ABSTRAKTNÍ

Transplantace ledvin je léčbou volby u pacientů s terminálním onemocněním ledvin. Vedle rizika selhání aloštěpu patří mezi hlavní překážky přežití bez onemocnění po transplantaci ledvin vyšší výskyt rakoviny, infekcí a kardiovaskulárních příhod. Mezi rizikové faktory nepříznivých klinických výsledků patří již existující komorbidity, zavedení imunodeficientního stavu a (ne)změny životního stylu po transplantaci. Fyzická nečinnost a špatná fyzická zdatnost jsou skutečně důležitými cíli, které je třeba řešit, aby se zlepšily klinické výsledky po transplantaci ledviny. Tento přehled shrnuje současné důkazy o zátěžovém tréninku po transplantaci ledviny, odvozené z randomizovaných kontrolovaných studií. Výsledky jsou v maximální možné míře diskutovány z pohledu standardních výsledků nefrologie-transplantace klíčových výsledků, které byly nedávno popsány jako kriticky důležité výsledné domény pro studie u příjemců transplantace ledvin.

Podle relevantních studií je cistanche tradiční čínská bylina, která se po staletí používá k léčbě různých nemocí. Bylo vědecky prokázáno, že má protizánětlivé, proti stárnutí a antioxidační vlastnosti. Studie prokázaly, že cistanche je prospěšná pro pacienty trpící onemocněním ledvin. O aktivních složkách cistanche je známo, že snižují zánět, zlepšují funkci ledvin a obnovují poškozené ledvinové buňky. Začlenění cistanche do plánu léčby onemocnění ledvin tak může pacientům nabídnout velké výhody při zvládání jejich stavu. Cistanche pomáhá snižovat proteinurii, snižuje hladinu BUN a kreatininu a snižuje riziko dalšího poškození ledvin. Kromě toho cistanche také pomáhá snižovat hladinu cholesterolu a triglyceridů, což může být nebezpečné pro pacienty trpící onemocněním ledvin.

Klikněte na Kde mohu koupit Cistanche

Další informace:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

TRANSPLANTACE LEDVINY: KONKRÉTNÍ ENTITA

Transplantace pevných orgánů (SOT) se vynořila z experimentálního přístupu ve 20. století a stala se dnes zavedenou léčebnou možností pro pacienty v konečném stádiu orgánové dysfunkce. V posledních desetiletích zaznamenala oblast SOT značný pokrok v chirurgických technikách a farmakoterapii [1]. Mezi zbývající překážky dlouhodobého přežití bez onemocnění po SOT patří rejekce aloštěpu, malignita, infekce a extrémně vysoké kardiovaskulární (KV) riziko [2–4]. Rizikové faktory pro nepříznivé výsledky, z nichž některé jsou modifikovatelné, zahrnují již existující onemocnění, zavedení imunodeficientního stavu a (ne)změny životního stylu po transplantaci. To platí pro všechny příjemce SOT, ale příjemci transplantované ledviny (KTR) mají některé specifické rysy, ve světle kterých by stávající literatura o SOT měla být pečlivě interpretována.

First, about half of all incident patients with the end-stage renal disease worldwide are >65 years of age [5, 6]. This results in a higher proportion of 'older' KTRs compared with other SOT recipients. In the Eurotransplant countries, about one in four kidney transplantations is performed in a recipient >65 let, což je u transplantací srdce, plic a slinivky poměrně neobvyklé. Pokroky v dialyzačních technikách dále umožňují proměnlivou, někdy velmi dlouhou čekací dobu na dialýze. To je však kontraproduktivní, protože čekací doba na dialýze negativně ovlivňuje přežití po transplantaci [7]. Většina KTR od zemřelých dárců vyžadovala čekací dobu 2–4 roky, ve srovnání s 0–5 měsíců u příjemců transplantovaných jater, srdce a plic. Tato zátěž chronickým onemocněním má velký dopad na progresi komorbidních stavů a ​​kvalitu života a promítá se do špatné fyzické funkce, souhrnného měřítka zdraví a nezávislého prediktoru úmrtnosti po transplantaci [8]. Kromě věku a komorbidit je další specifickou výzvou pro KTR funkce orgánů po transplantaci. Mnoho KTR má odhadovanou glomerulární filtraci (eGFR)<60 mL/min/1.73 m2 1 year after transplantation, placing them in chronic kidney disease (CKD) Stage 3 or worse [9]. As such, the pre-transplant uraemic state may continue to exist, but at a decreased severity. However, KTRs are different from CKD patients without transplantation as they require immunosuppressive therapy daily. Common side effects of immunosuppressive regimens comprise hypertension, hyperlipidemia, diabetes mellitus, nephrotoxicity, and anemia. In the long run, this immunosuppressed state places the patients at a higher risk of cancer, CV disease, and infection [10].

FYZICKÁ NEAKTIVITA A ŠPATNÁ FYZICKÁ ZPŮSOBILOST JAKO MODIFIKOVANÉ RIZIKOVÉ FAKTORY PRO NEPŘÍZNIVÉ KLINICKÉ VÝSLEDKY

Přehled příslušné terminologie je uveden v tabulce 1. Nízká fyzická aktivita a špatná fyzická zdatnost jsou integrálními rysy SOT s vysilujícím dopadem na kvalitu života [11]. U KTR je nízká fyzická aktivita spojena s vyšší KV a mortalitou ze všech příčin [12, 13]. Úrovně fyzické aktivity před transplantací předpovídají mortalitu ze všech příčin u KTR [14] a větší fyzická aktivita u de novo KTR je spojena se zlepšenou funkcí štěpu v prvním roce po transplantaci [15]. Přestože KTR mírně zlepšují stav jejich fyzické aktivity ve srovnání s pacienty s pokročilým CKD, relativně málo pacientů splňuje minimální doporučení [16, 17]. Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje více než nebo rovných 150 minut střední intenzity, větší nebo rovné 75 minutám intenzivní intenzity nebo ekvivalentní kombinaci aerobní fyzické aktivity střední a vysoké intenzity každý týden [18 ]. Úrovně fyzické aktivity u KTR jsou nižší než u pacientů podobného věku s revmatoidní artritidou a osteoartrózou [13]. K nízkým úrovním fyzické aktivity u KTR přispívají různé faktory, a to jak na environmentální, tak na individuální úrovni, jako je strach z poškození štěpu [16, 19]. Ve hře jsou také vícečetná komorbidita a imunosupresiva (zejména kortikosteroidy) zhoršená tělesná zdatnost [16, 20].

V souladu s fyzickou aktivitou se fyzická zdatnost po transplantaci plně nenormalizuje [21, 22]. To přispívá k začarovanému kruhu nečinnosti. Mnoho KTR je považováno za sarkopenické (nízká svalová síla, svalová hmota a fyzická funkce/výkon) [23, 24] a křehké [25], které mohou, ale nemusí být v kombinaci s obezitou. Po transplantaci je pozorován nárůst kardiorespirační zdatnosti, ale vrchol vychytávání kyslíku (VO2peak) zůstává nižší než u zdravých kontrol odpovídajícího věku [21, 26]. VO2peak je potenciálně silnější prediktor úmrtnosti než kouření, hypertenze, hypercholesterolémie a diabetes 2. typu [27]. U zdravých dospělých je každý 1 metabolický ekvivalent úkolu (MET; 3,5 ml/kg/min) zlepšení VO2peak spojen s 15% snížením KV příhod a 13% snížením mortality ze všech příčin [28].

Vzhledem k jejich vztahu k nepříznivým klinickým výsledkům představuje fyzická nečinnost a fyzická zdatnost důležité cíle pro intervenci u KTR [26, 29–32]. V běžné populaci mezi pleiotropní zdravotní přínosy fyzické aktivity a cvičení patří útlum kardiovaskulárního a rakovinového rizika, stejně jako příznivé účinky na metabolické, svalové, kostní, trávicí, reprodukční a duševní zdraví [33–37]. Pravidelné cvičení střední intenzity je také spojeno s nižším výskytem infekcí, ale nadměrné namáhavé cvičení může vyvolat imunitní dysfunkci [38].

Současný přehled kriticky reviduje dostupné důkazy o účincích cvičebních programů na KTR z randomizovaných kontrolovaných studií (RCT). Strategie hledání je uvedena v tabulce 2. Intervence zaměřené výhradně na fyzickou aktivitu jsou mimo rozsah tohoto přehledu, ale intervence fyzické aktivity a cvičení jsou kontinuitou s udržitelným aktivním životním stylem jako konečným cílem.

ÚČINKY CVIČENÍ: DŮKAZY Z RCTS

Výsledky zájmu

Sedmnáct RCT (tabulka je uvedena v doplňkovém souboru) uvádí širokou škálu různých výsledků a cvičebních intervencí. Iniciativa Standardized Outcomes in Nephrology-Transplantation (SONG-Tx) nedávno stanovila konsensuální identifikaci kriticky důležitých výsledných domén pro studie s KTR [44]. Velký vzorek pacientů, rodinných příslušníků a zdravotnických pracovníků uznal zdraví štěpu, kardiovaskulární onemocnění, rakovinu, infekci, účast na životě a úmrtnost jako klíčové výsledky kriticky důležité pro všechny skupiny zainteresovaných stran. Přestože důkladný výběrový proces vytvořil počáteční seznam 35 výsledných domén, které měly být odstupňovány podle jejich důležitosti, některé výsledné domény relevantní pro oblast fyzické rehabilitace mohly být vynechány. Z pohledu rehabilitace jsou za důležité výsledky považovány fyzická zdatnost a fyzické fungování. Obojí úzce souvisí s mortalitou, KV onemocněním a životní účastí po transplantaci ledviny [12, 13, 26, 29–32, 45]. Dále je při hodnocení cvičebního zásahu povinné hlášení zranění způsobených cvičením nebo jakýchkoli jiných nežádoucích příhod. Obrázek 1 poskytuje schematický přehled účinků cvičebního tréninku v KTR.

Long-term (>12 měsíců) účinky cvičebního tréninku

Výsledky SONG-Tx jsou typicky dlouhodobé výsledky a žádné z nich se v dostupných studiích nezabývají. Pouze pět záznamů ze čtyř studií uvádělo údaje o sledování ~ 12 měsíců po zahájení intervence [46–50]. Důležité je, že ve třech ze čtyř studií byla intervence spíše než samotné sledování dlouhodobé. Ve studii Paintera et al. [46, 50], 167 KTR bylo přijato do 1 měsíce po transplantaci, aby se prozkoumaly účinky 11měsíčního domácího aerobního cvičení oproti obvyklé péči. Studie byla zaměřena na detekci změn v VO2peak, které se významně zlepšily v intervenci ve srovnání s kontrolní skupinou. Další výsledky zahrnovaly svalovou sílu (zlepšenou) [46], tělesnou stavbu (beze změny) [46], kvalitu života (zlepšenou) [46] a KV rizikové faktory (beze změny) [50]. Cvičení neovlivnilo mortalitu (n =1 úmrtí v každé skupině). Dva pacienti přidělení do obvyklé péče oproti žádnému z pacientů v tréninkové skupině neodstoupili kvůli rejekci štěpu. Jeden pacient v obvyklé péči odstoupil kvůli obavám z KV, ale nebyly hlášeny žádné další KV příhody. Nebyl pozorován žádný významný účinek cvičení na funkci štěpu, jak bylo hodnoceno s hladinami kreatininu.

Další 12-měsíční tréninková studie od Korabiewské et al. [47] přijali 67 příjemců ihned po transplantaci, aby prozkoumali účinky cvičebního režimu složeného z rezistence, chůze, dýchání, koordinace a relaxačních cvičení. Kromě mnoha metodologických nedostatků tato studie neuváděla mortalitu, KV příhody ani jiné nežádoucí příhody, které se mohly vyskytnout. Ačkoli tato studie nezahrnovala jasné statistické zprávy o funkci štěpu, hlášená data nenaznačovala žádný účinek cvičení na hladinu kreatininu.

Pilotní studie Tzvetanova et al. [48] ​​u 17 de novo obézních KTR zkoumali účinky 12měsíčního individuálně kontrolovaného tréninku odporu s nízkým dopadem a nízkým počtem opakování ve spojení s kognitivně behaviorální terapií a nutričním poradenstvím. eGFR ve skupině s cvičením měla tendenci se zlepšovat ve srovnání s obvyklou péčí, i když bez významných skupinových rozdílů v sérovém kreatininu. Během období studie nedošlo k žádnému úmrtí. Je zajímavé, že v intervenční skupině byla pozorována výrazně vyšší míra zaměstnanosti.

O'Connor a kol. [49] studovali dlouhodobé účinky 3měsíčního aerobního tréninku versus odporový trénink versus obvyklá péče na arteriální tuhost po 9 měsících sledování (12 měsíců po zahájení tréninku) u 60 příjemců de novo. Zdá se, že cvičební trénink, a zejména odporový trénink, má dlouhodobý příznivý účinek na arteriální tuhost. Ve vzorku nedošlo k žádnému úmrtí. CV událost se vyskytla ve skupinách aerobního i odporového tréninku, ale ne ve skupině obvyklé péče. Jeden infarkt myokardu byl považován za nesouvisející s cvičební intervencí a vyskytl se u účastníka skupiny s odporovým tréninkem, který nerespektoval všechny léky. Další KV příhoda se vyskytla u účastníka ve skupině aerobního tréninku, který nevyhověl cvičební intervenci a byl vyšetřován pro již existující srdeční problém. Ve vzorku bylo 11 neplánovaných hospitalizací: 7 v obvyklé péči, 3 ve skupině aerobního tréninku a 1 ve skupině s odporovým tréninkem. Vyskytlo se šest epizod rejekce štěpu: 3 v obvyklé péči, 1 ve skupině aerobního tréninku a 2 ve skupině s odporovým tréninkem. Funkce štěpu 12 měsíců po transplantaci nebyla hlášena.

Krátkodobý (<12 months) effects of exercise training

Fyzická zdatnost a fyzické funkce související se zdravím. Aerobní cvičení s [51–54] nebo bez [46, 55] rezistenčním tréninkem účinně zlepšuje kardiorespirační zdatnost jak u de novo, tak u stabilních KTR. Ačkoli to není konzistentní nález [56], některá data naznačují, že samotný odporový trénink zlepšuje kardiorespirační zdatnost u pacientů de novo [55] a stabilních [52]. Tyto tréninkové efekty však byly hlášeny jako méně udržitelné ve srovnání s efekty vyvolanými aerobním cvičením [49]. Nedávné údaje v malé skupině 12 KTR naznačují, že vibrační trénink celého těla je vyřazen jako účinná strategie ke zlepšení kardiorespirační zdatnosti [58].

Dostatek důkazů také ukazuje, že odporový trénink s [47–49] nebo bez aerobního tréninku [55, 57] zlepšuje svalovou sílu, bez ohledu na dobu po transplantaci. Bylo hlášeno, že 11 měsíců [46], ale ne 3 měsíce [55] aerobního tréninku ke zlepšení svalové síly u pacientů de novo. Odporový trénink u stabilních příjemců zlepšil svalovou vytrvalost dolní části těla hodnocenou 60-testem sed-to-stoj (STS; fyzikální funkce) [57]. U pacientů de novo aerobní i odporový trénink zlepšily svalovou vytrvalost dolní části těla v průběhu času [55]. Avšak pouze pacienti, kteří absolvovali 3 měsíce rezistenčního tréninku, vykazovali větší počet opakování STS ve srovnání s obvyklou péčí [55]. Krátká studie zkoumající časnou fyzioterapii během 7-denní hospitalizace po transplantaci nezjistila žádné účinky na svalovou sílu horní nebo dolní části těla [59].

Několik RCT hodnotilo fyzickou funkci hodnocenou pomocí testu 6-min chůze (6MWT) [54, 57, 59], 60-s STS [55, 57] a 8-naměřeného času chodidla a jděte na (TUG) test [57]. 6MWT dobře koreluje s kardiorespirační zdatností, 60-s STS lze považovat za odhad svalové vytrvalosti dolní části těla a 8-foot TUG test vyžaduje kombinaci rychlosti, hbitosti a dynamické posturální stability. Ve srovnání s obvyklou péčí nezlepšila časná fyzioterapie po transplantaci výsledky 6MWT při propuštění z nemocnice (7 dní po transplantaci) [59]. Nicméně 10–12 týdnů odporového tréninku, s aerobním tréninkem nebo bez něj, zlepšilo výsledky 6MWT ve stabilních KTR [54, 57]. Odporový a aerobní trénink samy o sobě také zlepšily 60- výsledky STS [55, 57]. Nakonec se ukázalo, že odporový trénink zlepšil 8-test TUG nohy [57].

Žádná studie neuvedla přínos cvičení na izolovanou posturální rovnováhu. I když je klinická hodnota cvičení ke snížení pádů a souvisejících komplikací často opomíjena, nelze podceňovat [60, 61].

Zdraví štěpu. Hodnocení funkce štěpu bylo zahrnuto v několika studiích, ale nikdy jako primární výsledek [54, 55, 59, 62]. Dvě studie zkoumaly dopad krátkodobého (7 dní – 5 týdnů) cvičebního programu zahájeného bezprostředně po transplantaci; nebyly pozorovány žádné účinky na hladiny kreatininu [59, 62]. Ve studii Juskowa et al. [62] nebylo hlášeno žádné formální srovnání mezi skupinami. Jedna malá studie zaznamenala příznivý účinek 12-týdenního kombinovaného rezistenčního a aerobního tréninkového programu na renální funkce [54]. Ve skutečnosti se hladiny kreatininu snížily a eGFR významně vzrostl v intervenční skupině (n =7), zatímco zvýšení hladin kreatininu a zhoršení eGFR bylo pozorováno v kontrolní skupině (n =5). Ačkoli autoři popisují post hoc sílu 0.9 pro detekci významných změn renálních funkcí, nevysvětlitelný pokles renálních funkcí v kontrolní skupině zůstává poněkud záhadný. V dobře navržené RCT hodnotící 12-týdenní domácí aerobní (n =13) nebo odporový (n=13) trénink u de novo příjemců (~7 měsíců po transplantaci) nebyly žádné významné účinky na hladiny kreatininu nebo eGFR byly pozorovány ve srovnání s obvyklou péčí (n =20) [55].

CV funkce. TK, TUHNUTÍ TEPENY A AUTONOMNÍ FUNKCE SRDCE. TK byl hlášen v osmi studiích (jeden aerobní trénink, dva odporové tréninky, čtyři kombinované tréninky a jeden vibrace celého těla), ale žádná neprokázala cvičební trénink k modulaci 24-h ambulantního TK [52] nebo TK v klidu [ 48–51, 55, 56, 58]. Maximální zátěžový diastolický, ale ne systolický TK se však po 6 měsících kombinovaného tréninku ve srovnání s obvyklou péčí snížil [51]. jeden způsob doručení je lepší než druhý a dosud nebyl formálně zkoumán v KTR. Dálkově zprostředkované domácí cvičební programy mohou překonat bariéry na úrovni pacienta, jako je omezená dostupnost programu, nepohodlná návštěva lekcí několikrát týdně, problémy s dopravou, rizika infekce a finanční náklady spojené s rehabilitačními programy v zařízeních [93–95]. Na druhé straně lze předpokládat, že rehabilitace pod dohledem v centru je spojena s vynikajícím provedením zamýšlené intenzity cvičení, objemu a techniky. Pacienti se mohou cítit bezpečněji a těšit se ze sociálního aspektu tréninku ve skupině vrstevníků. Hybridní forma, ve které je rehabilitace v centru pod dohledem postupně nahrazována domácím tréninkem a následnou fyzickou aktivitou dobře začleněnou do každodenního života, může umožnit hladký přechod do udržitelného fyzického stavu a aktivního stavu.

ZÁVĚRY

Dobře navržené velké RCT v KTR řešící koncové body důležité pro všechny zúčastněné strany (výsledky SONG-Tx) jsou vzácné. Klinické důkazy o příznivých účincích však převažují nad údaji o možném poškození. Zátěžový trénink v KTR je účinný při zlepšování kvality života, fyzických funkcí, fyzické zdatnosti (náhradní markery nepříznivých klinických výsledků) a některých vybraných markerů KV onemocnění, jako jsou autonomní funkce srdce a ztuhlost tepen. Zda to účinně vede ke zlepšení základních výsledků, je třeba řešit v budoucích studiích s dlouhodobým sledováním. Kromě toho byla připravena fáze pro testování a formální stanovení, z jakého typu cvičebního tréninku a v jaké dávce (intenzita, frekvence a trvání) mají pacienti největší přínosy, a to pomocí dobře navržených RCT s dostatečným výkonem. Metody vědy o implementaci by měly být zahrnuty již v rané fázi projektů, aby se urychlil proces překladu.

DOPLŇUJÍCÍ ÚDAJE

Doplňující údaje jsou k dispozici na ckj online.

PODĚKOVÁNÍ

Autoři děkují Albertu Herelixkovi za technickou pomoc s figurkou. SDS je podporována nadací Transplantoux Foundation.

PROHLÁŠENÍ O STŘETU ZÁJMŮ

Autoři prohlašují, že výzkum byl proveden bez jakýchkoli obchodních nebo finančních vztahů, které by mohly být vykládány jako potenciální střet zájmů.

REFERENCE

1. Kellar CA. Přehled transplantací pevných orgánů a výběrová kritéria. Am J Manag Care 2015; 21(1 Suppl): S4–S11

2. Sen A, Callisen H, Libricz S a kol. Komplikace transplantace pevných orgánů: kardiovaskulární, neurologické, ledvinové a gastrointestinální. Crit Care Clin 2019; 35: 169–186

3. Jardine AG, Gaston RS, Fellstrom BC a kol. Prevence kardiovaskulárních onemocnění u dospělých příjemců transplantace ledvin. Lancet 2011; 378: 1419–1427

4. Van Loon E, Bernards J, Van Craenenbroeck AH a kol. Příčiny selhání aloštěpu ledvin: více než aloimunita. Článek z pohledu. Transplantace 2020; 104: E46–E56

5. Saran R, Robinson B, Abbott KC a kol. Výroční zpráva US Renal Data System za rok 2016: epidemiologie onemocnění ledvin ve Spojených státech. Am J Kidney Dis 2017; 69: A7–A8

6. Pippias M, Stel VS, Diez JMA a kol. Renální substituční terapie v Evropě: shrnutí výroční zprávy registru ERA-EDTA za rok 2012. Clin Kidney J 2015; 8: 248–261

7. Haller MC, Kainz A, Baer H a kol. Ročník dialýzy a výsledky po transplantaci ledviny: retrospektivní kohortová studie. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12: 122–130

8. Reese PP, Bloom RD, Shults J, et al. Funkční stav a přežití po transplantaci ledviny. Transplantace 2014; 97: 189–195

9. Kasiske BL, Israni AK, Snyder JJ et al. Vztah mezi funkcí ledvin a dlouhodobým přežitím štěpu po transplantaci ledviny. Am J Kidney Dis 2011; 57: 466–475

10. Halloran PF. Imunosupresivní léky pro transplantaci ledvin. N Engl J Med 2004; 351: 2715–2729

11. Berben L, Engberg SJ, Rossmeissl A a kol. Korelace a výsledky nízké fyzické aktivity po transplantaci: systematický přehled a metaanalýza. Transplantace 2019; 103: 679-688

12. Zelle DM, Corpeleijn E, Stolk RP et al. Nízká fyzická aktivita a riziko kardiovaskulární a celkové mortality u příjemců transplantace ledvin. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 898-905

13. Kang AW, Garber CE, Eaton CB a kol. Fyzická aktivita a kardiovaskulární riziko u pacientů po transplantaci ledviny. Med Sci Sports Exerc 2019; 51: 1154–1161

14. Rosas SE, Reese PP, Huan Y a kol. Předtransplantační fyzická aktivita předpovídá mortalitu ze všech příčin u příjemců transplantované ledviny. Am J Nephrol 2012; 35: 17–23

15. Gordon EJ, Prohaska TR, Gallant MP a kol. Podélná analýza fyzické aktivity, příjmu tekutin a funkce štěpu u příjemců transplantace ledvin. Transpl Int 2009; 22: 990-998

16. Takahashi A, Hu SL, Bostom A. Fyzická aktivita u příjemců transplantace ledvin: přehled. Am J Kidney Dis 2018; 72: 433-443

17. Wilkinson TJ, Clarke AL, Nixon DGD a kol. Prevalence a korelace fyzické aktivity ve stádiích onemocnění ledvin: observační multicentrická studie. Transplantace nefrolového číselníku 2019; 14: gfz235

37. Kerr J, Anderson C, Lippman SM. Fyzická aktivita, sedavé chování, strava a rakovina: aktualizace a nové důkazy. Lancet Oncol 2017; 18: e457–e471

54. Lima PS, de Campos AS, de Faria Neto O a kol. Účinky kombinovaného odporu a aerobního tréninku na složení těla, svalovou sílu, aerobní kapacitu a funkci ledvin u subjektů po transplantaci ledvin. J Strength Cond Res 2019; doi: 10.1519/JSC.0000000000003274

94. Fischer MJ, Scharloo M, Abbink JJ et al. Účast a výpadek v plicní rehabilitaci: kvalitativní analýza pohledu pacienta. Clin Rehabil 2007; 21: 212–221

Další informace: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501