Nejlepší léčba syndromu dráždivého tračníkuⅡ

Důležitost dobré komunikace

Než se pustíte do předepisování jakékoli léčby, je důležité si uvědomit, jakou roli hraje dobrá komunikace v řízení. Online průzkum lidí s IBS odhalil, že mnozí měli negativní pohled na svůj vztah se zdravotnickými pracovníky, s obavami, že nebudou vyslyšeni, a nedostatkem empatie.12 Pacienti skutečně uvádějí pocit frustrace aizolace, uvádějící, že konzultace s lékařskými odborníky jen zřídka objasnily jejich chápání IBS nebo zlepšily jejich léčbu.13 To by mohlo částečně odrážet nerealistická očekávání pacientů, z nichž mnozí uvádějí ochotu vyzkoušet jakoukoli léčbu ve svém zoufalství po vyléčení, jen aby zůstal zklamaný, když se symptomy úplně nezmírní.14

Klikněte na rychle působící projímadlo

Odráží však také nesoulad mezi ideálním očekáváním pacientů od konzultace a realitou jejich zkušeností. V jednom průzkumu s více než 1000 pacienty více než 90 % chtělo, aby jejich lékař poskytl komplexní informace o IBS a poskytl zdroje pro další informace, aby dobře naslouchal a odpovídal na otázky a poskytl informace o lécích. Bohužel, při vzpomínce na své předchozí zkušenosti se zdravotní péčí pouze 40 % mělo pocit, že jejich lékař poskytl informace, 64 % mělo pocit, že jim bylo nasloucháno a 47 % cítilo podporu.

Stejně tak má mnoho pacientů významné mylné představy o povaze IBS a prognóze. V jedné dotazníkové studii více než 250 pacientů s IBS méně než jedna třetina věděla, že hlavním příznakem je bolest břicha, 40 % si myslelo, že kolonoskopie může diagnostikovat IBS, 30 % věřilo, že IBS zvyšuje riziko rozvojezánětlivé onemocnění střev a jeden ze sedmi věřil, že IBS může vést k rakovině.15 Existují také problémy s tím, jak lékaři IBS vnímají; většina praktických lékařů v jedné studii věřila, že jde primárně o psychickou poruchu,16 nebo v jiném průzkumu o reakci na stres.17

Kvalitativní studie navíc odhalila, že mnoho lékařů zastává dva protichůdné názory na IBS, z nichž první je veřejně vyjádřená „lékařská“ definice a druhý je soukromý pohled, který zahrnuje jejich vlastní zkušenosti s řízením pacientů a absorbováním předsudků.18 Je jasné, že existuje nesoulad mezi názory lékařů a pacientů na IBS, což může omezit užitečnost interakce mezi pacientem a lékařem. Nedávný systematický přehled identifikoval pět postupů, které pomáhají podporovat pozitivnější, smysluplnější a angažovanější konzultaci.19 Za prvé, lékaři by se měli připravit se záměrem a chvíli se soustředit, než pozdraví pacienta.

Za druhé, měli by pozorně a úplně naslouchat. Za třetí, měli by prozkoumat, co pacienta zajímá, a dohodnout se na tom, co je nejdůležitější, a stanovit priority v partnerství. Za čtvrté, měli by se snažit spojit se s příběhem pacienta, zvažovat životní zkušenosti, které ovlivňují jejich zdraví, a také uznávat pozitivní akce a úspěch.

Nakonec by lékaři měli prozkoumat pacientovy emoce a všímat si všech emocionálních podnětů. Přijetí tohoto holistického přístupu má potenciál zlepšit výsledky u pacientů s IBS20 a zajistit, že jejich nápady a obavy budou vyvolány. Je také nezbytné poskytnout jasné vysvětlení o povaze IBS jako funkční poruchy a o tom, co to znamená, včetně toho, proč byla vyšetření normální a že se to očekává. Očekávání pacientů by také měla být vhodně řízena diskusí zaměřenou na prognózu IBS, což vysvětluje, že přibližně dvě třetiny pacientů pociťují chronické symptomy21, přičemž léčba je zaměřena spíše na zlepšení symptomů než na úplné zmírnění symptomů.

Nakonec by lékaři měli nastínit možnosti léčby, včetně role léčby druhé linie, pokud se počáteční strategie léčby ukáží jako neúspěšné. To vše zabere více času, než je standardně přiděleno novému nebo následnému setkání na klinice. V naší odborné ambulanci poskytujeme 30 minut na konzultaci nového pacienta a 15 minut na kontrolu. Obvykle umožňujeme pacientům minimálně dvě následné návštěvy, než je vrátíme do péče jejich praktického lékaře, abychom umožnili zahájení léčby, která není dostupná v primární péči, s posouzením jejich účinnosti.

Všeobecné rady ohledně stravování a životního stylu

Diskuse o jednoduchých dietních a životních radách by měla být součástí péče o všechny pacienty s IBS. Koncept svépomoci je důležitý pro to, aby pacienti mohli převzít kontrolu nad řízením svého stavu.

Strava

Pacienti s IBS často uvádějí, že symptomy jsou spojeny s konzumací určitých potravin 22 23 V důsledku toho je mnoho pacientů vyloučí ze svého jídelníčku, aby se symptomy zlepšily. že se alespoň do určité míry očekává, že symptomy budou podle diagnostických kritérií spíše souviset s jídlem, než že by odrážely skutečnou potravinovou alergii zprostředkovanou imunitní odpovědí. Pacienti se mohou snažit identifikovat vnímanou potravinovou intoleranci pomocí krevních testů, ačkoli v současné době neexistuje dostatek důkazů na podporu tohoto přístupu. V jedné RCT bylo 150 pacientů randomizováno buď do 12-týdenní diety s vyloučením potravin, u kterých vykazovali zkříženou reaktivitu při testování protilátek IgG, nebo do falešné diety, kde vyloučili stejný počet potravin, ke kterým měli pozitivně testovány, ale ne konkrétní potraviny, na které reagovaly.25

Větší část pacientů dodržujících skutečnou vylučovací dietu hlásila zlepšení symptomů, ale nebylo to statisticky významné. V jiné studii bylo provedeno testování aktivace leukocytů ve vzorcích periferní krve, aby se identifikovala možná potravinová intolerance, a pacienti byli randomizováni do pravé versus předstírané eliminační diety.26 Účastníci dodržující skutečnou eliminační dietu měli významně větší zlepšení skóre symptomů ve srovnání s těmi přiděleno falešné dietě. Nebyl však žádný významný rozdíl v podílu pacientů uvádějících adekvátní úlevu od symptomů IBS ani v měření kvality života. Nedávno jedna studie naznačila, že lidé s IBS mohou mít atypické potravinové alergie, které nejsou zprostředkovány klasickými cestami IgE, i když to vyžaduje potvrzení.27 Nicméně, bez ohledu na testování, empirická dieta představuje důležitou léčebnou strategii první linie.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) podpořil přehled potravin vytvořený Britskou dietetickou asociací, který pacientům poskytuje jasné a stručné dietní rady.28 To poskytuje obecná doporučení, zdůrazňující důležitost pravidelného stravování, omezení alkoholu a kofeinu. příjem, udržení dostatečné hydratace a snížení spotřeby zpracovaných potravin. Jsou zde také rady týkající se konkrétních příznaků. Například pacientům s plynatostí a nadýmáním se doporučuje omezit příjem potravin produkujících plyn, jako jsou fazole a luštěniny, a jsou informováni o potenciálně prospěšných účincích konzumace lněných semen. Ten druhý je však založen především na neoficiálních pozorováních. 4-týdenní RCT u 40 pacientů neprokázalo přínos pro celá nebo mletá lněná semena oproti normální stravě, pokud jde o zlepšení závažnosti symptomů IBS nebo jednotlivých symptomů, včetně nadýmání.29 Pacienti s průjmem jsou varováni, aby se vyhýbali cukru - bezplatné sladkosti, máty, žvýkačky a nealkoholické nápoje, které obsahují sorbitol, mannitol nebo xylitol. Doporučuje se také ohledně vlákniny, což jediskutované podrobněji níže, se zvýšeným příjmem doporučeným pro osoby se zácpou, ale se snížením u pacientů s průjmem.

Vlákno

Role dietní vlákniny v léčbě IBS byla poprvé zkoumána před více než 40 lety. Otruby jsou příkladem nerozpustné vlákniny, která při průchodu střevem podléhá malým fyzickým změnám, stolice se zvětšuje a obsah vody ve stolici se zvyšuje s potenciálem zrychlit doby průchodu gastrointestinálním traktem.30

Vláknina však může být také rozpustná ve vodě, jako je ispaghula, tvořící gel, který interaguje se střevními bakteriemi, což vede k produkci metabolitů, včetně mastných kyselin s krátkým řetězcem a sekundárních žlučových kyselin.31 Tyto metabolity mohou naopak stimulovat gastrointestinálním tranzitem, pravděpodobně prostřednictvím účinků na střevní nervy a hladké svalstvo, nebo hrají roli v imunitně zprostředkovaných protizánětlivých drahách.32 Systematický přehled a metaanalýza publikovaná v roce 2014 zkoumala účinek suplementace dietní vlákniny na příznaky IBS.33

Celkově lze konstatovat, že vláknina významně prospívá globálním symptomům (relativní riziko (RR) přetrvávajících symptomů{{0}}.86; 95% CI 0.8{{12 }} až 0.94) ve 14 RCT, obsahujících 906 pacientů. Analýza podskupin však prokázala, že přínos byl omezen na RCT ispaghuly (RR=0,83; 95%CI 0,73 až 0,94), bez důkazů pro otruby (RR=00,90; 95%CI 0,79 do 1.03). Vláknina může zhoršit bolest, nadýmání a plynatost, a ačkoli metaanalýza zjistila, že neexistují dostatečné údaje k tomu, aby umožnila analýzu nežádoucích účinků podle typu vlákniny, tyto vedlejší účinky jsou obecně považovány za větší problém u nerozpustné vlákniny.34

V síťové metaanalýze „tradičních“ terapií pro léčbu IBS, která zahrnovala také spazmolytika, mátový olej a centrální neuromodulátory, se ispaghula umístila na čtvrtém místě z hlediska účinku na globální symptomy a na pátém místě v případě bolesti břicha.35 V důsledku toho byla další léčba první volby strategie mohou být účinnější, i když jako „přirozená“ léčba může ispaghula oslovit některé pacienty, kteří se zdráhají vyzkoušet drogy. Vzhledem ke své schopnosti zlepšit viskozitu a frekvenci stolice je možná nejlogičtěji nasazena pro léčbu IBS se zácpou (IBS-C), i když důkazy pro to jsou neprůkazné a zůstává potřeba větších a přísněji prováděných studií. Celkově se rozpustná vláknina snadno používá, je levná a bezpečná; pacienti by však měli být upozorněni, aby jejich příjem zvyšovali pomalu, aby nedošlo k exacerbaci příznaků. Otruby by se neměly doporučovat.

Probiotika

Někteří výzkumníci prokázali, že fekální mikrobiom pacientů s IBS se výrazně liší od mikrobiomů zdravých dobrovolníků,36 a to může být částečně zodpovědné za vyvolání příznaků, buď přímo, nebo prostřednictvím účinků na gastrointestinální průchod.{1}} vedl k zájmu o to, zda probiotika, což jsou živé nebo oslabené mikroorganismy, které mohou mít příznivé účinky na člověka, lze použít ke změně mikrobiomu, a tím ke zlepšení symptomů. Výsledky systematického přehledu a metaanalýzy 53 RCT probiotik, zahrnujících 5545 pacientů, ukázaly, že kombinovaná probiotika, hodnocená v 21 RCT, měla významný účinek (RR=0.79; 95%CI {{9 }}.68 až 0.91).39 Celkem 33 RCT uvedlo účinek probiotik buď na globální symptomy IBS, nebo na bolesti břicha. V této analýze opět prokázala kombinovaná probiotika významný přínos oproti placebu; avšak u jednoorganických probiotik obsahujících buď samotný Lactobacillus nebo Bifidobacterium nebyl pozorován žádný přínos.

Pokud jde o účinek na nadýmání, kombinovaná probiotika vykazovala nevýznamný trend ke snížení skóre nadýmání, ale nebyl prokázán přínos u Lactobacillus, Bifidobacterium nebo Saccharomyces. Celkově tyto výsledky naznačují, že některá probiotika mohou být prospěšná u IBS; nicméně zůstává nejasné, která kombinace, kmen nebo druh by měl být u každého jednotlivého pacienta preferován. Dlouhodobější účinnost probiotik není známa a mechanismus, kterým mohou působit, a jejich účinek na mikrobiom vyžaduje objasnění. Kvalita důkazů je také nízká, protože většina zkoušek je malá a u mnoha z nich existuje nejasné riziko zkreslení. Celkově je rozumné doporučit pacientům, kteří chtějí vyzkoušet probiotika, aby užívali kombinovaný přípravek po dobu až 12 týdnů, ale přerušili léčbu, pokud nedojde ke zlepšení symptomů.

Cvičení

Všeobecně se uznává, že fyzické cvičení hraje důležitou roli při udržování dobrého fyzického a duševního zdraví,40–42 a že přínos je dán i malým zvýšením fyzické aktivity.42 Pokud jde o gastrointestinální symptomy, cvičení může urychlit gastrointestinální tranzit,43 zlepšit střevní plynatost. clearance u pacientů s nadýmáním44 a může zvýšit střevní mikrobiální diverzitu s potenciálem pozitivně ovlivnit symptomy prostřednictvím osy střevo-mozek.45 Je tedy rozumné předpokládat, že cvičení bude pro pacienty s IBS přínosem. Jedna RCT, porovnávající 12 týdnů cvičební intervence s obvyklou péčí, pozvala k účasti 305 pacientů s IBS, z nichž pouze 56 (18 %) souhlasilo.46

Cvičební skupina hlásila významné zlepšení zácpy ve srovnání s pacienty zařazenými do obvyklé péče, ale nedošlo k žádnému významnému zlepšení u jiných příznaků IBS nebo kvality života. Ve druhé studii bylo 102 pacientů s IBS randomizováno do programu fyzického cvičení nebo obvyklé péče po dobu 12 týdnů, z nichž 75 studii dokončilo.47 Při cvičení došlo k významnému rozdílu ve zlepšení skóre závažnosti symptomů IBS (p{{4 }}.003). Tyto pozitivní účinkypřetrvával u 39 pacientů sledovaných po medián 5,2 roku.48 Systematický přehled z roku 2018 shrnul nálezy ze 14 RCT pohybové terapie u IBS, zahrnujících celkem 683 pacientů,49 a zahrnoval dva výše uvedené RCT 46 47 Další studované intervence byly různorodé, včetně aerobního cvičení, jógy, Taiji a horolezectví. Autoři dospěli k závěru, že cvičení se zdálo být účinnou léčbou, ale zdůraznili, že studie byly vystaveny vysokému riziku zkreslení. Navíc heterogenita designu studie zabránila formální metaanalýze. Přesto by pacienti s IBS měli být povzbuzováni ke zvýšení fyzické aktivity, kde je to možné, protože existuje potenciál pro zlepšení symptomů.

Volný čas a relaxace

Pokyny NICE pro léčbu IBS doporučují povzbuzovat pacienty, aby co nejlépe využívali svůj volný čas a vytvářeli příležitosti k relaxaci.50 Dopad těchto rad na symptomy a kvalitu života je nejistý; bylo však prokázáno, že každodenní stres a symptomy IBS spolu souvisejí51 a pacienti s IBS uvádějí větší stres než kontrolní skupiny.52 Přestože vztah mezi stresem a gastrointestinálními symptomy může být reciproční, spíše než kauzální, zůstává jasná logika podpory relaxace mezi pacienty s IBS, což může být přínosem pro některé jedince. Role formální psychologické terapie je podrobněji diskutována níže.

Přírodní bylinná medicína pro zmírnění zácpy-Cistanche

Cistanche je rod parazitických rostlin, který patří do čeledi Orobanchaceae. Tyto rostliny jsou známé pro své léčivé vlastnosti a po staletí se používají v tradiční čínské medicíně (TCM). Druhy Cistanche se vyskytují převážně v suchých a pouštních oblastech Číny, Mongolska a dalších částí Střední Asie. Rostliny cistanche jsou charakteristické svými masitými, nažloutlými stonky a jsou vysoce ceněny pro své potenciální zdravotní přínosy. V TCM se věří, že Cistanche má tonizující vlastnosti a běžně se používá k výživě ledvin, zvýšení vitality a podpoře sexuálních funkcí. Používá se také k řešení problémů souvisejících se stárnutím, únavou a celkovou pohodou. Zatímco Cistanche má dlouhou historii používání v tradiční medicíně, vědecký výzkum jeho účinnosti a bezpečnosti stále probíhá a je omezený. Je však známo, že obsahuje různé bioaktivní sloučeniny, jako jsou fenylethanoidní glykosidy, iridoidy, lignany a polysacharidy, které mohou přispívat k jeho léčivým účinkům.

Wecistanche'scistanche prášek, cistanche tablety, cistanche kapslea další produkty jsou vyvíjeny pomocípoušťcistanchejako suroviny, z nichž všechny mají dobrý vliv na zmírnění zácpy. Specifický mechanismus je následující: Předpokládá se, že Cistanche má potenciální přínos pro zmírnění zácpy na základě jeho tradičního použití a určitých sloučenin, které obsahuje. Zatímco vědecký výzkum konkrétně o účinku Cistanche na zácpu je omezený, předpokládá se, že má více mechanismů, které mohou přispět k jeho potenciálu zmírnit zácpu. Laxativní účinek:Cistanchese již dlouho používá v tradiční čínské medicíně jako lék na zácpu. Předpokládá se, že má mírný projímavý účinek, který může pomoci podpořit pohyby střev a vyvolat zácpu. Tento účinek lze přičíst různým sloučeninám nacházejícím se v Cistanche, jako jsou fenylethanoidové glykosidy a polysacharidy. Zvlhčení střev: Na základě tradičního použití se má za to, že Cistanche má zvlhčující vlastnosti, konkrétně zaměřené na střeva. Podpora hydratace a lubrikace střev může pomoci změkčit nástroje a usnadnit průchod, a tím zmírnit zácpu. Protizánětlivý účinek: Zácpa může být někdy spojena se zánětem v trávicím traktu. Cistanche obsahuje určité sloučeniny, včetně fenylethanoidních glykosidů a lignanů, o kterých se předpokládá, že mají protizánětlivé vlastnosti. Snížením zánětu ve střevech může pomoci zlepšit pravidelnost stolice a zmírnit zácpu.

Kryštof J Černý ,1,2 Alexander Karel Ford 1,2