Jak chronické onemocnění ledvin způsobuje zlomeninu?

Kontakt: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Netraumatická centrální zlomenina-dislokace kyčle u pacienta s chronickým onemocněním ledvin a po gastrektomii

Ken Shimizu1, Hisanori Kameda1, Haruo Kawamuraz, Takeshi Makihara a Yukiyo Shimizu

Abstraktní

Objektivní:Pacienti se sekundární hyperparatyreózou způsobenouchronické onemocnění ledvin(CKD) vyvinout sekundární osteoporózu, která se zvyšujezlomeninariziko. Hlásíme případ nedostatkuzlomeninykomplikované sekundární osteoporózou způsobenou chronickým selháním ledvin a gastrektomií.

Trpěliví:78-letý muž s anamnézou nefrotického syndromu a rakoviny žaludku prodělal okultní intertrochanterickouzlomeninajeho levé stehenní kosti po pádu.

Výsledek:Deset dní po prvnímzlomenina, pacientka byla léčena hemodialýzou pro akutní uremické příznaky. Osm týdnů po tomtozlomenina, utrpěl pravostrannou nedostatečnost acetabulazlomeninaa byl léčen totální endoprotézou kyčelního kloubu (THA).

Závěr:Pro pacienty s CKD (chronické onemocnění ledvin), efektivnízlomeninaprevence je obtížná. THA s rekonstrukcí acetabula byla účinná terapie u pacienta s netraumatickou centrálouzlomenina- vykloubení kyčle.

klíčová slova:chronické onemocnění ledvin, sekundární hyperparatyreóza, insuficiencezlomenina, centrálnízlomenina- vykloubení kyčle

VÝHODA CSITANCHE: LÉČBA NEMOCI LEDV A ZLEPŠENÍ FUNKCE LEDVIN

Úvod

Je dobře známo, že pacienti se sekundární hyperparatyreózou způsobenouchronické onemocnění ledvin(CKD) vyvine sekundární osteoporózu, která se zvyšujezlomeninariziko, 2). Nejčastější místo pánevní insuficiencezlomeninaje stydká kost. Ohanbízlomeninaje obecně stabilní a lze jej léčit konzervativně. Uvádíme zde případ acetabulární insuficiencezlomeninaléčena totální endoprotézou kyčelního kloubu (THA). Pacient A 78-letý muž navštívil naši nemocnici, protože nemohl chodit kvůli bolesti kolem levého kyčelního kloubu po pádu v listopadu 2010. V anamnéze měl nefrotický syndrom (membranózní nefropatii) v roce 1995 a gastrektomii (rakovina žaludku) v roce 2005. Při úvodní prezentaci v nemocnici byl velmi hubený; jeho výška byla 152,5 cm, jeho hmotnost byla 42,7 kg a jeho index tělesné hmotnosti byl 18,4. Stěžoval si na silnou citlivost a bolest při pohybu v levém kyčelním kloubu. Klinické nálezy naznačovaly možnost kyčlezlomenina. Obyčejné rentgenové snímky odhalily nezlomeninav levém kyčelním kloubu nebo pánvi, ačkoli v krčku stehenní kosti byla pozorována těžká osteoporóza se stupněm Singhova indexu 2 (obrázek 1). Provedli jsme magnetickou rezonanci (MRI), abychom našli jakoukoli abnormalitu kyčelního kloubu. T1-a T2-vážené snímky ukázaly linii nízké intenzity signálu probíhající šikmo v metafýze levé stehenní kosti, která představovala okultní intertrochanterickýzlomenina(Obrázek 2). Krevní testy a analýza moči odhalily anémii, podvýživu a renální dysfunkci (tabulka 1). K publikaci této kazuistiky a doprovodných obrázků byl získán písemný informovaný souhlas rodiny pacienta.

stůl 1Prvotní vyšetření krve a moči

Byl hospitalizován pro konzervativní léčbu okultního intertrochanterikaZlomeninalevé stehenní kosti. 10. den hospitalizace se u něj objevila nechutenství, nevolnost a zvracení. Druhá sada krevních testů a krevních plynů naznačovala akutní uremické symptomy v důsledku zhoršení renálních funkcí a metabolické acidózy (tabulky 2 a 3). Okamžitě byl léčen hemodialýzou.

Tabulka 2Druhé vyšetření krve a moči

Tabulka 3Test arteriálních krevních plynů na vzduchu v místnosti

Obrázek 1Obyčejný rentgenový snímek z úvodního vyšetření. Nezlomeninabyl patrný v levém kyčelním kloubu. Singhův index pro krček stehenní kosti byl stupeň 2.

Obrázek 2Zobrazování magnetickou rezonancí (koronální řez kyčelního kloubu; vlevo, T1-vážené snímky; vpravo, T2-vážené snímky). Azlomeninabyla pozorována šikmá čára probíhající v metafýze levé stehenní kosti.

Částečné zatěžování na levé noze pomocí chodítka bylo zahájeno 4 týdny po okultní intertrochanterickézlomeninalevé stehenní kosti. Osm týdnů pozlomenina, náhle pocítil silnou bolest v kontralaterální kyčli, když stál u jeho lůžka. Kvůli silné bolesti pravé kyčle nemohl stát ani chodit. Prostý rentgenový snímek ukázal acetabulumzlomeninas průnikem hlavice stehenní kosti do pánve (obrázek 3). Znovu jsme provedli MRI kyčelního kloubu a ukázali acetabulum vpravozlomeninaa signalizují změny svědčící pro hematom dutiny pravého kyčelního kloubu (obrázek 4). Počítačová tomografie prokázala centrální dislokaci v důsledku průniku hlavice stehenní kosti vnitřním stolem pánve bezzlomeninypředního a zadního pánevního sloupce. Na základě CT nálezu byla u pacienta diagnostikována centrálazlomenina-luxace pravé kyčle (obrázek 5). Ke zjištění příčiny nedostatečnosti byly opakovány krevní a močové testyzlomenina. Biochemie krve odhalila výrazné zvýšení intaktního parathormonu (681 pg/ml), snížení o 1,25-dihydroxy vitamin D, (4,9 pg/ml), zvýšení osteokalcinu (radioimunoanalýza) (25 ng/ ml), pokles Ca2 plus (7,{8}} mg/dl) a normální hladina anorganického fosforu (4,7 mg/l). Hladina kreatininem korigovaného močového N-terminálního telopeptidu kolagenu typu 1 byla velmi vysoká, 403,7 nmol ekvivalentů kostního kolagenu/mmol kreatininu. Index stanovení osteo sono (OSI) pravé patní kosti byl stanoven pomocí ultrazvukového zařízení pro hodnocení kosti (AOS-100NW, Hitachi-Aloka Medical, Ltd., Tokio, Japonsko). OSI byl 1,827 (×109), což bylo 63 procent průměru mladých dospělých.

Obrázek 3Prostý rentgenový snímek pořízený při nástupu bolesti v pravém kyčelním kloubu. Acetabulárnízlomeninaa penetrace hlavice stehenní kosti směrem ke střední čáře a centrálnízlomeninaa byla diagnostikována luxace pravé kyčle.

Obrázek 4Magnetická rezonance kyčelního kloubu po poranění pravé kyčle (koronální řez kyčelního kloubu; vlevo, T1-vážený snímek; pravý, T2-vážený snímek). Acetabulárnízlomeninaa signalizují změny naznačující hematom v okolízlomeninamísto byly vidět v pravé kyčli

Obrázek 5Počítačová tomografie kyčelního kloubu po poranění pravé kyčle (vlevo, multiplanární rekonstrukce [MPR] koronální řez; vpravo, trojrozměrná [3D] rekonstrukce zezadu). MPR snímek ukazuje deformaci hlavice stehenní kosti. 3D rekonstrukce ukazuje, že hlavice femuru pronikla až do vnitřní oblasti pánve.

Protože byl starší a měl mnoho zdravotních komplikací, zvolili jsme raději THA než otevřenou repozici a vnitřní fixaci pánve. Operace byla odložena přibližně 6 týdnů po acetabuluzlomeninaaby se umožnila stabilizace měkkých tkánízlomeninamísto. Použili jsme zadní přístup ke kyčelnímu kloubu. Odstranili jsme hlavici stehenní kosti a rozemleli ji v mlýnku na kosti. Morselizovaný D (4,9 pg/ml), zvýšení osteokalcinu (radioimunoanalýza) (25 ng/ml), snížení Ca2 plus (7.0 mg/dl) a normální hladina anorganického fosforu (4,7 mg/l). Hladina kreatininem korigovaného močového N-terminálního telopeptidu kolagenu typu 1 byla velmi vysoká, 403,7 nmol ekvivalentů kostního kolagenu/mmol kreatininu. Index hodnocení osteosono (OSI) pravé patní kosti byl stanoven pomocí ultrazvukového zařízení pro hodnocení kosti (AOS-100NW, Hitachi-Aloka Medical, Ltd., Tokio, Japonsko). OSI byl 1,827 (×109), což bylo 63 procent průměru mladých dospělých.

Protože byl starší a měl mnoho zdravotních komplikací, zvolili jsme raději THA než otevřenou repozici a vnitřní fixaci pánve. Operace byla odložena přibližně 6 týdnů po acetabuluzlomeninaaby se umožnila stabilizace měkkých tkánízlomeninamísto. Použili jsme zadní přístup ke kyčelnímu kloubu. Odstranili jsme hlavici stehenní kosti a rozemleli ji v mlýnku na kosti. Morselizovaná kost byla smíchána s umělou kostí a těsně zabalena do čerstvého acetabula. Poté byl do acetabula za účelem rekonstrukce umístěn acetabulární kroužek (Lima Corporate, Udine, Itálie) a na místo byl zacementován ZCA Snap-In Cup (Zimmer, Varšava, Indiana, USA). Pro femur byl cementovaný dřík Versys Cemented Stem (Zimmer, USA) na místě (obrázek 6). Se zátěží na pravé noze bylo zahájeno 2 týdny po operaci. Byl propuštěn 10 týdnů po operaci pěšky pomocí japonského chodítka. 18 měsíců po operaci neuváděl žádné bolesti v pravém kyčelním kloubu. I když k cestování na dlouhé vzdálenosti potřeboval invalidní vozík, v uzavřených prostorách dokázal chodit na krátkou vzdálenost o holi.

VÝHODA CSITANCHE: LÉČBA NEMOCI LEDV A ZLEPŠENÍ FUNKCE LEDVIN

Diskuse

Patobiologie abnormálního kostního metabolismu u pacientů s CKD (chronické onemocnění ledvin)je znázorněn na obrázku 7. Pacient v této zprávě měl již v době vstupního vyšetření rozvinutou sekundární hyperparatyreózu způsobenou chronickým renálním selháním Měl také postgastrektomii podvýživu a malabsorpci vitaminu D. 4 týdny klidu na lůžku po levém okultním bokyzlomeninamůže mít zvýšenou kostní resorpci, což má za následek těžkou křehkost kostí, která mohla způsobit pravou netraumatickou centrálnízlomenina- vykloubení kyčle.

Obrázek 7Abnormální kostní metabolismus u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. 1,25(OH)2D3,1,25-dihydroxy vitamin D3; IP, anorganický fosfor.

Pentecost a kol. klasifikovaný streszlomeninydo únavyzlomeniny, ke kterým dochází, když je abnormální napětí aplikováno na kost s normální elastickou odolností a nedostatečnostízlomeniny, které vznikají rytmickým a opakovaným působením podprahové vnější síly na kost se špatnou elastickou odolností4. Existují různá základní onemocnění, která mohou způsobit nedostatečnostzlomeninavčetně geriatrické osteoporózy, revmatoidní artritidy, perorální terapie steroidy, hemodialýzy, radioterapie maligních onemocnění a CKD(chronické onemocnění ledvin).

Existuje mnoho kazuistikzlomeninypánve kvůli křehkosti kostí5-8. Podle Goto et al., další nejčastější místo insuficiencezlomeninasouvisející s revmatoidní artritidou, po páteři, je pánev. Většina zlomenin pánevní insuficience v jejich studii však byly zlomeniny stydké kosti a nezahrnovaly žádnou acetabulární insuficiencizlomeniny5. Jiné studie zaznamenaly případy menší pánvezlomeninydiagnostikovány pouze pomocí rentgenových snímků nebo MRI, které byly úspěšně zvládnuty konzervativní léčbou. 10. Bylo však hlášeno pouze několik případů centrální zlomeniny a luxace kyčle vyžadující chirurgické ošetření.

Berman et al. uvedli použití konzervativní léčby pro centrálnízlomeninaa luxace kyčle u pacientů s chronickým selháním ledvin. Pozorovali, že klinický průběh byl vynikající, když bylo započato s částečným nesením váze po trakci a bez nesení vah po dobu 8 týdnů, ale domnívali se, že THA bude nutné později kvůli zkrácení nohou. Kromě toho Hirao et al. provedli symptomatickou léčbu u dospělých s Downovým syndromem s těžkou křehkostí kostí, u kterých se vyvinul centrálnízlomeninaa vykloubení kyčle s očekáváním, že v vykloubené poloze kyčle podstoupí ankylózu2). Tento postup byl zvolen, protože buď dlouhodobá trakce a klid na lůžku nebo operace byly považovány za nevhodné s ohledem na pacientovu úroveň porozumění a toleranci možností léčby. Autoři zjistili, že bolest v kyčelním kloubu se snížila 7 měsíců po operacizlomeninaale zjistili, že rozsah pohybu byl omezený a že pacienti se nemohli pohybovat bez invalidního vozíku.

Hlavní chirurgické léčby centrální kyčlezlomeninys dislokací jsou otevřená repozice a THA a ve všech zprávách, které jsme našli, byla THA provedena kvůli obtížnosti anatomické vnitřní fixace acetabula vyčnívajícího do pánve a velkému operačnímu stresu. Fukunishi et al.5 a Fujinaka et al.14 uváděli vynikající výsledky po THA provedeném po 2 měsících bez nesení zátěže u pacienta s revmatoidní artritidou au pacienta s chronickým poškozením jater.

V souhrnu jsme zaznamenali případ pánevní insuficiencezlomeninau pacienta se sekundární osteoporózou v důsledku chronického selhání ledvin a podvýživy. Účinná prevence zlomenin byla u pacienta s výše uvedenými komplikacemi obtížná. THA s rekonstrukcí acetabula byla účinná možnost u pacienta s netraumatickou centrálouzlomenina- vykloubení kyčle.

VÝHODA CSITANCHE: LÉČBA NEMOCI LEDV A ZLEPŠENÍ FUNKCE LEDVIN

Závěr

Uvádíme zde případ netraumatické centrályzlomeninaa luxace kyčle u pacienta s CKD (chronické onemocnění ledvin). U pacientů s podvýživou v důsledku chronického selhání ledvin se může vyvinout závažná insuficiencezlomeninyjako je tento. THA s acetabulární rekonstrukcí pomocí podpůrného kroužku a morselizovaného kostního štěpu byl účinný pro léčbu centrálníhozlomenina- luxace kyčle u pacienta s těmito komplikacemi.

Reference

1. Skorecki K, Green J, Brenner BM. Chronické selhání ledvin. In: Harrisonovy principy vnitřního lékařství. 16. vyd. Kasper DL, Braunwald E. Fauci AS a kol., Eds. McGraw-Hill, New York, 2005; 1653-1663.

2. Bringhurst FR, Demay MB, Krane SM a kol. Metabolismus kostí a minerálů ve zdraví a nemoci. In: Harrisonovy principy vnitřního lékařství. 18. vyd. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL a kol. Eds. McGraw-Hill, New York, 2011;3082-3095.

3. Goto Y, Tanaka T, Mishima H, et al. Nedostatečnostzlomeninaspojené s revmatoidní artritidou: Pět kazuistik. Kanto J Orthop and Traumatol 2005;36: 104-108.

4. Pentecost RL, Murray RA, Brindley HH. Únava, insuficience a patologickézlomeniny. JAMA 1964;187: 1001-1004. [Medline] [CrossRef]

5. Morinaga Y, Souma H, Kimura M. Insuficiencezlomenina.J East Jpn Orthop Traumatol 2001;44: 1275-1285.

6. Nishigaki Y, Tokunaga D, Fujioka M, et al. Tři případy pánvezlomeninyu pacientů s revmatoidní artritidou. J East Jpn Orthop Traumatol 2003;46:779-783.

7. Takemoto T, Suda M, Kitahara T, et al. Pánevní nedostatečnostzlomenina; zpráva o 12 případech. Journal of the Japanese Orthopedic Association 2002;55: 1634-1639.

8. Yoshimine F. Šestnáct případů okultismu a nedostatečnostizlomeninapánve. Journal of Japan Fracture Society 2007;29:524-528.

9. Hashidate H, Kamimura M, Nakagawa H, et al. Insuficiencyzlomeninaacetabula bez zjevného traumatu. Mod Rheumatol 2007;17:163-166. [Medline][CrossRef]

10. Cooper KL, Beabout JW, McLeod RA. Supraacetabulární insuficiencezlomeniny. Radiologie 1985;157:15-17. [Medline][CrossRef]

11. Berman AT, Metzger PC,Chinitz JL. Centrální acetabulárnízlomenina- luxace sekundární po epileptickém záchvatu u chronického renálního pacienta. J Trauma 1981; 21:66-67. [Medline] [Křížový odkaz]

12. Hirao Y, Ohe T, Tatsumi T, a kol. Těžká nedostatečnostzlomeninau 2 dospělých s Downovým syndromem. Kanto J Orthop Traumatol 2005;36:226-229.

13. Fukunishi S, Fukui T, Nishio S, et al. Rekonstrukce acetabula pomocí KT dlahy u pacientů s RA s acetabulární insuficiencízlomenina. Kyčelní kloub 2009;35:519-522.

14. Fujinaka T, Yamaguchi K, Funayama A. Případ centrálnízlomeninaa luxace kyčle za předpokladu insuficienční zlomeniny bez zjevného vnějšího poranění. Kyčelní kloub 2010;36:639-641.

VÝHODA CSITANCHE: LÉČBA NEMOCI LEDV A ZLEPŠENÍ FUNKCE LEDVIN