Hepatopulmonální syndrom u pacienta s autoimunitní hepatitidou a chronickou hepatitidou C: Kazuistika zdůrazňující typické echo nálezy

Abstraktní

Hepatopulmonální syndrom (HPS) je vzácná komplikace onemocnění jater charakterizovaná intrapulmonálními vaskulárními dilatacemi vedoucími k arteriální hypoxémii. Uvádíme případ 59-leté ženy s anamnézou bilaterálního karcinomu prsu po mastektomii, která se projevila progresivní dušností při námaze a únavě. Bylo provedeno komplexní diagnostické zpracování k vyloučení jiných kardiálních, plicních a systémových etiologií. Byla u ní diagnostikována autoimunitní hepatitida spolu s chronickou hepatitidou C. Echokardiografie odhalila charakteristické nálezy intrapulmonálního zkratu charakteristické pro HPS. Po zahájení léčby steroidy došlo u pacienta ke zlepšení plicních symptomů a stavu oxygenace. Přestože kortikosteroidy nejsou definitivní léčbou HPS, byly v tomto případě považovány za podpůrné opatření. Je však důležité poznamenat, že transplantace jater zůstává definitivní léčbou HPS. Tento případ podtrhuje důležitost echokardiografie a potenciální roli podpůrných opatření, jako jsou kortikosteroidy, při zvládání symptomů souvisejících s HPS, zejména u pacientů s autoimunitní hepatitidou, jako překlenovací terapie při čekání na transplantaci jater.

Cistanche může působit jako prostředek proti únavě a posilovač vytrvalosti a experimentální studie ukázaly, že odvar z Cistanche tubulosa by mohl účinně chránit jaterní hepatocyty a endoteliální buňky poškozené u zátěžových plaveckých myší, regulovat expresi NOS3 a podporovat jaterní glykogen. syntézy, čímž působí proti únavě. Extrakt Cistanche tubulosa bohatý na fenylethanoidní glykosidy by mohl významně snížit hladinu kreatinkinázy, laktátdehydrogenázy a laktátu v séru a zvýšit hladiny hemoglobinu (HB) a glukózy u myší ICR, což by mohlo hrát roli proti únavě snížením poškození svalů. a oddálení obohacení kyselinou mléčnou pro skladování energie u myší. Compound Cistanche Tubulosa Tablets významně prodloužil čas plavání při zátěži, zvýšil rezervu jaterního glykogenu a snížil hladinu močoviny v séru po cvičení u myší, což prokázalo jeho účinek proti únavě. Odvar z Cistanchis může zlepšit vytrvalost a urychlit odstranění únavy u cvičících myší a může také snížit zvýšení sérové ​​kreatinkinázy po zátěžovém cvičení a udržet ultrastrukturu kosterního svalstva myší po cvičení normální, což naznačuje, že má účinky na zvýšení fyzické síly a proti únavě. Cistanchis také významně prodloužil dobu přežití myší otrávených dusitany a zvýšil toleranci vůči hypoxii a únavě.

Klikněte na Covid Fatigue

【Další informace:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:{0}}】

Kategorie: Kardiologie, Interna, Gastroenterologie

Klíčová slova: transplantace jater, léčba symptomů, respirační selhání, echokardiografie, chronická hepatitida c, autoimunitní hepatitida, arteriální hypoxémie, intrapulmonální vaskulární dilatace, hepatopulmonální syndrom

Úvod

Hepatopulmonální syndrom (HPS) je plicní vaskulární komplikace vyskytující se v souvislosti s chronickým onemocněním jater [1]. Klasicky se projevuje u cirhotických pacientů, ale byl popsán i u pacientů s hypoxickou hepatitidou a fulminantní virovou hepatitidou [2, 3].

Projevuje se intrapulmonálními vaskulárními dilatacemi, které mají za následek ventilačně-perfuzní nesoulad a arteriální hypoxémii [1]. Echokardiografie hraje zásadní roli v diagnostice HPS tím, že odhaluje charakteristické nálezy [4]. Jeho přesná patofyziologie zahrnuje komplexní interakce mezi jaterní dysfunkcí, změnami plicní vaskulatury a poruchou oxygenace [1]. Mezi příznaky HPS patří námahová dušnost, platypnoe (dušnost ve vzpřímené poloze) a ortodeoxie (pokles saturace arteriálního kyslíku ve vzpřímené poloze) [1].

Diagnostika HPS vyžaduje přítomnost jaterního onemocnění, intrapulmonární vaskulární dilatace a arteriální hypoxémii nesouvisející s jinými plicními nebo srdečními příčinami [1]. Echokardiografie může identifikovat tyto rysy, odlišit HPS od jiných příčin hypoxémie a vést vhodnou léčbu [4].

Zatímco transplantace jater je primární léčbou HPS [5], protože zvrací plicní abnormality, byly jako most k transplantaci zkoušeny různé farmakologické léčby, jako je pentoxifylin, methylenová modř a norfloxacin [6]. Ačkoli bylo v minulosti hlášeno zmírnění symptomů těžkého hepatopulmonálního syndromu pomocí steroidů, úloha steroidů není dobře stanovena [7].

V této kazuistice zdůrazňujeme důležitost rozpoznání HPS jako potenciální komplikace onemocnění jater. Popisujeme typické echokardiografické nálezy spojené s HPS.

Prezentujeme případ HPS u pacienta s neléčenou autoimunitní hepatitidou a hepatitidou C. V našem případě echokardiografie potvrdila diagnózu a po zahájení léčby steroidy bylo pozorováno zmírnění symptomů.

Prezentace případu

59-letá žena s anamnézou stavu bilaterálního karcinomu prsu po mastektomii, ozařování a chemoterapii před téměř 10 lety přišla na pohotovost po dvou týdnech postupně progredující dušnosti. Její příznaky se zhoršovaly námahou a byly spojeny se sípáním.

Popírala bolest na hrudi, bušení srdce a závratě. Kromě toho si pacient stěžoval na bolest a otok pravého stehna, ale popíral anamnézu traumatu, horečky, polyartralgie, polyartritidy nebo abscesu v této oblasti.

Při fyzikálním vyšetření byl hrudník pacienta oboustranně čirý k poslechu, jediným signifikantním nálezem byla citlivost pravého stehna a otok. Kůže byla jemná, ale neerytematózní. Dostala nasální kyslík, když se saturovala vzduchem v místnosti na 87 %, byla provedena analýza plynů z arteriální krve (Tabulka 1) ukázala PaO2 58 mmHg a gradient Aa byl vypočten na 51,73 mmHg.

Bylo provedeno rentgenové vyšetření hrudníku, které nevykazovalo žádnou akutní kardiopulmonální abnormalitu. Byl nařízen RTG snímek pravé dolní končetiny, který vyloučil akutní zlomeninu. Vyšetření krve provedené na pohotovosti ukázalo, že pacientovy jaterní enzymy byly zvýšené, přičemž maximální alanintransamináza (ALT) dosáhla 408 a aspartátaminotransferáza (AST) dosáhla 1374, trombocytopenie (77,000 / mikrolitr) a kreatinkináza ( hladina CK) byla zvýšena na 18,000 IU/L. Pro zvýšení jaterních enzymů bylo nařízeno ultrazvukové vyšetření břicha a hepatitidy. Ultrazvukové nálezy prokázaly cholelitiázu bez ztluštění stěny žlučníku a nodulární kontury jater, pravděpodobně svědčící pro cirhózu. Diagnóza cirhózy pro ni byla nová. Měla pozitivní test na hepatitidu C. Bylo tedy podezření na rabdomyolýzu na pravém stehně pacientky, protože pacientka měla vysoce zvýšené hladiny CK. Pro bolesti pravého stehna pacienta bylo podezření na autoimunitní etiologii, proto byla nařízena hladina antinukleárních protilátek (ANA), která byla zvýšená.

Gastrointestinální (GI) podezření na hepatopulmonální syndrom a doporučené transtorakální echo s bublinou a test polymerázové řetězové reakce (PCR) ke kvantifikaci hladiny RNA viru hepatitidy C (HCV) v krvi. Měli podezření, že pacient může mít autoimunitní hepatitidu vzhledem k tomu, že pacient měl pozitivní ANA s podezřením na polymyozitidu kromě chronické hepatitidy C. Hladina HCV RNA v krvi byla zvýšená a také 853 114 IU/ml. Transtorakální echo s bublinkovou studií odhalilo mírný transpulmonální zkrat odpovídající hepatopulmonálnímu syndromu (obrázky 1, 2, 3) a (video 1). Echo také ukázalo normální pohyb stěny levé komory, odhad ejekční frakce 60-65 %, normální velikost a funkci pravé komory a podezření na bikuspidální aortální chlopeň s normálními tlaky v plicnici.

Diagnóza hepatopulmonálního syndromu byla tedy stanovena na základě typických echokardiografických nálezů intrapulmonálního zkratu, pozitivní kontrastní studie ve fyziologickém roztoku a arteriální hypoxémie. Autoimunitní protilátky, jako je ANA, ANA HEP-2, anti-SSA-52(RO) a protilátky proti hladkému svalstvu s protilátkami proti cytoplazmatickému vzoru, byly na panelu autoimunitní hepatitidy významně pozitivní. Pacientovi byla zahájena léčba steroidy (prednison 40 mg denně) a byla nařízena jaterní biopsie.

Biopsie jater potvrdila hustý portální a periportální lymfoplazmocytární zánět, jaterní fibrózu (stadium 3- 4) a žádné známky cholestázy, proliferace žlučovodů, duktopenie, steatózy nebo malignity lézí. Bylo doporučeno převedení na vyšší úroveň péče pro případné vyhodnocení transplantace jater, ale pacient nemohl být převeden, proto bylo naplánováno ambulantní vyšetření pro transplantaci jater. Během tohoto období se pacientovy jaterní testy, hodnoty CK a kreatininu zlepšily a vrátily se na výchozí hodnoty. Po zahájení léčby steroidy došlo k významnému zlepšení stavu dýchání pacienta.

Pacient byl propuštěn s instrukcí pokračovat v podávání prednisonu 40 mg po dobu čtyř dnů a následně 20 mg denně, s plánovanými kontrolami u revmatologa pro autoimunitní hepatitidu a hepatologa pro léčbu HCV.

Diskuse

HPS je stav charakterizovaný onemocněním jater způsobujícím abnormální okysličení prostřednictvím intrapulmonální vazodilatace [1]. Patofyziologie HPS zahrnuje jaterní fibrózu vedoucí ke zvýšené produkci prozánětlivých cytokinů, jako je endotelin 1 a TNF-A, které způsobují plicní dilataci zprostředkovanou nadměrnou produkcí oxidu dusného a akumulací makrofágů a monocytů, které podporují angiogenezi a proliferaci plicních kapilár [1] . Zvýšení průtoku krve se zachovanou alveolární oxygenací způsobuje zkrat mezi arteriálním a venózním oběhem, což má za následek nesoulad ventilace a perfuze a arteriální hypoxémii [1]. Intrapulmonální vaskulární dilatace se mohou vyskytovat v rozpoznatelných vzorcích, přičemž léze 1. typu mají difuzní plicní vaskulární dilatace na prekapilární úrovni a léze 2. typu jsou konkrétnější, lokalizované dilatace s velkými arteriovenózními komunikacemi vzdálenými od výměny plynů [1]. Léze 1. typu reagují pozitivně na oxygenoterapii, zatímco léze 2. typu mají slabou odezvu kvůli přítomnosti velkých pravých zkratů [1].

Abnormality výměny plicních plynů jsou tedy způsobeny dilatací plicních kapilár a jejich zvýšením počtu, které způsobují pravolevý zkrat, ventilačně-perfuzní poruchu a omezení difuze [8].

Je diagnostikována, když jedinec s onemocněním jater vykazuje při dýchání parciální tlak kyslíku v arteriální krvi (PaO2) nižší než 80 mmHg, gradient Aa korigovaný na věk vyšší než 15 mmHg (nebo 20 mmHg, je-li věk > 64 let). vzduch v místnosti a intrapulmonální vazodilatace potvrzená kontrastní echokardiografií nebo skenováním plicní perfuze ukazující frakci mozkového zkratu větší než 6 % [1].

Kontrastní transtorakální echokardiografie je méně invazivní a snadno dostupná ve srovnání s plicní angiografií a transezofageální echokardiografií [4]. Zároveň je citlivější než makroagregovaný albuminový test značený techneciem 99m nebo Lung perfusion scans [4]. Jde tedy o vyšetřování volby.

Echokardiografie hraje v diagnostice HPS zásadní roli, protože může odhalit charakteristické nálezy spojené s tímto stavem, včetně intrapulmonálních vaskulárních dilatací průkazem intrapulmonálního zkratu [4]. Identifikací těchto echokardiografických znaků mohou lékaři odlišit HPS od jiných příčin hypoxémie a vést vhodnou léčbu [4].

Načasování výskytu levostranných bublin po injekci může určit zdroj zkratu [9]. Při intrakardiálním zkratu se bubliny objevují tři srdeční cykly po objevení se bublin v pravých srdečních komorách [9]. Při intrapulmonálním zkratu se bubliny objevují čtyři až šest srdečních cyklů po objevení se bublin v pravých srdečních komorách [9].

Různé léky dostupné pro léčbu zahrnují léky, které inhibují syntázu oxidu dusnatého (pentoxifylin, methylenová modř, L-NG-nitroarginin methylester, kvercetin, mykofenolát mofetil, fenethylester kyseliny kávové, N-acetylcystein), léky, které inaktivují endotel{{3} } (pentoxifylin, quercetin, mykofenolát mofetil), léky inhibující plicní angiogenezi (pentoxifylin, quercetin a mykofenolát mofetil) a léky, které inhibují bakteriální translokaci a způsobují následné snížení oxidu dusnatého (norfloxacin) [6].

Tzovaras a kol. v roce 2006 ohlásili případ, kdy pozorovali kompletní reverzi hepatopulmonálního syndromu (HPS) po léčbě kortikosteroidy u necirhotického pacienta s portální hypertenzí v důsledku idiopatické granulomatózní hepatitidy. Toto zjištění zdůrazňuje jedinečnou odpověď na kortikosteroidy u tohoto pacienta a rozšiřuje naše chápání léčby HPS přinejmenším v kontextu granulomatózní hepatitidy [7].

V našem případě jaterní biopsie prokázala u pacienta cirhózu a pacient zaznamenal zlepšení symptomů při podpůrné léčbě a užívání steroidů. Pacient měl autoimunitní hepatitidu a chronickou hepatitidu C. Použití steroidů v léčbě symptomů hepatopulmonálního syndromu u pacientů s cirhózou a autoimunitní hepatitidou vyžaduje další výzkum.

Přítomnost HPS je považována za výjimku z modelu skóre konečného onemocnění jater (MELD) a pacienti mají přednost při transplantaci jater [10].

Závěry

Závěrem případ zdůrazňuje diagnostický význam echokardiografie při potvrzení hepatopulmonálního syndromu u pacienta s neléčenou hepatitidou C a autoimunitní hepatitidou. Charakteristické echokardiografické nálezy intrapulmonálních vaskulárních dilatací, intrapulmonálního zkratu a arteriální hypoxémie byly zásadní pro stanovení diagnózy. Zatímco kortikosteroidy nejsou zavedeny jako primární léčba hepatopulmonálního syndromu, jejich použití v tomto konkrétním případě mohlo být přínosné kvůli přítomnosti autoimunitní hepatitidy. Pacient prokázal zlepšení plicních symptomů a stavu oxygenace při podpůrné léčbě kortikosteroidy. Další výzkum je oprávněn prozkoumat potenciální roli kortikosteroidů při léčbě hepatopulmonálního syndromu spojeného s autoimunitní hepatitidou.

dodatečné informace

Zveřejnění

Lidské subjekty: Všichni účastníci této studie získali souhlas nebo se jej vzdali. Střet zájmů: V souladu s jednotným formulářem ICMJE všichni autoři prohlašují následující: Informace o platbách/službách: Všichni autoři prohlásili, že na předloženou práci neobdrželi žádnou finanční podporu od žádné organizace. Finanční vztahy: Všichni autoři prohlašují, že v současné době ani v posledních třech letech nemají žádné finanční vztahy s organizacemi, které by mohly mít zájem o přihlášenou práci. Jiné vztahy: Všichni autoři prohlásili, že neexistují žádné další vztahy nebo činnosti, které by mohly mít vliv na předloženou práci.

Reference

1. Gandhi KD, Taweesedt PT, Sharma M, Surani S: Hepatopulmonální syndrom: aktualizace. World J Hepatol. 2021, 13:1699-706. 10.4254/wjh.v13.i11.1699

2. Fuhrmann V, Madl C, Mueller C, Holzinger U, Kitzberger R, Funk GC, Schenk P: Hepatopulmonální syndrom u pacientů s hypoxickou hepatitidou. Gastroenterologie. 2006, 131:69-75. 10.1053/j.gastro.2006.04.014

3. Regev A, Yeshurun ​​M, Rodriguez M, Sagie A, Neff GW, Molina EG, Schiff ER: Přechodný hepatopulmonální syndrom u pacienta s akutní hepatitidou A. J Viral Hepat. 2001, 8:83-6. 10.1046/j.{6}}.2001.00270.x

4. Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB: Diagnostická užitečnost kontrastní echokardiografie a plicního perfuzního skenu u pacientů s hepatopulmonálním syndromem. Gastroenterologie. 1995, 109:1283-8. 10.1016/0016-5085(95)90589-8

5. Krowka MJ: Hepatopulmonální syndrom a portopulmonální hypertenze: plicní vaskulární záhady onemocnění jater. Clin Liver Dis (Hoboken). 2020, 15:S13-24. 10.1002/cld.846

6. Eshraghian A, Kamyab AA, Yoon SK: Farmakologická léčba hepatopulmonálního syndromu. Biomed Res Int. 2013, 2013:670139. 10.1155/2013/670139

7. Tzovaras N, Stefos A, Georgiadou SP, et al.: Reverze těžkého hepatopulmonálního syndromu u necirhotického pacienta po kortikosteroidní léčbě granulomatózní hepatitidy: kazuistika a přehled literatury. World J Gastroenterol. 2006, 12:336-9. 10.3748/wjg.v12.i2.336

8. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ: Hepatopulmonální syndrom--plicní cévní onemocnění vyvolané játry. N Engl J Med. 2008, 358:2378-87. 10.1056/NEJMra0707185

9. Velthuis S, Buscarini E, Gossage JR, Snijder RJ, Mager JJ, Post MC: Klinické důsledky plicního zkratu na kontrastní echokardiografii ve fyziologickém roztoku. J Am Soc Echokardiogr. 2015, 28:255-63. 10.1016/j.echo.2014.12.008

10. Goldberg DS, Krok K, Batra S, Trotter JF, Kawut SM, Fallon MB: Vliv hepatopulmonálního syndromu Politika výjimek MELD na výsledky pacientů po transplantaci jater: analýza databáze UNOS. Gastroenterologie. 2014, 146:1256-65.e1. 10.1053/j.gastro.2014.01.005

【Další informace:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:{0}}】