Různé stupně bolesti u pokročilého onemocnění ledvin, jak vybrat analgetika?

Chronické onemocnění ledvin (CKD) je běžné klinické chronické onemocnění, což je abnormální struktura nebo funkce ledvin po dobu delší než 3 měsíce a jeho komplikace mohou zahrnovat mnoho důležitých orgánů, jako je srdce, mozek a plíce. Lze jej rozdělit do 5 stupňů, a to stupeň G1, stupeň G2, stupeň G3a, stupeň G3b, stupeň G4 a stupeň G5. Konečné stádium renálního onemocnění (ESRD) je konečným stádiem CKD a hemodialýza je v současnosti hlavní terapií náhrady ledvin u pacientů s ESRD před transplantací ledviny.

Click to herba Cistanche prospívá chronickému onemocnění ledvin

Bolest je častým příznakem a hlavní komplikací pacientů s ESRD. Je charakterizována vysokou morbiditou a závažností a je spojena s různými nepříznivými následky, jako je deprese a úzkost, snížená kvalita života a zvýšený počet hospitalizací. Způsobuje také poruchy spánku a nepozornost. , zhoršení paměti, zhoršení pohyblivosti, omezení sociálních aktivit a ovlivnění adekvátnosti dialýzy. Bolest u pacientů s ESRD může být způsobena primárním onemocněním ledvin, komorbiditami a komplikacemi způsobenými selháním ledvin. Kosterní svaly a klouby jsou nejčastějšími místy bolesti. Mezi další patří bolesti hlavy a bolesti v místě vpichu arteriovenózní píštěle [1]. Podle neurofyziologického mechanismu bolesti ji lze zhruba rozdělit na bolest nociceptivní a bolest neuropatickou; podle stupně bolesti ji lze rozdělit na mírnou bolest, střední bolest a silnou bolest; podle délky trvání bolesti ji lze rozdělit na bolest akutní a bolest chronickou.

Akutní stadium onemocnění ledvin, které je první volbou?

Léčba nociceptivní bolesti u pacientů s ESRD se řídí třístupňovým analgetickým principem Světové zdravotnické organizace (WHO), to znamená, že pro mírnou bolest lze použít nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) a acetaminofen; mírné opioidy lze použít při středně silné bolesti. Léky nebo nízké dávky silných opioidů lze kombinovat s NSAID nebo acetaminofenem a adjuvantními analgetiky; silné opioidy jsou preferovány pro silnou bolest a NSAID nebo acetaminofen a adjuvantní analgetika mohou být použity v kombinaci.

Neuropatická bolest je důležitým faktorem pro suboptimální kontrolu bolesti u pacientů s ESRD. Neuropatickou bolest se doporučuje hodnotit na základě třístupňové medikace. Modulátory vápníkového kanálu (např. gabapentin, pregabalin), tricyklická antidepresiva (TCA) (např. amitriptylin), serotonin a norepinefrin lze použít k léčbě neuropatické bolesti u pacientů s ESRD. Duální inhibitory vychytávání (SNRI) (např. duloxetin, venlafaxin).

01 Acetaminofen

Acetaminofen patří k atypickým NSAID, které mohou analgezii, nemají téměř žádný protizánětlivý účinek a lze je použít při mírné až středně silné bolesti. Metabolizuje se hlavně v játrech (90 procent -95 procent) a pouze 2 procenta -5 procent původního léku se vylučují močí. V užívání pacientů s renálním selháním nedochází k žádné významné změně a nemá nepříznivý vliv na progresi CKD. Doporučená maximální dávka je 3 g/den. Kromě toho kombinované podávání nebo přípravek sloučeniny nepřesahuje 1500 mg/d.

Věnujte pozornost poškození jater a kožní toxicitě, vzácným případům, jako je exfoliativní dermatitida, toxická epidermální nekrolýza (TEN), Stevens-Johnsonův syndrom a akutní generalizovaná exantematózní pustulóza (AGEP).

02 NSAID

Protizánětlivé a analgetikum, účinnější než acetaminofen pro přetrvávající bolest, může zmírnit mírnou až střední bolest nebo se používá v kombinaci s opioidy k úlevě od středně silné až silné bolesti, včetně neselektivních NSAID (jako je ibuprofen, loxoprofen, diklofenak, indometacin, flurbiprofen axetil atd.), selektivní inhibitory COX-2 (jako celekoxib, parekoxib, nimesulid, etoricol past atd.).

NSAID jsou nefrotoxická a mohou snížit rychlost glomerulární filtrace, retenci vody a sodíku a zhoršit hypertenzi a hyperkalemii. Mezi vysoce rizikové skupiny pro nefrotoxicitu patří věk > 60 let, nerovnováha tekutin, diabetes, intersticiální nefritida, renální papilární nekróza, mnohočetný myelom, současné užívání jiných nefrotoxických léků a skutečně vylučované chemoterapeutické léky. Použití u starších pacientů také zvyšuje riziko psychiatrických příhod, jako je deprese, úzkost, delirium a agitovanost.

NSAID by měla být používána s opatrností u pacientů s CKD a je třeba se jim vyhnout u pacientů s pokročilým CKD, protože mohou zvýšit tendenci ke krvácení (ovlivňující funkci krevních destiček a způsobující vředy na žaludeční sliznici), kardiovaskulární příhody, riziko renálních komplikací, psychiatrické příhody a riziko ohrožení reziduální funkce ledvin. Doporučuje se při akutní bolesti s použitím nejnižší účinné dávky a co nejkratší doby trvání [2].

Nesteroidní antirevmatika mohou zvýšit riziko nežádoucích kardiovaskulárních příhod a měla by být používána s opatrností u pacientů s městnavým srdečním selháním, anamnézou cévní mozkové příhody nebo ischemické ataky a závažnou aterosklerózou a je třeba se jim vyhnout u pacientů s infarktem myokardu a srdeční insuficiencí. Bypass koronární tepny je kontraindikován a selektivní inhibitory COX{0}} jsou kontraindikovány u ischemické kardiomyopatie, cerebrovaskulárního onemocnění a onemocnění periferních cév.

03 Opioidy

Je analgetický a může být použit k léčbě středně silné až silné bolesti, která může zlepšit palčivou bolest, akupunkturní bolest a hyperalgezii, jako jsou opioidní agonisté (jako je morfin, fentanyl, sufentanil, oxykodon, hydromorfon), částeční opioidní agonisté (jako jako buprenorfin, butorfanol, nalbufin, dezocin) a slabé opioidy (jako je kodein, tramadol atd.), silné opioidy (např. morfin, oxykodon, fentanyl, sufentanil, hydromorfon atd.).

Kodein je slabý opioid a může být vylučován ledvinami. Použití u pacientů s renálním selháním může způsobit akumulaci léku, způsobit nevolnost, zvracení, hypotenzi, depresi centrálního nervového systému a apnoe. Vyhněte se použití u pacientů s pokročilým CKD. Hlavní aktivní metabolit morfinu se může akumulovat u pacientů s pokročilým CKD, což zvyšuje riziko nežádoucích reakcí, útlumu dýchacího systému a centrálního nervového systému, myoklonu a smrti. Vyhněte se použití u pacientů s pokročilým CKD. Asi 26 procent hydrokodonu se vylučuje močí ve formě nezměněné nebo metabolitů a pacienti s renálním selháním mohou odstranit pouze malé množství léku, čemuž se u pacientů s pokročilým CKD vyhýbají. Aktivní metabolit meperidinu, normeperidin, má u pacientů s poruchou funkce ledvin prodloužený poločas a po použití může způsobit myoklonus, změněný duševní stav a záchvaty a je třeba se mu vyhnout u pacientů s pokročilým CKD [3].

Opioidy volby jsou hydromorfon, fentanyl, metadon a buprenorfin. Fentanyl je metabolizován v játrech, 10 procent -20 procent se vylučuje ledvinami a metabolity jsou neaktivní. Hydromorfon je metabolizován v játrech, v moči se nenachází žádný prototyp léku a CKD neovlivňuje farmakokinetiku. Metadon je metabolizován v játrech a asi 20 procent se vylučuje močí. CKD neovlivňuje poločas. Koncentrace buprenorfinu v krvi není během hemodialýzy ovlivněna a jeho analgetický účinek je stabilní. Je částečným agonistou μ opioidních receptorů, aktivuje především μ a κ receptory a má antagonistický účinek na δ receptory. Intenzita bolesti je 25-40krát větší než u morfinu a 300krát větší než u pethidinu a u starších osob a pacientů s renální insuficiencí není třeba upravovat dávku. Časopis Journal of the American Society of Clinical Nephrology publikoval článek s názvem Clinical Pharmacology Affairs in Pain Management in Pacienti s pokročilým selháním ledvin, který shrnuje dávkování léku a body použití.

Opioidy s sebou nesou riziko nežádoucích účinků již při nízkých dávkách, jako je nevolnost, zácpa, zvracení, závratě, ospalost, zmatenost (včetně halucinací), potíže s pamětí, retence moči, svědění, kognitivní poruchy, deprese dýchání Počkejte. Je kontraindikován u pacientů s obstrukcí horních cest dýchacích, bronchiálním astmatem, intrakraniálními lézemi zabírajícími prostor s intrakraniální hypertenzí a nediagnostikovaným akutním břichem.

04 Anti-neuropatické léky proti bolesti

Modulátory vápníkových kanálů, jako je gabapentin a pregabalin, mohou zmírnit bolest a mohou také zlepšit náladu a spánek, afektivní poruchy a mohou být použity při léčbě neuropatické bolesti, která může zlepšit palčivou bolest, bolest při střelbě nebo akupunkturní bolest, slzení bolest, bolest podobná výtoku nebo bolest podobná elektrickému šoku. Může způsobit ospalost a závratě, kontraindikováno u pacientů se závažným srdečním selháním.

Tricyklická antidepresiva (TCA), jako je amitriptylin, mohou zmírňovat bolest a úzkost, mohou také zlepšit náladu a spánek, mohou být použity při léčbě neuropatické bolesti, mohou zlepšit necitlivost, pálení bolesti, tíhu atd. TCA jsou kardiotoxické a mohou způsobit arytmii, sinusovou tachykardii, ischemii myokardu, zvýšený ventrikulární ektopický tep, ortostatickou hypotenzi, náhlou srdeční smrt atd. Riziko náhlé smrti. Je třeba věnovat pozornost použití u pacientů s předchozím akutním infarktem myokardu, arytmií a městnavým srdečním selháním.

Duální inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI), jako je duloxetin a venlafaxin, mohou analgezii a antidepresivum, mohou také zlepšit náladu a spánek, mohou být použity k léčbě neuropatické bolesti, mohou zlepšit bolest podobnou otupělosti, pálivou bolest, vyboulení bolest a tak dále. Může způsobit gastrointestinální potíže, hyperhidrózu a zvýšené riziko krvácení. Současné užívání s inhibitory monoaminooxidázy nebo zesilovači serotoninu je kontraindikováno z důvodu centrálního serotoninového syndromu.

Kromě toho blokátory sodíkových kanálů, jako jsou lidokainové transdermální náplasti, mohou významně snížit bolest a snížit periferní senzibilizaci a lze je použít k úlevě od mírné až střední bolesti, neuropatické bolesti atd. Bolest při punkci píštěle a intervenční léčbě arteriovenózních píštělí. Aby se zabránilo vzniku puchýřů, erozí a míst s chloupky, měly by se používat transdermální náplasti [4].

další informace:Ali.ma@wecistanche.com