Pokyny pro klinickou praxi pro hodnocení a chirurgickou léčbu chronické zácpy u dospělých Číňanů (vydání 2022)
Oct 12, 2023
souhrn
Skupina pro kolorektální chirurgii chirurgického oddělení Čínské lékařské asociace poprvé vydala pokyny pro chirurgickou diagnostiku a léčbu chronické zácpy v roce 2008, které sehrály pozitivní roli při standardizaci chirurgické diagnostiky a léčby chronické zácpy v mé zemi. V posledních letech pokročil výzkum základní a klinické diagnostiky a léčby chronické zácpy. V klinické praxi však stále chybí zlaté standardy a důkazy z klinického výzkumu na vysoké úrovni. Chirurg musí zvážit předoperační hodnocení, chirurgický výběr a pooperační účinnost. Chybí směrodatné odkazy na hodnocení a další aspekty. Pro další standardizaci diagnostického hodnocení a chirurgického řešení chronické zácpy vybrala skupina pro kolorektální chirurgii chirurgické pobočky Čínské lékařské asociace relevantní odborníky v oboru chirurgie zácpy v mé zemi, aby vytvořili redakční výbor „Pokynů pro klinickou praxi pro Hodnocení a chirurgické řešení chronické zácpy u dospělých v Číně“. Tento pokyn byl aktualizován na základě relevantní zahraniční literatury a klinických zkušeností odborníků. Tentokrát formulované „Pokyny klinické praxe pro hodnocení a chirurgickou léčbu chronické zácpy u dospělých v Číně“ jsou orientovány na běžné problémy existující v klinickém hodnocení a léčbě zácpy (nechirurgická léčba a chirurgická léčba), jsou založeny na důkazech a zahrnují aktuální domácí i zahraniční normy. Hlavní výsledky a závěry studie byly vyhodnoceny na základě systému GRADE pro hodnocení kvality důkazů a hodnocení síly doporučení. Doufáme, že přispěje k učení a praxi čínských chirurgů zácpy a dalších příbuzných lékařů a zlepší celkovou diagnostiku a úroveň léčby chirurgie zácpy v Číně.
Chronická zácpa (CC) se stala důležitým faktorem ovlivňujícím kvalitu života lidí. S neustálým zlepšováním životní úrovně a stárnutím populace mé země vykazuje prevalence chronické zácpy významný vzestupný trend. Prevalence chronické zácpy u dospělých v mé zemi je 4 % až 6 % a zvyšuje se s věkem. Prevalence chronické zácpy u lidí starších 60 let může dosahovat až 22 % [1]; v evropských a amerických zemích je výskyt až 14 % až 30 %. %[2]. Chronická zácpa je obvykle charakterizována sníženou frekvencí defekace (méně než 3krát týdně), suchou a tvrdou stolicí a/nebo potížemi s defekací. Mezi obtíže při vyprazdňování patří především zdlouhavé a pracné vyprazdňování, ruční vyprazdňování, potíže s vyprazdňováním, pocit neúplného vyprázdnění, pocit otoku řitního otvoru. V současné době se diagnostika funkční zácpy ve světě vztahuje především na kritéria Řím IV.
Skupina pro kolorektální chirurgii Chirurgické pobočky Čínské lékařské asociace vydala v roce 2008 „Pokyny pro chirurgickou diagnostiku a léčbu zácpy (návrh)“, které hrály důležitou roli ve standardizované diagnostice a léčbě zácpy v mé zemi [3 ]. Za posledních 10 let došlo v tuzemském i zahraničním výzkumu základní a klinické diagnostiky a léčby chronické zácpy k určitému pokroku a je nutné formulovat nové „Pokyny pro klinickou praxi pro hodnocení a chirurgickou léčbu chronické zácpy u dospělých Číňanů“. ". Tato komise pro doporučení se skládá z odborníků vybraných ze skupiny kolorektální chirurgie chirurgického oddělení Čínské lékařské asociace v oboru chirurgie zácpy v mé zemi. Tento pokyn byl formulován na základě studia relevantní domácí i zahraniční literatury a spojením klinických zkušeností odborníků.
Tento pokyn se zaměřuje na běžné problémy při hodnocení a léčbě zácpy. Je orientován na problém a založen na důkazech. Zahrnuje hlavní výsledky a závěry aktuálního domácího i zahraničního výzkumu. Tento pokyn hodnotí kvalitu důkazů a hodnotí sílu doporučení na základě systému GRADE. Kvalita důkazů je odstupňována do čtyř úrovní: „A“, „B“, „C“ a „D“. Síla doporučení se dělí na „silné doporučení“ a „slabé doporučení“. Dvě úrovně[4].
1. Klinické hodnocení zácpy
1. Detailní anamnéza a fyzikální vyšetření jsou základem pro počáteční klinické hodnocení zácpy (kvalita důkazů: B, síla doporučení: silná).
Zácpa může být sekundárním příznakem některých onemocnění nebo syndromu poruch vyprazdňování způsobené mnoha faktory, jako je pomalá motilita tlustého střeva, spazmus pánevního dna, prolaps konečníku a pánevního dna atd. Dotaz na přítomnost krve ve stolici, změny v vlastnosti stolice a rodinná anamnéza je cenná při diagnostice kolorektálních nádorů. Pochopení dietních návyků a anamnézy léků pomáhá analyzovat příčinu zácpy, její vývoj a proces změn a formulovat diagnostická a léčebná opatření [5]. Je třeba zvážit dopad dlouhodobé léčby chronických onemocnění, jako je diabetes, na funkci defekace; velký vliv na zácpu má také menopauza, endokrinní onemocnění atd. Detailní dotazování na anamnézu proto pomůže prvotně určit typ zácpy, provést cílená pomocná vyšetření [6]. Například pomalá tranzitní zácpa (STC) je často charakterizována nedostatečným úmyslem se vyprázdnit, zatímco výstupní obstrukce zácpa (OOC) je charakterizována análním otokem, neúplnou defekací nebo pocitem obstrukce během defekace [7].
Pacienti s chronickou zácpou obvykle nemají žádné zvláštní nálezy při vyšetření břicha. Pacienti s megakolonem mohou palpovat výrazně dilatované tlusté střevo; anální kontrola může odhalit prolaps konečníku nebo vagíny; to je přímý důkaz pro určení prolapsu pánevního dna. Digitální rektální vyšetření hraje nezastupitelnou roli při hodnocení zácpy. Dokáže porozumět napětí análního svěrače, relaxaci rektální sliznice a tomu, zda je přední stěna rekta slabá. Zejména při požadavku na defekační pohyby pacienti cítí, zda nedošlo k abnormální kontrakci svalů pánevního dna, a citlivost je až 87 % [5]. Digitální rektální vyšetření má samozřejmě význam i pro diagnostiku nádorů konečníku či pánve.
2. Jako základ pro hodnocení zácpy lze použít skórovací škály související se zácpou a hodnocení kvality života (úroveň důkazu: C, síla doporučení: silná).
Definice zácpy popsaná kritérii Řím IV je široce uznávána, ale není schopna posoudit závažnost zácpy [8]. Byly vyvinuty a klinicky aplikovány četné skórovací škály související se zácpou, které mohou posoudit závažnost zácpy a její dopad na kvalitu života a mohou být také použity k hodnocení účinků klinické léčby a provádění souvisejícího vědeckého výzkumu. Škála hodnocení zácpy (CAS) [9], Wexnerova škála hodnocení zácpy, pacientské hodnocení symptomů zácpy (PAC⁃SYM) [10], škála hodnocení závažnosti zácpy (nástroj pro zácpu (CSI) [11] a syndrom obstrukční defekace (ODS) skórovací systém [12] dokáže lépe posoudit závažnost příznaků zácpy a má jiný důraz Škály PAC⁃SYM a SF⁃36 se zaměřují na hodnocení kvality života pacientů se zácpou a sebehodnotící škála úzkosti K hodnocení lze použít (SAS)/self-rating scale scale (SDS) Psychický a psychický stav pacientů se zácpou Účelem aplikace bodovacího systému je stanovit relativně jednotnou metodu hodnocení pro klasifikaci základní závažnosti zácpy a sledovat a vyhodnocovat účinnost léčby.Existují však rozdíly ve standardech různých hodnotících škál, což vede k nedostatečné srovnatelnosti mezi souvisejícími studiemi.
3. Zobrazovací vyšetření, jako je defekografie, tranzitní test tlustým střevem, pánevní dynamická MRI a anorektální manometrie, jsou důležitými referencemi pro pochopení příčiny zácpy a klasifikaci diagnózy (úroveň důkazu: C, síla doporučení: silná).
Defekografie, kolonický tranzitní test, pánevní dynamická MRI a anorektální manometrie jsou v současnosti běžně používané klinické vyšetřovací metody související se zácpou, které pomáhají zácpu klasifikovat a určit její příčinu. Zácpa se obvykle dělí na pomalou tranzitní zácpu, zácpu s obstrukční výtokem a smíšenou zácpu [13].
Anorektální manometrie (ARM) se obecně používá k hodnocení anální dynamické funkce. Běžně používané parametry zahrnují klidový tlak v análním kanálu, systolický tlak v análním kanálu a rekto-anální inhibiční reflex. Abnormální výsledky detekce zahrnují především ztrátu rekto-análního inhibičního reflexu, snížené anální napětí a kontraktilitu, abnormální rektální citlivost a poruchu koordinace svěračů [14]. Aplikace ARM s vysokým rozlišením nebo 3D⁃ARM poskytuje přesnější reference pro testování anorektálních funkcí.
Rentgenový markerový transitní test tlustého střeva má výhody nízké ceny a snadného provedení a je v současnosti nejčastěji používanou vyšetřovací metodou pro diagnostiku pomalé tranzitní zácpy. Obecně se má za to, že nevylučování 80 % markerů do 72 hodin lze použít jako diagnostické kritérium (doporučuje se pořídit prostý rentgen břicha 6, 24, 48 a 72 hodin po perorálním podání markerů), a v případě potřeby lze provést více vyšetření [15]. K hodnocení doby průchodu tlustým střevem lze také použít testování chytrých kapslí nebo scintigrafickou technologii [16].
Defekografie je jedním z nejdůležitějších podkladů pro klasifikaci a diagnostiku zácpy s obstrukcemi vývodů. Dokáže intuitivně určit rektokélu, rektální prolaps, spazmus pánevního dna atd. Defekografie zahrnuje baryovou rentgenovou defekografii (BD) a defekografii magnetickou rezonancí (MRD). BD je jednoduchý a snadno proveditelný a je to test volby pro hodnocení výstupní obstrukční zácpy. BD v kombinaci s pánevní, vaginální nebo cystografií může dynamicky zobrazit abnormální morfologické změny pánevních tkání a orgánů během defekace. MRD má malé záření a silnější rozlišení měkkých tkání. Některé studie se domnívají, že dynamické vícenásobné pánevní kontrastní zobrazení a pánevní čtyřnásobné kontrastní zobrazení mohou lépe zobrazit vícečetné orgánové prolapsy pánevního dna [17].
4. Kolonoskopie, baryový klystýr atd. mají velkou hodnotu při vyloučení organických onemocnění nebo megakolonu (úroveň důkazu: B, síla doporučení: silná).
Kolonoskopie a vyšetření baryovým klystýrem mají velký význam v diagnostice pacientů se zácpou, zejména v diagnostice vylučujících koexistujících organických onemocnění nebo megakolonu. Pepin a Ladabaum [18] popsali výsledky sigmoidoskopie nebo kolonoskopie u 563 pacientů se zácpou a zjistili, že 1,4 % pacientů bylo komplikováno kolorektálním karcinomem a 14,6 % pacientů bylo komplikováno kolorektálními adenomy. Je třeba si uvědomit, že kolonoskopie je u pacientů se zácpou často obtížnější a časově náročnější. Vyšetřením baryovým klystýrem lze předběžně vyloučit kombinované organické kolorektální léze a určit, zda se jedná o dlouhé tlusté střevo, megakolon atd. U dospělých Hirschsprungova choroba může baryový klystýr jasně ukázat lokalizaci a délku stenotického segmentu a proximálního dilatovaného střeva.
Přírodní bylinná medicína pro zmírnění zácpy-Cistanche
Cistanche je rod parazitických rostlin, který patří do čeledi Orobanchaceae. Tyto rostliny jsou známé pro své léčivé vlastnosti a po staletí se používají v tradiční čínské medicíně (TCM). Druhy Cistanche se vyskytují převážně v suchých a pouštních oblastech Číny, Mongolska a dalších částí Střední Asie. Rostliny cistanche jsou charakteristické svými masitými, nažloutlými stonky a jsou vysoce ceněny pro své potenciální zdravotní přínosy. V TCM se věří, že Cistanche má tonizující vlastnosti a běžně se používá k výživě ledvin, zvýšení vitality a podpoře sexuálních funkcí. Používá se také k řešení problémů souvisejících se stárnutím, únavou a celkovou pohodou. Zatímco Cistanche má dlouhou historii používání v tradiční medicíně, vědecký výzkum jeho účinnosti a bezpečnosti stále probíhá a je omezený. Je však známo, že obsahuje různé bioaktivní sloučeniny, jako jsou fenylethanoidní glykosidy, iridoidy, lignany a polysacharidy, které mohou přispívat k jeho léčivým účinkům.
Wecistanche cistanche prášek, cistanche tablety, cistanche kapsle a další produkty jsou vyvinuty s použitím pouštní cistanche jako surovin, z nichž všechny mají dobrý účinek na zmírnění zácpy. Specifický mechanismus je následující: Předpokládá se, že Cistanche má potenciální přínos pro zmírnění zácpy na základě jeho tradičního použití a určitých sloučenin, které obsahuje. Zatímco vědecký výzkum konkrétně o účinku Cistanche na zácpu je omezený, předpokládá se, že má více mechanismů, které mohou přispět k jeho potenciálu zmírnit zácpu. Laxativní účinek: Cistanche se již dlouho používá v tradiční čínské medicíně jako lék na zácpu. Předpokládá se, že má mírný projímavý účinek, který může pomoci podpořit pohyby střev a vyvolat zácpu. Tento účinek lze přičíst různým sloučeninám nacházejícím se v Cistanche, jako jsou fenylethanoidové glykosidy a polysacharidy. Zvlhčení střev: Na základě tradičního použití se má za to, že Cistanche má zvlhčující vlastnosti, konkrétně zaměřené na střeva. Podpora hydratace a lubrikace střev může pomoci změkčit nástroje a usnadnit průchod, a tím zmírnit zácpu. Protizánětlivý účinek: Zácpa může být někdy spojena se zánětem v trávicím traktu. Cistanche obsahuje určité sloučeniny, včetně fenylethanoidních glykosidů a lignanů, o kterých se předpokládá, že mají protizánětlivé vlastnosti. Snížením zánětu ve střevech může pomoci zlepšit pravidelnost stolice a zmírnit zácpu.