Rozdíly v diskusích o substituční terapii ledvin v péči o CKD

Úvod

Pacienti s CKD často přecházejí na RRT nepřipraveni, takže před zahájením dialýzy nezbývá mnoho času na zvážení transplantace ledviny (1). Zapojení pacientů do sdíleného a informovaného rozhodování (SDM) o RRT před zahájením dialýzy je široce obhajováno (2–4), protože SDM je spojeno se zlepšenou adherencí, lepšími znalostmi a celkově lepšími zdravotními výsledky (5,6). Včasné diskuse o možnostech RRT a jejich relativních výhodách a nevýhodách jsou zásadní pro efektivní SDM, přesto se nemusí vyskytovat spravedlivě mezi skupinami, zejména mezi těmi, kteří mají historicky horší přístup k transplantaci ledvin, jako jsou rasové a etnické menšiny a ženy (7,8). . Hodnotili jsme vnímání diskusí o RRT pacienty u různorodého vzorku pacientů s pokročilým CKD, kteří ještě RRT nezahájili. Naším primárním cílem bylo identifikovat potenciální rozdíly v pacientech vnímané úplnosti diskusí mezi těmi, kteří uvedli, že mluvili se svým nefrologem.

Klikněte pro cistanche a tongkat ali reddit pro onemocnění ledvin

Materiály a metody

Provedli jsme průřezovou analýzu dat získaných od podskupiny účastníků, kteří se zúčastnili studie Talking About Living Kidney Donation (TALK). Mezi 130 účastníky TALK, 82 uvedlo, že diskutovalo o RRT se svým nefrologem a byly položeny otázky ohledně jejich vnímané úplnosti těchto diskusí. TALK byla randomizovaná kontrolovaná studie (NCT00932334) dokončená v roce 2011 (9). Hlavní studie studovala účinnost vzdělávání a intervence sociálního pracovníka pro zlepšení snahy o transplantaci ledvin od žijícího dárce mezi jednotlivci, kteří dostávají péči o pokročilé, progresivní CKD v akademických a komunitních nefrologických praxích v Baltimoru, Maryland. Všechny protokoly studie byly schváleny Johns Hopkins School of Medicine a Duke University Institutional Review Board.

Při zápisu do studie účastníci poskytli sociodemografické informace (věk, pohlaví, rasa/etnická příslušnost, vzdělání, roční příjem domácnosti, zaměstnání a rodinný stav) a informace o své nefrologické péči (doba v nefrologické péči a frekvence návštěv nefrologie) prostřednictvím telefonického dotazníku vedeny vyškolenými výzkumnými pracovníky. Hodnotili jsme komorbiditu účastníků pomocí upravené verze Charlsonova indexu komorbidity (10) a jejich eGFR pomocí přehledu grafů.

Změřili jsme vnímanou zkušenost SDM účastníků kladením otázek o rozsahu a kvalitě jejich RRT diskusí s nefrology. Požádali jsme účastníky, aby zhodnotili rozsah svých diskusí o RRT: (1) "Do jaké míry vám lékař na ledvinách vysvětlil dialýzu?" a (2) "Do jaké míry vám lékař ledvin vysvětlil transplantaci? (Vůbec ne, trochu, většinou, úplně, nebo nevím)." Požádali jsme účastníky, aby zhodnotili kvalitu svých diskusí o RRT tím, že jsme se jich zeptali, zda oni a jejich nefrologové diskutovali o tom, jak by dialýza a transplantace mohly rozdílně ovlivnit: (1) kvalitu života, (2) očekávanou délku života, (3) finance, (4) jejich rodinná pohoda a (5) potřeba pomoci od rodiny a přátel (ano nebo ne). Sečetli jsme kladné odpovědi, abychom vyhodnotili počet diskutovaných témat, která se pohybovala od 0 (žádné diskutované) do 5 (všechna diskutovaná).

Pomocí Fisherových exaktních testů a Mann–Whitneyho testů jsme popsali rozdíly v rozsahu diskusí účastníků RRT a počtu témat RRT, o kterých účastníci diskutovali, podle jejich sociodemografických a klinických charakteristik. Popsali jsme také podíl účastníků, kteří uvedli, že „většinou“ nebo „zcela“ (oproti „trochu“ nebo „vůbec ne“) diskutovali o dialýze nebo transplantaci mezi sociodemografickými podskupinami (tj. mezi ženskými a mužskými účastníky zvlášť, mezi černochy a nečernošští účastníci zvlášť, mezi účastníky s nižším nebo rovným středoškolským vzděláním a vyšším než středoškolským vzděláním zvlášť, mezi účastníky s #US$20,000 a .US$20,{{4 }} roční příjem domácnosti samostatně). Uvádíme absolutní procentuální rozdíl mezi „většinou“ nebo „zcela“ diskutujícími o transplantacích a „převážně“ nebo „zcela“ diskutujícími o dialýze v rámci každé sociodemografické podskupiny. Všechny analýzy byly provedeny pomocí R 4.0.2 (R Core Team 2020, Vídeň, Rakousko) a všechny testy hypotéz byly oboustranné bez vícenásobných úprav testování.

Výsledek

Ze 130 účastníků zařazených do studie TALK 82 uvedlo, že diskutovali o RRT se svými nefrology. Ti, kteří uvedli, že diskutovali o RRT se svými nefrology, měli střední a interkvartilní rozsah (IQR) 58 (IQR, 50–65) let. Přibližně polovina účastníků byla černá, žena, měla středoškolské vzdělání nebo nižší nebo byla v důchodu. Čtvrtina účastníků měla roční příjem domácnosti # 20 USD,000. Účastníci dostávali nefrologickou péči po dobu mediánu 24 (IQR, 12–60) měsíců a 40 procent uvedlo, že své nefrology navštěvovalo alespoň každé 3 měsíce. Jejich medián Charlsonova indexu komorbidity byl 2 (IQR, 1–4) a jejich medián eGFR byl 25 (IQR, 20–29) ml/min na 1,73 m2 (tabulka 1). Ti, kteří uvedli, že diskutovali o RRT se svými nefrology, byli o něco mladší (medián 58 oproti 62 let), ale jinak se významně nelišili od těch, kteří uvedli, že o RRT nediskutovali.

Více než polovina (62 procent) účastníků uvedla, že "většinou" nebo "zcela" diskutovali o dialýze, zatímco méně než polovina (43 procent) uvedla, že "většinou" nebo "zcela" diskutovali o transplantacích. O transplantaci i dialýze „většinou“ nebo „zcela“ diskutovalo 41 procent účastníků. Rozsah diskusí účastníků s jejich nefrology o dialýze nebo transplantaci se lišil napříč sociodemografickými skupinami a klinickými charakteristikami. Účastníci, kteří „většinou“ nebo „zcela“ diskutovali o dialýze se svými nefrology, měli tendenci mít nižší vzdělání, hlásili častější návštěvy na nefrologii a měli vyšší medián Charlsonova indexu komorbidity. Účastníci, kteří „většinou“ nebo „zcela“ diskutovali o transplantacích, byli spíše muži a uváděli častější návštěvy nefrologie (tabulka 1). Celkově pouze polovina účastníků uvedla, že diskutovali o tom, jak by dialýza a transplantace rozdílně ovlivnily kvalitu jejich života (50 procent), a méně než polovina diskutovala o dopadech na délku jejich života (34 procent), potřebu pomoci od rodiny a přátel ( 29 procent), blahobyt jejich rodiny (28 procent) a jejich finance (13 procent). Více než třetina (38 procent) účastníků nediskutovala o žádném z těchto témat, zatímco pouze 7 procent diskutovalo o všech pěti. Medián počtu diskutovaných témat se podle sociodemografických skupin nelišil.

Účastníci, kteří uvedli, že navštěvují svého nefrologa alespoň jednou měsíčně, diskutovali o více tématech (medián, 2; IQR, 1–4) než ti, kteří uvedli, že navštěvovali svého nefrologa méně často, například alespoň každých 6 měsíců (medián, {{4} }; IQR, 0–1) (tabulka 2). V rámci sociodemografických podskupin byl rozdíl mezi podílem účastníků, kteří důkladně diskutovali o dialýze, a podílem, kteří důkladně diskutovali o transplantaci, největší mezi jednotlivci s ročním příjmem # 20 USD,000 (48procentní rozdíl), následovanými osobami s střední nebo nižší vzdělání (28 procent rozdíl), ženy (27 procent rozdíl) a černoši (25 procent rozdíl). Naproti tomu mezi těmi, kdo mají alespoň nějaké vysokoškolské vzdělání (rozdíl 12 procent), účastníky jiné rasy (13 procent rozdíl), muži (rozdíl 8 procent) a těmi s ročním příjmem byl minimální rozdíl. ve výši 20 USD,000 (8procentní rozdíl) (obrázek 1).

Diskuse

Mezi různorodou skupinou jedinců s pokročilým CKD, kteří ještě nezahájili RRT, jsme zjistili, že jedinci s nízkým příjmem a vzděláním a účastníci, kteří byli identifikováni jako ženy a černoši, hlásili rozsáhlejší diskuse o dialýze než o transplantaci. Méně než polovina účastníků uvedla, že „většinou“ nebo „zcela“ diskutovali o obou léčbách se svými nefrology, a účastníci s větší pravděpodobností uvedli, že diskutovali o obou léčbách, pokud se identifikovali jako muži (oproti ženám). Jen málo účastníků diskutovalo o tom, jak mohou transplantace a dialýza rozdílně ovlivnit jejich kvalitu života, očekávanou délku života, finance nebo potřebu pomoci od rodiny a přátel. Bez včasných diskusí, které účinně představí všechny možnosti RRT a jejich rozdíly, se pacienti nemohou zapojit do SDM a jsou méně připraveni činit rozhodnutí o léčbě, která jsou v souladu s jejich hodnotami. Zjistili jsme, že více účastníků uvedlo důkladné dialýzové diskuse než uvedlo důkladné diskuse o transplantaci, což naznačuje, že pacienti nemusí mít rovné příležitosti zvážit transplantaci jako léčbu předtím, než se u nich rozvine selhání ledvin (11,12).

Rozdíly v rozsahu diskusí o dialýze a transplantacích mezi skupinami, které mají horší přístup k transplantacím ledvin (např. černošští pacienti, pacientky a jedinci s nízkým příjmem), naznačují, že časné diskuse mezi pacientem a lékařem o možnostech RRT mohou být modifikovatelným přispěvatelem k nespravedlnosti při transplantacích ledvin. Mezi všemi účastníky studie jsme zjistili, že diskuse se dotkly několika rozdílů v klíčových aspektech léčby zaměřené na pacienta mezi dialýzou a transplantací. Toto zjištění je v souladu s předchozími studiemi, které dokumentovaly nízké povědomí o CKD u pacientů v primární péči s rizikem progrese CKD a špatnou kvalitu diskusí souvisejících s CKD (13,14). Proto je potřeba klást větší důraz na efektivní SDM v nefrologické péči, aby se vyřešily tyto důležité mezery v komunikaci mezi pacientem a poskytovatelem, které existují v dřívějších fázích péče o CKD. Tuto deskriptivní analýzu jsme provedli na malém vzorku účastníků z jedné geografické oblasti, což může omezit zobecnitelnost našich zjištění. Naše data byla shromážděna v roce 2011 a nedávné politiky prosazující zlepšení SDM v péči o ledviny, jako je model výběru péče o ledviny Centers for Medicare a Medicaid Services, mohou ovlivnit to, jak nefrologové v současné době diskutují o RRT se svými pacienty (4). Větší důraz je v posledních letech kladen také na diskuse o konzervativní péči (15) a tyto diskuse nejsou v této studii zachyceny. Nejsme si však vědomi jiných studií, které by zkoumaly časné diskuse o RRT jako potenciální determinanty disparit transplantace ledvin. Naše zjištění zdůrazňují potřebu blíže prozkoumat praktiky SDM a studovat jejich potenciální přínos k rozdílům v transplantacích mezi různými demografickými podskupinami mezi širokou veřejností.

další informace:Ali.ma@wecistanche.com