Akutní poškození ledvin, krev ve stolici po svačinkách... Ukázalo se, že to byl skutečný viník!

U 15-leté dívky se objevily bolestivé křeče v podbřišku a krvavý průjem poté, co snědla jídlo, které koupila od pouličního prodavače. Po užití ibuprofenu bolest břicha stále neustupuje. Průjem po třech dnech spontánně ustoupil, ale křeče v břiše a zvracení přetrvávaly. 8. den nástupu se u pacienta rozvinula oligurie a poté, co selhala léčba na místní klinice, byl přijat na pediatrické oddělení Massachusetts General Hospital [1].

Laboratorní testy odhalily příznaky akutního poškození ledvin (AKI), anémii a trombocytopenii. Dále se lékaři snaží proniknout hlouběji do těchto klíčových klinických rysů.

Klikněte pro cistanche herba pro AKI

Co je příčinou AKI?

Příčiny AKI se dělí do tří kategorií: prerenální, ledvinové a postrenální/obstrukční.

▌ Prerenální etiologie: Poměr dusíku močoviny v krvi ke kreatininu u pacientů s prerenální AKI je obvykle více než 20 mg/dl ve srovnání s 12,5 mg/dl u pacientů. Kromě toho jsou výsledky testu močového sedimentu u pacientů s prerenální AKI obvykle normální a výsledky testu močového sedimentu u tohoto pacienta byly abnormální. Konečně, pacient s prerenální AKI by měl mít zlepšenou odpověď na objemovou expanzi, a tím obnovit perfuzi ledvin; odpověď tohoto pacienta na objemovou expanzi však byla minimální.

Tyto faktory naznačují, že hlavní příčina AKI u tohoto pacienta není prerenální.

▌ Postrenální/obstrukční etiologie: Lze nejprve vyloučit, protože na ultrasonografii není vidět hydroureter, hydronefróza nebo distenze močového měchýře.

▌ Ledviny způsobují:

Postinfekční glomerulonefritida: Navzdory symptomům infekce, jako je průjem, bolest břicha a zvracení u tohoto pacienta, patogeny, které způsobují gastrointestinální infekce, obvykle nezpůsobují postinfekční glomerulonefritidu. Imunitní nefropatie: žádné erytrocytární odlitky a malformované erytrocyty v močovém sedimentu.

Akutní intersticiální nefritida: Nejčastěji z lékových nebo infekčních příčin, ale pacient je afebrilní a nesteroidní protizánětlivé léky užíval pouze první 3 dny nemoci. Akutní tubulární nekróza: v močovém sedimentu nejsou přítomny erytrocytární odlitky. Cévní poruchy, jako je hemolyticko-uremický syndrom (HUS), které jsou důsledkem poškození mikrovaskulárního systému ledvin, mohou být kromě zjevné AKI spojeny s anémií a trombocytopenií. Tento pacient měl výše uvedené charakteristiky, takže v tomto případě bylo hlavním hlediskem cévní onemocnění.

S ohledem na výsledky oligurické AKI, analýzy moči a ultrasonografie považovali lékaři za primární úvahu vaskulární onemocnění v etiologii ledvin.

Co je příčinou anémie?

Po podání 2 l normálního fyziologického roztoku se hematokrit pacienta snížil na 30,9 procenta. Průměrný objem červených krvinek byl 73,0 fl, což je v souladu s mikrocytární anémií. Navíc zvýšené hladiny laktátdehydrogenázy a nízké hladiny haptoglobinu naznačují přítomnost hemolytického procesu.

Co je příčinou trombocytopenie?

Přítomnost velkých krevních destiček v krevním nátěru pacienta naznačuje možnost abnormální destrukce krevních destiček v důsledku lékem vyvolané sekvestrace krevních destiček (zejména splenomegalie), imunitně zprostředkovaných abnormalit a abnormalit spojených s chřadnutím. Pacient nebyl vystaven lékům, které by mohly představovat riziko trombocytopenie, nebyla zaznamenána ani splenomegalie. Kromě toho pacient neměl žádné známky nebo příznaky trombocytopenie. Kromě toho byl u pacienta počet krevních destiček (53,000/mm) vyšší než počet běžně pozorovaný u pacientů s imunitně zprostředkovaným onemocněním.

Primární příčinou může být abnormální spotřeba (např. diseminovaná intravaskulární koagulace, HUS nebo trombotická trombocytopenická purpura). Při těchto onemocněních dochází k destrukci cévního endotelu a v mikrocirkulaci se tvoří tromby bohaté na fibrin a krevní destičky, které vyčerpávají krevní destičky v periferní krvi.

Co je příčinou krvavého průjmu?

Příčiny krvavého průjmu lze rozdělit do tří širokých kategorií: autoimunitní, anatomické a infekční. Krvavý průjem po několika dnech spontánně ustoupil, což naznačuje, že se u pacienta pravděpodobně rozvine infekce. Přestože je výsledek kultivace stolice pacienta negativní, citlivost laboratoře na detekci střevních patogenů se liší podle načasování odběru vzorku a typu provedeného laboratorního hodnocení, takže negativní výsledek kultivace nevylučuje bakteriální infekci.

prvotní diagnóza

Mezi symptomy pacienta patřily AKI, hemolytická anémie, chřadnoucí trombocytopenie a infekční krvavý průjem. Diseminovaná intravaskulární koagulace, trombotická trombocytopenická purpura, systémová vaskulitida a HUS jsou možné diagnózy, které lékaři hodlají v kombinaci s dalšími klinickými nálezy pacienta dále zúžit.

Diseminovaná intravaskulární koagulace se obvykle vyskytuje u pacientů se závažným základním onemocněním (jako je sepse, těžké poranění nebo rakovina) a je často doprovázena známkami krvácení u pacientů, kteří tyto příznaky nemají. Protože pacient nemá purpuru a neurologické příznaky. Krátká doba nástupu pacienta navíc snížila pravděpodobnost systémové vaskulitidy.

Podle lékařů byla diagnóza nejvíce konzistentní s klinickým obrazem tohoto pacienta HUS, charakterizovaný triádou mikroangiopatické hemolytické anémie, trombocytopenie a AKI. Literatura ukazuje, že většina případů HUS se vyskytuje po infekci a lékaři spekulují, že by mohlo jít o to, že jídlo, které jedí pacienti ve stáncích u silnic, obsahuje toxin E. coli, který následně způsobuje HUS.

Prvotní diagnóza: HUS (může být atypický).

Pochybuji, kdo je vrah ledvin?

Po prvotní diagnóze HUS lékař zjistil další podezřelý bod. Určité rysy pacienta neodpovídaly tomuto profilu onemocnění HUS.

Za prvé, většina dětí s touto poruchou je mladší než 5 let. Za druhé, krvavý průjem spojený s infekcí E. coli produkující Shiga toxin obvykle začíná několik dní po nástupu vodnatého průjmu, ale u tohoto pacienta se objevil krvavý průjem první den nemoci.

Lékaři proto doporučují nejen vyšetření na Shiga toxin ve stolici, ale také vyšetření na mutace v genech komponent komplementu u pacientů s atypickým hemolyticko-uremickým syndromem (aHUS) HUS v důsledku koexistujících onemocnění [2].

patologická diskuse

Nátěr z periferní krve pacienta ukázal 2 plus štěpené buňky. Vzorky stolice byly negativní na enzymové imunotesty Shiga toxin 1 a 2. Histopatologické vyšetření bioptického vzorku ledviny prokázalo trombotickou mikroangiopatii (obr. 3A) a kortikální tubulární nekrózu (obr. 3B). Imunofluorescenční test a elektronová mikroskopie odhalily depozita fibrinu v mezangiu a kapilárách; nebyla nalezena žádná depozita imunitních komplexů.

Přestože přítomnost akutní glomerulární trombotické mikroangiopatie odpovídá HUS, diferenciální diagnostika histopatologických nálezů zahrnuje i trombotickou trombocytopenickou purpuru. Aby se vyloučila trombotická trombocytopenická purpura, byla aktivita ADAMTS13 naměřena v 64 procentech (normální rozmezí větší nebo rovné 70 procentům).

U pacientů s trombotickou trombocytopenickou purpurou je aktivita ADAMTS13 obvykle nižší než 10 procent. U pacientů s aHUS může existovat mírné snížení aktivity ADAMTS13. Kromě toho byly výsledky testu AH50 méně než 10 procent (normální rozmezí větší nebo rovné 46 procentům), což bylo v souladu se symptomy aHUS.

Variace v genu se nacházejí přibližně u 70 procent pacientů s atypickým hemolyticko-uremickým syndromem. Pro zjištění genetického základu onemocnění tohoto pacienta bylo provedeno genetické sekvenování v referenční laboratoři. Tento pacient je heterozygotní pro mutaci neznámého významu v CFHR3. Tato mutace s posunem čtecího rámce vedla ke snížení exprese proteinu CFHR3. Z pohledu laboratorní medicíny zůstává etiologie HUS u tohoto pacienta nejasná.

Léčba a prognóza

aHUS je klinická diagnóza podpořená laboratorními nálezy a měla by být zvážena po vyloučení jiných příčin trombotické mikroangiopatie. Mezi pacienty s aHUS mají pacienti s mutací CFH horší prognózu než pacienti s mutací MCP nebo pacienti s neznámými patogenními mutacemi. Spekuluje se, že genetická mutace pacienta může interferovat s funkcí CFH, nebo mohou existovat další neznámé mutace.

Léčba humanizovanými monoklonálními protilátkami byla zahájena první den hospitalizace. Protože inhibice terminálního komplementu je spojena s významně zvýšeným rizikem invazivního meningokokového onemocnění, byla před zahájením této léčby provedena meningokoková vakcinace. Pacient měl významnou uremii, přetížení tekutinami a výraznou hypertenzi, byla zahájena hemodialýza. Po jednom týdnu se zvýšil výdej moči, zlepšily se testy funkce ledvin a po šesti sezeních byla ukončena dialýza. Během dialýzy pacient dostával i krevní transfuze.

Pacienti dostávali jednou za dva týdny infuze humanizovaných monoklonálních protilátek po dobu 6 měsíců po prezentaci. Výsledky testu AH50 zůstaly pod 10 procenty, ale hladiny komplexu rozpustného membránového ataku byly normální. Její aktuální hladina kreatininu v séru je 53 μmol/l, její krevní tlak je normální a výsledky testu močového sedimentu jsou normální.

další informace:ali.ma@wecistanche.com