Kontrola krevního tlaku u pacientů s diabetickým onemocněním ledvin Ⅱ

Snížení krevního tlaku při albuminurii

Optimální cíl kontroly TK u pacientů s CKD zahrnuje prevenci KV příhod a úmrtí ze všech příčin, jakož i prevenci incidentního CKD a zmírnění progrese CKD. I když intenzivní kontrola TK nedokáže zachovatGFR, bylo prokázáno, že snižuje riziko albuminurie. Studie ACCORD zjistila, že intenzivní kontrola TK významně snížila riziko makroalbuminurie, i když bylo zaznamenáno vyšší riziko CKD. V procesu ADVANCE, asnížení rizika mikroalbuminurie a makroalbuminurie bylo dosaženo aktivní kontrolou TK). Navíc, když byla snížena albuminurie, nezávisle na stavu TK nebo použitém antihypertenzním režimu, zvýšená rizika KV a renálních výsledků byla snížena u pacientů sCKDkdo nemělcukrovka16,52).

Výsledky těchto studií, zejména krátkodobá data, by však měly být interpretovány s opatrností, protože snížení albuminurie může být také výsledkem snížení GFR). Tyto studie ukázaly, že snížení hladin TK může vést k současnému snížení albuminurie a eGFR. Nicméně, vzhledem k tomu, že různé markeryporanění ledvinse výrazně nezvýšil i přes nárůst vhladiny kreatininu v sérusnížená eGFR může odrážet pouze změny v hemodynamice dosažené tímintenzivní kontrola TK). Proto může být přijatelné rozumné snížení eGFR následované postupným zotavením, protože jejich účinky na KV výsledky snížení albuminurie související se snížením TK jsou příznivé.

KLIKNĚTE ZDE A ZÍSKEJTE CISTANCHE PRO LÉČBU CKD

Strategie kontroly krevního tlaku u pacientů s diabetickým onemocněním ledvin

Výsledky od pacientů s diabetem a bez něj ukázaly, že blokáda RAAS poskytuje renoprotektivní účinek spolu se snížením proteinurie a zmírněním poklesu eGFR. V African American Study ofNemoc ledvinaHypertenzní studieskupina léčená inhibitorem angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEi) vykazovala pomalejší pokles eGFR než ti, kteří dostávali jinou léčbu). Ve studiích RENAAL a IDNT zahrnujících pacienty s diabetem 2. typu a CKD použití blokátorů receptoru pro angiotenzin II (ARB) zmírnilo progresi CKD57,58). Kombinovaná terapie s ACEis a ARB se však nedoporučuje, protože způsobuje větší pokles renálních funkcí a hyperkalemii). Hyperkalémie související s blokádou RAAS se často vyskytuje u pacientů s diabetem a nový patiromer vázající draslík lze použít u pacientů s CKD stadia 3 až 4 a při blokádě RAAS (ACEi/ARB, spironolakton)62). Pro pacienty s albuminurií nebo KV onemocněními jsou ACEis a ARB antihypertenzivy první volby.

Nicméně účinnost ACEi a ARB jako terapie první volby při absenci albuminurie zůstává nejasná. Ve studii Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial zabránil ACEi nástupu mikroalbuminurie u pacientů s diabetem 2. typu, ale s normálním vylučováním albuminu močí, což představuje pacienty s časným stádiem CKD bez mikroalbuminurie). Randomizovaný olmesartan aDiabetesStudie prevence mikroalbuminurie také prokázala opožděný nástup mikroalbuminurie u podobných stavů); v léčené skupině však došlo k významným fatálním KV příhodám. Bangalo a kol. také uvedli, že nebyly nalezeny žádné důkazy týkající se přednosti blokády RAAS nad jinými léky na BP). Při absenci albuminurie je udržována hladina TK<130 mmHg but above 120 mmHg may be prudent). Lower BP targets may be appropriate when the potential for poranění ledvins intenzivní kontrolou TK je minimální a reverzibilní a přínosy proti nežádoucím KV příhodám převažují nad příhodami ledvinami.

S nahromaděním důkazů o různých pleiotropních účincích udělených s ohledem na kardio a renoprotekci se SGLT2i a GLP1RA ukázaly jako změny ve strategii managementu DKD. Výsledky studií různých klinických studií byly akceptovány renomovanými společnostmi včetně ADA, Evropské asociace pro věduStudium diabetua KDIGO, doporučující SGLT2i a GLP1RA jako terapie první linie pro pacienty s DKD67,68). Dapagliflozin a prevence nežádoucích účinků vChronické onemocnění ledvinstudie (DAPA-CKD) prokázala, že riziko selhání ledvin nebo úmrtí z kardiovaskulárních nebo renálních příčin bylo sníženo dapagliflozinem a bylo dokonce účinné u pacientů s CKD bez diabetu69). Kromě jejich významného vlivu na snížení nežádoucích KV příhod a úmrtí70-72) lze těmito léky snížit TK o 5 mmHg73,74).

Atrasentan, vysoce selektivní antagonista receptoru endotelinu A (ETAR), může snížit albuminurii i při jeho krátkodobém užívání u pacientů s DKD75. Dlouhodobé užívání atrasentanu bylo hodnoceno u 2 648 pacientů s diabetem 2. typu a zjevnou albuminurií ve Study of Diabetic Nephropathy with Atrasentan). Složený nepříznivý výsledek ledvin zdvojnásobení sérového kreatininu respselhání ledvins substituční terapií byl výrazně snížen z léčby atrasentanem. Jeho potenciál při snižování proteinurie by měl být potvrzen také důkazy z výsledků pacientů s primární fokální segmentální glomerulosklerózou, když byl použit v kombinaci s duálním antagonistou ETAR (spartan) a ARB v nedávné studii fáze 277). Rovněž se uvádí, že TK významně snižují antagonisté ETAR77,78).

Konečně poskytují antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA).kardioprotekcearenoprotekce79,80). Bylo poprvé známo, že neselektivní MRA první generace, spironolakton, poskytuje renoprotekci u nediabetických pacientů s CKD snížením proteinurie a zachováním eGFR). Potom se jemnější enone, selektivní MRA nové generace, ukázal jako potenciální opatření pro léčbu DKD, což ukazuje jeho efektivní snížení rizika z hlediska progrese CKD a rozvoje KV příhod u pacientů s CKD a diabetem ve Finerenonu při snižování selhání ledvin a onemocnění Progrese ve studii Diabetic Kidney Disease82). Lidé s rezistentní hypertenzí mohou dokonce snížit svůj TK pomocí MRA také83,84).

Nedávná retrospektivní studie potvrdila důležitost důsledné kontroly TK). Pouze 28 % pacientů dosáhlo cílového TK, přičemž zbývající pacienti vykazovali zvýšené riziko DKD (poměr šancí 1,38) a albuminurie (poměr šancí 1,47) během 4 let. Proto je nezbytné dodržovat léčebný režim. V současné době několik doporučení zdůrazňuje neoptimální nebo suboptimální dodržování antihypertenzních léků jako překážku dosažení konzistentních cílů TK.

ZÁVĚRY

Optimální cíl kontroly TK u pacientů s DKD by měl zahrnovat útlum zhoršení renálních funkcí a zlepšení KV výsledků. Přes značné pokusy řešit tyto faktory zůstává optimální hladina TK u pacientů s DKD neznámá. Nedávno aktualizované pokyny KDIGO 2021 doporučují zavedení intenzivní kontroly TK s cílovou úrovní SBP<120 mmHg, based on the evidence that the CV benefits obtained is outweighed by the kidney injury risk associated with a lower BP target. However, different BP targets may be necessary, based on age, type of diabetes, and CKD stages. Lesser aggressive treatment strategies may be used in older and frail patients with non-albuminuric renal impairment, based on the paradoxical J-curve relationship between BP reduction and renal and CV morbidity). However, future trials are needed to clarify other uncertainties. Well-designed RCTs may be able to evaluate the effects of intensive BP control through the use of various interventions in diverse patient populations, including patients with ČKDs a bezcukrovkapacientů s vysokým KV rizikem nebo proteinurií a pacientů s časným a pozdním stádiem CKD. Tyto studie mohou nakonec lépe určit hraniční cílové hodnoty TK u těchto pacientů.

Potvrzení

Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů. Tato práce byla podpořena grantem National Research Foundation of Korea (NRF) financovaným korejskou vládou (MSIT) (2022R1A2C1005430)

REFERENCE

1. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, et al.: Chronické onemocnění ledvin: Globální rozměr a perspektivy. Lancet 2013;382: 260-272.

2. Hong YA, Ban TH, Kang CY, et al.: Trendy v epidemiologických charakteristikách terminálního onemocnění ledvin z roku 2019 korejského renálního datového systému (kords). Kidney Res Clin Pract 2021;40: 52-61.

3. Reidy K, Kang HM, Hostetter T, Susztak K: Molekulární mechanismy diabetického onemocnění ledvin. J Clin Invest 2014;124: 2333-2340.

4. Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ, et al.: Nefropatie u diabetu. Diabetes Care 27 2004; Dodatek 1:S79-83.

5. Van Buren PN, Toto R: Hypertenze u diabetické nefropatie: Epidemiologie, mechanismy a léčba. Adv Chronic Kidney Dis 2011;18:28-41.

6. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al.: Účinky intenzivní kontroly krevního tlaku u diabetes mellitus 2. typu. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.

7. Wright JT, Jr., Williamson JD, Whelton PK, et al.: Randomizovaná studie intenzivní versus standardní kontroly krevního tlaku. N Engl J Med 2015;373:2103-2116.

8. Směrnice klinické praxe Kdigo 2021 pro management krevního tlaku u chronického onemocnění ledvin. Kidney Int 2021; 99:S1-S87.

9. Nørgaard K, Feldt-Rasmussen B, Borch-Johnsen K, Saelan H, Deckert T: Prevalence hypertenze u diabetes mellitus 1. typu (inzulín dependentní). Diabetologia 1990; 33:407- 410.

10. Koszegi S, Molnar A, Lenart L, et al.: Inhibitory Raas přímo snižují diabetem indukovanou renální fibrózu prostřednictvím inhibice růstového faktoru. J Physiol 2019;597:193-209.

Podpůrná služba:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Prodejna:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop