Rekonvalescentní plazma s vysokým titrem metylenovou modří jako časná léčba pro ambulantní pacienty s COVID-19: Randomizovaná, placebem kontrolovaná studie

Pro více informací:ali.ma@wecistanche.com

souhrn

Pozadí

Rekonvalescentní plazma byla navržena jako časná léčba k přerušení progrese časnéCOVID-19k těžké nemoci, ale existuje jen málo definitivních důkazů. Naším cílem bylo posoudit, zda včasná léčba rekonvalescentní plazmou snižuje riziko hospitalizace a snižujeSARS-CoV-2virová nálož mezi ambulantními pacienty sCOVID-19.

Metody

Provedli jsme multicentrickou, dvojitě zaslepenou, randomizovanou, placebem kontrolovanou studii ve čtyřech zdravotnických centrech v Katalánsku ve Španělsku. Dospělí ambulantní pacienti ve věku 50 let nebo starší s nástupem mírných příznaků COVID-19 7 dní nebo méně před randomizací měli nárok na zařazení. Účastníci byli náhodně rozděleni (1:1), aby dostali jednu intravenózní infuzi buď 250–300 ml ABO-kompatibilního vysokéhoanti-SARS-CoV-2Titry IgG (poměr EUROIMMUN větší nebo rovný 6) rekonvalescentní plazma ošetřená methylenovou modří (experimentální skupina) nebo 25 0 ml sterilního 0,9% fyziologického roztoku (kontrola). Randomizace byla provedena s použitím centrálního webového systému se skrytím přidělení zkušební skupiny a bez stratifikace. Pro zachování maskování jsme použili neprůhledné tubulární vaky, které zakrývaly hodnocený produkt a infuzní katétr. Koprimárními cílovými body byla incidence hospitalizace do 28 dnů od výchozího stavu a průměrná změna virové nálože (v log10 kopiích na ml) ve výtěrech z nosohltanu od výchozího stavu do dne 7. Studie byla předčasně zastavena na základě doporučení výboru pro monitorování bezpečnosti údajů, protože více než 85 procent cílové populace dostalo aCOVIDvakcína -19. Primární analýzy účinnosti byly provedeny v populaci s úmyslem léčit, bezpečnost byla hodnocena u všech pacientů, kteří dostávali hodnocený přípravek. Tato studie je registrována na ClinicalTrials.gov, NCT04621123.

Zjištění

Mezi 1. {{30}}, 2.020 a 28. červencem 2021 jsme vyhodnotili 909 pacientů s potvrzeným COVID-19 pro zařazení do studie , z nichž 376 bylo způsobilých a byli náhodně přiřazeni k léčbě (rekonvalescentní plazma n=188 [sérové ​​protilátky-negativní n=160]; placebo n=188 [sérové ​​protilátky-negativní n{{12 }}]). Střední věk byl 56 let (IQR 52–62) a průměrná doba trvání symptomů byla 4,4 dny (SD 1,4) před randomizací. V populaci s úmyslem léčit došlo k hospitalizaci do 28 dnů od výchozího stavu u 22 (12 procent) účastníků, kteří dostávali rekonvalescentní plazmu, oproti 21 (11 procentům), kteří dostávali placebo (relativní riziko 1,05 [95% CI 0,78 až 1·41]). Průměrná změna virové nálože od výchozí hodnoty do 7. dne byla –2,41 log10 kopií na ml (SD 1,32) u rekonvalescentní plazmy a –2,32 log10 kopií na ml (1,43) u placeba (hrubý rozdíl –0 ·10 log10 kopií na ml [95procentní CI –0,35 až 0,15]). U jednoho účastníka s mírným COVID-19 se 7 dní po rekonvalescentní infuzi plazmy rozvinula tromboembolická příhoda, která byla hlášena jako závažná nežádoucí příhoda pravděpodobně související s COVID-19 nebo s experimentální intervencí.

Výklad

Rekonvalescentní plazma ošetřená metylenovou modří nezabránila progresi z mírného do závažného onemocnění a nesnížila virovou zátěž u ambulantních pacientů s COVID-19. Formální doporučení na podporu využití rekonvalescentní plazmy u ambulantních pacientů s COVID-19 proto nelze uzavřít.

Andrea Alemany*, Pere Millat-Martinez*, Marc Corbacho-Monné, Pierre Malchair, Dan Ouchi, Anna Ruiz-Comellas, Anna Ramírez-Morros, Joana Rodríguez Codina, Rosa Amado Simon, Sebastian Videla, Gèlia Costes, Mar Capdevila-Jáuregui, Pamela Torrano-Soler, Alba San José, Glòria Bonet Papell, Jordi Puig, Aurema Otero, Jose Carlos Ruibal Suarez, Alvaro Zarauza Pellejero, Ferran Llopis Roca, Orlando Rodriguez Cortez, Vanesa Garcia Garcia, Josep Vidal-Alaball, Annaric Contre Millan , Joan-Ramon Grifols, Àgueda Ancochea, Ivan Galvan-Femenia, Francini Piccolo Ferreira, Mireia Bonet, Jordi Cantoni, Núria Prat, Jordi Ara, Anna Forcada Arcarons, Magí Farré, Edwards Pradenas, Julià Blanco, Miquel ÀAngel Rod Fernández Rivas, Michael Marks, Quique Bassat, Ignacio Blanco, Bàrbara Baro*, Bonaventura Clotet*, Oriol Mitjà, za skupinu CONV-ERT†

Úvod

Imunoterapiekteré podávají protilátky přímo pacientovi, jsou klasifikovány jako pasivníimunoterapie, na rozdíl od aktivníchimunoterapiejehož cílem je stimulovat hostiteleimunníOdezva. Pasivníimunoterapie, včetně použití rekonvalescentní plazmy (získané od dárců, kteří se zotavili z infekce) a monoklonálních protilátek zacílených na specifické epitopy, se ukázaly jako kandidáti pro prevenci závažného onemocnění, pokud jsou podávány brzy po propuknutí COVID-19.1,2 K dnešnímu dni různé anti-SARS-CoV-2 monoklonální protilátky prokázaly účinnost při snižování kombinované míry hospitalizace a úmrtí u ambulantních pacientů s časným, mírným onemocněním a malý přínos při snižování úmrtnosti u séronegativních pacientů, kteří jsou přijati do nemocnice. 2–6 Americký úřad pro potraviny a léčiva vydal povolení k nouzovému použití5 pro monoklonální protilátky u pacientů s mírným až středně závažným onemocněním COVID-19, kteří jsou vystaveni vysokému riziku progrese do těžkého onemocnění COVID-19. Vysoká cena a složitost produkce monoklonálních protilátek je však výzvou pro široké globální použití této strategie a vyvstaly obavy ohledně toho, jak budou tyto protilátky reagovat na vznikající varianty SARS-CoV-2.7 Například nová omikronová varianta (B.1.1.529) je odolná proti téměř všem licencovaným monoklonálům.8,9

Click to Cistanche používá pro imunitu

Rekonvalescentní plazma, tradiční přístup k pasivuimunoterapiepřinesla slibné výsledky u jiných virových respiračních infekcí.10 Ve srovnání s monoklonálními protilátkami má rekonvalescentní plazma nevýhodu v tom, že chybí standardizace v dávce, afinitě a specificitě protilátek, což může vést k různé neutralizační aktivitě v různých plazmách Jednotky. Celková dávka specifických protilátek je obecně nižší v rekonvalescentní plazmě, i když rekonvalescentní plazma má potenciální výhodu širší antivirové aktivity než terapie monoklonálními protilátkami. Randomizované kontrolované studie zahrnující pacienty přijaté do nemocnice (závažné onemocnění) s COVID-19 však nezjistily žádný přínos pro přežití při rekonvalescentní plazmové léčbě.11–22 Výsledky jedné nedávné randomizované kontrolované studie (SIREN-C3P0) rekonvalescentní plazmy u 511 vysoce rizikových ambulantních pacientů s COVID-19 neprokázalo žádný přínos v prevenci progrese onemocnění z mírného do závažného onemocnění, když byl podáván v průměru 4 dny (IQR 2–5) po nástupu příznaků.23

However, in this trial, patients were recruited at emergency rooms and were, therefore, likely to present with moderate-to-severe symptoms. Moreover, 25 (16%) of 158 patients who met the primary outcome of disease progression within 15 days after randomization were ultimately admitted to the hospital during the index visit (at baseline). Additionally, serological tests were not done at enrolment, and the benefit of convalescent plasma is most likely in seronegative individuals. In addition, plasma units were sourced more than 150 miles (>240 km) od příjemců plazmy, což může ovlivnit účinnost, pokud pocházejí od dárců infikovaných různými kmeny SARS-CoV-2.24 Menší randomizovaná studie provedená v Argentině v 16{{11 }} ambulantní pacienti ve věku 75 let a starší a léčení do 72 hodin od nástupu příznaků (mírné onemocnění) zjistili, že vysoký titr rekonvalescentní plazmy byl spojen s nižší pravděpodobností progrese do závažného onemocnění (relativní riziko [RR] {{13} }·52 [95procentní CI 0·29–0·94]).25

Je zapotřebí více průkazných informací o účinnosti rekonvalescentní plazmy u ambulantních pacientů. V této randomizované kontrolované studii jsme zjišťovali, zda rekonvalescentní plazma z blízkého zdroje s vysokým titrem, podávaná do 7 dnů po nástupu příznaků, zabrání přijetí do nemocnice nebo sníží virovou zátěž SARS-CoV-2 u ambulantních pacientů s mírným až mírný COVID-19.

Metody

Studovat design

Studie CONV-ERT byla multicentrická, dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie k posouzení účinnosti rekonvalescentní plazmy v prevenci těžkého COVID-19 u pacientů infikovaných SARS-CoV-2 s mírným a středně těžké onemocnění. Zkouška byla provedena ve čtyřech zdravotnických střediscích poskytujících univerzální zdravotní péči spádové populaci 3,9 milionů lidí v Katalánsku ve Španělsku (příloha p 3).

Studie byla provedena v souladu s Helsinskou deklarací Světové lékařské asociace. Protokol studie byl schválen Etickou komisí v Hospital Germans Trias I Pujol (číslo PI 20-313) a institucionálními kontrolními radami zúčastněných center. Na studii dohlížela nezávislá komise pro sledování údajů a bezpečnosti.

Účastníci

Aby byli způsobilí k účasti, museli být pacienti ve věku 50 let nebo starší a nehospitalizovaní (nepřijatí do nemocnice) s mírným až středně závažným onemocněním COVID-19. Všichni pacienti museli mít potvrzenou infekci SARS-CoV-2 s pozitivním výsledkem PCR nebo validovaným rychlým testem na antigen, který byl obdržen ne více než 5 dní před randomizací, a nástup symptomů ne více než 7 dní před randomizací. Mírný a středně těžký COVID-19 byl definován podle mezinárodních směrnic: 26 pacientů s horečkou, kašlem, bolestmi v krku, malátností, bolestí hlavy a svalů bylo považováno za pacienty s mírným COVID-19, zatímco důkazy o dolních cestách dýchacích onemocnění na základě klinického hodnocení nebo zobrazení a saturace kyslíkem 94 procent nebo více na vzduchu v místnosti byla považována za středně závažnou COVID-19. Pacienti byli vyloučeni, pokud měli závažný COVID-19 nebo vyžadovali hospitalizaci z jakékoli příčiny, v anamnéze předchozí infekci SARS-CoV-2, dostali jednu nebo dvě dávky vakcíny COVID{17}}, kontraindikace hodnoceného přípravku, zvýšené riziko trombózy, anamnéza klinicky významně abnormální jaterní funkce (např. Child-Pugh C) nebo chronické onemocnění ledvin stadia 4 nebo horší.

Vyloučili jsme pacientky, které byly během sledovaného období těhotné, kojily nebo těhotenství plánovaly. Další podrobnosti o kritériích způsobilosti jsou uvedeny v protokolu studie (příloha str. 21). Účastníky studie jsme identifikovali ze dvou zdrojů: (1) aktivní screening laboratorně potvrzených nových infekcí na studijních místech a (2) jednotlivci, kteří se dobrovolně zaregistrovali na institucionální webové stránce, kterou spustil sponzor a Katalánský institut zdraví. Vyšetřovatelé kontaktovali účastníky telefonicky nebo osobně, aby je informovali o studii, pozvali k účasti a ověřili jejich způsobilost. Naplánovali jsme způsobilé účastníky na základní návštěvu, kterou provedla buď v nemocnici nebo doma jednotka domácí péče v nemocnici, během níž byl získán písemný informovaný souhlas a způsobilost byla potvrzena.

Randomizace a maskování

Použili jsme centrální webový randomizační systém se zatajováním alokace a bez stratifikace k náhodnému přiřazení účastníků (1:1), aby dostávali rekonvalescentní plazmu nebo placebo. Výzkumníci studie potvrdili způsobilost účastníků a kontaktovali nezávislého technika sídlícího v centrální krevní bance (Banc de Sang I Teixits de Catalunya, Barcelona, ​​Španělsko), bez informací o účastníkovi, který použil webový systém k přiřazení účastníků k zkušební skupiny. Pracovníci krevní banky maskovali zkoumané produkty neprůhlednými tubulárními vaky, které pokrývaly celou jednotku plazmy nebo fyziologického roztoku a infuzní katétr. Nakonec testovaný produkt podala nemaskovaná studijní sestra, která se nepodílela na sledování pacienta. Všichni účastníci a další vyšetřovatelé (včetně veškerého personálu zapojeného do sledování pacienta, laboratorního personálu a statistiků) byli maskováni pro přidělení léčby. Náhodné přiřazení a infuze byly vždy provedeny ve stejný den.

Odmaskování bylo povoleno pouze v případě, že během infuze nebo bezprostředně po ní nastala klinická naléhavá situace nebo došlo k neočekávané závažné nežádoucí příhodě během sledování. Pouze hlavní zkoušející směl demaskovat jednotlivé účastníky studie pomocí specifického příkazu ve formuláři elektronické kazuistiky.

Postupy

Účastníci dostali jednu intravenózní infuzi buď 250–300 ml rekonvalescentní plazmy s vysokým titrem methylenovou modří kompatibilní s ABO (experimentální skupina) nebo 250 ml sterilního 0,9% fyziologického roztoku (kontrolní skupina). U účastníků s tělesnou hmotností nižší než 45 kg bylo dávkování intervence (ABO kompatibilní s vysokým titrem metylenovou modří ošetřená rekonvalescentní plazma nebo 0,9% fyziologický roztok) upraveno na 5 ml/kg. Všichni pacienti také dostali standardní lékařskou péči. Studované jednotky rekonvalescentní plazmy byly získány z centrální krevní banky umístěné 12 km nebo méně od dvou největších studijních míst a 90 km nebo méně od všech studijních míst (příloha str. 3, 12). Plazma byla vybrána po screeningu na vysoké titry anti-SARS-CoV-2 IgG pomocí ELISA (poměr EUROIMMUN větší nebo roven 6) podle mezinárodních směrnic.27

Po transfuzi jsme dále charakterizovali plazmu post hoc pomocí testu neutralizačních protilátek na bázi pseudovirů, který používal hrot z virové linie Wuhan-Hu-1.28 Byl vytvořen plazmid SARS-CoV-2.SctΔ19 (GeneArt) z úplné proteinové sekvence původního hrotu Wuhan-Hu-1 linie B SARS-CoV-2 (Genbank MN908947.3) s delecí posledních 19 aminokyselin na C-konci. Sekvence byla optimalizována pro lidský kodon a vložena do pcDNA3.1(plus). Abychom vyhodnotili neutralizační aktivitu proti alfa variantě (B.1.1.7), post hoc jsme opakovali testování neutralizačních protilátek s použitím pseudotypovaného viru alfa varianty. neutralizační aktivita uložených biovzorků od dárce (tj. před ošetřením methylenovou modří) a plazmatické jednotky (tj. po ošetření methylenovou modří) u podskupiny účastníků. Ke stanovení kalibračních faktorů pro konverzi geometrických průměrů titrů ID50 na IU/ml jsme použili panel vzorků plazmy vyvinutý a distribuovaný Národním institutem pro biologické standardy a kontrolu (Velká Británie, číslo 20/136). Pro účely analýzy dat byly použity neutralizační výsledky k definování rekonvalescentní plazmy s vysokým titrem s prahem 50% inhibičního ředění (ID50) vyšším než 1:250 (ekvivalentní více než 60 IU/ml; podrobnosti jsou uvedeny v příloha p 5).

Pacienti byli požádáni, aby vyplnili inventuru symptomů každý den po dobu 14 dnů po náhodném přidělení prostřednictvím elektronického formuláře. Osobní následné návštěvy byly naplánovány na 7. a 28. den v rezidencích účastníků nebo v nemocnici, pokud byl účastník hospitalizován. Kromě toho jsme ve dnech 3, 14 a 6 0 telefonicky kontaktovali účastníky studie, abychom posoudili jejich klinický stav. Skóre škály klinické progrese WHO (rozsah 0–10) bylo stanoveno při každé návštěvě studie (příloha str. 7). Během následných návštěv jsme odebrali vzorky krve (na začátku a 7. den) k posouzení sérových protilátek proti SARS-CoV-2 a zánětlivých biomarkerů a výtěry z nosohltanu (na začátku a 7. a 28. den) pro kvantifikaci virová nálož SARS-CoV-2. K evidenci dat jsme použili strukturovaný elektronický formulář kazuistiky.

Stav sérových protilátek všech zařazených účastníků byl prospektivně charakterizován ze základních vzorků pomocí chemiluminiscenčního imunotestu na plně automatizované platformě (LIAISON XL, DiaSorin, Vercelli, Itálie). Pacienti byli označeni za negativní na protilátky v séru, pokud byli negativní na obě následující protilátky: IgG anti-SARS-CoV-2 trimerní vrcholový glykoprotein (DiaSorin, Vercelli, Itálie) a IgM anti-SARS-CoV{{6} } S1-RBD (DiaSorin, Vercelli, Itálie; příloha str. 6). Virová zátěž byla stanovena kvantitativní RT-PCR v reálném čase v jediném kroku pomocí testu Allplex 2019-nCoV (Werfen, Hospitalet de Llobregat, Španělsko) na přístroji CFX96 (BIO-RAD, Hercules, CA, USA) . Pro absolutní kvantifikaci byla vytvořena standardní křivka pomocí 2-násobných sériových ředění RNA plazmidu SARS-CoV2 o známé koncentraci (Amplirun Coronavirus RNA Control, katalogové číslo MBC090, Vircell Microbiologists, Granada, Španělsko). Studované vzorky byly testovány paralelně se sadou předem kvalifikovaných vzorků pokrývajících všechny tepelné cykly použité v analýze. Virová zátěž byla extrapolována ze standardní křivky pomocí odpovídajících prahových hodnot cyklu ve výsledcích genu RdRP (příloha str. 6). Testovali jsme biomarkery s nejvíce důkazy jako prediktory těžkého COVID-19 na začátku a 7. den, včetně D-dimeru, feritinu, interleukinu (IL)-6, lymfocytů, C-reaktivního proteinu a prealbuminu .29

Výsledky

Definovali jsme dva koprimární výsledky týkající se účinnosti léčby. Za prvé, klinickým výsledkem byla incidence hospitalizace do 28 dnů od výchozího stavu. Za druhé, virologickým výsledkem byla průměrná změna virové nálože (v log10 kopiích na ml) ve výtěrech z nosohltanu od výchozí hodnoty do 7. dne

Předem specifikované sekundární výsledky byly čas do úplného vymizení příznaků, změna v 10-bodovém skóre WHO klinické škály progrese30 během 60 dnů po infuzi, změna zánětlivých biomarkerů od výchozích hodnot v den 7 sledování, průměrná změna virové zátěže ve výtěrech z nosohltanu 28. den, úmrtnost, titry neutralizačních protilátek proti SARS-CoV-2 v plazmě podskupiny účastníků 7. den a četnost nežádoucích účinků. Podrobnosti o všech sekundárních výsledcích jsou zahrnuty v protokolu studie (příloha p 21), včetně tří předem specifikovaných výsledků, které budou uvedeny jinde, protože souvisely s pomocnými dílčími studiemi.

Bezpečnost byla hodnocena jako podíl pacientů s nežádoucími účinky, které se objevily nebo se zhoršily během období sledování. Nežádoucí účinky byly hodnoceny na závažnost a kauzalitu. Bezpečnostní populace zahrnovala všechny pacienty, kteří dostávali hodnocený přípravek.

Statistická analýza

Odhadli jsme, že velikost vzorku 474 účastníků (237 na skupinu) by poskytla 80procentní schopnost detekovat 50procentní snížení výskytu hospitalizací do dne 28,31 za předpokladu očekávané míry hospitalizace 15 procent na hladině významnosti =0·05, což umožňuje 5procentní ztrátu na sledování. Přibližně 150 účastníků na skupinu muselo mít 80% sílu k detekci rozdílu 0,5 log10 kopií na ml v průměrném snížení virové zátěže SARS-CoV-2 na hladině oboustranné významnosti {{19 }}·05, za předpokladu očekávané celkové SD 1,5. Rozdíl ve snížení 0,5 log10 kopií na ml byl zvolen jako minimální práh pro biologicky relevantní změnu pro naše analýzy. Dne 28. května 2021, navzdory nedosažení velikosti vzorku, Výbor pro sledování dat a bezpečnosti doporučil zastavit nábor do studie, protože více než 85 procent cílové populace bylo očkováno proti SARS-CoV-2.

Primární analýzy účinnosti byly provedeny v populaci s úmyslem léčit. Míra hospitalizace byla porovnávána mezi skupinami pomocí RR získané proložením zobecněné odhadovací rovnice logaritmicko-binomického modelu, který zohledňoval shlukování (střed náboru). Abychom určili, zda se odhad významně lišil od nuly, použili jsme Waldův test na robustním SE z koeficientu efektu ošetření fitterem. Virologická účinnost byla stanovena porovnáním průměrného snížení virové nálože od výchozí hodnoty ke dni 7 a 28. Průměrné snížení virové nálože (v log10 měřítku) bylo porovnáno proložením lineárních modelů se smíšeným účinkem za použití centra náboru a jednotlivce jako vnořené náhodné efekty (shluk nebo jednotlivec) v průsečíku, aby se upravily pro intraindividuální a intra-klastrovou korelaci.

According to available evidence on factors influencing the successful treatment of COVID-19, prespecified analyses of the primary outcomes were done in subgroups (as an interaction term with the treatment) defined by participant's baseline antibody serum status (IgG or IgM anti-SARS-CoV-2 positive and negative), duration of illness (≤3 days and >3 days), and according to the neutralization activity of the plasma received (ID50 >1:250 a ID50 Menší nebo rovno 1:250). Předem specifikovaná analýza citlivosti primárních výsledků byla provedena v populaci podle protokolu.

Dny do úplného vymizení symptomů byly analyzovány pomocí Kaplan-Meierových funkcí přežití a poměrů rizik (HRs) získaných přizpůsobením Coxových regresních modelů proporcionálních rizik založených na předpokladech proporcionálních rizik. Kaplan-Meierovy křivky byly porovnány pomocí log-rank testu. Průměrné snížení 10-bodového skóre WHO klinické škály progrese bylo porovnáno proložením lineárních modelů se smíšeným účinkem. Střední hodnoty laboratorních parametrů v den 7 byly porovnány mezi léčenými skupinami pomocí neparametrického Wilcoxon-Mann-Whitneyho testu. Úmrtnost a míra nežádoucích příhod byly porovnány mezi skupinami pomocí RR získané podle Deekse a Higginse.32 Bylo provedeno srovnání mediánu titrů neutralizačních protilátek proti SARS-CoV-2 v plazmě podskupiny účastníků v den 7. Wilcoxonovým testem shodných párů se znaménkem.

Všechny analýzy byly provedeny pomocí statistického balíčku R (verze 4.1 nebo vyšší) s hladinou významnosti 0·05. Chybu typu I jsme neupravovali pro multiplicitu, protože jsme se domnívali, že oba koprimární cílové parametry musí jednotlivě vykazovat statisticky významné léčebné přínosy.

Výsledek

Mezi 10. listopadem 2020 a 28. červencem 2021 jsme zhodnotili způsobilost 909 pacientů s potvrzeným onemocněním COVID-19. Nábor a sledování účastníků studie je znázorněno na obrázku 1. 525 (58 procent) z 909 vyšetřených pacientů nesplnilo výběrová kritéria nebo se odmítlo zúčastnit, a proto nebylo zařazeno. Navíc osm (2 procenta) z 384 souhlasných účastníků nebylo náhodně přiděleno k intervenci a byli vyloučeni z analýzy záměru léčit kvůli selhání screeningu. Proto bylo náhodně rozděleno 376 účastníků (rekonvalescentní plazma n=188; placebo n=188). Všech 376 účastníků bylo zahrnuto do analýzy záměrné léčby.

Základní demografické a klinické charakteristiky byly podobné ve skupině s rekonvalescentní plazmou a ve skupině s placebem (tabulka 1). Střední věk účastníků byl 56 let (IQR 52–62), 173 (46 procent) byly ženy, 203 (54 procent) byli muži a 278 (74 procent) mělo alespoň jeden rizikový faktor pro progresi do těžkého COVID{ {10}} související s koexistujícími podmínkami. Průměrná doba od nástupu příznaků do randomizace byla 4,4 dny (SD 1,4). Celkově 366 (97 procent) z 376 pacientů mělo mírný COVID-19. Výchozí stav sérových protilátek byl negativní u 326 (88 procent) z 369 pacientů, u kterých byly k dispozici výsledky. Průměrná virová nálož z nazofaryngeálního výtěru na počátku byla 6,7 ​​log10 kopií na ml (SD 1,6) pro skupinu s rekonvalescentní plazmou a 6,8 log10 kopií na ml (1,4) pro skupinu s placebem.

Ze 148 jednotek rekonvalescentní plazmy ošetřené methylenovou modří s dostupnými titry neutralizačních protilátek mělo 132 (89 procent) neutralizační ID50 SARS-CoV-2 vyšší než 1:250. Medián ID50 byl 1:1379 (IQR 1:602–1:2801 [ekvivalent mediánu 1:342 IU/ml, IQR 1:147–1:705]) pro původní virus (Wuhan-Hu-1 [Genbank MN908947.3]; příloha p 8). Distribuce titrů neutralizačních protilátek proti Wuhan-Hu-1 a pseudoviru alfa varianty v podskupině 40 vzorků vykázala 1·33-násobný pokles (medián ID50 1:1256 [IQR 1 :709–1:2712] proti Wuhan-Hu-1 a medián ID50 1:943 [1:428–1:2236] proti variantě alfa; p=0·0032; příloha str. 9). Titry neutralizační aktivity na Wuhan-Hu-1 zůstaly po léčbě methylenovou modří nezměněny (medián ID50 1:1256 [IQR 1:709–1:2712] před léčbou oproti 1:1287 [1:349–1 :3333] po léčbě; p=0·32; příloha p 9). Rekonvalescentní dary plazmy byly odebírány v době, kdy v Katalánsku převládaly varianty B1, B1.1 a B1.177 viru SARS-CoV-2 (duben 2020 až leden 2021), a všichni účastníci studie byli naverbováni během druhé vlny (převážně B1.177, říjen 2020, až leden 2021) a třetí vlny (převážně alfa varianta, únor–květen 2021; příloha str. 10) pandemie COVID{81}}. Plazmové jednotky byly získány 12 km nebo méně ze dvou největších studijních míst, která rekrutovala 174 (93 procent) účastníků ve skupině s rekonvalescentní plazmou a 90 km nebo méně od všech studijních míst (příloha str. 12).

U klinického primárního výsledku nebyl mezi těmito dvěma skupinami žádný významný rozdíl v hospitalizaci do 28. dne (tabulka 2). K hospitalizaci došlo u 22 (12 procent) ze 188 účastníků ve skupině s rekonvalescentní plazmou a u 21 (11 procent) ze 188 účastníků ve skupině s placebem (RR 1·0}5 [95procentní CI 0,78–1,41 ]). Podle log-binomického regresního modelu byly věk, body-mass index, lymfocyty a feritin nezávisle spojeny s událostí hospitalizace (příloha str. 14).

V předem specifikovaných analýzách podskupin podle výchozího stavu sérových protilátek pacientů, trvání onemocnění a neutralizační aktivity rekonvalescentní plazmy se počty hospitalizací mezi skupinami významně nelišily (tabulka 2). Pro koprimární virologický výsledek byl průměrný rozdíl ve virové náloži od výchozí hodnoty do 7. dne –2,41 log10 kopií na ml (SD 1,32) ve skupině s rekonvalescentní plazmou a –2,32 log1{ {16}} kopií na ml (1,43) ve skupině s placebem (hrubý rozdíl –0·10 log10 kopií na ml [95 procent CI –{{39} }·35 až 0·15], tabulka 2, obrázek 2). Analýza snížení virové zátěže sledovala podobný trend v den 28: –3·86 log10 kopií na ml (SD 1,56) ve skupině s rekonvalescentní plazmou oproti –4·00 log10 kopií na ml (1,45) ve skupině s placebem (hrubý rozdíl 0,12 log10 kopií na ml [95procentní CI –0,17 až 0,40]). Výsledky virologických výsledků z analýz podskupin podle výchozího stavu sérových protilátek pacientů se mezi skupinami významně nelišily (tabulka 2). Primární výsledky v populaci podle protokolu jsou uvedeny v příloze (str. 15).

Při analýze sekundárního výsledku střední doby od náhodného přiřazení k vyřešení příznaků COVID{{0}} nebyl mezi skupinou s rekonvalescentní plazmou žádný významný rozdíl (12·0 dní [IQR 6·0–21·3]) a placebo skupina (12·{{10}} dní [6·0–22·0]; HR 1·05 [95procentní CI 0·85–1·30]; příloha p 16). Předpoklad proporcionálního rizika Coxovy regrese rizika v průběhu času byl splněn (Schoenfeldův test p=0·81; příloha p 17). Mezi skupinami nebyly žádné rozdíly v sekundárním koncovém bodu změny v 10-bodovém skóre WHO klinické škály progrese během 60 dnů po infuzi (příloha str. 18). Dva (1 procento) ze 188 příjemců plazmy v rekonvalescenci a čtyři (2 procenta) ze 188 příjemců placeba vyžadovali mechanickou ventilaci (dosaženo ordinálního skóre vyššího nebo rovného 7). Žádný z účastníků ve skupině s rekonvalescentní plazmou nezemřel, zatímco dva (1 procento) účastníci ve skupině s placebem zemřeli (RR 0,20 [95% CI 0,01–4,14]).

Nebyly žádné významné rozdíly v zánětlivých parametrech mezi skupinami v den 7 sledování, kromě malého rozdílu v IL-6 bez klinického významu (obrázek 3). Hladiny neutralizačních protilátek 7. den po infuzi, měřené v podskupině 125 (33 procent) z 376 účastníků, se nelišily mezi skupinou s rekonvalescentní plazmou (n=67; medián ID50 1:1017 [ IQR 1:296–1:2501]) a skupina s placebem (n=58; medián ID50 1:989 [1:424–1:2321]; příloha str. 13).

Bylo hlášeno 32 nežádoucích účinků souvisejících s léčbou, u 24 (13 procent) ze 188 pacientů ve skupině s rekonvalescentní plazmou a u osmi (4 procent) ze 188 pacientů ve skupině s placebem (RR 3·00 [95% CI 1 ·38–6·51]). Nejčastějšími hlášenými nežádoucími účinky souvisejícími s léčbou byly mírné alergické reakce, horečka a místní reakce (příloha str. 19). U jednoho účastníka s mírnými známkami a příznaky COVID{16}} se 7 dní po rekonvalescentní infuzi plazmy rozvinula tromboembolická příhoda, která byla hlášena jako závažná nežádoucí příhoda pravděpodobně související s COVID{18}} nebo s experimentální intervencí.

Diskuse

V této randomizované dvojitě zaslepené studii rekonvalescentní plazmy s vysokým titrem methylenovou modří u dospělých pacientů ve věku 50 let a starších, kteří měli mírný až středně těžký COVID-19 po dobu jednoho týdne nebo méně, jsme zjistili, že pacienti dostávající rekonvalescentní plazmu měli žádné lepší klinické nebo virologické výsledky než ti, kteří dostali infuzi placeba. Ve skupině s rekonvalescentní plazmou se také neprokázal žádný přínos pro jakýkoli z našich sekundárních cílových ukazatelů ani v žádné z našich předem specifikovaných analýz podskupin.

Naše údaje nenaznačují žádný významný rozdíl v podílu účastníků, kteří museli být hospitalizováni do 28 dnů od vstupu do studie (RR 1·05 [95procentní CI 0·78–1·41]). Tato absence účinku byla pozorována také u podskupiny pacientů s negativními protilátkami v séru, kteří tvořili většinu naší kohorty au nichž se předpokládá, že přínos jiné pasivní imunoterapie, jako jsou monoklonální protilátky, bude nejvyšší.2 Navíc rekonvalescentní plazma nezvýšila snížení virové zátěže v nosohltanu 7 a 28 dní po intervenci.

Předchozí randomizované studie uváděly buď částečný přínos21,22 nebo selhání11–20 rekonvalescentní plazmy ke zlepšení jakéhokoli relevantního výsledku u pacientů přijatých do nemocnice s COVID-19 nebo pacientů přijatých na pohotovost.23 Jediný důkaz potenciálního přínosu rekonvalescentní plazma v ambulantním prostředí pochází z menší randomizované studie provedené v Argentině se studijní populací podobnější než ostatní randomizované studie naší.25 Mezi hlavní rozdíly mezi touto studií a naší patří dřívější načasování podání rekonvalescentní plazmy (průměrná doba od začátku symptomů 39,6 h [SD 13,9] vs. 4,4 dny [1,4]) a výběr starších pacientů (průměrný věk 77 let [SD 8,5] vs 58 let [8]) v Argentině soud.

Je třeba zmínit několik omezení naší klinické studie. Hlavním omezením je, že komise pro bezpečnost údajů a monitorování doporučila předčasné ukončení studie, protože více než 85 procent populace ve věku 50 let nebo starší bylo ve Španělsku plně očkováno (a ti, kteří nebyli, se pravděpodobně klinické studie nezúčastní). a protože monoklonální protilátky byly dostupné pro ambulantní pacienty, u kterých bylo vysoké riziko progrese do těžkého COVID-19. Soud byl proto podhodnocen. Očkování bylo jedním z vylučovacích kritérií naší studie, ale nutně nevylučuje použití rekonvalescentní plazmy v reálném životě, zejména s ohledem na to, že imunita poskytovaná vakcínami časem slábne.

Kromě toho musíme vzít v úvahu řadu faktorů, které by mohly snížit účinnost rekonvalescentní plazmy, včetně klinického časového průběhu, kdy je terapie podávána, dávky, afinity protilátek a účinku postupů inaktivace plazmatických patogenů na funkci imunoglobulinů.

Nejprve jsme zaregistrovali účastníky do 7 dnů od nástupu příznaků a nemůžeme vyloučit potenciální účinnost, pokud by léčba byla zahájena dříve. Nicméně skutečnost, že 326 (88 procent) z 369 pacientů bylo v době zařazení negativní na SARS-CoV-2 IgM a IgG, potvrzuje, že byli rekrutováni před zahájením endogenní imunitní odpovědi.

Za druhé, pacienti v naší studii dostali jednu jednotku plazmy s vysokým titrem. Přestože byl tento přístup podobný jako u jiných ambulantních studií, 23,25 pacientům, kteří byli přijati do nemocnice pro COVID-19, jsou obvykle podávány vyšší objemy plazmy. Uznáváme, že vyšší dávky mohou být zapotřebí v raných stádiích, kdy je patologie řízena infekcí, nikoli zánětem. Naše data přímo neřeší, zda by byly účinné vyšší dávky rekonvalescentní plazmy nebo titry neutralizačních protilátek. Pro lepší pochopení kinetiky protilátek u příjemců jsme měřili neutralizační protilátky 7 dní po infuzi v periferní krvi účastníků a nezjistili jsme žádné rozdíly mezi skupinami s rekonvalescentní plazmou a skupinou s placebem. Je pravděpodobné, že do 7 dnů po zařazení dosáhne endogenní protilátková odpověď vysoké úrovně.33 Dřívější srovnání koncentrací neutralizujících protilátek mezi skupinou s placebem a intervenční skupinou ve dnech 2–3 po infuzi by mohlo poskytnout lepší pohled na farmakokinetiku dodané protilátky.

Za třetí, antigenní posuny v důsledku nesrovnalostí mezi dárcovskými a příjemci infikujícími variantami mohly ovlivnit účinnost. Jednotky rekonvalescentní plazmy pro tuto studii byly shromážděny během vlny udržované variantami SARS-CoV-2 (B.1, B.1.1 a B.1.177), které také dominovaly během první poloviny období náboru, ale byly odlišná od té (alfa varianta) dominující ve druhé polovině. K posouzení plazmatické neutralizační aktivity jsme nejprve použili pseudovirový neutralizační test, který používal hrot z původní virové linie (Wuhan-Hu-1), a poté opakované testování s alfa pseudotypizovaným virem. Pozorovali jsme 1·33-násobný pokles neutralizační aktivity proti alfa variantě ve srovnání s Wuhan-Hu-1. Toto zjištění je v souladu s předchozími zprávami o 1·5-násobném až 3·0-násobném snížení neutralizační aktivity (příloha p 11). Negativní výsledky naší studie mohly být částečně ovlivněny snížením účinnosti protilátek v důsledku rozdílů ve virových variantách dárců a příjemců. Je třeba poznamenat, že většina předchozích laboratorních studií neprokázala statisticky významné snížení neutralizační aktivity proti problematické alfa variantě, zatímco snížení bylo větší a statisticky významné u beta (B.1.351) a delta (B.1.617.2) variant. znepokojení (příloha p 11). V menší míře se očekává, že posuny antigenu ve virových kmenech budou závislé na regionu.24 V naší studii byly jednotky plazmy získávány 12 km nebo méně ze dvou největších studijních míst, která rekrutovala více než 90 procent účastníků studie.

A konečně studie zaměřené na účinek methylenové modři na neutralizaci SARS-CoV-2 přinesly smíšené výsledky. Methylenová modř je metoda inaktivace patogenů pro plazmu, která je široce používána v některých zemích v Evropě. Studie z Ruska ukázala, že některé jednotky plazmy ztratily neutralizační aktivitu při inaktivaci methylenové modři,34 zatímco jiné studie nenalezly žádný rozdíl.35,36 Analyzovali jsme neutralizační aktivitu uložených vzorků dárců (tj. před ošetřením methylenovou modří) ve srovnání s plazmou. jednotky (tj. po ošetření methylenovou modří) v podskupině jednotek plazmy a nezjistili jsme žádné rozdíly v titrech neutralizačních protilátek (medián ID50 1:1256 [IQR 1:709–1:2712] vs 1:1287 [1 :349–1:3333]; p=0·32). Přestože jsme pozorovali zachovanou neutralizační aktivitu po ošetření methylenovou modří, nemohli jsme vyhodnotit potenciální riziko poškození Fc oblasti imunoglobulinů. Funkce závislé na Fc mají důležité antimikrobiální účinky, včetně fagocytózy, aktivace komplementu a buněčné toxicity závislé na protilátkách.37 Předchozí studie naznačují, že hlavní hnací silou klinického přínosu jednotek plazmy v rekonvalescenci je jejich obsah neutralizujících protilátek38 a že buněčný receptor vazebná kapacita Fc-oblasti je zachována po ošetření methylenovou modří.36 Stále však zůstává obava, že barvivo může reagovat s glykosylační doménou a ovlivnit funkčnost Fc-oblasti, a tím i celkovou odpověď.39

Relativně nízké náklady a přímočará výroba rekonvalescentní plazmy vedly k jejímu širokému použití u pacientů s COVID-19. Naše analýza staví na předchozích údajích23, které naznačují, že COVID-19 rekonvalescenční plazma nezabrání progresi z mírného do těžkého onemocnění u nehospitalizovaných účastníků a že rekonvalescentní plazma nesnižuje virovou zátěž. Sečtením všech dosud získaných výsledků o účinnosti rekonvalescentní plazmy nelze uzavřít formální doporučení na podporu jejího použití u ambulantních pacientů s COVID-19. Závěry této studie je třeba brát s opatrností kvůli omezením souvisejícím s možnou sníženou aktivitou plazmy odebrané během dřívějších vln proti alfa variantě a potenciálním účinkem na účinnost inaktivace methylenové modři, jakož i v kontextu předčasné ukončení soudu.

Reference

1 Katz LM. (Trochu) jasnosti o rekonvalescentní plazmě pro COVID-19. N Engl J Med 2021; 384: 666–68.

2 Horby PW, Mafham M, Peto L a kol. Casirivimab a imdevimab u pacientů přijatých do nemocnice s COVID-19 (RECOVERY): randomizovaná, kontrolovaná, otevřená, platformová studie. medRxiv 2021; zveřejněno online 16. června.

3 Weinreich DM, Sivapalasingam S, Norton T a kol. REGN-COV2, neutralizační koktejl protilátek, u ambulantních pacientů s COVID-19. N Engl J Med 2021; 384: 238–51.

4 Gottlieb RL, Nirula A, Chen P a kol. Vliv bamlanivimabu v monoterapii nebo v kombinaci s etesevimabem na virovou zátěž u pacientů s mírným až středně těžkým COVID-19: randomizovaná klinická studie. JAMA 2021; 325: 632–44.

5 US Food and Drug Administration. Aktualizace ohledně koronaviru (COVID-19): FDA povoluje monoklonální protilátky k léčbě COVID-19.

6 Dougan M, Nirula A, Azizad M a kol. Bamlanivimab plus etesevimab u mírného nebo středně těžkého onemocnění COVID-19. N Engl J Med 2021; 385: 1382–92.

7 Wang P, Nair MS, Liu L a kol. Protilátková rezistence SARS-CoV-2 variant B.1.351 a B.1.1.7. Příroda 2021; 593: 130–35.

8 Wilhelm A, Widera M, Grikscheit K, et al. Snížená neutralizace omikronové varianty SARS-CoV-2 vakcinačním sérem a monoklonálními protilátkami. medRxiv 2021; zveřejněno online 8. prosince.

9 Cao Y, Wang J, Jian F a kol. Omicron uniká většině existujících neutralizačních protilátek SARS-CoV-2. bioRxiv 2021; zveřejněno online 22. prosince.

10 Mair-Jenkins J, Saavedra-Campos M, Baillie JK a kol. Účinnost rekonvalescentní plazmy a hyperimunního imunoglobulinu pro léčbu závažných akutních respiračních infekcí virové etiologie: systematický přehled a explorativní metaanalýza. J Infect Dis 2015; 211: 80–90.

11 Abani O, Abbas A, Abbas F, a kol. Rekonvalescentní plazma u pacientů přijatých do nemocnice s COVID-19 (RECOVERY): randomizovaná kontrolovaná, otevřená, platformová studie. Lancet 2021; 397: 2049–59.

12 Janiaud P, Axford C, Schmitt AM, et al. Asociace rekonvalescentní plazmové léčby s klinickými výsledky u pacientů s COVID-19: systematický přehled a metaanalýza. JAMA 2021; 325: 1185–95.

13 Li L, Zhang W, Hu Y a kol. Vliv rekonvalescentní plazmové terapie na čas do klinického zlepšení u pacientů s těžkým a život ohrožujícím COVID-19: randomizovaná klinická studie. JAMA 2020; 324: 460–70.

14 Agarwal A, Mukherjee A, Kumar G, Chatterjee P, Bhatnagar T, Malhotra P. Rekonvalescentní plazma v léčbě středně těžkého COVID-19 u dospělých v Indii: otevřená multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie fáze II (PLACID Trial ). BMJ 2020; 371: m3939.

15 Simonovich VA, Burgos Pratx LD, Scibona P, et al. Randomizovaná studie rekonvalescentní plazmy u těžké pneumonie COVID{1}}. N Engl J Med 2021; 384: 619–29.

16 Gharbharan A, Jordans CCE, Geurtsvankessel C, a kol. Účinky silných neutralizačních protilátek z rekonvalescentní plazmy u pacientů hospitalizovaných pro těžkou infekci SARS-CoV-2. Nat Commun 2021; 12: 3189.

17 Bajpai M, Kumar S, Maheshwari A, et al. Účinnost rekonvalescentní plazmové terapie ve srovnání s čerstvě zmrazenou plazmou u těžce nemocných pacientů s COVID-19: Pilotní randomizovaná kontrolovaná studie. medRxiv 2020; zveřejněno online 27. října.

18 AlQahtani M, Abdulrahman A, Almadani A, et al. Randomizovaná kontrolovaná studie rekonvalescentní plazmové terapie oproti standardní terapii u pacientů s těžkou chorobou COVID{1}}. Sci Rep 2021; 11: 9927

19 Balcells ME, Rojas L, Le Corre N, et al. Časná versus odložená anti-SARS-CoV-2 rekonvalescenční plazma u pacientů přijatých pro COVID-19: randomizovaná klinická studie fáze II. PLoS Med 2021; 18: e1003415.

20 Ray Y, Paul SR, Bandopadhyay P, a kol. Klinické a imunologické přínosy rekonvalescentní plazmové terapie u těžkého onemocnění COVID-19: poznatky z jednocentrické otevřené randomizované kontrolní studie. medRxiv 2020; zveřejněno online 29. listopadu.

21 Avendaño-Solá C, Ramos-Martínez A, Muñez-Rubio E, et al. Multicentrická randomizovaná otevřená klinická studie pro rekonvalescentní plazmu u pacientů hospitalizovaných s COVID-19 pneumonií. J Clin Invest 2021; 131: e152740.

22 O'Donnell MR, Grinsztejn B, Cummings MJ, et al. Randomizovaná, dvojitě zaslepená kontrolovaná studie rekonvalescentní plazmy u dospělých s těžkou formou COVID-19. J Clin Invest 2021; 131: e150646.

23 Korley FK, Durkalski-Mauldin V, Yeatts SD, et al. Plazma pro časnou rekonvalescenci pro vysoce rizikové ambulantní pacienty s COVID-19. N Engl J Med 2021; 385: 1951–60.

24 Kunze KL, Johnson PW, van Helmond N, a kol. Úmrtnost u jedinců léčených COVID-19 rekonvalescentní plazmou se liší podle geografického původu dárců. Nat Commun 2021; 12: 4864.

25 Libster R, Pérez Marc G, Wappner D, et al. Včasná terapie vysokým titrem plazmy k prevenci závažného onemocnění COVID-19 u starších dospělých. N Engl J Med 2021; 384: 610–18.

26 Státní zdravotní ústav. Klinické spektrum infekce SARS-CoV-2. Pokyny pro léčbu COVID-19 2021.

27 Bratcher-Bowman N. Povolení EUA pro rekonvalescentní plazmu 9. března 2021.

28 Trinité B, Pradenas E, Marfil S, et al. Předchozí infekce SARS-CoV-2 zvyšuje zkříženou neutralizaci B.1.1.7 u očkovaných jedinců. Viry 2021; 13: 1135.

29 Kermali M, Khalsa RK, Pillai K, Ismail Z, Harky A. Role biomarkerů v diagnostice COVID-19 – systematický přehled. Life Sci 2020; 254: 117788.

30 Marshall JC, Murthy S, Diaz J, et al. Minimální společné měřítko výsledku stanovené pro klinický výzkum COVID-19. Lancet Infect Dis 2020; 20: e192–97.

31 Regeneron. Aktualizace programu koktejlu protilátek REGN-COV2. 29. září 2020.

32 Deeks JJ, Higgins, JPT. Statistické algoritmy v Review Manager 5. 2010.

33 Trinité B, Tarrés-Freixas F, Rodon J, et al. Infekce SARS-CoV-2 vyvolává rychlou neutralizační protilátkovou odpověď, která koreluje se závažností onemocnění. Sci Rep 2021; 11: 2608.

34 Kostin AI, Lundgren MN, Bulanov AY, et al. Vliv metod redukce patogenů na imunologické vlastnosti rekonvalescentní plazmy COVID-19. Vox Sang 2021; 116: 665–72.

35 Larrea L., Castro E., Navarro L. a kol. Uchování anti-SARS-CoV-2 neutralizačních protilátek v rekonvalescentní plazmě po redukci patogenu methylenovou modří a viditelným světlem. Krevní transfuze 2021; zveřejněno online 2. srpna.

36 Raster J, Zimmermann K, Wesche J, Aurich K, Greinacher A, Selling K. Vliv inaktivace patogenu methylenové modři na integritu imunoglobulinu M a G. Transfus Med He matka 2021; 48: 148–53.

37 Bégin P, Callum J, Jamula E, et al. Rekonvalescentní plazma pro hospitalizované pacienty s COVID-19: otevřená, randomizovaná kontrolovaná studie. Nat Med 2021; 27: 2012–24.

38 Focus D, Franchini M, Pirofski LA, et al. COVID-19 rekonvalescentní plazma je víc než jen neutralizující protilátky: popisný přehled potenciálně prospěšných a škodlivých kofaktorů. Viry 2021; 13: 1594.

39 Ross V. Fotodynamické působení methylenové modři na antipneumokokové sérum. J Immunol 1938; 35: 351–69.