Diabetická ketoacidóza u pacientů s terminálním onemocněním ledvin: Přehled

Pro více informací Kontakttina.xiang@wecistanche.com

ABSTRAKTNÍ

Diabetesmellitus je velmi rozšířené onemocnění.Chronické onemocnění ledvinje jednou z jeho chronických komplikací a diabetická ketoacidóza je jednou z nejobávanějších akutních komplikací. Rostoucí prevalence diabetes mellitus aselhání ledvinmá za následek, že se lékaři stále častěji setkávají s diabetickou ketoacidózou u této komplikované podskupiny pacientů. Tento přehled pojednává o patofyziologickém chápání diabetické ketoacidózy u pacientů s renálním selháním, o jejím různém klinickém obrazu a o léčbě a prevenci. Zdůraznili jsme také roli hmotnosti pacienta a blízkosti dialýzy jako nástroje pro hodnocení a řízení stavu tekutin u této náročné skupiny pacientů.

Klíčová slova: Diabetes Mellitus; diabetická ketoacidóza; Renální dialýza; Transplantace ledvin; penitonkální dialýza; Selhání ledvin, chronické.

Diabetes mellitus je celosvětově hlavní příčinou konečného stádia onemocnění ledvin. Pacienti s diabetes mellitus 1. typu tvoří menšinu těch, kteří vyžadují dialýzu. Povzbudivé je, že několik studií z různých částí světa potvrdilo klesající míru onemocnění ledvin v konečném stadiu u pacientů s diabetes mellitus 1. a 2. typu. - Navzdory tomuto klesajícímu trendu je břemeno konečného onemocnění ledvin způsobeno cukrovkou. mellitu zůstává vysoká.{5}}Lékový metabolismus je významně ovlivněn poklesemfunkce ledvin. Při chronickém onemocnění ledvin je snížena degradace inzulínu a narušena glukoneogeneze ledvinami. Tyto faktory v kombinaci s klesající chutí k jídlu v důsledku urémie mají za následek celkový pokles hladiny glukózy v krvi u některých pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Tito pacienti se však nestávají imunní vůči obvyklým komplikacím onemocnění.

Diabetická ketoacidóza není výjimkou a mnoho pacientů s diabetes mellitus I. typu nadále dostává epizody ketoacidózy. Skutečný výskyt diabetické ketoacidózy u pacientů s terminálním onemocněním ledvin nebyl systémově studován. Dlouhodobé sledování ukázalo, že až 70 procent pacientů s diabetes mellitus 1. typu umírá v důsledku terminálního onemocnění ledvin, makrovaskulárního onemocnění nebo diabetické ketoacidózy.

Strategie vyhledávání

V PubMed jsme recenzovali články týkající se diabetické ketoacidózy a terminálního onemocnění ledvin, hemodialýzy, peritoneální dialýzy nebo transplantace ledviny. Zahrnuty byly studie provedené na lidech a publikované v anglickém jazyce. Články, kde byla provedena hemodialýza nebo peritoneální dialýzaakutní poškození ledvinnebo pouze k léčbě acidózy, abnormalit elektrolytů nebo akutního selhání ledvin byly vyloučeny. Reference z vybraných článků byly také zkontrolovány a zahrnuty, pokud se neobjevily v počátečním výsledku vyhledávání.

U pacientů s onemocněním ledvin se může klinický obraz diabetické ketoacidózy významně lišit v důsledku stupně poškození ledvin a způsobu dialýzy. Tyto rozdíly jsou způsobeny jejich neschopností regulovat objem a elektrolyty a zvládnout nadměrnou kyselou zátěž. Dialyzační terapie může sama o sobě změnit klinický obraz.

Pochopení patofyziologických rozdílů u renálních pacientů a dopadu různých forem renální substituční terapie jsou klíčové pro rozpoznání a vhodnou léčbu diabetické ketoacidózy u této skupiny pacientů.

Patofyziologické změny při diabetické ketoacidóze u pacientů s normálními ledvinami

Relativní nebo absolutní nedostatek inzulínu vede k hyperglykémii. Vysoká hladina glukózy v séru má za následek zvýšenou osmolalitu séra, což má za následek přesun vody z intracelulárního kompartmentu do extracelulárního kompartmentu. Zvýšená osmolalita má také za následek zvýšenou žízeň, a tedy zvýšený příjem vody. Vysoké hladiny glukózy působí jako osmotická diuretika, což vede k depleci extracelulárního objemu. Celkový objemový efekt hyperglykémie je intracelulární, intersticiální a intravaskulární dehydratace.

Normálně inzulín vytlačuje glukózu a draslík z extracelulárního kompartmentu do intracelulárního kompartmentu. Nedostatek inzulínu proto vede k hyperglykémii a hyperkalemii. Další, menší roli hraje intracelulární tvorba ketokyselin a výsledný přesun draslíku z intracelulárního do extracelulárního kompartmentu. Část tohoto nadbytku extracelulárního draslíku je vylučována močí spolu s osmotickou diurézou. Nedostatek inzulínu tak vede k intracelulárnímu deficitu draslíku s vyššími hladinami draslíku v séru. Čistým výsledkem je hyperkalémie s nižším než normálním celkovým tělesným draslíkem.

Intracelulární energetická dráha se posouvá z metabolismu na bázi sacharidů k ​​metabolismu na bázi lipidů. Konečnými produkty metabolismu na bázi sacharidů jsou oxid uhličitý a voda, které se snadno vylučují plícemi a ledvinami. Konečnými produkty metabolismu lipidů jsou ketokyseliny. Z těchto ketokyselin je aceton, který je vysoce těkavý, vylučován plícemi. Netěkavé ketokyseliny jsou závislé na účinné funkci ledvin, pokud jde o clearance. Tvorba těchto ketokyselin předstihuje vylučování, a tak vede k akumulaci vedoucí ke ketoacidóze.

Souhrnně řečeno, nedostatek inzulínu u pacientů s normální funkcí ledvin vede k hyperglykémii, hyperkalémii s celkovým deficitem draslíku v těle, ketoacidóze a dehydrataci na buněčné, intersticiální a intravaskulární úrovni.

Patofyziologické změny ketoacidózy u pacientů s onemocněním ledvin

Pacienti s časnými stádii onemocnění ledvin mohou sledovat patofyziologické změny během hyperglykémie podobně jako normální jedinci. Jejich schopnost vylučovat vodu může být ohrožena poklesem funkce ledvin.13.I4 Tato neschopnost vylučovat vodu vede k jinému souboru problémů. U anurických pacientů má hyperglykémie za následek hyperosmolalitu vedoucí k buněčné dehydrataci. Stimulace žízně má zároveň za následek zvýšený příjem vody.

Vzhledem k tomu, že je narušena osmotická diuréza, tyto subjekty se nemohou zbavit nadměrné vody. To má za následek zvýšený intersticiální a intravaskulární objem. Náhlý přesun velkého objemu z buněčného kompartmentu do intravaskulárního kompartmentu může vést k hypertenzi a plicnímu edému. Acidóza vede k přesunu draslíku z buněčného do extracelulárního kompartmentu. Nedostatek inzulínu má za následek neschopnost extracelulárního draslíku znovu vstoupit do buněk. Na rozdíl od jedinců s normální funkcí ledvin nemůže být tento draslík snadno vylučován u jedinců s poruchou funkce ledvin. Celá sekvence vede k rozvoji hyperkalémie beze změny celkového tělesného draslíku. Neschopnost ledvin vylučovat fixované ketokyseliny má za následek rychlý rozvoj acidózy. Stručně řečeno, diabetická ketoacidóza u subjektu s renálním selháním vede k hyperglykémii, hyperkalemii s nezměněným celkovým tělesným draslíkem, těžkou ketoacidózu a intravaskulární dehydrataci s rozšířeným intersticiálním a intravaskulárním objemem.

Patofyziologické změny u ketoacidózy u pacientů se selháním ledvin a na renální substituční terapii

SUBJEKTY ZÁVISLÉ NA HEMODIALÝZE Většina dialyzačních roztoků obsahuje nízkou koncentraci glukózy, aby se zabránilo hypoglykémii během hemodialýzy. Obecně je koncentrace glukózy v dialyzátu nižší než v plazmě a celkově vede dialýza k čisté negativní bilanci glukózy. Jednotlivec s hyperglykémií před dialýzou může mít zlepšenou sérovou glykémii, když je testován bezprostředně po dialýze.16 Odstranění glukózy během dialýzy může být natolik významné, že vyžaduje jinou dávku bazálního inzulínu ve dnech dialýzy a bez dialýzy. Dialyzační terapie také upravuje hyperkalemii a acidózu spojenou s hyperglykémií. Buněčné metabolické účinky nedostatku inzulínu nejsou korigovány dialýzou. Ketogeneze může pokračovat nezmenšeně, během nebo po dialýze, v nepřítomnosti inzulínu. Klinický obraz těchto subjektů se může lišit v závislosti na načasování jejich projevu ve vztahu k jejich poslední dialýze, tekutině odstraněné během sezení, perorálním příjmu tekutin od posledního sezení a dalších faktorech měnících objem, jako je zvracení nebo průjem. . Kromě toho mohou být acidóza a hyperkalémie částečně korigovány nebo dokonce normalizovány bezprostředně po dialýze navzdory probíhající ketogenezi. V období bezprostředně po dialýze může být diabetická ketoacidóza vynechána kvůli nižším hladinám glukózy a úpravě acidózy a hyperkalémie v důsledku dialyzační terapie. Acidóza a hyperkalémie se mohou časem znovu vyvinout a budou nejzávažnější, pokud se pacient dostaví před termínem další dialýzy.

PERITONEÁLNÍ DIALÝZA Tekutiny pro peritoneální dialýzu obecně obsahují vysokou koncentraci glukózy a na rozdíl od hemodialýzy vedou k pozitivní glukózové bilanci.8 Vysoká hladina glukózy v séru vede k nižšímu gradientu mezi peritoneální a sérovou glukózou, což vede ke snížené ultrafiltraci. U těchto subjektů se může projevit selhání ultrafiltrace a objemové přetížení, pokud je hladina glukózy v séru špatně kontrolována. Hyperglykémie ve spojení s nižším výdejem moči vede k přesunu tekutiny z buněčného kompartmentu do extracelulárního kompartmentu, což vede k buněčné dehydrataci. U jedinců se zachovanou funkcí ledvin se rozvine osmotická diuréza vedoucí k extracelulární a buněčné dehydrataci. Naopak u pacientů s velmi nízkou glomerulární filtrací a omezeným výdejem moči se rozvine extracelulární hypervolémie s buněčnou dehydratací během hyperglykémie. U takových subjektů může být celkový objem stále vyšší než výchozí hodnota, pokud je mechanismus žízně neporušený. Tyto změny se mohou klinicky projevit jako nadměrná žízeň, přírůstek hmotnosti, edém, hypertenze a plicní edém. Intracelulární dehydratace je asymptomatická, pokud se vyvíjí pomalu; jinak to může vést k záchvatu a kómatu.

SUBJEKTY S TRANSPLANTACÍ LEDVIN Diabetes mellitus je běžná komorbidita u pacientů po transplantaci ledviny. Je známo, že nediabetické subjekty jsou po transplantaci ohroženy rozvojem nově vzniklého diabetes mellitus (NODAT). Uvádí se, že riziko NODATu je až 32 procent po transplantaci pevných orgánů.20 Mezi rizikové faktory pro vývoj NODAT patří imunosupresiva (glukokortikoidy, inhibitory kalcineurinu a inhibitory mTOR), infekce (virus hepatitidy C a cytomegalovirus), lidský leukocytární antigen (HLA ) párování, perioperační hyperglykémie a hypomagnezémie.2I-24 Akutní komplikace diabetes mellitus jsou také běžné po transplantacích ledvin. Přibližně u 19 procent subjektů s transplantovanou ledvinou se během tří let vyvine NODAT. Diabetická ketoacidóza se vyvine u přibližně 8 procent pacientů s NODAT:25 Rizikové faktory pro diabetickou ketoacidózu po transplantaci ledviny zahrnují nedávnou transplantační operaci, expozici vysokým dávkám steroidů, imunosupresi na bázi takrolimu, nižší index tělesné hmotnosti příjemce, ženské pohlaví, Afroameričanku etnicita, transplantace ledviny zemřelého dárce a nižší věk příjemce.

Po epizodě diabetické ketoacidózy se alespoň někteří z těchto subjektů mohou po přechodu z takrolimu na cyklosporin vrátit k perorálním antidiabetickým lékům, a to za pečlivého sledování. Subjekty po transplantaci ledviny s normálně fungujícím štěpem a normálním výdejem moči by měly podobné změny tekutin, elektrolytů a acidobazické báze jako u zdravého subjektu. Subjekty s poruchou funkce štěpu se mohou projevovat odlišně, pokud jde o objem tekutin, elektrolyty a acidobazický stav s různým stupněm poškození ledvin.

Léčba diabetické ketoacidózy u subjektů s konečným stádiem onemocnění ledvin Rozpoznání ketoacidózy může být opožděno u subjektů s renálním selháním, protože nauzea a zvracení mohou být přisuzovány 'uremii. Dušnost lze zcela připsat objemovému přetížení, přehlédnutí Kussmaulova dýchání v důsledku acidózy. Vysoká aniontová acidóza a hyperkalémie mohou být připsány selhání ledvin. Metabolická acidóza s vysokou aniontovou mezerou může být způsobena ketoacidózou nebo laktátovou acidózou nebo kombinací těchto procesů. Použití inhibitorů sodno-glukózového transportního proteinu 2 bylo spojováno s euglykemickou ketoacidózou. Inhibice glukoneogeneze spouštěná metforminem může vést k hladové ketóze. Z těchto důvodů někteří navrhují rutinní měření sérové ​​kyseliny mléčné a ketokyselin u všech pacientů s metabolickou acidózou s vysokou aniontovou mezerou.8 Nižší hladina bikarbonátu v séru než výchozí hodnota u pacienta s terminálním onemocněním ledvin a diabetes mellitus by měla podnítit hledání alternativní acidózy etiologie spíše než předpokládat, že je způsobena chronickým selháním ledvin. I když nejsou, upřímně řečeno, objemově přetíženi, tito jedinci nemusí tolerovat agresivní hydrataci kvůli jejich nízkému výdeji moči. Vynechání dávek inzulínu v anamnéze nebo příznaky infekce by měly naznačovat diagnózu diabetické ketoacidózy. Informace o poslední dialýze, hmotnosti před dialýzou a po dialýze jsou cenné při odhadu stavu objemu. Subjekt, který se prezentuje nad svou hmotností před dialýzou, bude pravděpodobně objemově přetížen a bude mít prospěch z dialýzy, zejména pokud souběžně existuje život ohrožující hyperkalémie. Inzulín je nezbytný pro zastavení a úpravu ketogeneze. Subjekty nemusí vyžadovat nitrožilní tekutiny, pokud se u nich nevyvine hypotenze. Dialýza může pomoci upravit hyperkalemii, objemové přetížení a acidózu. Někdy může být klinicky obtížné přesně určit objemový stav, pokud jde o infekci hrudníku vyvolávající diabetickou ketoacidózu. Tekutinová terapie u takových subjektů může být vedena centrálním monitorováním tlaku. Sérové ​​elektrolyty by měly být pečlivě sledovány a suplementace draslíkem by měla být omezena na pacienty s hypokalémií.

Jedinci, kteří mají hmotnost stejnou nebo nižší než jejich hmotnost po dialýze, mohou být dehydratovaní a potřebují tekutiny. Intravenózní tekutiny, pokud jsou podávány, by měly být podávány v malých bolusech a měla by být cílena hmotnost před dialýzou. Pokud subjekt dosáhne hmotnosti před dialýzou a přesto zůstává hypotenzní, pak může být další podávání tekutin vedeno monitorováním centrálního žilního tlaku a je třeba mít podezření na alternativní diagnózu, jako je sepse nebo kardiovaskulární onemocnění.

Subjekty mohou mít dušnost a objemové přetížení při nebo pod svou hmotností před dialýzou. To může být důsledkem masivního přesunu tekutiny z intracelulárního kompartmentu do vaskulárního kompartmentu v důsledku hyperglykémie a zvýšené osmolality extracelulárního kompartmentu. U takových subjektů může postačovat přesun tekutiny zpět do buněk pomocí samotné inzulínové terapie. Léčba těchto subjektů současnou ultrafiltrací a infuzí inzulínu může riskovat rychlou depleci intravaskulárního objemu a hypotenzi během dialýzy.

U jedinců s onemocněním ledvin je poločas inzulinu prodloužen a u pacientů v konečném stádiu onemocnění ledvin se doporučuje snížení dávky inzulinu o 50 procent. Přes všechna preventivní opatření zůstávají subjekty se selháním ledvin a diabetickou ketoacidózou ve vyšším riziku komplikací.

ZÁVĚR

Po zvládnutí akutní epizody ketoacidózy by mělo být provedeno komplexní přezkoumání, aby se zabránilo dalším příhodám. Je třeba vyhodnotit dodržování diety a podávání inzulínu. Měl by být zhodnocen typ, dávka, skladování a expirace inzulinu. U nevyhovujících subjektů by mělo být provedeno biopsychosociální hodnocení, aby se určily strategie pro zlepšení spolupráce a dodržování pravidel.

U subjektů po transplantaci ledviny lze zvážit snížení dávky steroidů, snížení dávky takrolimu nebo jeho nahrazení cyklosporinem, everolimem nebo belataceptem. Úprava takové imunosupresivní terapie zaměřená na zlepšení glukózové tolerance však musí být zvážena proti riziku odmítnutí aloštěpu ledviny.