Ženské reprodukční a gynekologické úvahy u chronického onemocnění ledvin: dospívání a mladá dospělost Ⅰ

Chronické onemocnění ledvin(CKD) stále více postihuje mladší lidi, včetně dospívajících a mladých dospělých. CKD u žen je doprovázeno jedinečnými problémy týkajícími se reprodukčního a gynekologického zdraví; i když do dnešního dne tato oblast nebyla dobře prozkoumána. Hormonální poruchy přisuzované CKD mohou být základem vysoké prevalence abnormálního děložního krvácení a ovlivnit věk menarche u dospívajících. Dobová chudoba jako socioekonomická bariéra dále prohlubuje zátěž CKD specifickou pro ženy.

Snížená plodnost u CKDje pravděpodobně multifaktoriální a kromě nízké sexuální funkce a aktivity může souviset se snížením ovariální rezervy, poruchami reprodukčních hormonů a užíváním gonadotoxických léků. S transplantací se zvyšuje plodnost, sexuální funkce a aktivita a riziko sexuálně přenosných infekcí. Otěhotnění je možné přiv jakékoli fázi CKD, i když je často doprovázeno vysokým rizikem mateřských a fetálních komplikací. Antikoncepce je tedy důležitým faktorem u CKD, ale její užívání je nízké a rizika a přínosy různých forem v situaci CKD nejsou dobře charakterizovány. Ačkoli pacienti s CKD uvádějí reprodukční zdraví jako důležitý prvek péče, mnoho nefrologů uvádí nedostatek důvěry a školení v této oblasti, což zdůrazňuje potřebu cíleného výzkumu a vzdělávání. Jedinečné potřeby péče o reprodukční zdraví rostoucí transgender mladé populace vyžadují pozornost v nefrologickém výcviku s multidisciplinárním vstupem. Tento přehled se bude zabývat ženským reprodukčním zdravím a gynekologickými aspekty u dospívajících a dospívajícíchmladí dospělí s CKDpři navrhování klinických a výzkumných strategií ke zlepšení tohoto nedostatečně prostudovaného, ​​ale důležitého aspektu péče o ledviny.

JAK DLOUHO TRVÁ, NEŽ CISTANCHE PŮSOBÍ?

Theprevalence CKDu dětí se neustále zvyšuje, s avyšší výskyt substituční léčby ledvinu dospívajících ve srovnání s jinými věkovými skupinami na celém světě.1 ​​Přestože nejčastějšími příčinami onemocnění ledvin na celosvětové úrovni jsou hypertenze a diabetes,2,3 onemocnění ledvin začíná v dětství nejčastěji v důsledku vrozených abnormalit a dědičných poruch.4–7 snížený výskyt vrozených abnormalit ledvin a močových cest u žen může pomoci vysvětlit nižší výskyt CKD ve srovnání s muži v dospívající populaci.8 Navíc ve srovnání s dospělou populací jsou glomerulonefritidy častější příčinou CKD u dětí, zejména u dospívající populace po pubertě.4,8

CKD v ženské populaci často provází abnormální děložní krvácení, sexuální dysfunkce, snížená plodnost a rizikovější těhotenství.9,10 Běžně užívané imunosupresivní léky (např. cyklofosfamid, mykofenolát mofetil) u autoimunitních glomerulárních poruch, které neúměrně postihují ženy, mají důležité důsledky pro děložní krvácení, plodnost a potenciál pro malformace plodu.11 Podle databáze North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies představují adolescenti největší dětské příjemce transplantace ledviny.12 Ačkoli je CKD spojeno se zvýšeným abnormálním děložním krvácením, Transplantace ledviny, alespoň u dospělé populace, může obnovit děložní krvácení.15,16 Doporučení pro transplantaci ledvin17,18 odrazují od těhotenství u žen v prvním roce po transplantaci kvůli riziku rejekce aloštěpu a těhotenských komplikací. A konečně, samotné těhotenství může mít škodlivý a trvalý dopad na funkci ledvin.19,20 Společně tyto četné faktory podtrhují kritickou hodnotu poskytování reprodukční péče všem ženám žijícím s chronickým onemocněním ledvin, včetně dospívajících, které v této fázi fyziologického onemocnění vyžadují individuální péči.

a sociální přechod. Tento narativní přehled široce shrne ženské reprodukční a gynekologické úvahy v péči o dospívající a mladé dospělé populace s CKD.

Metody

První autor (DHC) prohledal 2 elektronické zdroje, MEDLINE a Google Scholar, aby poskytl souhrn ženského reprodukčního a gynekologického zdraví u adolescentek s CKD. Termíny „reprodukční zdraví“ nebo „gynekologie“ v kombinaci s „chronickým onemocněním ledvin“, „chronickou renální insuficiencí“, „onemocněním ledvin v konečném stádiu“, „chronickým selháním ledvin“, „dialýzou“, „transplantací“ a „nefrologie“ a další související termíny pomohly identifikovat relevantní literaturu. Výrazy „antikoncepce“, „menstruace“, „sexuální dysfunkce“ a „adolescent“ v kombinaci se stejnými hesly lékařských předmětů byly také vyhledány v MEDLINE. Tyto rešerše byly dokončeny do května 2021. Referenční seznamy z relevantních článků byly ručně prohledávány a vyhledávání bylo dále doplněno o klíčové články od nefrologů se zkušenostmi v oblasti zdraví žen (SBA a SMD). Prioritou pro zahrnutí do tohoto přehledu byly původní články uvádějící původní data (tj. observační studie jako randomizované kontrolní studie chyběly), pokyny pro klinickou praxi a systematické přehledy.

Onemocnění ledvin a menstruační cyklus

Menstruační cyklus zahrnuje dobu mezi prvním dnem děložního krvácení do dalšího prvního dne děložního krvácení21 a zdravý menstruační cyklus trvá 24 až 38 dní s krvácením po dobu #8 dní (v průměru 5 dní).22 Podrobnosti ohledně zdravého menstruačního cyklu jsou nastíněny jinde.21,23

U CKD vede narušení osy hypotalamus-hypofýza-vaječníky k abnormálnímu profilu reprodukčních hormonů, kde se stupeň narušení zvyšuje s progresí CKD (obrázek 1).13,14,24 Předpokládá se, že pacienti se selháním ledvin mají nejzávažnější hormonální poruchy a většina studií byla provedena v této populaci.13,24 Při selhání ledvin je pulzační uvolňování hormonu uvolňujícího gonadotropiny narušeno, což má za následek nedostatek folikuly stimulujícího hormonu a cykličnost luteinizačního hormonu.13 Hladiny estradiolu zůstávají relativně nízké a inhibují nárůst a ovulaci luteinizačního hormonu. Zvýšené hladiny prolaktinu v důsledku snížené clearance a zvýšené produkce také přispívají k anulaci.13,24,25 Možným mechanismem hormonálních abnormalit při selhání ledvin je, že vysoké hladiny prolaktinu se negativně vrací do osy hypotalamus-hypofýza-vaječníky a inhibují uvolňování gonadotropinu sekrece hormonů, čímž se zabrání uvolňování gonadotropinu, což vede k abnormálnímu děložnímu krvácení.26–28 V prospektivní studii 57 dospívajících žen s chronickým onemocněním ledvin ve stadiu 4 a selháním ledvin léčených hemodialýzou a peritoneální dialýzou mělo 49 % hyperprolaktinemii.29 Při srovnání účastnic s a bez menstruačními poruchami byly hladiny prolaktinu vyšší u osob s menstruačními poruchami.29

Onemocnění ledvin a věk Menarche

Menarche je prvním výskytem děložního krvácení a začátkem ženského reprodukčního věku. Mezi zdravými adolescenty je střední věk menarché přibližně 12 až 13 let.30,31 S nástupem menarché v obecné populaci je spojeno více faktorů. Byla zjištěna inverzní souvislost mezi indexem tělesné hmotnosti, výškou 32–34 a hmotností35 s věkem menarché. Dřívější menarché je hlášena u těch, kteří žijí s kýmkoli jiným než s rodinou sestávající ze 2 biologických rodičů,33,36–38 ačkoli výsledky studií se liší, pokud jde o dopad nízkého socioekonomického statusu na časný36,38,39 a pozdní33 nástup menarché. Městské bydliště a černošská rasa/etnická příslušnost jsou spojovány s dřívější menarché, ačkoli tyto rozdíly mohou, ale nemusí být částečně přisuzovány socioekonomickému postavení.33,34,38,40 Stále více zpráv odhaluje souvislosti mezi časnou a pozdní menarché a nepříznivými zdravotními výsledky. , včetně rizika kardiovaskulárních onemocnění, CKD a celkové mortality.41–43

Obrázek 1. Osa hypotalamus-hypofýza-ovariální u žen s onemocněním ledvin. Od Ahmeda SB, Rameshe S. Pohlavní hormony u žen s onemocněním ledvin. Nefrologická dialyzační transplantace, 2016, ročník 31, vydání 11, strany 1787–1795 ª Autor(i). Vydal Oxford University Press jménem ERA-EDTA. Všechna práva vyhrazena.26 CKD, chronické onemocnění ledvin; FSH, folikuly stimulující hormon; GnRH, hormon uvolňující gonadotropin; LH, luteinizační hormon.

Vzhledem k mnoha faktorům spojeným s nástupem menarché je obtížné objasnit souvislost, pokud existuje, mezi CKD a nástupem děložního krvácení. V prospektivní kohortové studii 57 dospívajících žen s chronickým onemocněním ledvin ve stadiu 4 a selháním ledvin léčených hemodialýzou a peritoneální dialýzou Serret-Montaya et al.29 uvedli střední věk menarche 12 let po vyloučení účastnic s primární amenoreou. Primárními příčinami CKD byly glomerulonefritida (22,8 %) a vrozené abnormality ledvin a močových cest (22,8 %) a většina účastníků měla zdravý nutriční stav. Ačkoli střední věk menarche byl podobný u pacientů s abnormálním děložním krvácením a bez něj, informace včetně odhadované rychlosti glomerulární filtrace, etnického původu a socioekonomického stavu nebyly hlášeny. V průřezové studii 287 dívek s CKD začátkem před menarché byl střední věk menarché 12 let, ačkoli 10 % mělo opožděnou menarché (definovanou jako menarché na 15 let), která byla spojena s afroamerickou rasou, odhadovaný nižší glomerulární filtrace, užívání kortikosteroidů a delší trvání CKD, což vede k opožděné menarché, může naznačovat riziko malého vzrůstu.44

Z pohledu nefrologů je vědomí věku menarché důležitým faktorem, protože Americká akademie pediatrů navrhla, že menstruační cyklus je u pacientek vitálním znakem.31 Nicméně ve studii 75 nefrologů (95 % pediatrických , 5 % dospělých) praktikujících ve Spojených státech a Portoriku, Vasylyeva et al.45 uvedli, že 17 % nikdy/zřídka nezdokumentovalo věk menarche dospívajících pacientů a více než třetina nikdy/zřídka nezdokumentovala datum poslední menstruace pacientky. doba. Tento rozpor zdůrazňuje potřebu, aby nefrologové provedli komplexní menstruační historii, včetně věku menarché, aby zvážili tento pohlavně specifický faktor v péči o dospívající žijící s onemocněním ledvin.

Onemocnění ledvin a abnormální děložní krvácení

Abnormal uterine bleeding is defined as any disruption of a healthy menstrual cycle in terms of the volume of blood loss, duration, frequency, and regularity of menses.22 Abnormal uterine bleeding, particularly irregular or long ($40 days) menstrual cycles, has been associated with premature mortality in comparison to regular or short cycles in the general population.46 Abnormal uterine bleeding is also associated with absenteeism in school and work.47–49 In the general population of reproductive-aged women, the estimated prevalence of abnormal uterine bleeding is at least 10% to 30%,50 whereas heavy menstrual bleeding affects 30% of women throughout their reproductive lifespan.51 Heavy menstrual bleeding is defined as the loss of $80 ml of blood on each menstrual cycle, which is clinically indicated by 1 or more of the following factors: bleeding that lasts >7 days, bleeding that soaks through $1 menstrual product every hour for several hours, bleeding that requires simultaneous use of multiple menstrual products to manage flow, bleeding that requires a change of menstrual product during the night, or the presence of blood clots at least the size of a quarter.52,53 Abnormal duration of menses includes prolonged (>8 dní) a zkrácené (<3 days) uterine bleeding, whereas the abnormal frequency of menses includes infrequent (>38 dní od sebe) a často (<24 days apart) uterine bleeding.22 Absent uterine bleeding is defined by an absence of menses for 90 days, and irregular uterine bleeding is defined by variation in cycle length by $10 days.

Among adolescents in the general population, the prevalence of heavy, infrequent, and absent menstrual bleeding is reported as 34%, 20%, and 8%, respectively.54 Nevertheless, information on abnormal uterine bleeding is sparse in the adolescent CKD population. A prospective cohort study found that >50 % dospívajících dívek s chronickým onemocněním ledvin ve stadiu 4 a selháním ledvin léčených dialýzou hlásilo abnormální děložní krvácení.29 Navíc, ačkoli 54 % hlásilo pravidelné menstruační cykly na začátku studie, pouze 47 % hlásilo pravidelnou menstruaci rok poté. Nicméně v premenopauzální populaci dospělých žen s CKD je prevalence abnormálního děložního krvácení vysoká a s progresí onemocnění je stále častější.13,14,24 V malé studii 17 žen ve věku 18 až 42 let se selháním ledvin léčených hemodialýzou, pouze 1 žena hlásila pravidelné děložní krvácení, zatímco 6 hlásilo nepravidelné děložní krvácení a 10 mělo chybějící děložní krvácení.13 V průřezové studii žen<55 years of age with kidney failure treated with hemodialysis and peritoneal dialysis,14 58% reported the absence of uterine bleeding. Furthermore, most of the menstruating women experienced irregular uterine bleeding, which was most often heavy menstrual bleeding. Abnormal uterine bleeding, especially heavy menstrual bleeding, is an important consideration in the CKD population, as potential implications include worsening anemia, increasing the need for erythropoietin-stimulating agents, and blood transfusions.24,55 This may be especially relevant for those in need of a kidney transplant, given the risk of sensitization. 24 A retrospective cohort study of 129 women with kidney failure (aged 41.6
14.2 years with follow-up for 9.5
10.2 years) treated with dialysis or kidney transplantation and followed by a gynecologist,15 78.7% had regular uterine bleeding before dialysis, though this decreased to 30.6% after dialysis initiation. The remaining participants reported infrequent (26%) or absent (43%) uterine bleeding after dialysis initiation.

Nejsme si vědomi žádných specifických léčebných režimů pro abnormální děložní krvácení, které by rozlišovaly mezi jednotlivými stádii CKD. Nicméně možná léčba abnormálního děložního krvácení musí být v rovnováze s riziky zhoršení zdraví ledvin pacientek a zhodnocením jejich komorbidit, kontraindikací, preferencí a vhodnosti pro dospívající a mladé dospělé. Hormonální terapie s použitím pouze progestinové nebo kombinované hormonální antikoncepce estrogen-progestin může dočasně zlepšit děložní krvácení.56 Například s nitroděložním tělískem obsahujícím pouze progestin, injekčním a subdermálním implantátem dochází u některých jedinců k zastavení krvácení po měsících až roce užívat i přes počáteční nepravidelné a/nebo silné krvácení.53,56–58 Kombinovaná perorální antikoncepční pilulka, transdermální náplast a vaginální kroužek mohou také regulovat krvácení, a pokud se používají nepřetržitě bez týdnů bez hormonů (tj. dlouhý/prodloužený cyklus použití), mohou zabránit děložnímu krvácení a souvisejícím symptomům.57,59 Je však důležité poznamenat, že možnosti obsahující estrogen zvyšují trombotické riziko.59 Kyselina tranexamová, léčba danazolem, agonisté hormonu uvolňujícího gonadotropin a nesteroidní protizánětlivé léky jsou další možností léčby, ačkoli rizika a časové osy použití musí být v kontextu CKD pečlivě posouzeny, zvláště u CKD.56

Ačkoli abnormální děložní krvácení převládá v souvislosti s onemocněním ledvin, studie složená převážně z dětských nefrologů ze Spojených států a Portorika uvedla, že téměř 90 % si vůbec nevěří/poněkud věří ve zvládnutí abnormálního děložního krvácení.45 Kromě toho ve studii dospělých nefrologů ze Spojených států a Kanady více než 65 % respondentů uvedlo nedostatek důvěry ve zdravotní problémy žen, včetně menstruačních poruch,60 zatímco pouze 15 % uvedlo, že se svými pacientkami diskutovali o menstruačních nepravidelnostech.61 Tato zjištění upozornit na mezeru ve znalostech o gynekologické péči o pacientky s chronickým onemocněním ledvin a podtrhnout potřebu dostupných vzdělávacích zdrojů a školení pro nefrology v této důležité oblasti péče o pacienty.

Onemocnění ledvin a období chudoby

Dobová chudoba je definována jako nedostatek znalostí o děložním krvácení a nemožnost přístupu k menstruačním produktům62, což slouží jako socioekonomická, kulturní a politická bariéra. CKD je spojena s významnými socioekonomickými rozdíly63,64 a dobová chudoba jen umocňuje ekonomickou daň CKD. Menarche a menstruační management jsou základními aspekty zdraví dospívajících žen65, ale nedostatek vzdělání a zdrojů vede k problémům s menstruačním managementem, takže dospívající ženy se musí vypořádat se stigmatem, studem, strachem a úzkostí; u některých to má přímé dopady na vzdělání, zdraví a blahobyt.66 Období chudoby vede k tomu, že někteří mladí lidé chybí až pětinu školního roku.67 Spolu s chybějící školou kvůli lékařským schůzkám mohou být adolescenti s chronickým onemocněním ledvin více ohroženi absence, což vede k opakování ročníků, akademickým nedostatkům a přerušení studia, to vše ohrožuje jejich psychosociální pohodu a kvalitu života.68,69 A konečně, i když se žádné studie nezaměřují na období chudoby mezi menstruujícími jedinci s chronickým onemocněním ledvin, socioekonomické postavení a Úroveň příjmu v zemi může také ovlivnit přístup k bezpečným menstruačním produktům a zařízením pro řízení hygieny.63,64,70–72