Únava u dospělých s Osteogenesis Imperfecta

Arjan GJ Harsevoort1† , Koert Gooijer1*† , Fleur S. van Dijk1,2, Daniëlle AFM van der Grijn1, Anton AM Franken1 , Anne Marieke V. Dommisse1 a Guus JM Janus1

1, Expertní centrum pro dospělé s Osteogenesis Imperfecta, nemocnice Isala, Zwolle, Nizozemsko.

2,Regionální genetická služba North West Thames,Národní diagnostická služba pro Ehlers-Danlosův syndrom Londýn, North West Health Care NHS Trust, Harrow, Middlesex, Spojené království.

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Abstraktní

Pozadí:

Osteogenesis Imperfecta (OI) je charakterizována křehkostí kostí a mohou být přítomny rysy jako modré skléry, dentinogenesis imperfecta, ztráta sluchu, vazivová laxita a malý vzrůst. Dlouho se předpokládalo, že funkční schopnost a kvalita života pacientů s OI závisí především na závažnosti deformit skeletu. Únava je však na klinikách často uváděna pacienty se všemi typy OI jako důležitým modifikátorem jejich kvality života a nezdá se, že vždy souvisí s jejich funkční schopností. Cílem této studie je zjistit, zda jsou dospělí s Osteogenesis Imperfecta významně unavenější než normální populace.

Metody:

Škála závažnosti únavy (FSS) byla distribuována prostřednictvím aplikace pro mobilní telefony mezi 151 dospělých pacientů s různými typy OI. Výsledky FSS ve skupině OI byly porovnány se dvěma kontrolními populacemi z Ameriky (n=20) a Nizozemska (n=113).

Výsledky: Devadesát devět pacientů (OI typ 1 (n=72), OI typ 3 (n=13), OI typ 4 (n=14) vyplnilo dotazník FSS. Průměr FSS skóre této kohorty bylo 4,4 a významně vyšší než kontrolní populace (2,3/ 2,9).65 procent naší kohorty uvedlo alespoň střední únavu ve srovnání se 2 kontrolními populacemi z Ameriky a Nizozemska.

Závěr:

Únava u pacientů s OI je na naší odborné klinice častým problémem, ale výzkum na toto téma je řídký. Tato pilotní studie je dosud největší studií zkoumající únavu u pacientů s OI a výsledky byly porovnány se dvěma kontrolními skupinami. Průměrné skóre FSS 4,4 ve skupině OI ukazuje, že lidé s OI jsou obecně významně více unavení než kontrolní populace. Další hodnocení únavy a jejích vlivů u větší skupiny pacientů s OI je důležité pro budoucí management.

klíčová slova:Osteogenesis Imperfecta, únava, stupnice závažnosti únavy

Pozadí

Osteogenesis imperfecta (OI) je vzácná dědičná porucha s prevalencí 6–7:100,000 [1]. OI je primárně charakterizována křehkostí kostí. Mezi další rysy OI patří modré skléry, dentinogenesis imperfecta, ztráta sluchu, ligamentózní laxita a malý vzrůst [2–6]. OI je známo, že je klinicky variabilní poruchou se závažností od perinatální letality až po mírně zvýšenou frekvenci zlomenin s normální délkou života [3]. Jako taková se klinická klasifikace OI skládá z 5 různých typů (1–5) [6] U přibližně 90 procent pacientů s OI jsou dominantní mutace v genech COL1A1 a COL1A2 kódujících řetězce alfa1 a alfa2 proteinového kolagenového typu. I, jsou identifikovány [6]. Funkční schopnost pacientů s OI, zejména chůze, byla historicky připisována závažnosti deformit skeletu [3, 6] a na ni se dlouhodobě zaměřovali lékaři podílející se na péči o pacienty s OI. Mnoho pacientů navštěvujících naše odborné centrum pro dospělé s OI si však stěžovalo na únavu, která omezuje kvalitu jejich života, a ptali se, zda to může souviset s jejich diagnózou OI. Předchozí studie naznačují, že kvalita života (QoL) jedinců s OI je negativně ovlivněna sníženou funkcí v důsledku únavy, což naznačuje, že únava je důležitým faktorem při zvažování kvality života u pacientů s OI [7–10]. Jako takový jsme oslovili podskupinu naší celkové skupiny pacientů s OI, abychom prozkoumali dopad únavy na každodenní fungování ve srovnání s kontrolními populacemi.

Metody

Design studie a populace

V národním expertním centru pro dospělé pacienty s Osteogenesis Imperfecta, nemocnice Isala, Zwolle, Nizozemsko, byla provedena průřezová kohortová studie. K účasti byli vybráni všichni pacienti, kteří navštívili expertní centrum od prosince 2007 do prosince 2015. Hlavním kritériem vyloučení byly nevrácené dotazníky. Od každého účastníka byl získán informovaný souhlas. Studie byla zaregistrována ve výzkumném registru Isala (č. 190106) a místní lékařská etická komise schválila protokol studie a udělila výjimku, protože účastníci nepodléhají postupům a nejsou povinni dodržovat pravidla chování.

Sběr dat

Existuje mnoho definic únavy [11] a také škál pro měření povahy, závažnosti a dopadu únavy v řadě klinických populací [12]. Ke zkoumání únavy u pacientů s OI byla škála závažnosti únavy (FSS) rozdělena mezi všechny dospělé pacienty. Dotazník FSS je široce používaný a byl shledán platným a spolehlivým u různých skupin pacientů [13] Je vyvinut pro měření dopadu únavy na každodenní fungování [14] a skládá se z následujících devíti tvrzení: 1. Moje motivace je nižší, když jsem unavený. 2. Cvičení přináší moji únavu. 3. Jsem snadno unavený. 4. Únava zasahuje do mého fyzického fungování. 5. Časté problémy mi dělá únava. 6. Moje únava brání trvalému fyzickému fungování. 7. Únava narušuje plnění určitých povinností a odpovědností. 8. Únava patří mezi mé tři nejvíce invalidizující příznaky. 9. Únava zasahuje do mého pracovního, rodinného nebo společenského života. Čím vyšší skóre (na stupnici 1–7), tím vyšší dopad na únavu v každodenním životě (1 zcela nesouhlasím, až 7 zcela souhlasí.) Dotazník byl pacientům zaslán ve formě e-mailu obsahujícího odkaz ke stažení mobilní aplikace. Pokud si účastníci nemohli stáhnout aplikaci, byl dotazník zaslán e-mailem nebo běžnou poštou. Abychom vyhodnotili, jak únava ovlivňuje každodenní život u pacientů s OI, analyzovali jsme distribuci skóre pro 9 samostatných výroků. Závažnost únavy byla vypočtena jako průměrné skóre FSS všech devíti položek na pacienta v rozmezí od 1.0 (žádná únava) do 7.0 (maximální únava). Byly analyzovány lékařské záznamy od pacientů, kteří dokončili FSS, aby se určilo pohlaví, věk a typ OI podle aktualizovaných kritérií Tichosti [3]. Průměry a standardní odchylka (SD) byly uvedeny pro normálně rozdělené spojité proměnné. Rozdíly v průměrech srovnávajících pacienty s OI a samostatné otázky FSS byly testovány pomocí nezávislých t-testů a průměrné rozdíly byly prezentovány jako průměr s 95% intervaly spolehlivosti (95% CI). Oboustranná p-hodnota 0.05 byla považována za významnou. Všechna data byla analyzována pomocí SPSS (statistika 24.0.)

Kontrolní populace

Abychom vyhodnotili dopad únavy na každodenní život v OI oproti kontrolám, porovnali jsme skóre FSS z naší kohorty se dvěma předchozími studiemi, které používaly FSS. První studie Kruppa et al. 1989 [14] zkoumali únavu u jedinců s RS (roztroušená skleróza) a SLE (systémový lupus erythematodes) a v kontrolní skupině sestávající ze 20 zdravých amerických jedinců vybraných z dobrovolníků neznalých studie s průměrným věkem 39,7 let. let SD 9. Americká kontrolní skupina dosáhla průměru 2,3 ​​SD 0,7. Vědci určili hraniční skóre > 4 pro těžkou únavu, ovlivňující každodenní život [14]. Druhá studie se týkala studie Merkies et al. 1999 [15], která zkoumala únavu u imunitně zprostředkovaných polyneuropatií a rekrutovala holandskou kontrolní skupinu (n=113) z nemocničního personálu, společníků (příbuzných, přátel) pacientů navštěvujících jejich ambulanci a dobrovolníků, kteří jejich studii neznali. Tito pacienti o sobě prohlásili, že jsou zdraví, nemají žádný chronický zdravotní stav a neužívají léky, které by mohly přispívat k únavě. Tato kontrolní skupina sestávala z 54 mužů a 59 žen s průměrným věkem 54,2 (rozmezí 18–83), což je průměrná kohorta z holandské populace a srovnatelná s naší kohortou OI, pokud jde o rozdělení podle věku a pohlaví. Nizozemská kontrolní skupina měla průměr a medián FSS 2,9, SD 1,1. Těžká únava byla definována jako skóre FSS > 5,1 (průměr plus 2 SD) a únava byla definována jako skóre FSS > 4 (průměr plus 1 SD, n=113, 15].

Výsledek

Klinické charakteristiky

Oslovili jsme 221 pacientů s OI, kteří navštívili expertní centrum, aby se zúčastnili této studie a vyplnili dotazník. Věkové rozmezí této kohorty bylo 18–80 let. Povolení a podepsaný informovaný souhlas byly obdrženy od 151 pacientů. Skupina 52 pacientů dotazník nevyplnila, a proto byla vyloučena. Proto bylo pro analýzu k dispozici 99 pacientů (65,1 procenta odpovědi). Týkalo se to jedinců s typem 1 (n=72), typem 3 (n=13) a typem 4 (n=14). Bylo zahrnuto 61 žen a 38 mužů. Průměrný věk byl 45 (věkové rozmezí 19–80 let). Tyto distribuce jsou srovnatelné s naší celkovou populací OI [16].

Skóre závažnosti únavy

Základní charakteristiky účastníků a celkové skóre

Průměrné a střední skóre FSS jedinců s OI v našem souboru byly 4,4 a 4,8, SD 1,4 (95% CI 4,16–4,70). Podle Kolmogorova Smirnovova testu bylo rozložení průměrného skóre FSS normální (P=0.105). 42 procent (n=42) respondentů mělo průměrné skóre FSS větší nebo rovné 5, zatímco 23,1 procenta (n=23) mělo průměrné skóre FSS mezi 4 a 5. Muž/žena distribuce v kohortě byla 40,5 procenta (n=17)/ 59,5 procenta (n=25). Byl proveden jednovýběrový t-test a Mann-Whitney U test, aby se zjistilo, zda rozdíly mezi skóre FSS ve skupině OI oproti americkým a holandským kontrolám byly statisticky významné, a došlo k závěru, že jedinci s OI v této kohortě mají statisticky vyšší únavu skóre než americká kontrolní skupina, t (98) {{30}} [15,46], p=[0.000], a nizozemská kontrolní skupina, t (98 )=[11.10], p=[0.000]. Výroky 3 a 4 FSS měly oba vyšší střední skóre s menším 95procentním intervalem spolehlivosti průměru (4,63 CI 4,27–4,99 a 4,66 CI 4,32–4,99) (významnost 0,099, 0,067) ve srovnání s ostatními otázkami. Výroky 6 a 8 měly také vysoké střední skóre (4,23, 4,67), ale celkově byly výsledky rozptýlenější, jak lze vidět na 95procentním intervalu spolehlivosti (3.86–4,7; 4,22–5,12) (tabulka 1) .

Genderové rozdíly

Tabulka 1 ukazuje, že nebyly žádné významné rozdíly podle pohlaví s ohledem na celkové skóre FSS. Ženy dosáhly vyššího skóre (4,56 ± 1,22) než mužů (4,22 ± 1,57) v celkovém skóre FSS a také ve všech samostatných tvrzeních kromě tvrzení 1. Ve tvrzení 8 byl tento rozdíl významný. (w:5,03 ± 2,08, m:4,08 ± 2,42 (p=0,048).

Rozdělení podle věkových skupin

Vizuální srovnání jednotlivých skóre FSS mezi různými věkovými kategoriemi je znázorněno na obr. 1. Skóre FSS u otázky 1 ve věkové kategorii 41–45 let je významně nižší (2,4) než u zbývajících věkových kategorií v našem studijním souboru (5,8). . (nezávislý T-test p=0,000). Všechna ostatní srovnání neodhalila významně odlišné hodnoty.

Rozdíly mezi typy OI

U průměrného skóre FSS nebyly žádné významné rozdíly na typ OI. Průměrné skóre FSS bylo u všech typů OI větší nebo rovné 4 (tabulka 2). U jednotlivých FSS prohlášení nebyly žádné významné rozdíly na typ OI (data nejsou uvedena). Ve skupině s průměrným FSS větším nebo rovným 5 byly distribuce týkající se typu OI: typ OI 1: 64,3 procenta (n=27), typ OI 3: 13,4 procent (n=6) , typ OI 4: 21,4 procent (n=9). Lidé s OI typu 4 dosáhli vyššího skóre než lidé s OI typu 3 a OI typu 1 v otázkách 3, 6 a 8.

Diskuse

Jedinci s OI často zmiňují únavu během klinických schůzek. Vzhledem k tomu, že prevalence a zkušenost s únavou u pacientů s OI jsou z velké části neznámé, rozhodli jsme se provést pilotní studii týkající se výskytu a závažnosti únavy u lidí s OI, abychom zjistili, zda je třeba tuto skutečnost dále prozkoumat. FSS vyplnilo 99/151 pacientů. Posoudili jsme lékařské záznamy z hlediska věku, pohlaví a typu OI. Neanalyzovali jsme žádné zdravotní komplikace, jako je nedávná zlomenina, srdeční nebo plicní komplikace, zahájená terapie, fyzická námaha, mobilita a práce. Průměr a medián skóre FSS jedinců s OI byl 4,4 a 4,8.

Výsledky FSS ve srovnání s výsledky ve dvou kontrolních skupinách

Skóre únavy v naší studijní kohortě je významně vyšší ve srovnání s nizozemskou národní kontrolní skupinou (n {{0}}) [15] a americkou kontrolní skupinou (n=20) [14]. Merkies a kol. [11] definují průměrné skóre FSS větší nebo rovné 5,1 jako těžkou únavu a skóre > 4 a < 5="" se="" rovná="" „hraniční="" únavě“="" [15].="" při="" analýze="" výsledků="" fss="" kohorty="" oi="" podle="" definic="" merkies="" et="" al.="" kohorta="" oi="" zažívá="" hraniční="" únavu,="" ovlivňující="" každodenní="" život,="" s="" ohledem="" na="" průměrné="" skóre="" fss.="" krupp="" a="" kol.="" [14]="" definovali="" skóre="" fss=""> 4 jako střední až vysokou úroveň únavy ovlivňující každodenní život. Při analýze výsledků FSS podle definice Kruppa et al. [14] zdá se, že 42,4 procenta respondentů (n=42) mělo průměrné skóre FSS 5 nebo vyšší, což ukazuje na těžkou únavu. 23,1 procenta (n=23) mělo skóre mezi čtyřmi a pěti indikujícími hraniční únavu. Při analýze výsledků s definicí Merkies et al. se zdá, že 38,4 procenta respondentů (n=38) mělo průměrné skóre FSS pět nebo vyšší, což ukazuje na těžkou únavu. 27,3 procenta (n=27) mělo skóre mezi 4 a 5,1, což ukazuje na hraniční únavu. Tyto průměrné hodnoty FSS jsou ve srovnání s běžnou populací velmi vysoké, pouze 5 procent obecné populace je silně unaveno [15]. Přítomnost a závažnost únavy jsou u všech typů OI téměř stejné, což by mohlo naznačovat, že typ OI a závažnost OI neovlivňují únavu. To může prokázat, že ačkoli většina lidí s OI typu 1 dosáhne vyšší úrovně každodenního fungování než pacienti s OI typu 3 a 4, stále pociťují srovnatelný dopad únavy na jejich každodenní fungování. Skóre FSS v kohortě OI také překračuje hodnoty minimálního klinicky významného rozdílu (MCID) stanovené pro jiné skupiny pacientů, které jsou například 0,4 pro SLE a 0,7 pro RA (revmatoidní artritidu) [17, 18]. Vzhledem k výše uvedenému se zdá, že existují dostatečné důkazy pro přítomnost zvýšeného výskytu a závažnosti únavy u pacientů s OI ve zkoumané kohortě.

Výsledky FSS ve srovnání s jednou podobnou studií zahrnující pacienty s OI

Srovnatelnou studii nedávno provedli v Norsku Arponen et al. [9]. Týkalo se to průřezové studie odpovědí pacientů s OI odpovídajících zdravým kontrolám z Norska na dotazník, který byl navržen tak, aby vyhodnotil úrovně prožívané únavy a tělesné bolesti, jakož i přítomnost nebo nepřítomnost příznaků souvisejících s poruchou spánku nebo spánkovou apnoe. Únava byla hodnocena mimo jiné pomocí dotazníku FSS, který prokázal průměrné skóre FSS 5 u pacientů s OI (n=56). Je zajímavé, že norská kontrolní skupina dosáhla průměrného skóre FSS 4 (n=56). Arponen a kol. dospěli k závěru, že ve srovnání s kontrolami shodnými s věkem a pohlavím se dospělí s OI neliší v pociťování únavy [9]. Nizozemská kontrolní skupina [15] má nižší průměrné skóre FSS (2,9, n=113) než kontrolní skupina v norské studii Arponena et al. (4.0, n {{14 }}, 9]. Ve srovnání s původní americkou validací [14], kteří uvádějí průměr FSS 2,3 ± 0,7 (n=20), je opět průměrné skóre FSS v norské kontrolní skupině vysoké Může však existovat vysvětlení pro vysoké skóre v kontrolní skupině, protože norská národní studie zkoumající únavu v obecné populaci [19] dospěla k závěru, že vysoké skóre FSS v obecné populaci Norska může být způsobeno potížemi s překladem americko-anglické verze FSS do norštiny z důvodu chybějícího pojmu únava v norském jazyce [19]. Platné srovnání mezi Norskem, Nizozemskem a USA ohledně FSS proto nemusí být možné. FSS ve švýcarské kontrolní skupině je srovnatelná s nizozemskými a americkými výsledky s průměrným skóre FSS 3.00 ± 1,08, (n=454) [20]. můžeme dojít k závěru, že průměrné skóre FSS naší holandské kontrolní skupiny je srovnatelné s americkou a švýcarskou kontrolní skupinou a že náš dřívější závěr, že závažnost únavy je zvýšena v holandské kohortě OI, stále platí.

Omezení této studie a další směry výzkumu

Při pohledu na původně oslovené pacienty je míra odpovědí nízká (151/221 dalo souhlas a 99/151 vyplnilo FSS). Těžko spekulovat, proč by tomu tak mohlo být, ale důležitým faktorem může být to, že pokud jde o souhlas i s ohledem na vyplnění FSS, byli pacienti osloveni pouze jednou a nebyla jim zaslána upomínka(y). Předsudkům je obtížné se vyhnout, protože je možné, že lidé, kteří cítili, že únava významně ovlivňuje jejich život, byli více nakloněni k účasti, ale je také možné, že tito pacienti byli omezeni únavou účastnit se studie. Jak již bylo zmíněno, existuje mnoho škál pro měření povahy, závažnosti a dopadu únavy v řadě klinických populací a omezením FSS je, že jde o obecný dotazník a jako takový není speciálně vyvinut pro OI. FSS však zkoumá závažnost únavy, a proto je vhodný pro počáteční screening u různých klinických populací a může být použit pro longitudinální měření, která jsou důležitá při hodnocení, zda se únava může v průběhu času zvyšovat nebo snižovat, a pro zkoumání možných modifikátorů únavy. Další omezení naší studie spočívá v kontrolní populaci, protože jak nizozemská kontrolní skupina, tak kontrolní skupina v USA pocházejí z roku 1999 a 1989 a trendy únavy se mohou v populaci v průběhu času měnit. Nakonec jsme v naší studii nezkoumali žádné faktory, které ovlivňují únavu u pacientů s OI, ale je to důležitý směr pro další výzkum únavy u pacientů s OI, protože únava může ovlivnit QOL. Byly popsány i další faktory [21]. Je již známo, že na závažnost únavy má vliv přítomnost bolesti, ale také úroveň vzdělání a zaměstnání. Bathmen a kol. publikováno o únavě u Marfanova syndromu, další dědičné poruchy pojivové tkáně. Autoři dospěli k závěru, že výskyt chronické bolesti a pracovní status ovlivnily závažnost únavy [22]. Je zajímavé, že studie u dětí s OI zaznamenala snížení úrovně únavy po 12-týdenním individuálním a kontrolovaném programu tělesného tréninku a zvýšení úrovně únavy po ukončení programu [10, 23]. Studie na jiných skupinách pacientů, včetně lidí s Marfanovým syndromem, zaznamenaly dobré účinky fyzické aktivity na únavu [24–26]. To je důležitý poznatek, protože někteří pacienti s OI nebo rodiče pacientů s OI mají tendenci omezovat svou fyzickou aktivitu, když si uvědomí dědičnou fragilitu kostí [23]. Některé věkové kategorie mohou mít prospěch z individuálního tréninkového programu pod dohledem.

Toto je náš produkt proti únavě! Pro více informací klikněte na obrázek!

Závěr

V této studii byl zkoumán vliv únavy na každodenní fungování u dosud největší kohorty pacientů s OI a srovnáván s kontrolními skupinami, zejména národní kontrolní skupinou. Přestože naše studie měla několik omezení, na základě současných údajů existuje dostatek důkazů pro zvýšenou závažnost únavy v naší kohortě pacientů s OI. Důležitým směrem budoucího výzkumu je provádění longitudinálních měření pomocí FSS a zkoumání determinantů únavy, protože to může být důležité pro kvalitu života u pacientů s OI.

Reference

1. Steiner RD, Basel D. COL1A1/2 Osteogenesis Imperfecta. [Aktualizováno 12. prosince 2019]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA a kol., redaktoři. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 2005. str. 1993–2019.

2. Silence DO, Senn A, Danks DM. Genetická heterogenita u osteogenesis imperfecta. J Med Genet. 1979;16:101–16.

3. Van Dijk FSS, Silence DOO. Osteogenesis imperfecta: klinická diagnóza, nomenklatura a posouzení závažnosti. Am J Med Genet Part A. 2014;164: 1470–81.

4. Rauch F., Glorieux F. Ostegenesis Imperfecta. Lanceta. 2004;363(9418):1377–85.

5. Glorieux FH. Osteogenesis imperfecta. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008; 22:85–100.

6. Van Dijk FS, Byers PH, Dalgleish R, Malfait F, Maugeri A, Rohrbach M, Symoens S, Sistermans EA, Pals G. Doporučené postupy EMQN pro laboratorní diagnostiku osteogenesis imperfecta. Eur J Hum Genet. 2012;(1): 11.–9.

7. Hill CL, Baird WO, Walters SJ. Kvalita života u dětí a dospívajících s Osteogenesis Imperfecta: kvalitativní studie založená na rozhovorech. Zdraví Qual Life Outcomes. 2014;12:54.

8. Tosi LL, Oetgen ME, Floor MK, Huber MB, Kennelly AM, McCarter RJ, Rak MF, Simmonds BJ, Simpson MD, Tucker CA, McKiernan FE. První zpráva o iniciativě přirozené historie dospělých osteogenesis imperfecta. Orphanet J Vzácný Dis. 2015;10: 146.

9. Arponen H, Waltimo-Sirén J, Valta H, Mäkitie O. Únava a poruchy spánku u pacientů s osteogenesis imperfecta - Průřezová dotazníková studie. BMC muskuloskeletální porucha. 2018;19(1):3.

10. Van Brussel M, Takken T, Uiterwaal CSPM, Pruijs HJ, Van der Net J, Helders PJM, Engelbert RHH. Tělesná výchova u dětí s osteogenesis imperfecta. J Pediatr. 2008;152:111–6 e1.

11. Finsterer J, Mahjoub SZ. Únava u zdravých a nemocných jedinců. Am J Hosp Palliat Med. 2014;31:562–75.

12. Dittner AJ, Wessely SC, Brown RG. Hodnocení únavy: prakticképrůvodce pro lékaře a výzkumníky. J Psychosom Res. 2004;56:157–70.

13. Whitehead L. Měření únavy u chronických onemocnění: systematikapřehled jednorozměrných a vícerozměrných měření únavy. J BolestSymptom Manag. 2009;37:107–28.

14. Krupp LB, Larocca NG, Muir Nash J, Steinberg AD. Stupnice závažnosti únavy:Aplikace u pacientů s roztroušenou sklerózou a systémovým lupusemerythematodes. Arch Neurol. 1989;46(10):1121–3.

15. Merkies IS, Schmitz PI, Samijn JP, van der Meché FG, van Doorn PA. Únavau imunitně podmíněných polyneuropatií. Evropská zánětlivá neuropatieSkupina příčin a léčby (INCAT). Neurologie. 1999;53(8):1648–54.

16. Scheres LJJ, van Dijk FS, Harsevoort AJ, van Dijk ATH, Dommisse AM, JanusGJM, Franken AAM. Dospělí s osteogenesis imperfecta: klinickécharakteristika 151 pacientů se zaměřením na užívání bisfosfonátů aměření hustoty kostí. Bone Reports Elsevier. 2018;8:168–72.

17. Pouchot J, Kherani RB, Brant R, Lacaille D, Lehman AJ, Ensworth S, Kopec J,Esdaile JM, Liang MH. Stanovení minimálního klinicky významnéhorozdíl pro sedm měření únavy u revmatoidní artritidy. J ClinEpidemiol. 2008;61(7):705–13.

18. Goligher EC, Pouchot J, Brant R, Kherani RB, Aviña-Zubieta JA, Lacaille D,Lehman AJ, Ensworth S, Kopec J, Esdaile JM, Liang MH. Klinicky minimálnídůležitý rozdíl pro 7 měření únavy u pacientů se systémovoulupus erythematodes. J Rheumatol. 2008;35(4):635–42. 19. Lerdal A, Moum T, Wahl AK, Rustøen T, Hanestad BR. Únava obecněpopulace: Překlad a test psychometrických vlastnostíNorská verze stupnice závažnosti únavy. Scand J Public Health. 2005;33(2):123–30.

20. Valko PO, Bassetti CL, Bloch KE, Held U, Baumann ČR. Validacestupnice závažnosti únavy ve švýcarské kohortě. Spát. 2008;31(11):1601–7.

21. Hald JD, Folkestad L, Harsløf T, Brixen K, Langdahl B. Kvalita související se zdravímživota u dospělých s Osteogenesis imperfecta. Calcif Tissue Int Springer USA.2017;101:473–8.

22. Bathen T, Velvin G, Rand-Hendriksen S, Robinson HS. Únava u dospělých sMarfanův syndrom, výskyt a asociace s bolestí a dalšími faktory.Am J Med Genet Part A. 2014;164A(8):1931–9.

23. Mueller B, Engelbert R, Baratta-Ziska F, Bartels B, Blanc N, Brizola E, FraschiniP, Hill C, Marr C, Mills L, Montpetit K, Pacey V, Molina MR, Scheuring M,Verhille C, de Vries O, Yeung EHK, Semler O. Prohlášení konsensu opohybová rehabilitace u dětí a dospívajících s osteogenezínedokonalá. Orphanet J Rare Dis BioMed Central. 2018;13:158.

24. Dalgas U, Stenager E, Jakobsen J, Petersen T, Hansen HJ, Knudsen C,Overgaard K. Únava, nálada a kvalita života se u pacientů s RS poprogresivní odporový trénink. Mult Scler. 2010;16(4):480–90.

25. Neill J, Belan I, Ried K. Efektivita nefarmakologických intervencína únavu u dospělých s roztroušenou sklerózou, revmatoidní artritidou nebo systémovoulupus erythematodes: systematický přehled. J Adv Nurs. 2006;56(6):617–35.

26. Peters KF, Kong F, Horne R, Francomano CA, Biesecker BB. Žít sMarfanův syndrom I. Vnímání stavu. Clin Genet. 2001;60(4):273– 82.