní nebo chronické AMR (včetně přítomnosti TG) nebo skóre indexu chronického poškození aloštěpu (CADI) > 1 při biopsii aloštěpu po transplantaci, funkce aloštěpu (odhadovaná míra glomerulární fltrace odvozená od kreatininu [eGFR] pomocí chronickéledvinyrovnice spolupráce mezi nemocí a epidemiologií [CKD-EPI] pro příjemce ve věku 16 let nebo rovných [32] nebo Schwartzova rovnice u lůžka pro příjemce ve věku < 16 let [33–35]) a proteinurie v moči.

De novo DSA

Potransplantační séra všech příjemců jsou před transplantací testována, pokud je to klinicky indikováno nebo rutinně v předem specifikovaných časových bodech po transplantaci (v některých centrech) na de novo DSA namířené proti HLA mateřského nebo otcovského dárce přes HLA-A, − Alely B, −C, −DRB1, − DRB3/4/5, −DPA1, −DPB1, −DQA1 a -DQB1. Stručně řečeno, alikvotní část směsi jedné kuličky antigenu (SAB) bude inkubována s malým objemem pacientových sér (přibližně 50 ul) obsahujících anti-HLA protilátku podle pokynů výrobce. Analýza bude provedena na platformě Luminex (nebo ekvivalentní) a reaktivita bude stanovena pomocí softwaru výrobce a vyjádřena jako průměrná intenzita fluorescence (MFI) pro každý nesprávně spárovaný HLA. Protilátky proti těmto alelám HLA s MFI různých prahových hodnot (od MFI větší nebo rovné 500) budou považovány za „pozitivní výsledek“, protože my a další jsme prokázali konzistentní souvislost mezi přítomností předtransplantačního DSA s MFI větším. než nebo rovné 500 a zvýšené riziko rejekce po transplantaci ledviny [36, 37]. Prahová hodnota MFI větší nebo rovna 500 je definována pomocí platformy Luminex. Časové body pro monitorování a testování pro předtransplantační a de novo DSA budou provedeny podle standardních zásad každého zúčastněného pracoviště; typicky před transplantací, každoročně po transplantaci a/nebo když je to klinicky indikováno (během epizod dysfunkce aloštěpu nebo akutní rejekce).

Hodnocení akutní rejekce a CADI

Epizody biopsií prokázané akutní a chronické rejekce (diagnostikované podle protokolu nebo biopsií z klinických indikací) po transplantaci budou hodnoceny a hlášeny podle validované Banf klasifikace [38]. V souladu s tím bude každá epizoda odmítnutí kategorizována jako akutní, chronická nebo akutní a chronická; a dále stratifikovány na buněčná, vaskulární, protilátkami zprostředkovaná nebo smíšená rejekce. Nejzávažnější typ rejekce u pacientů se smíšeným vzorem bude považován za dominantní léze (tj. vaskulární nebo protilátkou zprostředkovaná > buněčná rejekce). TG (Banf cg 1-3) bude kódován podle klasifikace Banf a je považován za morfologický projev chronické AMR [39].

Skóre CADI kvantifikuje míru chronického poškození aloštěpu, přičemž skóre se počítá z celkem šesti parametrů: (a) difúzní nebo fokální zánět a (b) fbróza v intersticiu, (c) zvýšení mesangiální matrix a (d ) skleróza v glomerulech, (e) intimální proliferace cév a (f) tubulární atrofie; přičemž každý jednotlivý parametr je hodnocen mezi 0 a 3, jak je popsáno v jiných studiích [40]. Te CADI skóre je globálně standardizovaný systém hodnocení založený na předem definovaných kritériích a je považován za součást standardního hlášení ve všech patologických laboratořích. Předchozí studie konzistentně prokázaly, že zvýšené skóre CADI koreluje s akutní rejekcí i chronickou rejekcí a ztrátou aloštěpu až 4 roky po transplantaci, což naznačuje, že skóre CADI má důležitou prognostickou významnost [41–45].

Poté se často provádějí biopsie renálního aloštěpu (biopsie podle protokolu nebo klinické indikace).ledvinatransplantaci a jsou typicky připravovány do tkáňových bloků zalitých v parafnu fixovaným formalínem nebo skladovány jako zmrazené tkáně. Každé histopatologické oddělení bude vyžadovat reprezentativní snímky nebo zobrazení celého sklíčka (s použitím digitální mikroskopie nebo místně specifických systémů, jako je systém Sysmex podle dostupnosti místa) pro histologické hodnocení k zachycení abnormálních nálezů, které bude obsahovat alespoň jednu kyselinu jodistou –Schif (PAS) a jeden trichromovaný obraz (kde je to možné). Pokud bylo během prvních 12 měsíců po transplantaci k dispozici více bioptických vzorků, budou zobrazeny pouze tkáně ze dvou těchto biopsií (jedna mezi 0 a 6 měsíci a druhá mezi > 6-12 měsíci, pokud je k dispozici) . Jmenovaný zaslepený patolog znovu vyhodnotí uložené digitální snímky (pokud jsou k dispozici) v souladu se stanovenými parametry CADI a Banf kritérii pro odmítnutí a chronicitu [41, 46].

Klinické a laboratorní parametry

Kromě imunologického profilu a výsledků měření bude z registrů, databází a místních nemocničních zdravotních záznamů tam, kde je to vhodné a dostupné, získána řada charakteristik dárce a příjemce. Údaje, které mají být extrahovány, zahrnují faktory dárce, jako je věk, pohlaví, index tělesné hmotnosti, vztah dárce k příjemci, komorbidní stavy a rasa; faktory příjemce jako věk, pohlaví, index tělesné hmotnosti, rasa, socioekonomický status (SES; odvozeno z PSČ v Austrálii nebo alternativní parametry SES v jiných zemích), předchozí epizody nedodržování imunosupresiv nebo zmeškané schůzky (jak je zaznamenáno ve zdravotních záznamech), komorbidní stavy (včetně komplexního syndromu, urologických, jaterních nebo srdečních onemocnění) a trvání dialýzy; a faktory transplantační éry související s transplantací, ischemický čas, stav senzibilizace procenta reaktivních protilátek třídy I a II panelu (procento PRA), typy a variabilita hladin kalcineurinu-inhibitoru uvnitř pacienta; o všech je známo, že jsou spojeny s požadovanými klinickými výsledky. Informace týkající se opatření potenciální senzibilizace na mateřské antigeny, včetně komplikací v těhotenství matky včetně infekcí, kojení a předchozích těhotenství, budou získány od příslušných dárců (pokud jsou k dispozici).

Specifická výsledná opatření zahrnují akutní odmítnutí (a Banf klasifikaci) v kterémkoli časovém bodě po transplantaci (typy, závažnost a odpověď na léčbu), funkci aloštěpu (kreatinin a eGFR ve 3 a 6 měsících, poté každoročně po transplantaci), selhání aloštěpu ( včetně příčin selhání aloštěpu) a úmrtí (včetně příčin smrti) budou extrahovány z registru ANZDATA nebo příslušných zdrojů v jiných zemích; aledvinazprávy z biopsie, léčba související s rejekcí a odpověď na léčbu, intenzita imunosuprese (terapeutické hladiny inhibitoru kalcineurinu [CNI] 3, 6, 12, 24, 36, 48 a 60 měsíců po transplantaci), proteinurie ( poměr protein/kreatinin v moči za 3, 6, 12, 24, 36, 48 a 60 měsíců po transplantaci, pokud jsou k dispozici) a počet/doba trvání hospitalizací ze všech příčin a specifických příčin budou získány z místní nemocnice a laboratoře data. Vaše data budou vložena do databáze chráněné heslem (unikátní pro každé místo) alespoň 5-let po transplantaci (nebo do ztráty aloštěpu až 10-let po transplantaci pomocí dat o propojení s ANZDATA a další registry specifické pro jednotlivé země).

Výpočet velikosti vzorku

Výpočet velikosti vzorku je založen na primárním složeném výsledku de novo DSA, jakýchkoli epizod akutní rejekce a ztráty aloštěpu. V naší studii registru ANZDATA srovnávající výsledky aloštěpů u dárce z matky a otceledvinatransplantací, větší podílledvinapříjemci transplantátu, kteří dostali ledviny od matek, zaznamenali jakoukoli epizodu odmítnutí ve srovnání s příjemci ledvin od otcovských dárců (37 a 27 procent; p < 0,001)="" [4].="" data="" týkající="" se="" vývoje="" de="" novo="" dsa="" nejsou="" z="" registru="" anzdata="" k="" dispozici.="" za="" předpokladu,="" že="" až="" u="" 40="" procent="" příjemců="" se="" může="" vyvinout="" de="" novo="" dsa,="" akutní="" rejekce="" nebo="" ztráta="" aloštěpů="" do="" 60="" měsíců="" po="" transplantaci,="" vzorek="" o="" velikosti="" 479="" párů="" dárce/příjemce="" (rozdělení="" 1:1="" na="" dveře="" matky="" a="">ledviny) bude zapotřebí k dosažení mocniny 80 procent s oboustrannou významností 5 procent pro zjištění rozdílu 0,10 mezi okrajovými proporcemi po aplikaci korekce kontinuity (a skóre korelace 0,5 z alespoň 4 pozorování [pro měření složeného výsledku] a zohledňuje potenciální chybějící údaje až do 10 procent) (obr. 2). Očekávaný nábor 520 rodičovských párů dárce/příjemce v retrospektivní studii by měl mít adekvátní velikost vzorku a dostatečnou sílu k řešení studijní otázky. Výpočet velikosti vzorku byl stanoven pomocí očekávaného časově zprůměrovaného rozdílu (TAD) mezi dvěma průměry ze spojitých, korelovaných dat pomocí metody GEE v PASS Sample Size Software.

Mezi lety 2015 a 2018 bylo 182 dětských a dospívajících pacientů ve věku do 18 let nebo rovnýchledvinaselhání v Austrálii, kteří dostali transplantaci ledviny, přičemž transplantace ledvin od rodičů dárců se podílela 40 procenty na celkových transplantacích. Tis ve srovnání s 30 pacienty v New

Zéland (67 procent rodičovského dárceledvinatransplantace) a 30 pacientů v Nizozemsku (30-40 procent transplantací ledvin od rodičů dárců) ve stejném časovém období. Ve Spojeném království bylo v letech 2010 až 2015 transplantováno 760 dětských a dospívajících pacientů, přičemž přibližně 340 (45 procent) rodičovských dárcůledvinatransplantace. Tyto nedávné údaje naznačují, že cílová velikost vzorku (nábor 520 párů dárce/příjemce v letech 1990 až 2020) je dosažitelná.

Statistická analýza

Údaje budou prezentovány jako průměr ± směrodatná odchylka (SD) nebo číslo (proporce) pro spojité a kategoriální proměnné, v daném pořadí, s průměrem a podílem porovnaným pomocí t-testu a případně testu chí-kvadrát. Vyvineme modely s různým počtem archetypů a vybereme, který použijeme jako konečný model podle zbytkového součtu čtverců pomocí metody „loket“ [47]. Tyto archetypální modely přiřadí skóre na základě kombinace předtransplantačních imunologických a klinických (dárce, příjemce a transplantát) parametrů každému příjemci s použitím doby od transplantace ke složeným primárním výsledkům de novo DSA, případných epizod akutní rejekce a aloštěpu. ztráta; s celkovým skóre 1. Každý parametr bude přiřazen k jednomu archetypovému shluku na základě nejvyššího skóre archetypu (odpovídající profilu „vysokého imunogenního rizika“, zahrnujícího imunologické rizikové faktory). Budou také vytvořeny další modely zohledňující faktory před a po transplantaci (jako je věk dárce, non-adherence). Pro vizualizaci datové matice použité jako vstup pro archetypální analýzu bude vytvořena analýza hlavních komponent. Analýza hlavních komponent přinese dva hlavní výsledky: (i) korelační kruh a (ii) projekci jednotlivců. Korelační kruh umožňuje grafické prozkoumání vztahů mezi předtransplantačními imunologickými a klinickými parametry a grafickým přínosem parametrů os (pozitivní nebo negativní příspěvek: směr vektoru; síla příspěvku: délka vektoru při projekci na ose). Identifikujeme odlišné skupiny (tj. archetypy), z nichž každá obsahuje dobře definovaný soubor imunologických a klinických parametrů, které mohou zlepšit stratifikaci rizika pro „nepříznivé imunologické výsledky“ u těch, kteří přijímají rodičovského dárce.ledvinapro transplantaci a zvlášť pro ty, kteří přijali dárce od matky nebo z otcovy stranyledviny. Odvozovací kohortou pro tyto archetypy budou australské a novozélandské kohorty, které budou ověřeny v kohortách ze Spojeného království a Nizozemska. Dále se pokusíme vytvořit prediktivní model (kombinované kohorty), abychom prozkoumali asociace mezi shluky archetypů a jinými předem specifikovanými kovariátami a primárním výsledkem pomocí jednorozměrných Coxových regresních modelů proporcionálních rizik. Coxův model s více proměnnými bude zkonstruován výběrem kovariát pomocí skupinového lasa a dvojitého robustního odhadu (GLiDeR), což je metoda variabilního výběru k identifikaci zmatků pomocí adaptivního skupinového lasa, které současně provádí výběr koeficientů, regularizaci a odhad napříč léčbou. a výsledné modely. Ke zkoumání a kvantifikaci stability modelu bude použito převzorkování bootstrapu s náhradou nebo podvzorkování bez náhrady. Pro každý ze sekundárních výstupů budou vytvořeny samostatné modely. Výsledky modelu a kovariát budou přezkoumány, aby se zajistila klinická relevance. Deviace a rezidua skóre budou vyneseny do grafu, aby bylo možné vyhodnotit špatně predikované jedince nebo jedince, kteří mohli mít velký vliv na parametry modelu. Výkon integrovaného prognostického modelu bude posouzen výpočtem časově nespecifické oblasti pod křivkou (AUC) pomocí míry shody ze Somerovy statistiky Dxy. Pro posouzení kalibrace modelu budou pacienti rizikově stratifikováni na základě jejich prediktivního indexu, který je lineární kombinací součinu multivariačních modelových koeficientů a jejich jednotlivých kovariátních hodnot. Kaplan-Meierovy křivky přežití pak budou vyneseny pro pacienty, kteří jsou stratifikováni do kvintilů jejich prediktivních indexů. Bude stanovena a predikována AUC validační kohorty a bude porovnána pozorovaná mortalita. Asociace mezi archetypy a nepříznivými výsledky bude zkoumána v prospektivní kohortě a bude zkoumáno, jak přidání dalších nově vyvinutých nových imunologických testů zlepší testovací výkonnost modelů.

Diskuse

Studie INCEPTION zahrnující dárce po transplantaci ledvin od rodičů ve 4 zemích odráží studijní kohortu různých etnických distribucí, což umožní zobecnění výsledků. Přítomnost místních řešitelů studie na místě a implementace procesů a postupů specifických pro dané místo zajistí, že dosáhneme cílového náboru. Vyšetřovatelé/autoři (a delegáti) rukopisu protokolu a jmenovaní zástupci spotřebitelů a registrů každé země vytvoří řídící výbor a výbor pro monitorování údajů, který se bude scházet dvakrát ročně a bude řešit otázky související s chováním. výzkumu a dodržování protokolu a procesů studie. Jakákoli změna protokolu nebo sběr dat bude muset být před implementací schválena řídícím výborem a výborem pro monitorování dat.

Skladování genetických materiálů a séra pro související budoucí výzkumné projekty

Se současnými omezeními financování této studie nebudou možné všechny HLA a non-HLA geny nebo identifikace anti-HLA a non-HLA protilátek. Genetické materiály a séra získané od pacientů (a odpovídajících dárců) budou uchovávány po dobu 15 let po dokončení počáteční studie, dokud nebudou k dispozici budoucí finanční prostředky na další projekty. Řídící výbor a výbor pro monitorování dat této studie bude poskytovat dohled nad potenciálními návrhy výzkumu týkajícími se použití těchto vzorků a deidentifikovaných zdravotních informací pro budoucí související projekty.

Důvěrnost, ukládání dat a uchovávání záznamů

Všechny údaje budou spravovány důvěrným způsobem. Data budou uložena na zabezpečeném serveru a přístup k datům budou mít pouze oprávnění zkoušející ve studijním týmu nebo jejich zástupci. Údaje týkající se zdraví budou uchovávány po dobu nejméně 15 let po dokončení projektu a příslušných publikací. Další DNA a séra, které jsou extrahovány/izolovány a skladovány, budou uchovávány v místním nebo centrálním zařízení, které bude předem identifikováno před zahájením studie. Pokud účastníci v průběhu výzkumného projektu odvolají souhlas, studijní lékař a příslušní studijní pracovníci nebudou shromažďovat další informace, ačkoli osobní a jiné relevantní informace, které již byly shromážděny, budou uchovány, aby bylo zajištěno, že výsledky výzkumného projektu budou moci být řádně změřeny a aby dodržovat zákon. Genetické materiály a séra získaná pro účely této studie budou uchovávány lokálně nebo centrálně po dobu 15 let po dokončení počáteční studie, poté budou vzorky zničeny a náležitě zlikvidovány.

Šíření výstupů projektu

Očekává se, že výsledky tohoto výzkumného projektu budou publikovány a/nebo prezentovány na různých fórech, včetně národních a mezinárodních lékařských konferencí. Ve všech publikacích a/nebo prezentacích budou poskytovány pouze souhrnné informace takovým způsobem, aby nebylo možné identifikovat žádného účastníka. Výsledky těchto nálezů budou také šířeny prostřednictvím zpravodaje shrnujícího nejdůležitější nálezy všem řešitelům studie, vyšetřovatelům na místě a dalším relevantním lidem přímo zapojeným do péče o pacienty.ledvinapříjemců transplantací. Shrnutí výsledků studie v laickém jazyce bude rozesláno účastníkům.

Výsledky studie INCEPTION poskytnou důkazy pro podporu nebo vyvrácení zjevně protichůdného paradigmatu rozdílných výsledků spojených s transplantacemi matky a otce, které mohou informovat poskytovatele zdravotní péče, klinické lékaře, pacienty a jejich rodiny o potenciálních rizicích a očekávaných dlouhodobých problémech. - výsledek štěpu po přijetí matky ve srovnání s otcovským dárcemledviny. Vzhledem k tomu, že děti a dospívající mají vyšší potřebu maximalizovat přežití po transplantaci, je studie INCEPTION zásadní pro podporu důkazní základny pro zlepšení přežití, zejména u dětí a dospívajících sledvinaselhání. Transplantace ledvin je navíc spojena se zlepšenými kognitivními funkcemi [48, 49], kvalitou života související se zdravím [50], dosaženým vzděláním a účastí na životě [51]. Maximalizace přežití prvního aloštěpu má tedy následné výhody prostřednictvím zvýšené sociální integrace a produktivity práce na společenské úrovni. Studie INCEPTION je důležitá pro lepší pochopení imunologických rozdílů mezi akceptací aledvinaod matky nebo otce, což nebylo možné až do nedávného rozvoje a dostupnosti špičkových technologií. Tento navrhovaný pracovní program umožní lepší výběr nejlepších dostupných ledvin od rodičů dárců pro děti a dospívající se selháním ledvin s následným zlepšením zdravotních výsledků pro tuto rizikovou populaci. Existuje značná nejistota ohledně užitečnosti, klinické aplikace a významu některých z těchto metod a tato studie bude systematicky hodnotit a ověřovat prediktivní sílu kombinace existujících a nových předtransplantačních přístupů k molekulárnímu nesouladu B- a T buněk za účelem stanovení ovlivnění genetické kompatibility při určování nepříznivých výsledků aloštěpu.

Kromě toho bude tento zdroj dále stimulovat výzkumný zájem v této a souvisejících oblastech, což povede k dalšímu zlepšeníledvinatransplantace a výsledky pacientů pro tuto a další populace. Konkrétně mezi ně patří:

1) Prediktivní hodnota nového hodnocení kompatibility genu dárce/příjemce pro nepříznivé výsledky aloštěpu a pacienta, jako je akutní odmítnutí, ztráta aloštěpu, recidiva primárníholedvinaonemocnění a další komplikace vyskytující se po transplantaci ledviny.

2) Potenciál pro individualizaci hodnocení imunologického rizika ke snížení nepříznivých výsledků aloštěpu vledvinapříjemců transplantací.

3) Zřízení důležitého zdroje, který bude zahrnovat největší kohortu pediatrů a adolescentůledvinapříjemcům transplantátu po celém světě, s dostupností typizace HLA s vysokým rozlišením (s použitím nejpokročilejší typizační techniky v sekvenování NGS) a kompletními údaji o aloštěpech a pacientech. Zlepšení výsledků v této kohortě pacientů je kritické z důvodu jejich předpokládané délky života, zátěže chronickým onemocněním a pravděpodobnosti, že tito příjemci budou vyžadovat opakovanou transplantaci a pokračující dlouhodobé využívání zdrojů zdravotní péče při léčbě zátěže nemocí.

Zkratky

AMR: Rejekce zprostředkovaná protilátkou; AUC: Oblast pod cruve; ANZDATA: Dialýza a transplantace Austrálie a Nového Zélandu; ANZCTR: Registr klinických studií australského Nového Zélandu; CADI: Chronický index poškození aloštěpu; CKD- EPI: ChronickáledvinyChoroba- Epidemiology Collaboration; DSA: De novo dárcově specifická anti-HLA protilátka; DNA: deoxyribonukleová kyselina; EMS‑3D: skóre elektrostatického nesouladu; eGFR: Odhadovaná rychlost glomerulární filtrace; GLiDeR: Skupinové laso a dvojnásobně robustní odhad; HLA: lidský leukocytární antigen; Ig: imunoglobulin; MFI: střední intenzita fluorescence; NHMRC: Národní rada pro zdraví a lékařský výzkum; NGS: sekvenování nové generace; NIMA: Nedědičný mateřský antigen; NIPA: nedědičný otcovský antigen; PRA: Panelová reaktivní protilátka; PAS: kyselina jodistá – Schif; PIRCHE: Předpokládané nepřímo rozpoznatelné epitopy HLA; SES: Socioekonomický status; STROBE: Posílení podávání zpráv o pozorovacích studiích v epidemiologii; TG: Transplantační glomerulopatie; Spojené království: Spojené království.

Poděkování

Rádi bychom poděkovali Dr. Seanu Kennedymu, Dr. Hughu McCarthymu a Dr. Fioně Mackie z dětské nemocnice v Sydney v Sydney, Nový Jižní Wales za účast na této studii.

Příspěvky autorů

WL a GW konceptualizovaly a navrhly studii a byly zodpovědné za počáteční návrh. FC, AF, SH, VK, CK, JK, PT, NL, AT, AT‑P asistovaly při návrhu studie. BA, SA, AB, FC, MC, EC, HD, HdJ, LD, AF, SH, JH, RH, JK, RK, JJK, SK, NK, VK, CK, DK, NL, SP, CP, AP, AS, MS, AT, AT‑P, PT, FW, DW kriticky zhodnotily a pomohly připravit návrh. WL a GW byly zodpovědné za konečný návrh. Autor (autoři) přečetli a schválili konečný rukopis.

Financování

Financování studie INCEPTION poskytuje National Health and Medical Research Council (NHMRC) Ideas Grant (ID aplikace: APP1184595, doba financování 2020–2023), Ministerstvo zdravotnictví Západní Austrálie a Fond výzkumu dětské nemocnice Telethon-Perth (financování trvání 2017–2020) a grant pro klinický výzkum Starship Foundation (Auckland, Nový Zéland). Veškeré financování bylo podrobeno náročným a úplným externím recenzním procesům.

Dostupnost dat a materiálů

Sdílení dat se nevztahuje na protokolový papír. Údaje o budoucích studiích budou prezentovány v rámci rukopisu a dalších podpůrných souborů (pokud to bude vhodné), ale dostupnost těchto údajů (ve veřejných úložištích) bude záviset na procesu správy v každé zemi.

Prohlášení

Etický souhlas a souhlas s účastí

Etický souhlas udělil Sir Charles Gairdner Osborne Park Health Care Group Human Research Ethics Committee (PRN: RGS930) s recipročním schválením pro všechna pracoviště v Austrálii. Písemné nebo ústní souhlasy budou získány od všech účastníků v Austrálii, přičemž proces ústního souhlasu bude schválen etickou komisí během pandemie COVID-19.

Souhlas se zveřejněním

S náborem účastníků budou požadovány souhlasy.

Konkurenční zájmy

Autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.

Podrobnosti o autorovi

1 Department of Renal Medicine, Sir Charles Gairdner Hospital, Perth, Western Australia 6009, Australia. 2 Medical School, University of Western Australia, Perth, Austrálie. 3 Klinika dětské nefrologie, Hôpital Universitaire des Enfants‑ Reine Fabiola, Brusel, Belgie. 4 Nefrologické oddělení, Westmead Children's Hospital, Sydney, Austrálie. 5 Lékařská fakulta, University of Sydney, Sydney, Austrálie. 6 Klinika dětské nefrologie, Emma Children's Hospital, Amsterdam University Medical Center, Amsterdam, Nizozemsko. 7 Ústav imunologie, Leiden University Medical Centre, Leiden, Nizozemsko. 8 Department of Renal Medicine, Auckland District Health Board, Auckland City Hospital, Auckland,