Způsobuje onemocnění související s IgG4-skutečně rychle progresivní selhání ledvin?
Mar 03, 2022
rychle progresivní selhání ledvin spojené s perirenální kapsulární lézí v důsledku onemocnění souvisejícího s IgG4-
Kontakt: emily.li@wecistanche.com
Nobuhide Endo, Hitomi Shimizu, Tomoki Tanaka, Yukiko Nakase, Tomohiro Kawazoe a Tomoharu Watanabe
Oddělení nefrologie, Japonský červený kříž nemocnice Nagoya Daiichi, Japonsko Obdrženo: 3. září 2020; Přijato: 23. listopadu 2020; Předběžná publikace od J-STAGE: 15. ledna 2021 Korespondence s Dr. Nobuhide Endo,
Abstraktní:
71-letý Japonec s progresivitouselhání ledvinbyl odeslán do naší nemocnice. Laboratorní testy prokázaly zvýšené hladiny IgG4. Kontrastní počítačová tomografie (CT) odhalila měkkou tkáň obklopující levou stranuledvinaa pravou atrofickou ledvinu. Histopatologické vyšetření odhalilo zánět a fibrózu s bohatými IgG4-pozitivními buňkami ve ztluštělém pouzdru ledviny, ale ne v ledvinovém parenchymu. Bylo také pozorováno slabé zlepšení v levé ledvině na kontrastním CT a svraštění glomerulárních kapilár v patologických tkáních. Tyto nálezy naznačovaly perirenální léze související s IgG4- vedoucí k nízké renální perfuzi aselhání ledvin. Perirenální léze aselhání ledvinzlepšila léčba kortikosteroidy.
klíčová slova:ledvina, selhání ledvin,funkce ledvin,nemoc ledvin, onemocnění související s IgG4-, perirenální pouzdro, rychle progredujícíselhání ledvin, retroperitoneální fibróza
(Intern Med 60: 1893-1897, 2021)
(DOI: 10.2169/interní lékařství.6232-20)
Úvod
ledvinyzapojení doonemocnění související s IgG4- (IgG4-RD) se může projevit jako tubulointersticiální nefritida (TIN), glomerulární léze reprezentované membranózní nefropatií, masové léze a retroperitoneální fibróza (1). Bylo hlášeno několik charakteristických abnormalit zobrazování (2). Často jsou pozorovány četné oblasti s nízkou hustotou na kontrastní počítačové tomografii (CT). Masové léze jsou poměrně vzácné a je třeba je odlišit od maligních nádorů. Hydronefróza spojená sretroperitoneálnífibrózaje další běžná abnormalita. Perirenální léze jsou vzácným projevem IgG4-RD a jen málo studií podrobně popsalo jejich klinický význam (3, 4).
Hlásíme případ rychle progresivníhoselhání ledvins unikátními zobrazovacími abnormalitami, včetně měkkých tkání kolem ledvin a retroperitoneální fibrózy.
Cistanchezlepšujeledvinafunkcea chráníledvin.
Zpráva o případu
Do naší nemocnice byl odeslán 71-letý Japonec s dušností a pleurálním výpotkem. Původně mu bylo diagnostikováno srdeční selhání v důsledku těžké mitrální regurgitace.
Ačkoli se jeho příznaky zlepšily pomocí diuretik, vyvinul se progresivněselhání ledvina byl odeslán na naše nefrologické oddělení.
Při prezentaci fyzikální vyšetření odhalilo následující: krevní tlak, 150/61 mmHg; srdeční frekvence, 85 tepů/min; tělesná teplota, 37-38 stupně. Neměl žádnou vyrážku, lymfadenopatii ani edém končetin.
23. den hospitalizace výsledky laboratorních testů pacienta odhalily zhoršenou funkci ledvin s hladinou sérového kreatininu (Cr) 5,27 mg/dl, což při přijetí bylo 1,34 mg/dl. Jeho počet bílých krvinek byl 7,300/mm3 a hladina hemoglobinu 10,0 g/dl. Jeho hladina C-reaktivního proteinu (CRP) byla mírně zvýšená (3,44 mg/dl). Testy moči neprokázaly proteinurii ani mikroskopickou hematurii. Imunologické testy odhalily zvýšení sérového IgG4, bez zvýšení IgG (263 mg/dl a 1 339 mg/dl, v tomto pořadí). Jeho hladiny komplementu v séru (C3, C4 a CH50) byly v normálním rozmezí. Testy na autoprotilátky, včetně antinukleárních, anti-neutrofilních cytoplazmatických, anti-SS-A a anti-SS-B protilátek, byly negativní. Jeho hladina rozpustného interleukin-2 receptoru (sIL-2R) byla zvýšena (5 316 U/ml). Laboratorní výsledky pacienta jsou shrnuty v tabulce.
Kontrastní CT prokázalo difuzní infiltraci měkkých tkání v levém perirenálním prostoru, dále mírnou infiltraci v pravém perirenálním prostoru a pravostrannou hydronefrózu v důsledku periaortální fibrózy (obr. 1). I když právoledvinabyl atrofický a vykazoval hydronefrózu, levýledvinabyla méně posílena než pravá. CT hrudníku odhalilo mírné zákalové opacity v bilaterálních plicích. Nedošlo k výraznému zvětšení lymfatických uzlin. Navíc nebyly pozorovány žádné zjevné renální abnormality na kontrastním CT vyšetření provedeném 8 let před jeho hospitalizací.
26. den přijetí jehoselhání ledvinzhoršily se zvýšenými hladinami Cr a CRP (Cr 8,59 mg/dl, CRP 8,94 mg/dl) a příznaky urémie, jako je nevolnost a únava. Hemodialýza byla zahájena cévními přístupovými katetry.
Na základě těchto zjištění jsme usoudili, že jeho progresivníselhání ledvinbyla indukována IgG4-RD. Přesná etiologie však nebyla známa. Provedli jsme proto laparoskopickou biopsii vlevoledvinaa retroperitoneum.
Theledvinabiopsie neprokázala žádnou tubulointersticiální nefritidu, ale difuzní mírné zvrásnění bazálních membrán glomerulárních kapilár (obr. 2a, b). Žádné další glomerulární léze, jako je membranózní nefropatie nebo glomerulonefritida, nebyly pozorovány. Imunofluorescenční mikroskopie neprokázala žádné významné ukládání IgG, IgA, IgM, C3, C4 nebo Clq. Elektronová mikroskopie neprokázala žádné významné abnormality. Theledvinatkáně pouzdra byly zesíleny zánětlivou infiltrací lymfocytů a plazmatických buněk, navíc k fibróze (obr. 2c, d). Imunohistochemické barvení indikovalo průměrIgG4-pozitivní počet plazmatických buněk přibližně 20/vysoké výkonové pole a anIgG4/ poměr IgG-pozitivních buněk 70 procent v ledvinových pouzdrech (obr. 2e). Retroperitoneální biopsie odhalila husté pojivové tkáně infiltrované lymfocyty, makrofágy a plazmatickými buňkami, což bylo v souladu s peritoneální fibrózou. Nebyly žádné známky zhoubného bujení. Souhrnně jsou kapsulární léze ledvin spojené sIgG4-RDbyly považovány za hlavní příčinuselhání ledvin.
Prednisolon (30 mg; 0,5 mg/kg) byl podáván 32. den v nemocnici, po kterém následovalo postupné snižování v 2- až 3-týdenních intervalech. Příznaky systematického zánětu, jako je horečka, a jeho hladina CRP se rychle zlepšily. Jeholedvinafunkcípostupně se zlepšoval a hemodialýza byla ukončena 45. den v nemocnici. Jehofunkce ledvinbyl dobře udržován po 6 měsících (Cr 1.5-2.0 mg/dl). Kontrolní CT ukázalo zlepšení perirenálních kapsulárních lézí aretroperitoneálnífibróza(obr. 3).
Diskuse
Cistanchezlepšitledvinafunkce, chránitledvina
IgG4-RD je fibrozánětlivé onemocnění, které postihuje různé orgány, což vede k orgánové dysfunkci (5). Nejdominantnějším onemocněním ledvin způsobeným IgG4-RD je tubulointersticiální nefritida, která vede k selhání ledvin bez zjevné proteinurie nebo hematurie (1). Byly také hlášeny glomerulární léze, jako je membranózní nefropatie s proteinurií. Renální pánevní a periureterální léze nebo retroperitoneální fibróza často vedou k postrenálnímu selhání ledvin. Někteří pacienti s IgG4-RD mají velmi mírné nebo žádné příznaky, protože jejich léze postupují pomalu.
Komplexní diagnostická kritéria pro IgG4-RD jsou:
(i) serum IgG4>135 mg/dL; (ii) >40% of IgG-positive plasma cells being IgG4 positive and >10 buněk/HPF na biopsii (6). Senzitivita a specificita hladiny IgG4 v séru jsou však nedostatečné. Histopatologické nálezy by měly být interpretovány v kontextu klinických a radiologických nálezů, protože IgG4-pozitivní buňky jsou také pozorovány u mnoha dalších onemocnění, včetně malignit, Castlemanovy choroby, granulomatózy s polyangiitidou a Sjogrenova syndromu (7). Nedávno byla klasifikační kritéria American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism, včetně charakteristických klinických, sérologických, radiologických a patologických rysů, hlášena jako vynikající spolehlivost (8). Tento projednávaný případ tato kritéria dostatečně splnil.
Progresivní onemocnění ledvin během prvního měsíce po hospitalizaci bylo v tomto případě atypické pro IgG4-RD. Před biopsií ledviny jsme měli podezření, že hlavní příčinou selhání ledvin je intersticiální nefritida, protože kromě detekce b2-mikroglobulinu v moči byly výsledky analýzy moči téměř normální. Patologický význam perirenální kapsulární léze však nebyl jasný. Histopatologické vyšetření neprokázalo žádné známky intersticiální nefritidy nebo glomerulárních lézí, s výjimkou difuzního mírného svraštění bazálních membrán glomerulárních kapilár, což naznačuje renální ischemii, i když léze související s IgG4- mohly být během biopsie přehlédnuty. Pouzdro ledvin se podílelo na zánětu a fibróze s bohatými IgG4-pozitivními buňkami, což bylo v souladu s IgG4-RD.
Cistanchezlepšit funkci nadledvin, chránitledvina
Na kontrastním CT byl kontrastní účinek levé ledviny slabší než u pravé ledviny, a to i přes atrofii pravé ledviny. Tento nález také naznačoval sníženou perfuzi levé ledviny. Měkká tkáň ledvinových pouzder obklopovala levou ledvinu, včetně ledvinového hilu.
Na základě těchto zjištění jsme usoudili, že zánětlivá léze kolem levé ledviny snižuje perfuzi ledviny vedoucí k selhání ledvin. Page ledvina je patologický stav, při kterém zevní komprese ledviny v důsledku hematomu nebo masových lézí způsobuje renální ischemii vedoucí k hypertenzi a selhání ledvin (9). Vzhledem k tomu, že retroperitoneální fibróza způsobuje kompresi močovodu a narušuje ureterální průchod, bylo rozumné uvažovat o perirenálním zánětu a fibróze v důsledku onemocnění souvisejícího s IgG 4-indukovanou nízkou renální perfuzí a selhání ledvin stejným mechanismem jako u Page ledvina. Perirenální infiltrace měkkých tkání spojená s IgG4-RD je vzácná (2). Cho a kol. a Chen a kol. popsali infiltraci perirenálního pouzdra v důsledku IgG4-RD (3, 4). Selhání ledvin bylo v těchto případech mírné a nebylo rychle progresivní a podrobný mechanismus, který je základem rozvoje selhání ledvin, nebyl vysvětlen. Nebyly hlášeny žádné případy rychle progredujícího selhání ledvin vyžadující dočasnou dialýzu, jako tomu bylo v tomto případě. Obvykle jsou u pacientů s IgG 4-RD hladiny CRP nízké a příznaky postupují pomalu. Bylo hlášeno, že zvýšení CRP je spojeno s periaortitidou nebo periarteritidou u pacientů s IgG4-RD a současný pacient měl také periaortální léze (10). Zvýšené CRP nebo nízká horečka v tomto případě může odrážet relativně aktivní vaskulární zánět. Ačkoli většina případů Page ledviny vykazuje hypertenzi nebo mírné poškození ledvin, bylo hlášeno několik případů těžkého selhání ledvin u pacientů se solitární ledvinou, jako jsou pacienti po transplantaci ledvin (11). V tomto případě byla pravá ledvina narušena atrofií a hydronefrózou. Vzhledem k nedostatku informací o pacientově stavu před jeho aktuální prezentací však zůstává nejasné, zda tato atrofie pravé ledviny byla způsobena jinými stavy než hydronefrózou. Na základě těchto zjištění se kromě postižení pravé ledviny mělo za to, že pokračující komprese levé ledviny perirenálními lézemi vyvolala nízkou renální perfuzi a progresivní selhání ledvin. Pokud je nám známo, toto je první zpráva, která podrobně popisuje rychle progresivní selhání ledvin způsobené perirenálními lézemi spojenými s IgG4-RD.
Cistanchese může vyhnoutonemocnění ledvin související s IgG4-.
IgG4-RD může ovlivnit různé četné orgány a může způsobit zánět a fibrózu, což má za následek různé klinické příznaky. Maligní lymfom lze považovat za diferenciální diagnózu u pacientů s perirenálními nebo retroperitoneálními masami měkkých tkání. V tomto případě jsme provedli renální biopsii k vyloučení maligního lymfomu s ohledem na vysoké hladiny IL-2R v séru. Renální biopsie je však invazivní výkon a je často nemožný, pokud je celkový stav pacienta špatný. Atypické zobrazovací nálezy a klinické příznaky mohou vést k lepšímu pochopení IgG4-RD, což umožní efektivnější přístup k její diagnostice a léčbě. Tento atypický případ zdůrazňuje klinickou rozmanitost IgG4-RD.
Autoři uvádějí, že nemají žádný střet zájmů (COI).
Reference
1. Saeki T, Kawano M. Onemocnění ledvin související s IgG4-. Kidney Int 85: 251-257, 2014.
2. Seo N, Kim JH, Byun JH, Lee SS, Kim HJ, Lee MG. Onemocnění ledvin související s imunoglobulinem G4-: komplexní obrazový přehled zobrazovacího spektra, mimikerů a klinickopatologických charakteristik. Korean J Radiol 16: 1056-1067, 2015.
3. Cho YJ, Jung WY, Lee SY, Song JS, Park HJ. Postižení perirenálního pouzdra a šourku při onemocnění ledvin souvisejícím s imunoglobulinem G4-: přehled založený na případu. Rheumatol Int 38: 1941-1948, 2018.
4. Chen PT, Chang KP, Liu KL. Perirenální infiltrace měkkých tkání způsobená onemocněním souvisejícím s imunoglobulinem IG4-. CMAJ 190: E801, 2018.
5. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH. onemocnění související s IgG4-. Lancet 385: 1460-1471, 2015.
6. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, a kol. Komplexní diagnostická kritéria pro onemocnění související s IgG4- (IgG4-RD), 2011. Mod Rheumatol 22: 21-30, 2012.
7. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, et al. Prohlášení o mezinárodním konsensu ohledně řízení a léčby onemocnění souvisejících s IgG4-. Arthritis Rheumatol 67: 1688-1699, 2015.
8. Wallace ZS, Naden RP, Chari S, et al. 2019 American College of Rheumatology/Evropská liga proti revmatismu Klasifikační kritéria pro onemocnění související s IgG4-. Arthritis Rheumatol 72: 7-19, 2020.
9. Dopson SJ, Jayakumar S, Velez JC. Page ledvina jako vzácná příčina hypertenze: kazuistika a přehled literatury. Am J Kidney Dis 54: 334-339, 2009.
10. Akiyama M, Kaneko Y, Takeuchi T. Charakteristika a prognóza periaortitidy/periarteritidy související s IgG4-: systematický přehled literatury. Autoimmun Rev 18: 102354, 2019.
11. Takahashi K, Prashar R, Putchakayala KG, et al. Ztráta aloštěpu z akutní Page ledviny sekundární k traumatu po transplantaci ledviny. World J Transplant 7: 88-93, 2017.
