Kardio-pulmonální-renální následky těžkého onemocnění COVID-19

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Goksel Guvena, b, c Can Incea Arzu Topelic Kadir Caliskand

Abstraktní

Těžký akutní respirační syndrom coronavirus 2 se rychle rozšířil po celém světě a vyústil v koronavirové onemocnění 2019 (COVID-19) pandemický. Nemoc vyvolala bezprecedentní požadavek na podporu intenzivní péče kvůli těžké plicní dysfunkci a multiorgánovému selhání. Přestože je plicní systém potenciálním cílem COVID-19, nedávné zprávy ukázaly, že COVID-19 hluboce ovlivňuje kardiovaskulární systém aledviny. Výzkumné studie na mrtvolách ukázaly, že přímé srdce aledvinazraněnílze často pozorovat u pacientů zemřelých kvůliCOVID-19 infekce. Na druhé straně funkční nebo strukturální dysfunkce srdce může zhoršit funkci ledvin a naopak. Tento koncept je již známý jako kardiorenální syndrom a může hrát roli u COVID-19. Proaktivní monitorování mikro- a makrohemodynamiky by mohlo umožnit rychlou korekci oběhové dysfunkce a může mít klíčový význam v prevenci akutníchledvinazranění. Navíc typ a množství tekutinové terapie a vazoaktivní lékové podpory by mohly pomoci zvládnout tyto pacienty buď s podporou mechanického ventilátoru, nebo bez ní. Tento stručný přehled nastiňuje aktuální důkazy týkající seCOVID-19-související s renálními a kardiorenálními komplikacemi a diskutuje potenciální strategie hemodynamického managementu.

Klíčová slova: Coronavirová nemoc 2019 · Kardiorenální syndrom · Akutledvinazranění· Pandemie · Interakce srdce-plíce

Cistanche herbaumí léčitledvinazranění

Produkty Cistanche od Wecistanche

Úvod

Koronaviry (CoV) jsou obalené, pozitivní jednovláknové RNA viry, které vedou k respiračním, srdečním nebo střevním infekcím u zvířat a lidí. Skládají se ze 4 podskupin: -, -, δ- a -CoV. Lidé mohou být infikováni různými -CoV a -CoV, ačkoli δ-CoV a -CoV infikují hlavně ptáky [1]. Kritický význam těchto virů spočívá v jejich potenciálu způsobit pandemie. V posledních 2 desetiletích byly hlášeny 3 ohromující propuknutí virové pneumonie způsobené CoVs, která se rozšířila po celém světě. Za prvé, v roce 2002 vznikl virus těžkého akutního respiračního syndromu v Číně a způsobil celosvětově asi 800 úmrtí s 11procentní úmrtností [2]. O deset let později v roce 2012 byl virus respiračního syndromu na Středním východě poprvé hlášen v Saúdské Arábii a postihl 2 494 lidí s úmrtností 34 procent [3] [1–55]. A znovu, téměř o deset let později, se koncem roku 2019 opět v Číně objevil těžký akutní respirační syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) a byl nazván koronavirovou nemocí 2019 (COVID-19). Od té doby,COVID-19 se rychle rozšířila po celém světě, což vedlo k jeho klasifikaci jako pandemie Světovou zdravotnickou organizací 11. března 2020 [4].

KdyžCOVID-19 byla poprvé představena, mělo se za to, že SARS CoV-2 postihuje pouze horní a dolní cesty dýchací. Nedávné důkazy však naznačují, že COVID{1}} je multisystémová zánětlivá vaskulopatie zaměřená na endoteliální dysfunkci [5, 6]. Podobně jako virus těžkého akutního respiračního syndromu a virus blízkovýchodního respiračního syndromu, SARS-CoV-2 přímo i nepřímo způsobuje kardiovaskulární a renální komplikace [7–9]. Současný rozvoj akutního myokardu popřledvinazraněníje spojena s výrazně horšími výsledky [9, 10]. Základní komorbidity, jako je hypertenze, diabetes, obezita (tj. metabolický syndrom), kouření a kardiovaskulární onemocnění, byly spojeny se zvýšeným rizikem rozvoje závažných komplikacíCOVID-19[11]. To je pravděpodobně jeden z důvodů, proč úmrtnost a nemocnostCOVID-19 infekce je výraznější u starší populace, která má vyšší výskyt těchto komorbidit [12].

SARS-CoV-2 se pevně váže na hostitelský ACE-2 receptor prostřednictvím svého proteinu S (S1). Poté buněčné transmembránové serinové proteázy (TMPRSS) štěpí protein S1, takže virus uvolňuje peptidy, aby dosáhl fúze s hostitelskou membránou [13]. Vazba ACE-2 receptoru a TMPRSS je klíčová pro vstup viru do buněk a tento proces probíhá v tkáních, které koexprimují ACE-2 receptor a TMPRSS [13, 14]. Srdce, plíce,ledvinaa střeva jsou hojně zastoupena ACE-2 receptorem a TMPRSS. V závislosti na typu postižené tkáně a závažnosti zánětu se klinická manifestace liší dušností, kašlem, horečkou, myalgiemi, respiračním selháním, průjmem, proteinurií, myokarditidou, arytmií a neurologickými příznaky [15]. V této zprávě stručně shrnujeme patogeneziCOVID-19 a jeho přímé i nepřímé účinky a vzájemné interakce srdce, plic aledviny.

Kardiopulmonální interakce a COVID-19

Na rozdíl od klasického syndromu akutní respirační tísně (ARDS) hypotéza naznačovala, že ARDS související s COVID- 19-má jedinečný vzorec spojený s relativně nízkou (typ L) nebo normální/vysokou (typ H) plicní elastancí. Typ L se vyznačuje vysokou poddajností plic, nevyžaduje vysoký pozitivní end-exspirační tlak (PEEP) a dokáže tolerovat vysoký dechový objem bez zvýšení plató a hnacích tlaků. Na druhou stranu H-typ má nízkou plicní poddajnost a vykazuje podobný vzorec jako klasické ARDS [16].

Určení fenotypů poškození plic je klinicky nezbytné pro navržení strategie ventilátoru a řízení hemodynamického managementu. Mechanická ventilace a aplikovaná nastavení (PEEP a dechový objem) výrazně ovlivňují nitrohrudní tlak, a tím i předtížení a následné zatížení pravé a levé komory [17]. Zejména pravá komora je ve srovnání s komorou levou vysoce citlivá na zvýšení afterloadu [18]. Proto výše aplikované hladiny PEEP, vliv přenosu alveolárního tlaku (Palv) na pleurální tlak (Ppl) a poddajnost plic mohou mít významný dopad, zejména na pravé srdce a rizika pravostranného srdečního selhání [18 , 19]. To je jeden z důvodů, proč by dysfunkce a selhání pravé komory (PK) měly být aktivně sledovány u pacientů s těžkou formouCOVID-19 postižení plic. I v neprogresivnímCOVID-19 stadia se ukázalo, že funkce PK se zhoršuje v závislosti na plicním arteriálním tlaku, přímém nebo nepřímém poškození plic, hypoxické vazokonstrikci plicní mikrovaskulatury, mikro- nebo makrovaskulárních trombotických procesech, poranění myokardu a mechanických účincích mechanického ventilátoru [20]. Přítomnost žilní kongesce a obstrukční lymfatické drenáže v důsledku dysfunkce RV může vést ke snížení perfuzního tlaku sekundárního orgánu v důsledku tamponády vyvolané žilním tlakem, zejménaledvinypotenciálně provokující akutníledvinazranění(AKI) [21, 22].

Renální poranění a kardiorenální interakce u COVID-19

Zpočátku byl hlášen nízký výskyt AKI u pacientů s potvrzenCOVID-19 [23]. Guan a kolegové [24] uvedli výskyt AKI mezi 0,1 až 6 procenty u přibližně 1 100 pacientů sCOVID-19 v Číně. Velká část těchto pacientů měla normální stavledvinafunkce a uváděné údaje se zdají podobné tomu, co by se očekávalo od pacientů hospitalizovaných s akutním onemocněním. Nedávné zprávy však ukazují vyšší výskyt AKI v závislosti na etnicitě, zemi a závažnosti onemocnění vCOVID-19 [25]. Kriticky nemocnýCOVID-19pacienti měli zvýšené riziko AKI 7–56 procent, přičemž rozvoj AKI vysoce souvisel se zvýšenou mortalitou, dokonce až 80 procent mezi populací na JIP [9, 26]. Vzhledem k dopadu AKI na pacienty s COVID-19 odborníci naledvinavytvořili konsenzuální zprávu, která může pomoci při zvládání onemocnění [27].

Nezávisle na jeho původu mají pacienti s ARDS zvýšené riziko rozvoje AKI [28]. Ve skutečnosti je AKI nejčastějším mimoplicním orgánovým selháním u ARDS [29]. Zodpovědný mechanismus zahrnuje zánětlivé a hemodynamické přeslechy mezi plícemi, srdcem aledviny[29, 30]. Theledvinaa srdce vykazují obousměrnou interakci, kdy akutní nebo chronická dysfunkce jednoho ovlivňuje druhou. Tento koncept je znám jako kardiorenální syndrom (CRS) a byl dobře definován v několika preklinických a klinických studiích [31]. Nicméně patofyziologický základCOVID- 19-související orgánová dysfunkce je komplikovaná a charakterizovaná jedinečnými změnami, které jsou specifické proCOVID-19. Odpovědné mechanismy, které by mohly být zodpovědné za vývojCOVID-19související CRS jsou shrnuty na obrázku 1.

Obr. 1. Srdeční, plicní a renální poškození a interakce vCOVID-19 infekce. CRS, kardiorenální syndrom; 1, typ 1 CRS; 2, typ CRS; 3, typ 3 CRS; 4, typ 4 CRS; 5, typ 5 CRS.

AKI způsobená srdeční dysfunkcí v důsledku samotného ARDS nebo přímým srdečním poškozením lze klasifikovat jako CRS 1. typu. Na druhé straně výskyt srdeční aledvinazraněnív důsledku systémových účinků zánětu tvoří patofyziologii CRS 5. typu. Z hlediska mikrovaskulární úrovně cytokiny uvolňované sekundárně k systémovému zánětu zvyšovaly vaskulární permeabilitu v důsledku aktivace endotelu, tvorby renovaskulárních mikrotrombů, deplece intravaskulární tekutiny nebo naopak venózní kongesce sekundárně k objemovému přetížení a nadměrné vazoaktivní nebo tekutinové terapii. přispět ke zhoršeníledvinafunkce[32, 33]. Ledviny, které již mají fyziologicky nízké hladiny kyslíku v tkáních, by se proto mohly stát ještě náchylnějšími k hypoxii při akutním respiračním selhání a ARDS [34]. Navíc,ledvinazraněnímůže nastat jako komplikace léků používaných pro nerenální indikace.

V současnosti dostupné údaje naznačují, že potenciální příčinyCOVID-19-přidruženéledvina zraněnílze vysvětlit působením 2 hlavních mechanismů: přímými účinkyCOVID-19nepřímé účinky systémového zánětu a/nebo přeslechy mezi orgány a orgány. Nedávno Pan a kolegové [35] prokázali, že proximální tubuly a podocyty koexprimují ACE-2 a TMPRSS. SARS-CoV-2 byl také zjištěn ve výtěrech z močiCOVID-19 pacientů [23]. Další studie provedená na pitevních vzorcích odhalila, že ledviny jsou postiženy virem SARS-CoV-2 nezávisle na přítomnosti CKD. V této studii se SARS-CoV-2 přednostně zaměřoval na glomerulární buňky, i když virová zátěž byla zobrazena ve všech kompartmentech ledvin [36]. Zdá se tedy, že COVID-19 může napadnout renální buňky a vést ke klinickým projevům od proteinurie po AKI [35, 37]. Navíc odhalili, že ACE-2 receptor je exprimován více u lidí ze Západu než u asijské populace [35]. Klinický dopad tohoto zjištění je třeba ještě určit.

Bylo zjištěno, že požadavek na renální substituční terapii je asi 20 procent mezi pacienty s těžkou formouCOVID-19 [38, 39]. Je zajímavé, že preexistující CKD nebylo shledáno jako rizikový faktorCOVID-19 infekce [38]. Podobně Wang a kol. [26] prokázali, že CKD není rizikovým faktorem pro infekci COVID-19, bez ohledu na pobyt pacientů na JIP nebo oddělení. Toto zjištění je záhadné, protože hypertenze je běžnou komplikací u pacientů s CKD, přestože je jedním z hlavních rizikových faktorůCOVID-19. Omezený počet pacientů s CKD zařazených do těchto 2 studií by mohl vysvětlit důvod této kontroverze. Na podporu těchto zjištění při zařazování více pacientů Granelli a spol [40] prokázali, že pacienti s CKD mají vyšší riziko mortalityCOVID-19.

cistanche na prodejjsou dobré pro Covid-19

Proaktivní hemodynamické monitorování u COVID-19

Hemodynamický kompromis je často detekován u kriticky nemocnýchCOVID-19 pacientů. Proaktivní hemodynamické monitorování začínající na pohotovosti a na odděleních mimo JIP by mohlo umožnit včasné rozpoznání hemodynamicky se zhoršujících pacientů s COVID{1}} a umožnit dřívější intervenci. Neinvazivní monitorovací nástroje včetně ultrazvuku a echokardiografie se široce používají k hodnocení srdeční funkce a predikci reakce na tekutiny u těchto pacientů [41]. Kromě toho lze neinvazivně měřit hemodynamické parametry, jako je krevní tlak, srdeční výdej, kolísání pulzního tlaku, index variability pleth a systémový vaskulární odpor. Ačkoli neinvazivní monitorovací techniky mají několik omezení, mohly by být použity, zejména s omezeným přístupem ke zdrojům a kvalifikovanými zdravotnickými pracovníky.

During their stay in the ICU, almost >30 procent pacientů vyžaduje vazopresorickou terapii [26, 42, 43]. Vzhledem ke svému infekčnímu původuCOVID-19šok související s tímto typem by mohl být klasifikován jako septický šok, kde základní příčinou hypotenze je distributivní šok [44]. Za druhé, pacienti s COVID-19 by mohli být náchylní k relativní hypovolémii v důsledku restriktivního podávání tekutin, nadměrné necitlivé ztráty tekutin nebo diuretické terapie zaměřené na udržení pacientů v suchu [23]. Za třetí, sekundární ke zvýšeným plicním arteriálním tlakům (sekundárně k ARDS), potřeba mechanické ventilace vysokým tlakem nebo často se vyskytující plicní embolie může vyvolat selhání pravého srdce a ohrozit perfuzi sekundárních orgánů včetně jater, střev aledviny[18, 20]. V neposlední řadě může přímé poškození srdce v důsledku myokarditidy nebo deprese myokardu snížit funkci srdeční pumpy a zhoršit hypoperfuzi tkání [10, 45].

V klinické praxi lze rozpoznání základních patofyziologických mechanismů způsobujících zhoršení hemodynamiky dosáhnout měřením dynamických a statických hemodynamických parametrů. Ukázalo se, že dynamické hemodynamické indexy jsou lepší než statické hemodynamické indexy [46]. Proto je stěžejní kontinuální hemodynamické monitorování a pravidelné echokardiografické zobrazování. Bohužel pouze nepřetržité monitorování arteriálního tlaku nestačí k posouzení interakce srdce-plíce, i když se zdá být běžnou praxí vCOVID-19 dnešní pacienti. Kontinuální hemodynamické monitorování zavedením pulmonálního arteriálního katétru nebo méně invazivní termodiluční techniky, jako je monitorování srdečního výdeje podle pulsu včetně měření extravaskulární plicní vody a indexu plicní vaskulární permeability, mohou být užitečné díky poskytování komplexních hemodynamických údajů.

Výše uvedené techniky se používají k odhadu „klasických“ makrohemodynamických parametrů, které nemusí vždy vykazovat paralelní změny s mikrocirkulačními indexy. Tento koncept je známý jako „ztráta hemodynamické koherence“ a je dobře popsán, zejména u kriticky nemocných pacientů [47]. Protože hlavním cílem pro optimalizaci makrocirkulace je zajistit dostatečný průtok kyslíku a prokrvení tkání, bude potřeba nových technik pro hodnocení mikrocirkulace [48, 49]. Ruční vitální mikroskopy mohou být dobrými kandidáty pro hodnocení mikrocirkulace u lůžka u kriticky nemocnýchCOVID-19 pacientů. Ruční vitální mikroskopy umožňují přímé sledování mikrocév a mohou umožnit posouzení aplikované terapie v místě péče pomocí nově zavedené automatické analýzy zvané MicroTools [48–50]. Kromě toho hladina laktátu v séru, doba plnění kapilár a skóre skvrnitosti mohou také nepřímo monitorovat mikrocirkulaci [51].

kde koupit cistanchemůže zlepšitfunkce ledvin

Návrh na proaktivní hemodynamickou léčbu COVID-19

Nanejvýš důležitá by byla prevence hospitalizace a následně závažných klinických komplikací. Bohužel zatím není k dispozici jediná účinná léčba nebo medikace kromě prevence pomocí nových vakcín. Ke zmírnění intenzity a trvání COVID bylo navrženo přednemocniční zahájení sekvenované vícelékové terapie včetně adjuvantních nutraceutik, kombinace antiinfekční terapie, inhalačních/perorálních kortikosteroidů, antiagregancií/antikoagulancií a doplňkového kyslíku spolu s aktivním telemonitoringem{{{101} 2}} související symptomy a komplikace. To by mohlo snížit většinu hospitalizací a potažmo i rozvoj kardio-pulmonálně-renálních komplikací a úmrtí [52, 53].

Jakmile progresivně onemocní, pokročilé hemodynamické řízeníCOVID-19 pacienti by měli být aplikováni v prostředí kritické péče s přístupem ke konvenční a komplexní léčbě. Pokyny pro kampaň za přežití sepse pro CO VID-19 publikované odborníky Evropské společnosti intenzivní medicíny navrhují konzervativní strategii tekutin u kriticky nemocnýchCOVID-19 pacientů [44]. I když je tekutinová terapie u kritického onemocnění zaměřena na dosažení adekvátního průtoku krve potřebného pro okysličení tkání, jak nadbytek, tak nedostatek tekutin může způsobit hypoxii tkáně. Proto může být tekutinová terapie u kritických nemocí považována za 2-ostří meč, díky kterému je sledování množství podávaných tekutin a sledování reakce na tekutiny u lůžka kritické. Navíc v důsledku poškození endotelu u COVID-19 může být nadměrná tekutinová terapie škodlivá, což vede k edému tkáně a úniku plicních kapilár [54]. Navíc zvýšení pravostranného srdečního tlaku může usnadnit zhoršení nesouladu ventilace/perfuze a zhoršit arteriální a tkáňovou hypoxii [20, 21, 31]. Na druhou stranu neadekvátní tekutinová terapie vede k hypovolémii a tkáňové hypoxii [9]. Zaměření centrálního žilního tlaku<10 mm="" hg="" could="" avoid="" hypervolemia="">

Pokud je pacient navzdory adekvátní tekutinové terapii hypotenzní, měl by být k terapii namísto podávání většího množství tekutin přidán vazopresor [44]. Jako vazoaktivní látka první volby je preferován norepinefrin a titrace dávky, dokud průměrný arteriální tlak nedosáhne 60–65 mm Hg, se zdá být lepší než cílení na vyšší střední hodnotu arteriálního tlaku. Vasopresin nebo epinefrin by mohly být terapií druhé linie, pokud je norepinefrin nedostatečný. Nízký ScvO2 navzdory adekvátní hladině hemoglobinu by měl připomínat přidání dobutaminu k léčbě ke kompenzaci selhávání srdce [44]. U pokračujícího kardiopulmonálního selhání a šoku by měla být zvážena mimotělní membránová oxygenace vzhledem ke klinickým úspěchům s mimotělní membránovou oxygenací při léčbě kriticky nemocných epidemií chřipky H1N1 [55].

Závěr

V této stručné zprávě shrnujeme patogenezi a současné důkazy renálních a kardiorenálních komplikací u pacientů sCOVID-19. Akutníledvinazraněnía srdeční poranění jsou běžná u kriticky nemocnýchCOVID-19 pacientů a jsou spojeny s vysokou mortalitou. Pochopení interakce mezi 2 orgány vCOVID-19 a rozpoznání faktorů ovlivňujících funkce orgánů může poskytnout přesnější léčebné a monitorovací přístupy. Proaktivní mikro- a makrohemodynamické monitorování a včasná intervence by mohly zabránit progresivnímu multiorgánovému selhání, včetně AKI a jeho hrozných následků. Budoucí studie zaměřující se na patofyziologii onemocnění sekundárního poškození orgánů jsou zapotřebí, abychom se dozvěděli více o renálních a kardiorenálních interakcích vCOVID-19.

Etické prohlášení

Studie je vyňata ze schválení etickou komisí vzhledem ke svému charakteru studie. Toto je přehledový článek a nezahrnuje materiál nebo data lidských nebo zvířecích subjektů.

Prohlášení o střetu zájmů

Autoři nemají žádný střet zájmů, který by deklarovali.

Zdroje financování

Autoři nezískali žádné finanční prostředky

výhody pouštní cistanchek léčbě ledvin

Z: 'Kardio-pulmonální-renální důsledky závažnýchCOVID-19od Goksel Guvena a kol

---Cardional Med.