Klinicko-patologický a radiologický význam kolaterálních cév renálního karcinomu na předoperační počítačové tomografii
Mar 16, 2022
Ledvinový buněčný karcinom (RCC) je jedním z nejčastějších nádorů v močovém měchýři s odhadovanými novými případy a úmrtími 403 262 a 175 098 v roce 2018181. V současné době je chirurgie zahrnující radikální nefrektomii (RN) a nefron-šetřící chirurgii (NSS) hlavní možností léčby lokalizovaného RCC, který lze provádět prostřednictvím otevřených nebo minimálně invazivních přístupů. Podle nejnovějších pokynů jsou nádory T1 nejlépe řízeny NSS, zatímco RN je preferován pro nádory≥ T22 . U mnoha pacientů se však stále vyskytují perioperační komplikace a recidiva nádoru3,4. Tus, přesné a komplexní předoperační hodnocení je rozhodující pro optimální řízení RCC. Počítačová tomografie se zvýšeným kontrastem (CT) je široce používána při diagnostice, charakterizaci a sledování RCC5-7 . Zobrazovací znaky, jako je velikost nádoru, umístění, nekróza a invaze nádoru do okolních struktur, jsou běžně hlášeny a považovány za důležité parametry radiology a chirurgy8–10. Několik dalších zobrazovacích charakteristik, které nejsou běžně zmiňovány a hlášeny, však může mít také potenciální hodnotu. Přítomnost kolaterálních cév na předoperačním zobrazování není u pacientů s RCC neobvyklá. Jedna předchozí studie ukázala, že pacienti s kolaterálními cévami na CT vyšetření byli spojeni s větší velikostí nádoru a agresivnějšími histologickými podtypy RCC11. Kromě toho existují také studie, které naznačují, že identifikace kolaterálních cév by mohla zlepšit přesnost předoperačního stagingu nádoru CT a předpovědět špatnou prognózu u pacientů s RCC6,12. Proto je velmi důležité mít komplexní pochopení asociací klinickopatologických rysů, jakož i klinických výsledků s přítomností kolaterálních cév v CT obrazech RCC. V této observační studii jsme se zaměřili na zkoumání výskytu přítomnosti kolaterálních cév a zkoumání klinicko-patologického a radiologického významu kolaterální cévy u pacientů s RCC na předoperačním CT vyšetření.
Klíčová slova:ledviny; funkce ledvin; renální skóre; nádor ledvin; renální parenchym
CISTANCHE ZLEPŠÍ DIALÝZU LEDVIN/LEDVIN
Výsledky
Asociace mezi kolaterálními cévami a klinickopatologickými charakteristikami po operaci.Celkem bylo zahrnuto 236 pacientů s RCC. Medián doby od CT vyšetření do operace byl 9,8 dne (rozmezí 0 až 64 dní). Přítomnost kolaterálních cév byla zjištěna u 110/236 (44,6 %) pacientů pomocí CT se zvýšeným kontrastem. Klinickopatologické charakteristiky zahrnutých pacientů byly shrnuty v tabulce 1. Pacienti s kolaterálními cévami měli signifikantně vyšší patologické nádorové (pT) stadium (P<0.001), higher="" fuhrman="" grade="" (p="0.038)" and="" higher="" incidence="" of="" necrosis="" (p="0.003)" compared="" to="" those="" without="" collateral="" vessels.="" subgroup="" analyses="" indicated="" similar="" outcomes="" and="" showed="" that="" patients="" with="" collateral="" vessel="" diameter="">0,2 cm bylo spojeno s vyšším stupněm pT než u plavidel s vedlejším průměrem≤0,2 cm (P = 0,004) (doplňková tabulka S1-1,-2 online). Mezi 198 pacienty s čistou buněčnou RCC (ccRCC) měli pacienti, kteří ukrývali kolaterální plavidla, vyšší skóre Stupně, Velikosti, Stupně a Nekrózy (SSIGN) než pacienti bez vedlejších cév (tabulka 2, doplňková tabulka S2-1,-2 online). Analýza přežití dále ukázala, že přítomnost kolaterálních cév byla významně spojena se špatným celkovým přežitím (obr. 1, 5letá míra přežití: 81,9 % vs. 94,1 %, P=0,01). Po očištění o další klinickopatologické faktory (věk, pohlaví, stupeň pT, Fuhrmanův stupeň a radiologická nekróza) zůstala přítomnost kolaterálních cév nezávislým prediktorem celkového přežití (poměr rizik: 3,46; 95% CI 1,26–9,49; P = 0,016; Tabulka 3).
Asociace mezi kolaterálními cévami a dalšími zobrazovacími rysy na předoperačním CT. Zobrazovací funkce na CTpacientů s vedlejšími cévami a bez nich bylo shrnuto v tabulce 4. Velikost nádoru pacientů s kolaterálními cévami byla významně větší než u pacientů bez vedlejších cév (5,9±2,4 cm vs. 3,8±1,7 cm, P<0.001). te="" presence="" of="" calcification="" (18.2%="" vs.="" 8.7%,="" p="0.035)," necrosis="" (80.9%="" vs.="" 55.6%,="" p="0.001)," perirenal="" fat="" invasion="" (21.8%="" vs.="" 7.1%,="" p="0.001)" and="">ledvinovýinvaze žil (10,9 % vs. 2,4 %, P=0,013) na CT byla častější u pacientů s kolaterálními cévami ve srovnání s pacienty bez vedlejších cév. Žádné významné rozdíly v umístění nádoru,ledvinovýžilní trombus, neboledvinovýsinusová invaze byla pozorována mezi oběma skupinami. Te znamená hodnoty útlumu (142,6±57,0 vs. 119,1±56,8 Hounsfieldova jednotka (HU), P<0.001) and="">-renálníkontrast (-13,2±49,4 vs. -29,1±49,0 HU, P=0,018) během kortikomedulární fáze (CMP) se významně lišil u pacientů s kolaterálními cévami a bez nich. Průměrná hodnota útlumu nebo kontrast nádor-torenální během nezvětšené fáze a nefrografické fáze (NP) se mezi těmito dvěma populacemi významně nelišila. Analýzy podskupin odhalily podobné výsledky a dále ukázaly, že pacienti s vedlejším průměrem cévy>0,2 cm byli spojeni s agresivnějšími zobrazovacími rysy než pacienti s průměrem vedlejší cévy≤0,2 cm (doplňková tabulka S3-1,-2 online). Mezi 110 pacienty s kolaterálními cévami se 10 případů projevilo jako kolaterální tepny, 67 případů s kolaterálními žilami a 33 případů s kolaterálními tepnami i žilami. Nejběžnějšími zdroji kolaterálních tepen bylyledvinovýtepna, adrenální tepna a břišní aorta. Pro kolaterální žíly zahrnovaly společné zdroje gonadální,ledvinovýnadledvinové, interkostální a bederní žíly a dolní dutá žíla (doplňková tabulka S3-3 online).
Asociace mezi kolaterálním plavidlem a perioperačními parametry. Te perioperační parametrybyly srovnávány mezi pacienty s vedlejšími cévami a bez nich (tabulka 5). Pacienti s kolaterálními cévami měli celkově významně vyššíLEDVINOVÝskóre (medián skóre: 9 vs. 7, P<0.001), more="" blood="" loss="" (275.4±534.4="" vs.="" 125.3±231.9 ml,="" p="0.037)," and="" a="" higher="" incidence="" of="" blood="" transfusion="" (6.4%="" vs.="" 0.8%,="" p="0.02)" during="" operation="" than="" those="" without="" collateral="" vessels.="" te="" percentages="" of="" rn="" (78.2%="" vs.="" 51.6%,=""><0.001) and="" open="" surgery="" (61.8%="" vs.="" 36.5%,=""><0.001) were="" significantly="" higher="" in="" patients="" with="" collateral="" vessels.="" the="" differences="" in="" operating="" time="" and="" hospital="" stay="" were="" not="" statistically="" significant="" between="" these="" two="" groups.="" subgroup="" analyses="" showed="" that="" patients="" with="" collateral="" vessel="" diameter="">0,2 cm bylo spojeno s vyššímiLEDVINOVÝskóre, delší doba operace, větší podíl RN, více intraoperační krevní transfuze a delší pobyt v nemocnici než u pacientů s vedlejším průměrem cévy≤0,2 cm (doplňková tabulka S4-1,-2 online). Jak ukazuje tabulka 6, ve vícerozměrné analýze byla přítomnost kolaterálních cév nezávisle spojena s RN (OR 2,32, 95% CI 1,13–4,73, P=0,021) a otevřenou operací (OR 2,06, 95% CI 1,17–3,61, P=0,012). Neexistovala však žádná významná souvislost RN a otevřené chirurgie s různými typy kolaterálních plavidel, částkami kolaterálních plavidel a průměry kolaterálních plavidel (tabulka 7).
Diskuse
Podle našeho nejlepšího vědomí se jednalo o první studii, která komplexně zkoumala klinicko-patologický a radiologický význam kolaterálních cév na CT u pacientů s patologicky dokumentovanou RCC. V této studii jsme zjistili, že přítomnost kolaterálních cév nebyla neobvyklá (až 44,6%) a byla významně spojena s větší velikostí nádoru a agresivnějšími histopatologickými charakteristikami. Kromě toho bylo také zjištěno, že pacienti s kolaterálními cévami mají vyššíLEDVINOVÝskóre a další nežádoucí perioperační příhody. Pacienti s kolaterálními cévami mohou být náchylnější k RN a otevřené operaci. Kromě toho může přítomnost kolaterálních cév pomoci předpovědět dlouhodobou prognózu pacientů s RCC. Zobrazovací vlastnosti RCC jsou různé. Velikost nádoru, invaze nádoru a nekróza byly údajně spojeny se stagingem nádoru a prognózou6,10,13. Tus, identifikace zobrazovacích charakteristik pro vedení klinické praxe a předpovídání výsledků pacientů je velmi důležitá. RCC je hypervaskulární nádor způsobený vysokou konstitutivní produkcí vaskulárního endoteliálního růstového faktoru aktivovaného faktorem indukovatelným hypoxií14. Rostoucí důkazy ukázaly, že vysoké hladiny angiogeneze byly spojeny se špatnou prognózou u RCC15,16. V současné době se hustota mikrocév často používá k posouzení intratumorální angiogeneze prostřednictvím imunohistochemického barvení. Kolaterální cévy na předoperačním zobrazování nejsou v RCC neobvyklé a jejich role není dobře zavedena. K dnešnímu dni jen několik studií zkoumalo přítomnost kolaterálních plavidelledvinanádory na předoperačním zobrazování.
CISTANCHE ZLEPŠÍ ONEMOCNĚNÍ LEDVIN / LEDVIN
Studie z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center uvedla, že přítomnost peritumorální vaskularity byla významně spojena s velikostí nádoru v každém podtypu RCC11, což bylo v souladu s našimi výsledky. Podobně předchozí angiografická studie prokázala, že Wilmsovy nádory s kolaterálními cévami měly relativně větší velikost než nádory bez kolaterálů17. V souladu s našimi zjištěními Bradley a kolegové retrospektivně přezkoumali 92 pacientů s RCC a prokázali, že přítomnost kolaterálních cév byla spolehlivým příznakem lokálně pokročilého karcinomu ledvin6. Kromě toho další studie z USA prokázala, že přítomnost kolaterálních cév na MRI před operací byla nezávislým prediktorem vysoce kvalitního čirého buněčného typu18. Kolaterální žíly byly v této studii pozorovány častěji než kolaterální tepny, což lze vysvětlit nižším krevním tlakem žilního systému. Kolaterální žíly byly přítomny ve formách gonadálu,ledvinovýnadledvinové, interkostální a bederní žíly a dolní dutá žíla v naší studii, která byla v souladu s předchozími publikacemi19–21. Stojí za zmínku, že kolaterální tepny a žíly často koexistovaly. Aledvinovýnádor vyvíjející se v periferní oblastiledvinovýparenchym v blízkosti perforující tepny může působit jako stimulace perirenálního arteriálního plexu a částečný průtok krve nádorem umístěným v této oblasti se může vrátit přes perirenální žilní komplex22. Tus, kolaterální tepny a žíly mohou v některých případech koexistovat. V této studii byl výskyt nekrózy vyšší u nádorů s kolaterálními cévami, které mohly mít rychlejší růst přesahující přívod krve a nakonec vést k nekróze.
CISTANCHE ZLEPŠÍ INFEKCI LEDVIN / LEDVIN
Chirurgická resekce zůstává standardní léčbou lokalizovaného RCC. Přetrvává však debata o optimálním způsobu chirurgického zákroku u pacientů s RCC, zejména v raném stádiu RCC. RN je účinná, ale může mít za následek potenciálně vyšší možnostledvinovýdysfunkce23. NSS může poskytnout podobné onkologické výsledky a lepšífunkce ledvinale je pravděpodobně spojena s technickou složitostí24. Proto by měl být při rozhodování zohledněn fyzický stav pacienta, komorbidita, zkušenosti chirurga a chirurgická složitost.LEDVINOVÝbodovací systém stratifikujeledvinovýse rozkládá na nízkou, střední a vysokou složitost9, což poskytuje důsledky pro chirurgické plánování. Tato studie zjistila, že pacienti s kolaterálními cévami byli významně spojeni s vyššímLEDVINOVÝskóre, které naznačovalo přítomnost kolaterálních cév na předoperačním CT, by mohlo být považováno za kofaktor, který by pomohl odhadnout složitost operace. Sativa a kolegové uvedli, želedvinovýmasy pitvané RN byly převážně se střední až vysokou složitostí, zatímco NSS byl používán hlavně pro léze s nízkou složitostí25. Rosevear a kol. také zjistili, že pacienti léčení RN měli vyššíLEDVINOVÝskóre než ti, kteří obdrželi NSS26. Podle našich výsledků byla přítomnost kolaterálních cév nezávislým prediktorem RN i otevřené chirurgie. Kromě toho zvýšená ztráta krve a vyšší míra intraoperační krevní transfúze u pacientů s kolaterálními cévami v naší studii mohou být také vysvětleny vyšší složitostí nádoru a zvýšeným kolaterálním oběhem. Tus, pod trendem rostoucího používání NSS a minimálně invazivní chirurgie27, by tato zjištění mohla poskytnout vodítko, že RN a otevřená chirurgie by měly mít přednost u pacientů s kolaterálními cévami kvůli vyšší chirurgické složitosti, a pokud je stále zvolena minimálně invazivní chirurgie, chirurgové by měli být alespoň důsledně upozorněni na vyšší možnost krvácení během operace. Naše výsledky navíc ukázaly, že pacienti s kolaterálními cévami měli vyšší skóre SSIGN a horší celkové přežití než pacienti bez vedlejších cév, což naznačovalo, že přítomnost kolaterálních cév může být prediktorem prognózy a pomáhá klinickým lékařům rozhodovat o dalších následných léčbách.
Za zmínku stojí také to, že tato studie měla určitá omezení. Za prvé, studie byla retrospektivní a omezená výběrovým zkreslením. Za druhé, byly získány pouze snímky CMP a NP a nálezy (např. invaze močových cest nádorem) ve vylučovací fázi nemohly být analyzovány, což bude třeba řešit v budoucích studiích. Za třetí, velikost nádoru byla hlavním problémem stagingu nádoru, zejména pro stadium nádoru
Závěry
Přítomnost kolaterálních cév byla významně spojena s agresivními klinickopatologickými charakteristikami nádorových lézí RCC a špatnými výsledky přežití. Souviselo to s vyšší chirurgickou složitostí a více perioperačními komplikacemi. Přítomnost kolaterálních cév byla nezávislým prediktorem pro potenciální RN a otevřenou operaci. Proto úplné vyhodnocení kolaterálních cév v předoperačním CT může mít klinický potenciál při léčbě pacientů s RCC.
