Lékový management u pacientů se sníženou funkcí ledvin

další informace:Ali.ma@wecistanche.com

ADEEM AZHAR a kol

Kliknutím zobrazíte účinky Cistanche na onemocnění ledvin

Poškození ledvinmůže snížit vylučování léku a zvýšit riziko nežádoucích účinků léku. Tento článek pojednává o faktorech, které je třeba vzít v úvahu při předepisování pacientům se sníženoufunkce ledvinnebo akutní poškození ledvin.
Ledviny hrají zásadní roli ve zdraví jedince, jejich funkce sahá od regulace krevního tlaku a vyvažování elektrolytů až po aktivaci vitaminu D a produkci moči.

Mnoho faktorů může snížit stav pacientafunkce ledvin, včetně zdravotních stavů, jako je cukrovka, hypertenze a chronický zánět ledvin, spolu s pokročilým věkem. Běžně předepisované a volně prodejné (OTC) léky, jako jsou NSAID, ACE inhibitory, inhibitory protonové pumpy (PPI), diuretika a antibiotika mohou také snížitfunkce ledvin.

Sníženáfunkce ledvinvede k pomalejší eliminaci ledvinami vylučovaných léků, což způsobuje jejich zvýšené hladiny v krvi a zvýšené riziko nežádoucích reakcí na léky (které mohou, ale nemusí být zaznamenány), akutního poškození ledvin nebo hospitalizace.

Nefrotoxické léky

Nefrotoxická léčiva jsou látky, které jsou škodlivé pro ledviny a mohou potenciálně způsobit pre-, intra- nebo postrenální poškození.1,2Pre-renální poškození je definováno jako poškození způsobené ledvinami nebo glomeruly, obvykle při průtoku krve ledvinami. omezené, intrarenální poškození je definováno jako poškození způsobené procesem v ledvině a postrenální poškození je poškození ledvin způsobené obstrukcí močových cest.1,2 Některé příklady nefrotoxických léků a látek jsou uvedeny v tabulce 1.

Léky, jako jsou NSAID, mohou způsobit prerenální poškození a je třeba se jim vyhnout u pacientů se sníženoufunkce ledvinprotože i krátké kúry by mohly potenciálně způsobit akutní poškození ledvin (AKI).ledvinovépod perfuzí.2 Toxické účinky léků, jako jsou aminoglykosidy nebo cyklosporin, na renální tubuly jsou příklady intrarenálního poškození, stejně jako reakce z přecitlivělosti.2 Anticholinergika, např. amitriptylin, mohou způsobit postrenální poškození v důsledku zadržování moči v močovém měchýři .2 Všeobecně se uznává, že nefrotoxickým lékům je třeba se vyhnout u pacientů s poruchouledvinovéfunkcejako důsledkyledvinovétoxicita se může ukázat jako fatální.3

Akumulace léků

Poškozenýledvinovéfunkce může negativně ovlivnit vylučování léčiva spolu s absorpcí, distribucí a clearance léčiva.4 Při sníženífunkce ledvinje podezření, že výchozí renální funkce by měla být zhodnocena před předepsáním jakékoli terapie, která vyžaduje úpravu dávky, protože chyby v dávkování léku jsou časté u pacientů s poruchoufunkce ledvin.3,4 Výzvy spojené s pacienty trpícími sníženoufunkce ledvinlze potenciálně odvrátit použitím alternativní medicíny nebo úpravou dávky podle úrovněfunkce ledvin.3,4

K úpravě dávek léčiv vylučovaných ledvinami lze použít řadu přístupů, včetně snížení dávky nebo prodloužení intervalů mezi dávkami léčiva.3,4 Například v souhrnu údajů o přípravku (SmPC) pro pregabalin, který lze nalézt na electronic Medicines Compendium (www.medicines.org. UK), uvádí, že „clearance pregabalinu je přímo úměrná clearance kreatininu, snížení dávky u pacientů s narušenou funkcí ledvin musí být individualizováno podle clearance kreatininu“ a tabulka je pro předepisující lékaře.

Případně místo snížení dávky u pacientů se sníženoufunkce ledvin,může být předepsána jiná terapie. Například předepisování linagliptinu, jehož dávkování není ovlivněnopoškození ledvin, spíše než jiné gliptiny, které mají doporučení pro změnu dávky pro nízkoufunkce ledvin.

Cistanche je dobrýfunkce ledvin

Léky, které ztrácejí účinnost při snížené funkci ledvin

Některé léky mají sníženou účinnost, kdyžfunkce ledvinje snížena, včetně běžně předepisovaných léků, jako jsou thiazidová diuretika. Například souhrn údajů o přípravku pro indapamid uvádí, že u pacientů trpících závažnoupoškození ledvin(clearance kreatininu [CrCl] pod 30 ml/min), léčba je kontraindikována. Thiazidová a příbuzná diuretika jsou plně účinná pouze tehdyledvinovéfunkce je relativně normální nebo mírně narušená. Nitrofurantoin je neúčinný na CrCl<45ml in,="" but="" the="" risk="" of="" adverse="" reactions="" is="">

Jak by se měla vypočítat funkce ledvin?

Nejčastěji používané a často vypočítávané odhady glomerulární filtrace (GFR) pro dávkování léku pocházejí z Cockcroft-Gaultovy rovnice.{1}} Stojí za zmínku, že odhady glomerulární filtrace mohou být významně ovlivněny tělesnou hmotností pacienta. Existují různé další rovnice, jako je úprava stravyRenálníNemoc (MDRD) pro výpočet odhadované GFR (eGFR), která nevyžaduje měření hmotnosti. MDRD je užitečná při odhadu GFR u stabilního chronického onemocnění ledvin (CKD), ale není ověřena u akutního poškození ledvin (AKI), staršího nebo mladšího věku, extrémní hmotnosti nebo pro dávkování léků. CKD je rozděleno do pěti stadií s poddělením na stadium 3 a klasifikováno na základě GFR a poměru albumin:kreatinin (ACR).7-8 Tento nástroj lze použít k identifikaci a řízení progrese onemocnění.

Výsledky několika retrospektivních studií naznačují, že použití rovnice MDRD (eGFR) namísto metody Cockcroft Gault často povede k předepisování vyšších dávek.{0}}To je nejvýraznější u starších osob a osob s extrémními hodnotami. tělesná hmota (kulturisté, lidé s poruchami ochabování svalů, křehcí starší lidé). U léků, které jsou vysoce rizikové a mají úzké terapeutické okno, nebo u vysoce rizikových jedinců by se měla použít nejkonzervativnější hodnota.11-12 Neexistuje žádná univerzální metoda pro dávkování léků u všech populací pacientů.

Citáty BNFledvinovéfunkční doporučení jako eGFR a pro většinu pacientů mladšího věku, průměrné postavy a výšky to stačí. Nicméně, klíčový bod, který je třeba poznamenat při předepisování starším lidem, stejně jako u léků s nízkým/vysokým rizikem, BNF doporučuje používat CrCl, tj. Cockcroft-Gaultovu rovnici.3

Cockcroft-Gaultův vzorec je znázorněn na obrázku 1; toto je preferovaná metoda odhaduledvinovéfunkce při výpočtu dávek léků u pacientů spoškození ledvinkteří jsou starší nebo mají extrémní svalovou hmotu. Na příkladu dabigatranu ukazuje obrázek 2, jak se liší doporučení dávkování léků v závislosti na tom, zda se používá eGFR nebo odhadovaný CrCl. Opatrnost je nutná při předepisování u jedinců, kteří jsou starší nebo mají extrémní tělesnou hmotnost. Při použití příkladu na obrázku 2 se riziko krvácení zvyšuje, pokud je na základě správného dávkováníledvinovéfunkce se nepoužívá.

Jak velký je problém předepisování mimo doporučení při snížené funkci ledvin?

Nefrotoxicita vyvolaná léky je vážným a převládajícím problémem v klinické praxi. Drogy jsou potenciálně příčinou 60 procent případů AKI.13 Léky vyvolanéledvinovéporuchy jsou častější u pacientů se sníženoufunkce ledvinjako jsou pacienti starší 65 let.13,14 Ve studii s 594 pacienty ve věku nad 65 let s eGFR<60ml in/1.73m2,="" wood="" et="" al.="" found="" that="" 25%="" of="" patients="" were="" prescribed="" medication="" that="" needed="" to="" be="" altered="" due="" to="" the="" level="" of="" each="" patient's="">funkce ledvin.14 ​​Celkově bylo zjištěno 70 léků, které bylo třeba přezkoumat, jejich dávkování změnit nebo zastavit. Třídy léků, které představovaly nejvíce chyb, byly látky snižující lipidy (30 procent) a inhibitory ACE/blokátory receptorů angiotensinu (26 procent), následované thiazidy (17 procent) a léky na osteoporózu (14 procent). Autoři dospěli k závěru, že lékaři si nemusí být vědomi důležitosti užíváníledvinovéfunkce v úvahu při předepisování lékové terapie.

Novější průřezová studie provedená Woodem a kol. Cílem bylo prozkoumat rozsah předepisování mimo doporučení pro pacienty ve věku nad 65 let se sníženoufunkce ledvinv primární péči.15 Údaje pro tuto kohortu pacientů byly zaznamenány z 80 praktických lékařů a v každé kategorii byly identifikovány dva typy léků, kterým je třeba se vyhnout (metformin, kyselina alendronová); vyžadovalo snížení dávky (gabapentin/pregabalin, simvastatin); by bylo neúčinné, pokud by pacient snížilfunkce ledvin(thiazidy, nitrofurantoin); nebo byly spojeny s častými nežádoucími účinky při snížené funkci ledvin (NSAID, ACE inhibitory/blokátory receptorů angiotenzinu). Tato studie zjistila, že snížená funkce ledvin nebyla při předepisování zohledněna a doporučené pokyny pro předepisování (např. BNF) nebyly dodrženy u 4–40 procent pacientů ve věku nad 65 let a u 24–80 procent pacientů ve věku nad 85 let, i když většina těchto pacientů podstoupila nedávné testy funkce ledvin. V konečném důsledku by to mohlo mít negativní vliv na bezpečnost pacientů, což by vedlo ke zvýšené citlivosti na tyto léky, ke zvýšení hladin léku v krvi nebo případně k neúčinnosti léčby. V těchto případech mohli lékaři buď snížit dávku léku s použitím doporučení BNF nebo SmPC, nebo předepsat alternativní léčbu, aby se snížila pravděpodobnost jakýchkoli nežádoucích příhod, které by mohly vést k poškození pacienta.15

Léky a akutní poškození ledvin

AKI je definován jako náhlý poklesledvinovéfunkce vedoucí ke zvýšení koncentrace sérového kreatininu a dalších odpadních produktů.16 S odhadovanými náklady pro NHS ve výši 620 milionů GBP se AKI vyskytuje u 13–18 procent všech hospitalizací.17Tabulka 2 uvádí rizikové faktory, které mohou predisponují jedince k tomu, aby trpěl AKI.17 Některé léky, například NSAID a ACE inhibitory, mohou způsobit AKI a mají potenciál stát se škodlivým, pokudledvinovéfunkce je narušena. Léky, které se vylučují ledvinami, se mohou akumulovat na vysoké plazmatické hladiny, což může vést k toxicitě nebo dalšímu zhoršování negativních účinků na ledviny.18,19 Opatření k prevenci AKI u těch, kteří jsou nejzranitelnější, zejména u křehkých starších osob, jsou uvedena v tabulce 3; tyto mohou být užitečné pro ty, kteří žijí v rezidenčních a pečovatelských domech.

Které léky potřebují úpravu při snížené funkci ledvin?

Seznam běžně předepisovaných léků a jejich doporučená léčba při onemocnění ledvin je uvedena v tabulce 4.18,20,21 Toto není vyčerpávající seznam, ale poskytuje představu o tom, jaká rozhodnutí by měla být učiněna a co je třeba zvážit v souvislosti s farmakoterapií. Pokud je pro snímkování vyžadována kontrastní látka, je třeba přijmout zvláštní opatření. Evropská společnost pro urogenitální radiologii k tomu vydala doporučení, v němž uvádí, že u některých pacientů by měl být metformin vysazen 48 hodin před použitím kontrastní látky a znovu zahájen 48 hodin poté.22

Jak lze předepisujícím lékařům připomenout úpravu dávkování léků a vyvarování se u onemocnění ledvin?

Předepisující lékaři by si měli zvyknout přemýšletfunkce ledvin,zejména u každého pacienta ve věku 65 let nebo více při zahájení nové léčby nebo přezkoumání medikace. Je důležité, aby byl zaznamenán aktuální CrCl. Existuje několik nástrojů, které lze využít na klinickém informačním systému praktického lékaře (CIS), který může lékařům pomoci při přijímání vhodných rozhodnutí o předepisování s ohledem na sníženífunkce ledvin.Vestavěnýledvinovékalkulačky v EMIS a TPP SystmOne naplňují a používají ideální tělesnou hmotnost. K dispozici je také webová/aplikační kalkulačka, kterou lze použít, nazvanou MDCalc.23

Pacienti s chronickým onemocněním ledvin by měli mít do svých záznamů přidán klinický kód, který usnadní jejich identifikaci pomocí jednoduché zprávy a zajistí, že jsou pravidelně sledováni jako součást rámce kvality a výsledků (QOF). Stažení lze přidat do záznamů pacientů, kde je vyžadováno průběžné sledování. Člen týmu pak může převzít odpovědnost za to, že tito pacienti budou kontaktováni a že budou probíhat krevní testy, aby bylo zajištěno bezpečné a účinné předepisování.

V záznamu pacienta lze nastavit připomenutí. To se zobrazí na domovské obrazovce při přístupu k záznamu pacienta. Přeměna na upomínku s vysokou prioritou umožní, aby byla viditelná pro služby mimo ordinaci praktického lékaře, například kliniku mimo otevírací dobu. Nevýhodou používání připomenutí může být hromadění dat na domovské obrazovce, což může vést k přehlédnutí důležitých informací. Doporučuje se přidávat na domovskou obrazovku pouze relevantní a použitelná data a vše, co již není potřeba, odstraňovat. Podobnou možností je využití pacientských plánů v rámci SystmOne. Toto jsou žlutá vyskakovací okna, která se zobrazují v pravém dolním rohu obrazovky; tyto se však zobrazí pouze v případě, že je má jednotlivý uživatel ve svém nastavení zapnuté.

Využití nástrojů na podporu rozhodování má své místo v obecné praxi. Příklady takového softwaru, který je v současné době k dispozici, zahrnují ScriptSwitch a OptimiseRx. Ty jsou integrovány do CIS a jsou užitečné pro informování předepisujících lékařů o četných předprogramovatelných výstrahách, včetně předepisování ze vzorníku a výstrah při předepisování léků pacientům s postižením.ledvinovéfunkcítam, kde je nutná úprava dávky nebo když jsou léky kontraindikovány a měly by být vysazeny. Tyto nástroje však spoléhají na přesné a aktuální kódování. Dalším softwarovým programem je STOPP/START, který lze integrovat do SystmOne a může pomoci při kontrole léků. Příkladem výstrahy může být pacient dlouhodobě užívající digoxin v dávce vyšší než 125 µg denně s eGFR nižším než 30 ml/min/1,73 m2. K tomuto protokolu lze přistupovat po připojení se ke skupině Frailty Organization Group.24

Produkty Cistanche profunkce ledvin

souhrn

Při předepisování pacientům se sníženou je třeba opatrnosti a opatrnostifunkce ledvinstejně jako pro starší osoby/osoby s extrémní tělesnou hmotností. Aby se snížilo riziko toxicity, měl by se k posouzení hladiny použít odhadovaný CrClledvinovéfunkce. To by mělo pomoci při rozhodování o předepisování/dávkování a pomáhat tam, kde je potřeba upravit medikaci v případech dočasného (tj. AKI) nebo trvale sníženéhofunkce ledvin.

Z: 'Lékový management u pacientů se sníženoufunkce ledvin' odADEEM AZHAR a kol

---Prescriber únor 2019, prescriber.co.uk

Reference

1. Dashti-Khavidaki S, a kol. Potenciální renoprotektivní účinky silymarinu proti nefrotoxickým lékům: přehled literatury. J Pharm Pharm Sci 2012;15(1):112–23.
2. Rull G. Předepisování léků vpoškození ledvininformace. Trpěliví. info. září 2016. Dostupné z: https://patient.info/doctor/drug-prescribe-in-renal-impairment 3. Preskripce vpoškození ledvin. BNF 76. září 2018–březen 2019, strany 19–21.
4. Munar M, Singh H. Úprava dávkování léků u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Am Fam Physician 2007;75:1487–96.
5. Jones GRD. Odhadováníledvinovéfunkcepro rozhodnutí o dávkování léků. Clinical Biochem Rev 2011;32(2):81–8.
6. Cockcroft DW, Gault MH. Predikce clearance kreatininu ze sérového kreatininu. Nephron 1976;16:31–41.

7. National Institute for Health and Care Excellence. Chronické onemocnění ledvin u dospělých: hodnocení a léčba. CG182. července 2014 (aktualizováno v lednu 2015). Dostupné z: https://www.nice.org.uk/guidance/cg182

8. Onemocnění ledvin: Pracovní skupina pro CKD pro zlepšení globálních výsledků (KDIGO). Směrnice klinické praxe KDIGO 2012 pro hodnocení a léčbu chronického onemocnění ledvin. Kidney Int 2013;3(1):1–150.

9. Hellden A, et al.Renálnífunkceodhady a doporučení dávkování pro dabigatran, gabapentin a valaciklovir: studie simulující data zaměřená na starší osoby. BMJ Open 2013;3(4):e002686. Dostupné z: https://bmjopen.bmj.com/content/3/4/e002686
10. Cartet‐Farnier E, et al. Důsledky použití rovnice MDRD nebo CKD-EPI místo rovnice Cockcroft-Gault pro odhadledvinovéfunkcea úprava dávkování u starších pacientů. Fundam Clin Pharmacol 2017;31(1):110–9.
11. Nyman HA, a kol. Srovnávací hodnocení Cockcroft-Gaultovy rovnice a Modifikace stravy vRenálníRovnice studie nemoci (MDRD) pro dávkování léků: stanovisko Nefrologické praxe a výzkumné sítě Americké vysoké školy klinické farmacie. Farmakoterapie 2011;31:1130–44.
12. Spruill W, a kol. Srovnání odhadované rychlosti glomerulární filtrace s odhadovanou clearance kreatininu v dávkování léků vyžadujících úpravu u starších pacientů s klesajícíledvinovéfunkce. Am J Geriatr Pharmacother 2008;6:153–60.
13. Shahrbaf F, Assadi F. Léky vyvolanéledvinovéporuchy. J Renal Inj Předchozí 2015;4(3):57–60.
14. Wood SI, a kol. Předávkujeme naše starší pacienty skutečně vylučovanými léky v primární péči? Int J Pharmacy Pract 2011;19(Suppl. 2):38–64. Dostupné z: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ pdf/10.1111/j.2042-7174.2011.00147_1.x
15. Wood S, a kol. Aplikace preskripčních doporučení u starších lidí se sníženoufunkce ledvin: průřezová studie v obecné praxi. Br J Gen Pract 2018;68(670):e378–87.
16. Lafayette R. Akutní poškození ledvin. BMJ Best Practice. června 2018. Dostupné z: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/83

17. National Institute for Health and Care Excellence. Akutní poškození ledvin: prevence, detekce a léčba. CG169. srpna 2013. Dostupné z: https://www.nice.org.uk/guidance/cg169
18. Myslete na ledviny. Pokyny pro optimalizaci léků u pacientů s akutním poškozením ledvin. března 2016. Dostupné z: https://www.thinkkidneys.nhs.uk/aki/wp-content/uploads/sites/2/2016/03/Guidelinesfor-Medicines-optimisation-in-patients-with-AKI-final. pdf
19. NHS Choices. Akutní poškození ledvin. dubna 2016. Dostupné z: https://www.nhs.uk/conditions/acute-kidney-injury/
20. Electronic Medicines Compendium (eMC). Dostupné z: https://www.medicines.org.uk/emc
21. Renální databáze léků. Dostupné z: https://renaldrugdatabase.com/
22. Pokyny Evropské společnosti pro urogenitální radiologii (ESUR). Dostupné z: http://www.esur.org/guidelines/
23. MDCalc. Clearance kreatininu (Cockcroft-Gaultova rovnice). Dostupné z: https://www.mdcalc.com/creatinin-clearancecockcroft-gault-equation
24. Akademie zdokonalování. Připojení ke skupině SystmOne Frailty Organization Group a stažení protokolu STOPP. Srpen 2015. Dostupné z: http://www.improvementacademy.org/documents/Projects/ zdravé_stárnutí/STOPP procenta 20SystmOne procento 20How procent 20to procent 20Guide.pdf