Vývoj chronického onemocnění ledvin Příznaky a dopady na funkci ledvin
Mar 25, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com
ČÁST Ⅰ: Funkce ledvin a vývoj příznaků v průběhu času u starších pacientů s pokročilým chronickým onemocněním ledvin: výsledky kohortové studie EQUAL
Cynthia J. Janmaat, Merel van Diepen a kol.
ÚVOD
Pacienti v pokročilém stadiuchronické onemocnění ledvin(CKD) trpí širokou škálou příznaků. Existuje stále více důkazů, že CKD(chronické onemocnění ledvin)symptomová zátěž negativně koreluje s kvalitou života související se zdravím a pozitivně koreluje se zvýšenou morbiditou a mortalitou[1,2]. Předchozí studie u lidí ve stádiu 4-5 CKD(chronické onemocnění ledvin)ukazují, že špatnou pohyblivost a slabost pociťují více než dvě třetiny pacientů, zatímco špatná chuť k jídlu, bolest a svědění jsou hlášeny u ~60 procent [3]. Pokud jde o řadu příznaků a závažnost, pacienti s CKD(chronické onemocnění ledvin) Stádium 5, léčené konzervativně, zaznamenalo symptomovou zátěž podobnou zátěži u pokročilé populace s rakovinou [4]. Obecně byly převládající symptomy hodnoceny jako více zatěžující. Výjimkou však byla symptomová bolest, u které byla hlášena nepoměrně větší závažnost[4]. Pacienti hodnotí symptomy jako jeden z nejdůležitějších aspektů jejichnemoc ledvin. Jedním z hlavních důvodů je závažnost symptomů, které zažívají [5]. Poskytovatelé zdravotní péče a pacienti se také domnívají, že symptomy by měly být jedním z hlavních cílů CKD(chronické onemocnění ledvin)výzkum [6,7].
k čemu se cistanche používá: léčba chronických onemocnění ledvin
V lékařské specializaci, jako je revmatologie, rozhodování často zahrnuje hodnocení zátěže symptomů. Například skóre aktivity onemocnění, včetně symptomů, se používá při rozhodování o zahájení léčby, ale také při hodnocení účinku léčby. Také v klinické nefrologii existuje základní znalost, že hodnocení symptomů je důležité.Nemoc ledvinSměrnice Improving Global Outcomes (KDIGO) doporučují zahájení renální substituční terapie (RRT), když jsou přítomny příznaky, které jsou často, i když ne vždy, v rozsahu glomerulární filtrace (GFR) mezi 5 a 10 ml/min/m²【8】. Z klinického hlediska by se dalo očekávat, že symptomy přibývajífunkce ledvinse u pacientů s CKD zhoršuje(chronické onemocnění ledvin). Překvapivě však důkazy pro tuto asociaci chybí. To je důležité, protože obecně mezi nimi chybí asociaceledvinafunkcea symptomy v průřezových studiích [3, 9,10]. Souhra mezifunkce ledvina symptomy zůstávají nejasné pro otázku, kdy začít s dialýzou, jak také ilustruje studie Initiating Dialysis Early And Late (IDEAL), kde byli pacienti randomizováni k dialýze s časným a pozdním zahájením na základě odhadované GFR (eGFR)[11]. V této studii hrály fyzické příznaky důležitou roli při rozhodování, zda a kdy zahájit dialýzu. Velká část pacientů randomizovaných do skupiny s pozdním zahájením léčby začala dříve kvůli přítomnosti uremických symptomů. I když se tedy ve studii IDEAL ukázalo, že symptomová zátěž hraje hlavní roli při rozhodování o zahájení dialýzy, longitudinální souvislost mezi změnouledvinafunkcea změna symptomů v průběhu času u pacientů s pokročilým CKD(chronické onemocnění ledvin)nebyl nikdy empiricky zkoumán.
Abychom zaplnili tuto mezeru, zaměřili jsme se na studium vztahu meziledvinafunkcepokles a rozvoj symptomů (tj. počet a závažnost symptomů) v průběhu času u pacientů s pokročilým CKD(chronické onemocnění ledvin). Abychom replikovali zjištění existující literatury, studovali jsme také průřezovou souvislost mezi úrovníledvinafunkcea symptomy na začátku, a abychom to rozšířili, prozkoumali jsme souvislost mezi úrovníledvinafunkcea vývoj symptomů.
cistanche výhody
MATERIÁLY A METODY
Design studie a populace
Evropská studie kvality o léčbě pokročilého CKD(chronické onemocnění ledvin)(studie EQUAL) je probíhající prospektivní kohortová studie u pacientů s pokročilým CKD(chronické onemocnění ledvin)v Německu, Itálii, Polsku, Švédsku, Velké Británii a Nizozemsku. Schválení bylo získáno od lékařských etických komisí nebo odpovídajících institucionálních kontrolních komisí (podle potřeby) pro všechna zúčastněná centra. Všichni zahrnutí pacienti dali svůj písemný informovaný souhlas. Úplný popis studie EQUAL byl publikován jinde [12]. Stručně řečeno, pacienti starší nebo rovnající se 65 letům byli zahrnuti s incidentem poklesu eGFR na nebo<20ml in/1.73m²="" in="" the="" last="" 6months.="" patients="" were="" eligible="" when="" followed="" in="" a="" nephrology="" clinic="" and="" were="" excluded="" when="" the="" egfr="" drop="" was="" the="" result="" of="" an="" acute="" event="" or="" when="" a="" history="" of="" rrt(i.e.start="" of="" dialysis="" or="" kidney="" transplantation)="" was="" present.="" identified="" patients="" who="" met="" the="" eligibility="" criteria="" were="" consecutively="" approached.="" patients="" were="" followed="" until="" kidney="" transplantation,="" death,="" moving="" to="" a="" center="" not="" participating="" in="" the="" equal="" study,="" refusal="" of="" further="" participation,="" loss="" to="" follow-up="" or="" end="" of="" follow-up,="" whichever="" came="" first.="" for="" the="" current="" analyses,="" the="" follow-up="" time="" would="" end="" at="" the="" first="" occurrence="" of="" january="" 2018="" or="" the="" initiation="" of="" dialysis.="" follow-up="" data="" at="" cohort="" entry,="" after="" 6="" and="" 12months="" of="" follow-up="" were="" used="" from="" patients="" recruited="" between="" march="" 2012="" and="" january="" 2018="" and="" who="" filled="" out="" at="" least="" the="" symptom="" part="" of="" the="" patient="">
Sběr dat a definice proměnných
Ve studii EQUAL jsou pacienti sledováni během běžné lékařské péče poskytované nefrologickými klinikami. Data byla shromážděna a vložena do webového formuláře klinického záznamu vyvinutého pro tento konkrétní účel. Shromážděné informace zahrnovaly demografické údaje pacientů, primárníledvinachoroba, komorbidní stav, etnická příslušnost, léky, strava, fyzikální vyšetření a laboratorní údaje. Fyzikální vyšetření a sběr laboratorních dat byly prováděny podle standardních protokolů a postupů v návaznosti na rutinní péči na místních participujících pracovištích. Aby byla data jednotná, všechna zúčastněná centra vyplnila dotazník, který zachycoval podrobnosti o místních laboratorních metodách, jednotkách měření a referenčních rozmezích. Následně byla všechna data přepočítána do jedné jednotné jednotky výběru.ledvinyfunkcebyl odhadnut podle čtyřproměnného vzorce Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) s ohledem na věk, pohlaví, rasu a sérový kreatinin[13]. Viz doplňková data, tabulka Si, kde jsou podrobné popisy primárních proměnnýchledvinachoroba, úroveň vzdělání, diabetes mellitus a psychiatrická onemocnění.
Údaje o životním stylu, rodinném stavu, počtu příznaků a závažnosti byly získány prostřednictvím papírových dotazníků, které si sami zadali. Seznam příznaků (doplňkové údaje, tabulka S1) se skládal z původního ověřeného indexu příznaků dialýzy (DSI doplněný o položky hodnotící následující příznaky: krvácení, ztráta hmotnosti a ztráta síly[14]. Tyto příznaky byly přidány na základě expertní názor nefrologů spolupracujících na studii EQUAL. Dále byly tyto symptomy přidány na konec původního DSI, a neovlivnily tak platnost dotazníku.Pacienti odpovídali na to, zda tyto symptomy byly přítomny v uplynulém měsíci. celkem bylo hodnoceno 33 symptomů, takže celkové součtové skóre pro počet symptomů se pohybovalo od 0 do 33 symptomů. Navíc u každého symptomu hodnoceného jako „přítomný“ pacienti také hodnotili závažnost symptomů (jak velkou zátěž zažívali) na 5-bodová Likertova škála v rozsahu od 1 'vůbec ne do 5 'velmi zatěžující. Bylo vygenerováno celkové skóre závažnosti symptomů v rozmezí od 0 do 165, které přiřadilo skóre nula pro symptomy, které chyběly [15].
Statistické analýzy
Základní charakteristiky byly prezentovány jako průměr se směrodatnou odchylkou (SD) pro normálně rozdělené spojité proměnné, jako medián s interkvartilním rozsahem (IQR) pro zkreslené spojité proměnné a jako frekvence s procenty pro kategorické proměnné.
Pro hlavní analýzy byli zahrnuti pacienti, kteří měli alespoň jedno pozorování obouledvinafunkcea skóre symptomů bylo k dispozici. Pro průřezovou analýzu to platilo na začátku a pro longitudinální analýzu to platilo pro jedno pozorování v l roce sledování. Při použití lineárních smíšených modelů je potřeba pouze jedno pozorování [16]. V důsledku toho byly v analýzách použity různé počty pacientů (viz obrázek 1).
extrakt z cistanche
Provedli jsme tři hlavní analýzy. Nejprve byla provedena lineární regresní analýza za účelem odhadu průřezové asociace mezi hladinou eGFR na začátku a počtem a závažností symptomů na začátku, aby se replikovaly zjištění existujících studií.
Za druhé, abychom prozkoumali souvislost mezi úrovní eGFR na začátku a vývojem počtu příznaků a závažnosti v průběhu času, použili jsme lineární modely smíšených účinků, kde byli pacienti zahrnuti jako náhodné zachycení a hlášeny koeficienty pro interakci mezi nepřetržitým časem a výchozí hladina eGFR [16].
Za třetí, longitudinální souvislost mezi termínem eGFR a vývojem zátěže symptomů (buď počtem nebo závažností symptomů) v průběhu času byla také odhadnuta pomocí lineárních modelů se smíšenými účinky. Regresní koeficienty pro dodatečnou změnu zátěže symptomů se změnou jedné jednotky v GFR byly získány jako výsledek modelováním trajektoriíledvinafunkcea symptomy současně, což umožňuje v rámci a mezi jednotlivými variacemi pomocí modelu fixních a náhodných efektů. Korelace a SE byly odhadnuty pomocí delta metody [17].
K minimalizaci rizika zkreslení v důsledku chybějících údajů bylo použito více imputací[18]. Odhady a SE byly vypočteny v každém imputačním souboru a sloučeny do jednoho celkového odhadu a SE podle Rubinových pravidel[19,20]. Předpokládalo se, že všechny zkreslovače náhodně chybí, pro které je vícenásobná imputace pomocí plně podmíněné specifikace s 10 opakováními platnou technikou a snižuje zkreslení ve srovnání s kompletní případovou analýzou [21, 22]. Expoziční a výsledné proměnné nebyly imputovány. V modelu vícenásobné imputace jsme zahrnuli všechny potenciální zkreslovače, expozice a výsledné proměnné. Nenormálně rozdělené proměnné byly před imputací transformovány do přibližné normality a poté byly imputované hodnoty transformovány zpět do původního měřítka[21].
Všechny výše uvedené analýzy byly upraveny s ohledem na věk, pohlaví, etnický původ, zemi bydliště, úroveň vzdělání, diabetes mellitus, cerebrovaskulární onemocnění, infarkt myokardu, hypertenzi, malignitu, psychiatrické onemocnění, index tělesné hmotnosti (BMI), primárníledvinachorobahemoglobin a proteinurie. U všech analýz byly základní křivky použity k úpravě o zkreslení. Ve všech výše uvedených analýzách je třeba se vyvarovat kauzálních interpretací [23].
Pro účely ilustrace, střední trajektorieledvinafunkcepokles a vývoj počtu a závažnosti symptomů jsou vyneseny do grafů pomocí odhadovaných mezních průměrů získaných z lineárních smíšených modelů s náhodným zachycením pro každého pacienta, včetně času jako kategorické proměnné na začátku, po 6 a 12 měsících sledování.
Analýzy citlivosti
Pro posouzení robustnosti našich hlavních výsledků bylo provedeno několik předem plánovaných analýz citlivosti. Analýzy byly opakovány s použitím eGFR na základě CKD(chronické onemocnění ledvin)Epidemiologická spolupráce (CKD(chronické onemocnění ledvin)-EPI) rovnice místo MDRD. Průřezová asociace meziledvinafunkcea symptomy byly také hodnoceny po 6 a 12 měsících sledování, aby byla umožněna větší variabilita eGFR. Dále longitudinální analýzy týkající se asociace mezifunkce ledvinúroveň a vývoj symptomů a souvislost mezi nimiledvinafunkcea trajektorie symptomů byly opakovány pomocí dvoufázového přístupu v lineární regresní analýze [24]. Nejprve jsme vypočítali jednotlivé lineární regresní sklony změny symptomů aledvinafunkcena pacienta. Ve druhé fázi jsme korelovali buď výchozí eGFR nebo individuální poklesy eGFR s vypočítanými individuálními sklony počtu příznaků nebo celkové závažnosti příznaků v lineárním regresním modelu. Nakonec byly analýzy opakovány pro 13 symptomů souvisejících s urémií nebo onemocněním (viz doplňková data, tabulka S1). Těchto 13 příznaků je upraveným seznamem příznaků na základě příznaků uváděných v pokynech KDOQI a uváděných jako nejčastější, nejčastější nebo nejzávažnější u pokročilého selhání ledvin v literatuře [3,9, 15,25-29].
Analýzy pomocí lineárních modelů smíšených efektů byly provedeny pomocí statistického balíčku SAS (verze 9.4, SAS Institute, Cary, NC, USA). Všechny ostatní analýzy byly provedeny pomocí SPSS 23.0(SPSS, Inc., Chicago, IL, USA).
cistanche prášek: zlepšuje funkci ledvin
VÝSLEDEK
Základní charakteristiky
Pro současné analýzy bylo zahrnuto celkem 1109 pacientů s alespoň jedním pozorováním počtu příznaků a eGFR-MDRD a 1019 pacientů bylo zahrnuto s alespoň jedním pozorováním celkového příznaku závažnosti a eGFR-MDRD. Medián (IQR) doby sledování byl 0,98 (0.64-1,03) let. Základní charakteristiky obou skupin pacientů jsou uvedeny v tabulce 1. Průměrná (SD) výchozí hodnota eGFR byla 18,9(5,4) a 18,8 （5,3）ml/min/1,73 m² u pacientů se skóre buď počtu nebo celkové závažnosti dostupných symptomů , resp. Střední věk (IQR) byl 75,9 (70.5-80,8) a 75,7 (70.2-80,5) let pro pacienty s dostupným počtem příznaků a skóre závažnosti příznaků. Příznaky svalové bolesti, potíže s koncentrací, zácpa a snížená chuť k jídlu se nejvíce zvýšily, pokud jde o hlášenou přítomnost symptomů během 1-ročního období sledování v naší studované populaci (viz doplňková data, obrázek S1). Závažnost příznaků se nejvíce zvýšila u příznaků obtížných se sexuálním vzrušením, bolesti svalů, potíží se soustředěním a sníženého zájmu (viz doplňkové údaje, obrázek S2).
OBRÁZEK 1: Vývojový diagram zařazování pacientů do současných analýz na základě dostupnosti údajů
Základní charakteristiky pacientů bez pozorování eGFR-MDRD a celkového skóre symptomů během prvního roku předdialyzační péče jsou uvedeny v doplňkových údajích v tabulce S2. Základní charakteristiky zahrnutých a vyloučených pacientů byly srovnatelné, ačkoli zahrnutí pacienti tvořili mírně vyšší procento mužů než vyloučení pacienti. V celkové populaci studie EQUAL čítající 1651 pacientů, 205 pacientů zahájilo dialýzu, 168 pacientů během prvního roku sledování odstoupilo a 239 pacientů nedosáhlo konce prvního roku sledování.
OBRÁZEK 2: Celkový průměr (95% CI) trajektorií poklesu funkce ledvin a zvýšení počtu symptomů (A) a průměrného (95% CI) poklesu funkce ledvin a rozvoje závažnosti symptomů v průběhu času, založené na odhadovaných mezních průměrech u pokročilých pacientů s CKD (B).
Průřezové sdruženíledvinafunkcea symptomy na začátku
Při vstupu do kohorty neexistovala žádná průřezová souvislost mezi úrovníledvinafunkcea počet příznaků (tabulka 2). Dále jsme nenašli žádnou souvislost mezi úrovníledvinafunkcea celková závažnost symptomů na začátku.
sdruženíledvinafunkcena začátku a rozvoji symptomů
Nebyla nalezena žádná souvislost mezi úrovníledvinafunkcepři vstupu do kohorty a vývoji symptomů v průběhu času. To se týkalo jak počtu, tak celkové závažnosti symptomů v neupravené i upravené analýze (tabulka 3).
sdruženíledvinafunkcepokles a rozvoj symptomů
Trajektorieledvinafunkcepokles a rozvoj jak počtu, tak závažnosti symptomů v průběhu času jsou uvedeny na obrázku 2. Průměrný [95 procent interval spolehlivosti (CI] ročněledvinafunkcepokles byl 1,63(1,26;2.00)mL/min/1,73m². Průměrný （95procentní CI） roční nárůst počtu příznaků byl 0,73 (0,28; 1,19). Každá jednotka (=1ml/min/1,73m²）) roční pokles ofunkce ledvindne byl spojen s upraveným mimořádným ročním nárůstem počtu příznaků s {{0}},23(0.07;0,39) bodů ( Tabulka 4). Kromě toho průměrné zvýšení celkové závažnosti symptomů bylo 2,93 (1,34; 4,52) bodů za rok. V průběhu času se nejvýrazněji zvýšily příznaky potíží se soustředěním, neklidné nohy a snížená chuť k jídlu. Každá jednotka ročního poklesu funkce ledvin byla spojena s upraveným mimořádným ročním zvýšením celkové závažnosti symptomů o 0,87(0.35-1,40) bodů (tabulka 4). Jinými slovy, rychlejší pokles funkce ledvin byl spojen s strmější nárůst jak počtu symptomů, tak celkové závažnosti symptomů za rok u pacientů s pokročilým CKD(chronické onemocnění ledvin). Tato čísla odpovídají 32 procentům a 3 0 procentům průměrného ročního nárůstu počtu příznaků o 0,73 a celkové závažnosti příznaků 2,93. Obrázek 3 znázorňuje dopad poklesu o jednu další jednotkuledvinafunkcena vývoji celkové závažnosti symptomů u průměrného pacienta.
extrakt z cistanche tubolosa: zlepšuje funkci ledvin
Analýzy citlivosti
Pomocí CKD(chronické onemocnění ledvin)-EPI místo rovnice MDRD poskytlo srovnatelné výsledky (doplňková data, tabulky S3-S5). Po 6 a 12 měsících sledování nebyla zjištěna žádná průřezová souvislost mezi úrovníledvinafunkcea buď počet nebo závažnost symptomů (doplňující údaje, tabulka S6). Opakování podélných analýz s lineární regresí na jednotlivých sklonech namísto lineárních modelů se smíšenými efekty přineslo srovnatelné výsledky (doplňková data, tabulky S7 a S8). Také opakování analýz u jedinců s kompletními údaji z dotazníku o 13 symptomech souvisejících s onemocněním významně nezměnilo výsledky. Každá jednotka klesá vledvinafunkcepokles byl významně spojen s progresivnějším nárůstem jak počtu, tak celkové závažnosti symptomů (doplňující údaje, tabulky S9-S11). Asociace meziledvinafunkcepokles a zvýšení celkové symptomové zátěže bylo mírně slabší.
OBRÁZEK 3: Znázornění upravených průměrných ročních sklonů funkce ledvin（ 1=1,70 ml/min/1,73 m²） a celkové závažnosti symptomů ( 4=2,93) u pacienta s průměrnými hodnotami kovariát (plná čára ).Dále ukazujeme dopad jednoho dalšího ml/min/1,73 m²ledvinafunkcepokles (2=1.00ml/min/1,73 m) za rok na mimořádné zvýšení celkové závažnosti příznaků v průběhu času (3=0,87). Další pokles funkce ledvin a výsledné zvýšení závažnosti symptomů je znázorněno přerušovanými čarami; to má za následek celkový poklesledvinafunkce1 plus 2 (=2,70 ml/min/1,73 m~) a je spojena s celkovým nárůstem symptomů o 3 plus 4 (=3,80) za rok.
