Klinické faktory spojené s těžkou hypofosfatemií po transplantaci ledvin

Kontakt:tina.xiang@wecistanche.comPro více informací

Abstraktní

Pozadí:Mechanismus, kterýmhypofosfatémierozvíjí následujícítransplantaci ledvinyzůstává diskutován a ohledně rizikových faktorů je k dispozici omezený výzkum. Cílem této studie bylo posoudit souvislost mezi proměnnými příjemce a dárce a závažnost potransplantační hypofosfatémie.

Metody:Provedli jsme jednocentrickou retrospektivní observační studii. Hodnotili jsme souvislost mezi demografickými, klinickými a biochemickými proměnnými a rozvojem hypofosfatémie. Použili jsme lineární regresní analýzu k posouzení asociace mezi těmito proměnnými a fosfátovým nadirem.

Výsledek:U 87,6 procenta pacientů došlo k rozvojihypofosfatémie. Pacienti, u kterých se rozvinula hypofosfatémie, byli mladší, měli kratší dobu na renální substituční terapii, měli menší pravděpodobnost, že měli paratyreoidektomii nebo měli opožděnou funkci štěpu, měli větší pravděpodobnost, že dostali transplantaci od žijícího dárce od mladšího dárce. Měli vyšší předtransplantační hladiny vápníku a nižší hladiny alkalické fosfatázy.

Příjem transplantátu od žijícího dárce, nižší věk dárce, bez paratyreoidektomie, transplantace v éře imunosuprese na bázi takrolimu, bez opožděné funkce štěpu, vyšší předtransplantační vápník a vyšší předtransplantační fosfát byly spojeny s nižší fosfátový nadir vícenásobnou lineární regresí.

Závěry:Tato analýza prokazuje souvislost mezi proměnnými souvisejícími s lepší funkcí štěpu a hypofosfatemií. Souvislosti s biochemickými měřeními minerálního onemocnění kostí zůstávají méně jasné. Klíčová slova: Transplantace ledvin, Hypofosfatémie, Hvperparathvroidismus. Funkce štěpu

F

Pro více informací klikněte sem

Úvod

Hypofosfatémieje následující běžný jevtransplantaci ledviny, který se vyskytuje až u 93 procent pacientů, ale jeho mechanismus zůstává diskutován [1-6]. Již dříve bylo navrženo, že přetrvávající hyperparatyreóza po transplantaci, která je důsledkem chronického onemocnění ledvin spojeného s poruchou minerálních kostí (CKD-MBD), vede ke snížení reabsorpce fosfátů v proximálním tubulu snížením regulace kotransportérů fosforečnanu sodného, ​​což vede k hyperfosfaturii a hypofosfatémii. 7, 8]. Další studie však prokázaly mechanismus hypofosfatémie nezávislý na parathormonu v potransplantační populaci [9, 10]. Důležitou roli hraje „fosfátování“, zejména růstový faktor fibroblastů-23 (FGF-23). kotransportéry fosfátů [11-16]. Tato adaptivní odpověď u CKD-MBD na kontrolu hladin fosfátů v séru může pokračovat po transplantaci a podporovat rozvoj hypofosfatémie [7,{21}}]. Kromě toho mohou k hypofosfatémii přispívat i imunosupresivní léčebné režimy, zejména glukokortikoidy [2,24-26].

hypofosfatémie se stala symptomatickou, a tak by se vyskytla po dosažení fosfátového minima, a proto neovlivnila výsledky naší analýzy.

Těžká hypofosfatémie může mít škodlivé účinky na muskuloskeletální, neurologické, hematologické, kardiovaskulární a respirační funkce [3,6,27-29]. Není však jasné, do jaké míry tyto potenciální důsledky ovlivňují pacienty v období po transplantaci. Sérový fosfát tvoří malý podíl celkového tělesného fosfátu a fosfát může být rychle mobilizován z kosterních zásob v reakci na nízké sérové ​​hladiny, zprostředkované převážně sérovým kalcitriolem [30]. V důsledku toho může existovat významná celková tělesná hypofosfatémie s normálními nebo jen mírně sníženými hladinami v séru.

Navzdory častému výskytu potransplantační hypofosfatémie jsou v publikované literatuře velmi omezené údaje o rizikových faktorech jejího rozvoje. Pokud by bylo možné s rozumnou přesností předvídat rozvoj těžké hypofosfatémie, bylo by možné léčit rychleji, a tím snížit riziko rozvoje komplikací v potransplantačním období. Cílem této studie bylo zjistit, které předtransplantační a peritransplantační faktory byly spojeny s rizikem rozvoje časné potransplantační hypofosfatémie.

Pacienti a metody

Design studie a populace

Provedli jsme jednocentrickou retrospektivní observační studii s využitím prospektivně shromážděných dat. Všichni dospělí pacienti po transplantaci ledviny mezi 1. 1. 1999 a 31. 12. 2018 sledováni alespoň 90 dní po transplantaci byli způsobilí k zařazení. Retrospektivně jsme analyzovali anonymizovaná data z elektronického záznamu o ledvinách západního Skotska: pohlaví příjemce; věk při transplantaci; trvání renální substituční terapie před transplantací; modalita terapie náhrady ledvin v době transplantace; předtransplantační sérový fosfát; předtransplantační sérový vápník (upravený na sérový albumin); předtransplantační sérová alkalická fosfatáza; předtransplantační sérum parathormonu (PTH); prodělal předtransplantaci parathyroidní ektomie; přijetí předpisu na alfakalcidol, kalcitriol nebo cinakalcet v době transplantace; typ dárce transplantátu (zemřelý vs. žijící); dárcovský sex; věk dárce; datum transplantace před nebo po změně standardní imunosuprese (viz Imunosuprese níže); přítomnost opožděné funkce štěpu. Opožděná funkce štěpu byla definována jako požadavek na renální substituční terapii během prvních 7 dnů po transplantaci.

Předepisování alfakalcidolu, kalcitriolu, cinakalcetu a suplementace fosfátem byly všechny na uvážení odpovědného nefrologa a nepodléhaly léčebnému protokolu. Obecnou praxí by bylo předepsat suplementaci fosfátů, pokud by pacientovi s biochemií byl měřen fosfát v séru při každé následné návštěvě spolu se sérovým kreatininem. Biochemické analýzy byly prováděny v nemocničních biochemických laboratořích jako součást běžné klinické péče. Předtransplantační biochemické hodnoty (sérový kreatinin, vápník (upravený na sérový albumin), fosfát, alkalická fosfatáza, PTH) byly vypočteny jako průměrná hodnota prvního měření provedeného v každém ze tří měsíců před transplantací. Výsledky potransplantačního sérového fosfátu byly provedeny jako první měření v každém z následujících časových období po transplantaci:7-10dny;14-17 dny;21-25dny;28-33dny; {{7 dní; 179-240dny;269-330dny; {{10 dní. Hypofosfatémie byla definována jako<0.70mmol .="" post-transplant="" serum="" creatinine="" results="" were="" taken="" as="" the="" first="" measurement="" between="" 7-10days="" after="" transplantation.="" the="" assay="" platform="" used="" by="" the="" hospital="" biochemistry="" labs="" to="" measure="" pth="" changed="" on="" 19/07/2010="" from="" diasorin="" liaison,="" with="" a="" normal="" range="" of="" 0.8-5.0pmol/l,="" to="" abbot="" architect,="" with="" a="" normal="" range="" of="" 1.6-7.5pmol/l.="" to="" allow="" the="" time="" periods="" before="" and="" after="" this="" change="" to="" be="" included,="" pth="" results="" are="" displayed="" as="" multiples="" of="" the="" upper="" limit="" of="">

Imunosuprese

Před 1. 1. 2007 se udržovací imunosuprese skládala z prednisolonu, azathioprinu a cyklosporinu, přičemž příjemci, kteří byli považováni za vysoce imunologické, podstoupili indukční léčbu monoklonálním antagonistou IL-2 receptoru a udržovali mykofenolát mofetil spíše než azathioprin. Po 1. 1. 2007 se standardní imunosuprese skládala z indukce a udržování monoklonálního antagonisty IL-2 receptoru prednisolonem, mykofenolát mofetilem a takrolimem [31]. Údaje na individuální úrovni o předepsaných imunosupresivních lécích nebyly snadno dostupné. Tato proměnná byla vybrána z několika důvodů. Bylo prokázáno, že takrolimus snižuje plýtvání ledvinami u příjemců transplantátu ve srovnání s režimem obsahujícím cyklosporin a azathioprin [24]. Bylo prokázáno, že léčba steroidy přispívá k hypofosfatémii po transplantaci ledviny a dávkování steroidů se ve studii ELITE-Symphony významně lišilo mezi skupinou s nízkou dávkou takrolimu a skupinou s cyklosporinem [25, 31]. Předpokládali jsme, že tyto faktory by mohly přispět k prevalenci a závažnosti potransplantační hypofosfatémie.

Statistická analýza

Provedli jsme statistické srovnání mezi pacienty, u kterých se rozvinula závažná hypofosfatémie (méně než nebo rovno {{0}},30 mmol/l), mezi pacienty, u kterých se rozvinula mírná až středně těžká hypofosfatémie (0.31-0,69 mmol/). L) a ti, u kterých se nerozvinula potransplantační hypofosfatémie. Všechny spojité proměnné neprošly Shapiro-Wilkovým testem normality, a proto jsou výsledky prezentovány jako medián a interkvartilní rozsah (IQR). Provedli jsme srovnání mezi skupinami pomocí Kruskal-Wallisova testování. P-hodnoty byly korigovány pro vícenásobné testování pomocí postupu Benjamini &Hochberg [32].

Poté jsme provedli vícenásobnou lineární regresní analýzu korelace mezi nezávislými proměnnými a posttransplantačním fosfátovým nadirem. Za účelem zvýšení klinické relevance byly údaje o věku analyzovány za 10 let (spíše než za rok) a hladiny alkalické fosfatázy v séru byly analyzovány na 10 mezinárodních jednotek na litr. Data splnila předpoklad linearity, ale prokázala heteroskedasticitu a rezidua nebyla přibližně normálně distribuována. V důsledku toho jsme log-transformovali závislou proměnnou (nejnižší naměřená hladina fosfátu v séru v prvních 90 dnech po transplantaci), která poskytla data splňující výše uvedené předpoklady lineárního regresního modelu. Výsledné odhady koeficientů byly poté umocněny pro umožnění interpretace. Poté byla provedena analýza relativní důležitosti pomocí metriky popsané v Lindemann, Merenda & Gold [33].

Provedli jsme post-hoc analýzu citlivosti srovnání mezi skupinami a vícenásobné lineární regrese, zahrnující pouze pacienty, kteří dostali svou první transplantaci.

Provedli jsme statistickou analýzu pomocí R, spuštěného R verze 4.0.2, pomocí balíčků tidyverse, ggplot2, Nagpur; koště, domovník, hlídač a rekultivace

Výsledek

Byli identifikováni příjemci 1920 transplantací ledvin. 20 neměli po transplantaci zaznamenána žádná měření fosfátů v séru, a tak byli vyloučeni. Dalších 62 bylo vyloučeno z důvodu časné ztráty štěpu (definované jako návrat k léčbě náhrady ledvin do 30 dnů po transplantaci). Do analýz byli zahrnuti příjemci celkem 1838 transplantací ledvin. Z toho 1751 pacientů mělo v této kohortě pouze jednu transplantaci, 86 měl dvě a 1 pacient měl tři transplantace v této kohortě.

39,9 procenta příjemců transplantátu byly ženy a střední věk příjemce při transplantaci byl 48 let. 73,8 procenta transplantací bylo od zemřelých dárců, 49,5 procenta od ženských dárců a medián věku dárce byl 50 (IQR

{{0}})let od darování. Příjemci byli na RRT po dobu mediánu 1,93 (IQR0.75-3,79) let před transplantací. Střední výsledky předtransplantační biochemie jsou uvedeny v tabulce 1. V době transplantace bylo 55,2 % pacientů předepsáno alfakalcidol nebo kalcitriol, 11,2 % pacientům byl předepsán cinakalcet a 9,7 % pacientů podstoupilo předtransplantaci paratyreoidektomie. 30,4 procenta transplantací se uskutečnilo před 1. 1. 2007, kdy se standardní imunosuprese v centru změnila na režim založený na takrolimu, jak je popsáno výše. 20,1 procenta pacientů mělo opožděnou funkci štěpu. 10,5 procenta pacientů dostalo během prvních 6 měsíců po transplantaci předpis na suplementaci fosfátů.

U tisíce šest set deseti pacientů (87,6 procenta) se vyvinula hypofosfatémie (sérový fosfát<0.70mmol )="" within="" the="" first="" 90days="" following="" kidney="" transplantation,="" of="" whom="" 199="" patients="" (10.8%)="" developed="" severe="" hypophosphataemia="" (serum="" phosphate="">

Charakteristika pacientů s posttransplantační hypofosfatémií

Byly statisticky významné rozdíly mezi skupinami pacientů, kteří prodělali těžkou, mírnou/střední nebo žádnou potransplantační hypofosfatémii v mediánu věku při transplantaci (45[35-54] vs. 48 [37-57] vs. 49 [41-59] let, p=0.004), střední doba trvání renální substituční terapie před transplantací (1,64[{{23} }.70-2.95]vs.1.90[0.{19}}.75]vs.2.55[0.91-4.43]roky, p{{26} },02), prevalence předtransplantační paratyreoidektomie (2,0 procenta vs. 8,6 procenta vs. 22,8 procenta, p<0.001), type="" of="" graft="" donation(61.8%="" vs.72.8%="" vs.89.9%="" for="" deceased=""><0.001),median age="" of="" transplant="" donor(47="" [36-58]="" vs.50="" [38-58]="" vs.56="" [45-64]years,=""><0.001), and="" in="" the="" incidence="" of="" delayed="" graft="" function(10.1%="" vs.="" 18.0%="" vs.42.1%,=""><0.001).there were="" also="" statistically="" significant="" differences="" between="" the="" groups="" on="" median="" pre-transplantation="" serum="" calcium(2.42="" [2.33-2.51]vs.="" 2.40="" [2.29-2.50]="" vs.2.36="" [2.22-2.48]mmol/l,p="0.001)and" median="" pre-transplantation="" serum="" alkaline="" phos-phatase="" (86="" [64-145]="" vs.109="" [76-176]="" vs.126=""><0.001) (table="">

Mezi skupinami nebyly statisticky významné rozdíly v pohlaví příjemce, pohlaví dárce, zda byla jejich transplantace provedena v éře před nebo po přechodu na standardní imunosupresivní režim na bázi takrolimu, nebo v prevalenci preskripce alfakalcidolu nebo kalcitriolu, popř. cinakalcetu. Pokud jde o biochemická měření, nebyly mezi skupinami žádné rozdíly v průměru předtransplantačního sérového fosfátu nebo předtransplantačního sérového parathormonu (tabulka 2).

Asociace proměnných s posttransplantačním fosfátovým nadirem

Medián sérového fosfátu nadir ve studované populaci byl {{0}},46 mmol/L(IQR 0.37-0,59), s rozsahem 0.{{6} },66 mmol/l. Nejnižší hladina fosfátů se vyskytla s mediánem 22 dnů po transplantaci (IQR 10-40). Vývoj hladin fosfátů v prvním roce po transplantaci je znázorněn na Obr.

Vícenásobnou lineární regresní analýzou, příjem transplantátu od živého dárce, nižší věk dárce, transplantace po přechodu na imunosupresivní režim založený na takrolimu, vyšší průměrný vápník před transplantací, vyšší průměrný fosfát před transplantací, bez paratyreoidektomie před -transplantace a bez opožděné funkce štěpu byly všechny významně spojeny s nižší hladinou fosfátů v séru po transplantaci (tabulka 3). Je však třeba poznamenat, že upravené R²=0.13, což naznačuje, že pouze 13 procent rozptylu potransplantačního fosfátového nadiru bylo vysvětleno proměnnými zahrnutými v tomto modelu.

Analýzy citlivosti

Byla provedena post-hoc analýza citlivosti s vyloučením dat pro druhou a třetí transplantaci. To neukázalo žádný významný rozdíl v žádné proměnné v žádné z analýz.

Diskuse

Toto je dosud největší studie analyzující předpovědi faktorůhypofosfatémiev časném potransplantačním období. Zjistili jsme, že faktory spojené s dobrou funkcí časné transplantace (živý dárce ledviny, nižší věk dárce, žádná opožděná funkce štěpu) a předtransplantační hyperparatyreóza (absence předchozí paratyreoidektomie a zvyšující se předtransplantační sérový vápník a fosfát) byly nezávisle spojeny s nižší potransplantační sérový fosfát nadir. Tyto nálezy jsou důležité, protože mohou lékařům pomoci předvídat závažnou hypofosfatémii u pacientů s těmito rysy v době transplantace. Naše data však naznačují, že vztahy mezi předtransplantačními faktory a rozvojem potransplantační hypofosfatémie jsou složité a pravděpodobně zahrnují faktory, které jsme neměřili, vzhledem k lineární regresi upravené R2=0.13. Překvapilo nás, že předtransplantační hladiny PTH nepředpovídaly potransplantační hypofosfatémii, ale to může souviset se skutečností, že pacienti byli léčeni k udržení hladin PTH v doporučených rozmezích před transplantací. Nyní je také známo, že FGF-23 je důležitý pro udržení koncentrace fosfátů v séru, ale protože měření není součástí rutinní péče, není zahrnuto do naší studie.

Výskyt potransplantacíhypofosfatémiebyla v této kohortě pacientů vysoká (87,6 procenta), v souladu s výsledky předchozích menších studií [7,17,28,34-38]. Nejnižší naměřené hodnoty fosfátů byly pozorovány v průměru 3 týdny po transplantaci a medián sérového fosfátu pro studovanou populaci pak postupně stoupal během období sledování až do 12 měsíců po transplantaci. To je v souladu se změnami v čase pozorovanými v předchozích studiích [7, 20, 37].

V naší studii bylo přijetí štěpu od živého dárce a přijetí štěpu od mladšího dárce spojeno se zvýšeným výskytem a závažností hypofosfatémie. Je známo, že zvyšující se věk dárce je rizikovým faktorem

horší funkce aloštěpu [39-41], stejně jako příjem štěpu od zemřelého dárce [42]. To může naznačovat, že faktory spojené se zlepšenou funkcí štěpu vystavují pacienty zvýšenému riziku rozvoje potransplantační hypofosfatémie. To by bylo v souladu s patofyziologickým mechanismem hyperfosfaturie vyplývající z metabolické poruchy CKD-MBD, kdy by lepší funkce štěpu byla spojena se zvýšenou fosfaturií v důsledku zvýšeného počtu funkčních nefronů [4,5]. To může být vysvětlením známého vztahu mezi vysokými hladinami fosfátů v séru po transplantaci a zvýšeným výskytem selhání štěpu [36,{7}}]. To je posíleno souvislostí mezi zvýšeným výskytem opožděné funkce štěpu a vyššími hladinami fosfátů v séru po transplantaci pozorovanými v naší studii. Tyto rizikové faktory jsou podobné těm, které byly identifikovány v nedávno publikované studii [38]. Vztah mezi hypofosfatemií a biochemickými měřeními CKD-MBD, která jsou v současné době v klinické praxi k dispozici, je z této studie méně jasný. Předtransplantační sérový PTH nebyl spojen s absolutním rozvojem hypofosfatémie ani spotransplantační fosfát nadir. To je v souladu s nedávnou literaturou, že PTH není hlavním determinantem posttransplantacehypofosfatémiea že FGF-23 v tom hraje významnější roli [4, 17, 19,20, 22, 23, 49-52]. Existují však určité domněnky, že přetrvávající hypofosfatémie po roce po transplantaci může být způsobena hyperparatyreózou, protože hladiny FGF-23 obvykle před tímto bodem významně poklesly [4,18,22,53]. Může se tedy stát, že období sledování v této studii bylo příliš krátké na to, aby zachytilo dopad perzistující hyperparatyreózy na hladiny fosfátů v séru.

Je zajímavé, že pacienti, kteří podstoupili paratyreoidektomii předtransplantaci ledvinybylo méně pravděpodobné, že se vyvinouhypofosfatémiepo transplantaci a po paratyreoidektomii bylo spojeno s významně vyšším nadirem fosfátů po transplantaci. Je známo, že FGF-23 působí na příštítná tělíska, a to především ke snížení exprese PTH [54]. Současné zvýšení FGF-23 i PTH u CKD však naznačuje, že příštítná tělíska přestanou reagovat na FGF-23, což může souviset s urémií [54,55]. S následným vyřešením urémie úspěšnětransplantaci ledviny, může se stát, že příštítná tělíska opět začnou reagovat na FGF-23, což vede ke zvýšenému vylučování fosfátů a nižším hladinám fosfátů v séru. Ti, kteří podstoupili paratyreoidektomii před transplantací ledviny, nezaznamenají tuto změnu v odpovědi na FGF-23 (kvůli nedostatku příštítných tělísek, na která by mohla působit), a proto mohou mít menší změny v hladinách fosfátů v séru po transplantace. Alternativním vysvětlením by bylo, že nutnost paratyreoidektomie může znamenat delší průběh chronického onemocnění ledvin s horší biochemickou kontrolou. To zase může být spojeno s příjmem více ledvin od dárce od marginálního dárce, a proto může být spojeno s horší funkcí štěpu a vyšším potransplantačním nadirem fosfátů v séru. FGF-23 se uvolňuje z osteocytů v kosti [56]. Pacienti s předchozí paratyreoidektomií mají vyšší pravděpodobnost adynamického kostního onemocnění [57]. Zdá se neznámé, zda je adynamická kostní choroba následně spojena se sníženou expresí FGF-23, což by byl další potenciální mechanismus, kterým jsou pacienti s předchozí paratyreoidektomií vystaveni nižšímu riziku hypofosfatémie.

Předtransplantační hladiny fosfátů v séru vykazovaly trend k významné souvislosti shypofosfatémiena univariabilní analýze, ale nesplnily předem stanovený práh statistické významnosti po korekci pro vícenásobné testování. Při regresní analýze však byly zvýšené hladiny fosfátů v séru před transplantací spojeny se sníženým nadirem fosfátů po transplantaci. Domníváme se, že je pravděpodobné, že se jedná o chybu typu II v jednorozměrné analýze, která je důsledkem relativně menších skupin s těžkou hypofosfatemií a bez hypofosfatémie a úpravy pro vícenásobné testování.

Navzdory komplexním údajům o velkém počtu subjektů má naše studie několik omezení, která by měla být uznána. Jednak se jednalo o retrospektivní studii z jediného centra. Použití komplexního elektronického záznamu pacienta po celou dobu studie však znamenalo, že chybělo jen málo údajů a klinická praxe na našem oddělení je v souladu s většinou ostatních transplantačních center. Za druhé, do této studie jsme nezahrnuli měření FGF-23, u kterého se nedávno ukázalo, že souvisí s posttransplantační hypofosfatemií. Toto však není v naší klinické praxi rutinně měřeno, a proto nemohlo být zahrnuto do této retrospektivní studie. Za třetí, ačkoli je CKD-MBD chronickým onemocněním, příslušné biochemické parametry byly měřeny v krátkém období před transplantací. Náš způsob prezentace hodnot jako průměr prvního výsledku v každém z předchozích 3 měsíců však představuje významné zlepšení v poskytování jediného měření v době transplantace. Nakonec jsme analyzovali použití alfakalcidolu nebo kalcitriolu a cinakalcetu jako dichotomických kategorických proměnných, spíše než abychom zahrnovali rozdíly v dávce. I když zahrnutí dávky mohlo přidat určitý stupeň dalších nuancí, tyto dávky se v průběhu času mění, což by významně zkomplikovalo statistickou analýzu.

Navzdory těmto omezením jsou zjištění této studie podnětem pro další výzkum zaměřený na zkoumání etiologie a důsledků těžké hypofosfatémie po transplantaci. Není jasné, do jaké míry je potransplantační hypofosfatémie spojena s nepříznivými výsledky, a je zapotřebí dalšího výzkumu v této oblasti. Tento výzkum by se měl zaměřit na hodnocení výsledků zaměřených na pacienta, jako jsou hospitalizace, morbidita (např. zlomeniny, ztráta štěpu) a mortalita. Hodnotné by bylo také posouzení nákladů na potransplantační hypofosfatémii, včetně aspektů, jako jsou předpisy a hospitalizace, aby bylo možné posoudit dopad, který to má na systém zdravotní péče. Suplementace fosfátů může zhoršit hyperparatyreózu, zvýšit hladiny FGF-23 a dokonce způsobit nefrokalcinózu [2], a proto je také zapotřebí výzkum účinků suplementace u asymptomatické mírné až středně těžké hypofosfatémie. Omezený vztah mezi široce dostupnými biochemickými parametry a posttransplantační hypofosfatemií naznačuje, že měření FGF-23 v běžné klinické praxi by bylo zajímavé, aby se zlepšila klinická predikce a umožnila rychlejší intervence. Vzhledem ke spojitosti mezi funkcí štěpu a hypofosfatémií by histologické údaje o rozsahu perioperačního tubulárního poranění přidaly podrobnosti, ale ty by musely být získány z rutinních protokolovaných biopsií, spíše než z biopsií prováděných podle indikace, aby se předešlo zkreslení selekce. Nakonec jsme zahrnuli údaje o předepisování léků k léčbě CKD-MBD v době transplantace, ale analýza účinku pokračování nebo vysazení těchto léků po transplantaci by potenciálně byla cenná.

Závěrem lze říci, že tato studie naznačuje, že proměnné týkající se lepší funkce ledvinového štěpu jsou spojeny se zvýšeným rizikem rozvoje potransplantační hypofosfatémie. Posiluje složitost vztahu mezi CKD-MBD, aktuálně dostupnými biochemickými měřeními a potransplantační hypofosfatemií.

Prohlášení

Etický souhlas a souhlas s účastí

Všechny experimentální protokoly byly schváleny NHS Greater Glasgow a Clyde Information Governance Department a neexistoval žádný požadavek na individuální souhlas pacienta. K přístupu k těmto datům nebyla vyžadována žádná další oprávnění správce. Všechny metody byly prováděny v souladu s příslušnými směrnicemi a předpisy. Data byla před analýzou anonymizována.

Reference

1. Miles CD, Westphal SG. Poruchy elektrolytů při transplantaci ledvin. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15(3):412–4.
2. Baia LC, Heilberg IP, Navis G, de Borst MH. Fosfátová a FGF-23 homeostáza po transplantaci ledviny. Nat Rev Nephrol. 2015;11(11):656–66.
3. Ghanekar H, Welch BJ, Moe OW, Sakhaee K. Hypofosfatémie po transplantaci ledvin: přehled a nové poznatky. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2006;15(2):97.
4. Taweesedt PT, Disthabanchong S. Minerální a kostní poruchy po transplantaci ledvin. Světová transplantace J. 2015;

5. Manghat P Sodi R, Swaminathan R. Fosfátová homeostáza a poruchy. Ann Clin Biochem.2014;51(Pt 6):631-56.

6. Pochineni V, Rondon-Berrios H. Elektrolytové a acidobazické poruchy u příjemce ledvinového transplantátu. Přední Med. 2018;5:261.

7. Evenepoel P, Claes K, Kuypers D, Maes B, Bammens B, Vanrenterghem Y. Přirozená historie funkce příštítných tělísek a metabolismu vápníku po transplantaci ledvin: studie v jednom centru. Transplantace nefrolového číselníku. 2004:19(5):1281-7.

8. Levi M. Potransplantační hypofosfatémie. KidneyInt. 2001:59(6):2377-87.

9. Green J, Debby H, Lederer E, Levi M, Zajicek HK, Bick T. Důkazy pro PTH nezávislý humorální mechanismus u posttransplantační hypofosfatémie a fosfaturie. Kidney Int. 2001;60(3):1182–96.
10. Rosenbaum RW, Hruška KA, Korkor A, Anderson C, Slatopolsky E. Snížená reabsorpce fosfátů po transplantaci ledvin: důkaz mechanismu nezávislého na vápníku a parathormonu. Kidney Int. 1981;19(4):568–78.
11. Barros X, Torregrosa JV, Martínez de Osaba MJ, Casals G, Paschoalin R, Durán CE, et al. Dřívější snížení FGF-23 a méně hypopnoe phatemie u příjemců preemptivní transplantace ledviny. Transplantace. 2012;94(8):830–6.
12. Dhayat NA, Ackermann D, Pruijm M, Ponte B, Ehret G, Guessous I, et al. Fibroblastový růstový faktor 23 a markery minerálního metabolismu u jedinců se zachovanou funkcí ledvin. Kidney Int. 2016;90(3):648–57.
13. Gutierrez O, Isakova T, Rhee E, Shah A, Holmes J, Collerone G, et al. Fibroblastový růstový faktor-23 zmírňuje hyperfosfatemii, ale zvýrazňuje nedostatek kalcitriolu u chronického onemocnění ledvin. J Am Soc Nephrol JASN. 2005;16(7):2205–15.
14. Miyamoto K, Ito M, Tatsumi S, Kuwahata M, Segawa H. Nový aspekt renální reabsorpce fosfátů: na sodíku závislý fosfátový transportér typu IIc. Am J Nephrol. 2007;27(5):503–15.
15. Sánchez Fructuoso AI, Maestro ML, Calvo N, De La Orden V, Pérez Flores I, Vidaurreta M a kol. Role fibroblastového růstového faktoru 23 (FGF23) v metabolismu fosforu a vápníku bezprostředně po transplantaci ledviny. Transplant Proc. 2012;44(9):2551–4.
16. Shimada T, Hasegawa H, Yamazaki Y, Muto T, Hino R, Takeuchi Y a kol. FGF-23 je účinný regulátor metabolismu vitaminu D a homeostázy fosfátů. J Bone Miner Res. 2009;19(3):429–35.
17. Bhan I, Shah A, Holmes J, Isakova T, Gutierrez O, Burnett SA, et al. Potransplantační hypofosfatémie: terciární „hyperfosfatoninismus“? Kidney Int. 2006;70(8):1486–94.
18. Evenepoel P. Zotavení versus přetrvávání narušeného metabolismu minerálů u příjemců transplantovaných ledvin. Semin Nephrol. 2013;33(2):191–203.
19. Evenepoel P, Naesens M, Claes K, Kuypers D, Vanrenterghem Y. Terciární „hyperfosfatoninismus“ akcentuje hypofosfatemii a potlačuje hladiny kalcitriolu u příjemců transplantátu ledvin. Am J Transplant. 2007;7(5):1193–200.
20. Evenepoel P, Meijers BKI, de Jonge H, Naesens M, Bammens B, Claes K a kol. Obnova hyperfosfatoninismu a úbytku renálního fosforu jeden rok po úspěšné transplantaci ledviny. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(6):1829–36.
21. Hamdy N. Metabolismus vápníku a kostí před a po transplantaci ledvin. Endocrinol Metab Clin N Am. 2007;36(4):923–35.
22. Prasad N, Jaiswal A, Agarwal V, Kumar S, Chaturvedi S, Yadav S, et al. FGF23 je spojen s časnou posttransplantační hypofosfatémií a normalizuje se rychleji než iPTH u příjemců transplantace ledvin od žijících dárců: longitudinální sledovací studie. Clin Kidney J. 2016;9(5):669–76.
23. Trombetti A, Richert L, Hadaya K, Graf JD, Herrmann FR, Ferrari SL a kol. Časná potransplantační hypofosfatemie je spojena se zvýšenými hladinami FGF-23. Eur J Endocrinol. 2011;164(5):839–47.
24. Falkiewicz K, Nahaczewska W, Boratynska M, Owczarek H, Klinger M, Kaminska D, et al. Takrolimus snižuje tubulární plýtvání fosfátem u příjemců renálního aloštěpu. Transplant Proc. 2003;35(6):2213–5.