Akupresura ušního bloudivého nervu pro pacienty s emocionální tísní v rámci pandemie COVID{0}}: Randomizovaná kontrolovaná studie založená na chytrém telefonu

Pro více informací:ali.ma@wecistanche.com

Abstraktní

Cíl: Potvrdit, zda je léčba AVNA, která si sama aplikujete, účinná při zlepšování emočního stresupandemie COVID-19. Metody: Online, randomizovaná, kontrolovaná studie založená na chytrých telefonech byla navržena od 26. února 2020 do 28. dubna 2020 na čtyřech studijních místech, včetně Wuhan, Peking, Shenyang a Guangzhou v Číně. Byli přijati místní obyvatelé, kteří měli značnou emocionální tíseň se skóre nemocniční škály úzkosti a deprese (HADS) vyšším nebo rovným 9. Účastníci byli náhodně přiřazeni k třikrát AVNA (n=191) denně, ráno, kolem poledne a večer nebo k obvyklé péči (UC, n=215) jednou denně po dobu 14 dnů. Primárním výsledkem byla míra odpovědí, což byl podíl účastníků, jejichž skóre Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) bylo sníženo oproti výchozí hodnotě o více než nebo rovné 50 procentům. Hodnocení bylo provedeno na začátku, 3 dny a 14 dní. Výsledky: Skupina AVNA měla výrazně vyšší míru odezvy než skupina UC po 3 dnech (35,6 procenta vs. 24,9 procenta, P=0,02) a po 14 dnech (70,7 procenta vs. 60,6 procenta, P {{ 24}}.02). Skupina AVNA vykázala významně větší snížení skóre HADS ve dvou bodech měření a BAI po 3 dnech (P menší nebo rovno 0,03), s průměrnou velikostí příslušného účinku 0,217 a 0,195. Účastníci s AVNA trávili méně času usínáním a hodnotili kvalitu spánku jako výrazně vyšší než ti s UC v koncovém bodě. Závěr: Běhempandemie COVID-19V tomto období byla léčba pomocí AVNA, kterou si sami podávali, účinnější než UC při snižování emočního stresu izolovaných populací. Tato zjištění podporují samoaplikovanou AVNA jako možnost léčby pro pacienty s emoční tísnípandemie COVID-19nebo jiné naléhavé události.

klíčová slova:Neurologie, Psychiatrie, Emoční stres, stimulace ušního bloudivého nervu,COVID- 19

Pozadí

Globální šíření koronavirové nemoci (COVID-19) z roku 2019 se stalo nouzovým stavem veřejného zdraví mezinárodního významu. Ačkoli opatření pro zvládání infekčních nemocí, včetně městského uzamčení a izolace domácností, snížila riziko přenosu viru, způsobila také značný počet pacientů s emocionální tísní, jako je úzkost, deprese a špatný spánek [1. Terapeutické přístupy, které prokážou účinnost a pohodlí, budou proto představovat značný příslib pro léčbu emočního stresu v rámci COVID-19.

Několik studií potvrdilo účinnost akupresury při zmírňování nespavosti pacientů a emočního stresu pečovatelů [2-4]. Zevní ucho je specifická anatomická oblast, kde jsou nervová vlákna a zakončení z ušní větve bloudivého nervu (ABVN) hojně rozmístěna v konchě a okolních oblastech (obrázek 1A)[5-8]. Hromadné důkazy z klinických studií potvrdily, že stimulace aurikulárních akupunkturních bodů je účinná při zlepšování kvality spánku a při snižování úzkosti a depresivní nálady s nízkými vedlejšími účinky [9-12]. Prokázali jsme také účinnost neinvazivní transkutánní stimulace ušního nervu vagus (taVNS) u pacientů s emoční tísní [13, 14]. Tyto studie vedly k hypotéze, že akupresura ušního bloudivého nervu (AVNA) může být účinnou léčebnou intervencí při emočním stresu.pandemie COVID-19.

Click to Cistanche používá pro imunitu

K ověření této hypotézy byla provedena randomizovaná kontrolovaná studie prostřednictvím online miniprogramu založeného na chytrém telefonu. Porovnali jsme účinnost samoaplikované léčby AVNA s obvyklou péčí (UC) při snižování emočního stresu místních obyvatel během uzamčení COVID-19a izolace domácností v Číně. Cvičení zaměřené na dech a domácí cvičení, nejčastěji doporučované aktivity doma běhempandemie COVID-19,byly zahrnuty jako hlavní intervence UC [15, 16].

Metody

Kritéria zařazení a vyloučení

Pacienti byli zahrnuti, pokud splnili diagnózu emoční tísně, pomocí Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).

Kritéria pro zařazení zahrnovala: (1) subjekty ve věku 18 až 75 let; (2) skóre HADS 29 bodů během základní fáze, (3) život ve zkoumaných městech po dobu nejméně půl roku.

Ti, kterým byla diagnostikována psychiatrická nemoc, kteří brali antipsychotika, kteří byli

byli vyloučeni negramotní nebo kteří nemohli používat WeChat, kteří měli nestabilní zdravotní stav, infekci nebo kožní léze zevního ucha nebo nebyli schopni sami provádět akupresuru.

Randomizace a zaslepení

Vhodní pacienti byli náhodně rozděleni tak, aby dostávali buď samoaplikovanou AVNA nebo UC v poměru zhruba 1:1. Randomizační sekvence byla vytvořena v miniprogramu Masáž na aurikulárních akupunkturních bodech a Zbavte se nespavosti a stresu a stratifikována podle míst. Událost, kdy účastník kliknul na tlačítko, vyvolala vygenerování semene náhodného čísla. Časové razítko spouštěcího tlačítka bylo s přesností na milisekundy, které spouštěl uživatel, který se přiblížil skutečnému náhodnému procesu.

Všichni vyšetřovatelé s alespoň pětiletou praxí akupunktury nesměli během období studie získat přístup k informacím účastníků s výjimkou jednoho technika (Junying Wang), který byl zodpovědný za udržování miniprogramu a denních provozních záznamů. Všechna hodnocení byla provedena samotnými účastníky miniprogramu bez účasti výzkumných pracovníků. Takový design zajistil úplnou slepotu vyšetřovatelů k rozdělení skupin.

Zásahy a zajištění souladu

Účastníci ve skupině AVNA byli instruováni a trénováni, aby si sami podávali AVNA třikrát denně, ráno, kolem poledne a večer po dobu 14 dnů. Tato délka intervence byla v souladu s povinnou dobou samoizolace. Byli také instruováni, aby absolvovali jedno sezení intervence UC denně během stejných dnů. Aby byla zajištěna shoda, byli účastníci ve skupině instruováni, aby podstoupili intervenci UC jako ve skupině AVNA; mezitím byli informováni, že po 14 dnech od zásahu UC budou instruováni sami AVNA. Postupy AVNA byly stanoveny na základě distribuce ušní větve bloudivého nervu [6-8] a byly odsouhlaseny konsensem po konzultaci se staršími akupunkturisty a praktiky tradiční čínské medicíny.

Samostatně podávaná AVNA se skládá ze 3 kroků (obrázek 1B-D). Krok 1: pomocí polštářků ukazováčku jemně stiskněte a prohnětete dutinu lastury ve směru i proti směru hodinových ručiček 25-30krát v každém směru; Krok 2: pomocí polštářků ukazováčku jemně masírujte činelovou lasturu dopředu a dozadu 25-30krát v každém směru. Krok 3: Pomocí polštářků ukazováčků pevně stiskněte Shenmen, Sub-kortex, týlní a žaludek, 4 aurikulární akupunkturní body, které mají zvláštní účinky při zmírňování emocionálních příznaků a nespavosti podle praxe TCM[16], 1 minutu na každý bod. Účastníkům bylo doporučeno procvičovat každý krok, dokud neucítí specifický pocit, obvykle bolestivost, necitlivost nebo tíhu, ale síly nemohly být příliš silné, jinak by došlo k poranění kůže uší. K dokončení všech tří kroků bylo potřeba asi 6-7 min.

Pokud jde o skupinu UC, všichni účastníci dostali při vstupu do studie hygienu, osobní ochranu, stravování a spánek. Konzultace byla dále poskytnuta na vyžádání. Mezitím byli všichni účastníci instruováni, aby cvičili dechově zaměřená a vnitřní cvičení doma. Podrobný postup cvičení zaměřeného na dech je uveden v miniprogramu. Vnitřní domácí cvičení zahrnovalo běhání po domě a cvičení na holých rukou, jako jsou kliky, dřepy, břišní kliky, zvedání nohou, ohýbání do stran a protahování svalů. Účastníci cvičili cvičení zaměřené na dech po dobu 5 minut a vnitřní cvičení doma po dobu 30 minut denně.

Hodnotící stupnice byla nahrána ve formě elektronické váhy v miniprogramu. V odpovídajícím časovém bodě byli pacienti miniprogramem upozorněni, aby doplnili škálu. Účastníci byli povinni zaznamenávat své každodenní zásahy a aktivity na online platformě. Aby bylo zajištěno úplné dodržování a kvalita intervencí, určení vyšetřovatelé na místě (Lei Wang v Pekingu, Lingling Yu ve Wu-chanu, Chunzhi Tang v Guangzhou, Jiazi Dong v Shenyangu) denně monitorovali aktivity účastníků prostřednictvím videa nebo hlasového hovoru WeChat.

Hodnocení výsledků

Primárním výsledkem byla míra odpovědí, což byl podíl účastníků, jejichž skóre HADS se snížilo oproti výchozí hodnotě o 50 procent. Non-response znamená, že skóre HADS bylo sníženo o<50%. the="" worst="" response="" means="" a="" greater="" score="" after="" randomization.="" these="" definitions="" were="" based="" on="" the="" distribution="" of="" normative="" values="" for="" hads="" score="" in="" the="" general="" population="">

Sekundární výsledky, včetně Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)[17], Beck Anxiety Inventory (BAI)[18], Patient Health Questionnaire (PHQ-9)[19] a Impact emergent scale-revided (IES-R )[20], byly navíc použity k měření závažnosti úzkosti, deprese a stresové reakce na COVID-19. Účastníci byli také požádáni, aby zaznamenali celkový počet hodin spánku, čas do usnutí, počet probuzení a kvalitu spánku za noc během minulého týdne, což bylo upraveno z Pittsburghského indexu kvality spánku [21]. Kvalita spánku byla měřena pomocí 5-bodové Likertovy stupnice sebehodnocení, kde vyšší skóre ukazuje na horší kvalitu spánku. Hodnocení bylo provedeno na začátku 3 dnů a 14 dnů po randomizaci. Účelem hodnocení po 3 dnech bylo odhalit krátkodobé účinky AVNA, protože předchozí studie naznačovaly, že akupresura by mohla rychle zlepšit úzkost a nespavost [2-4]. Kromě toho byli účastníci povinni hlásit nežádoucí účinky na denní báze.

Odhad velikosti vzorku a statistická analýza Primárním cílem této studie bylo určit, zda by samoaplikovaná léčba AVNA mohla vyvolat klinicky vyšší míru účinnosti odpovědi než UC. Naše předběžná studie odhalila míru účinnosti odpovědi 76 procent ve skupině AVNA oproti 59 procentům. ve skupině UC. Velikost vzorku 204 v každé skupině by byla dostatečná k detekci 17procentního rozdílu v míře účinnosti odezvy mezi těmito dvěma skupinami při 80procentní síle a statistické úrovni 0,05, s uvážením odhadovaného výpadku sazba 20 procent.

Analýza výsledku byla provedena na základě souboru dat o záměru léčit (ITT), definovaného jako podskupina účastníků, kteří absolvovali alespoň jedno sezení intervence, výchozí stav a alespoň jedno hodnocení po výchozím stavu. Průběžná a ukončovací analýza byla provedena pouze tehdy, když byla domácí izolace zrušena v souladu s vládní politikou prevence epidemií.

Primární výsledek, odpověď definovaná HADS, nereagování a míra exacerbací, byly analyzovány pomocí modelu multinomiální zobecněné rovnice odhadu. Lineární model se smíšeným efektem pro analýzu opakovaných měření byl použit k analýze sekundárních výsledků s místem studie a dny izolace jako kovariáty. Léčba, návštěva a interakce léčba × návštěva sloužily jako fixní efekt. Místo a interakce mezi místem a léčbou sloužily jako náhodné efekty zohledňující rozdíly v centru. Základní rozdíly v demografických a klinických charakteristikách byly analyzovány pomocí chí-kvadrát （y²） testu nebo t-testu

Velikost účinku mezi skupinami byla vypočtena vydělením rozdílu mezi skupinami v průměrech po léčbě sdruženou směrodatnou odchylkou. Velikosti efektů 0.20,0.50, 0.80 a 1.30 představují „malý“, „střední“, „velký“ a „velmi velký“ efekt [22].

Všechna data byla shromážděna autonomně z miniprogramu a reorganizována Yufeng Zhao. Statistická analýza byla provedena nezávislými statistiky (Yufeng Zhao, Zongshi Qin) za použití statistického softwaru SAS, verze 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Hladina významnosti byla nastavena na 2-stranu P<>

Výsledek

Základní charakteristiky účastníků studie Mezi 975 místními obyvateli, kteří se zúčastnili screeningu prostřednictvím miniprogramu od 26. února 2020 do 28. dubna 2020, bylo 406, kteří splnili kritéria pro zařazení a byli ochotni se studie zúčastnit, náhodně přiděleni do AVNA(n =191) a UC(n=215) ​​skupiny, 404 (99,5 procenta) dokončilo všechna hodnocení a intervence podle protokolu (obrázek 2). Dva účastníci, kteří byli ztraceni ve sledování bez jakéhokoli hodnocení a intervence po randomizaci, byli z analýzy dat vyloučeni. Všechny výchozí proměnné byly mezi těmito dvěma skupinami dobře vyvážené (tabulka 1), ale významné rozdíly ve výchozích výstupních proměnných byly pozorovány napříč čtyřmi pracovišti (doplňkové materiály). Místo tedy sloužilo jako kovariát ve výsledné analýze.

Primární výsledek: míra odpovědí definovaná HADS

Výsledky HADS definované odpovědi, nereagování a četnosti exacerbací jsou uvedeny v tabulce 2 a na obrázku 3. Po 3 dnech byla míra odpovědi ve skupině AVNA významně vyšší než ve skupině s UC [35,6 procenta (68/ 191) vs. 24,9 procenta (53213).P=0.02]. Po 14 dnech měla skupina AVNA výrazně vyšší odpověď než skupina UC [70,7 procenta (135/191) vs. 60,6 procenta (129/213), P=0,02], s výrazně nižší mírou exacerbací než skupina s UC [3,7 procenta (7191) vs. 9,4 procenta (20213), P= 0,02].

Sekundární výstupy: spojité proměnné

Průběžné výsledné proměnné jsou shrnuty v tabulce 3. Při srovnávání v rámci skupiny bylo pozorováno výrazné snížení skóre HADS.PHO-9, BAI. IES-R, počet probuzení a škála kvality spánku po 3 dnech a 14 dnech ve srovnání s výchozí hodnotou (P menší nebo rovno 0,0015) v každé skupině. Celkový počet hodin spánku za noc byl po 14 dnech výrazně vyšší než výchozí hodnota v obou skupinách (P menší nebo rovno 0,0046). Čas na usnutí se v průběhu času u obou skupin neměnil.

Při srovnání mezi skupinami měla skupina AVNA významné snížení skóre HADS po 3 dnech (P =.01) a 14 dnech (P=.0 2) ve srovnání se skupinou s velikostí efektů 0.217 a 0.218, v daném pořadí. Skóre Bal ve skupině AVNA bylo také výrazně nižší než u skupiny UC po 3 dnech (P=.03), s velikostí účinku 0,195. Skupina AVNA potřebovala mnohem kratší dobu, než usnula (P=.02) a hodnotila kvalitu spánku jako výrazně vyšší (P=,04) než skupina UC po 14 dnech, s efektem velikosti 0,214 a 0,234.

Diskuse

Tato studie poprvé aplikovala samoadministrovanou AVNA na zvládání emočního stresu během období pandemie COVID{1}}. Zjistili jsme, že AVNA, kterou si sami aplikovala, byla lepší než UC ve zlepšení symptomů souvisejících s úzkostí. Skupina AVNA hlásila přibližně o 10 procent vyšší míru odezvy než skupina UC, zatímco míra exacerbací byla téměř o 6-7 procent nižší než u skupiny UC ve dvou bodech měření po výchozím stavu. Samostatně podávaná AVNA produkovala významně větší snížení průměrného skóre HADS po třech dnech a 14 dnech léčby a průměrného skóre Bal po třech dnech léčby. Větší snížení skóre PHQ ve skupině AVNA po 3 dnech také dosáhlo hranice na hladině statistické významnosti. Kromě toho účastníci ve skupině AVNA strávili mnohem méně času usínáním a měli lepší kvalitu spánku, kterou sami hodnotili, než skupina UC. Mezi těmito dvěma skupinami nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky. Tyto výsledky naznačují, že samoaplikovaná AVNA by mohla rychle zmírnit úzkost a depresivní náladu a do značné míry zlepšit poruchy spánku. Tato situace samomasáže poskytuje pohodlí pacientům, kteří nemohou během izolace získat lékařskou pomoc.

AVNA se snáze učí a praktikuje samostatně než jiná neléková opatření doporučená ke zmírnění úzkosti a deprese, jako je tělesná akupunktura, biofeedback terapie, meditační relaxační terapie, herní terapie, arteterapie, terapie NaiKan, taiji terapie, jógová terapie a opakované transkraniální magnetická stimulace, zejména během městského uzamčení a pandemií způsobených sociální izolací.

Ačkoli pozorované pozitivní účinky AVNA byly malé, s průměrnou velikostí účinku přibližně 2,1, s ohledem na rychlou odezvu, praktičnost a bezpečnost si AVNA zaslouží doporučení pacientům s emocionální tísní v rámci současné pandemie COVID-19 a další naléhavé události. Ve skutečnosti byla aurikulární akupresura představena těm, kteří zažívali duševní potíže u studentů ošetřovatelství, pacientů s rakovinou, žen pod in vitro fertilizací a po císařském řezu [9-12].

Na rozdíl od konvenční stimulace nervu vagus (VNS), kdy je zařízení VNS zapuštěno pod hrudní stěnu a elektrody jsou implantovány do krčního vagového kmene chirurgickým postupem [23], je transkutánní stimulace ušního nervu vagus (taVNS) neinvazivní, bezpečnější a praktičtější. V nerandomizované klinické studii [24] se 160 pacienty s velkými depresivními poruchami (MDD) byla zkoumána účinnost taVNS tréninkem pacientů k aplikaci bilaterální taVNS doma. Intervence taVNS byla podávána první kohortě pacientů (n=91) po dobu 12 týdnů. Pacientům (n=69) ve druhé kohortě byla nabídnuta falešná taVNS po dobu 4 týdnů a poté 8 týdnů skutečné taVNS. U pacientů ve skupině taVNS došlo k většímu snížení 24-položkového skóre Hamiltonovy deprese (HAMD) než u falešné skupiny taVNS po čtvrtém týdnu. Účinek snížení HAMD v obou skupinách pokračoval na konci. Kong et al [14] zjistili, že ve srovnání s falešnou taVNS může léčba taVNS po dobu jednoho měsíce také zmírnit úzkost, poruchy spánku a beznaděj u pacientů s MDD. Technika taVNS se stále více zavádí do léčby neurologických a psychiatrických poruch, včetně epilepsie, bolesti, mrtvice, deprese, nespavosti a demence[8]. ABVN sestává především z tlustomyelinizovaných aferentů, které přenášejí mechanoreceptivní vjemy, jako je dotek, tlak a pohyb, ze zevního ucha do mozku [8,25]. Vlákna ABVN a jejich zakončení jsou rozmístěna v dutině skořepy a skořepiny činelu s nejvyšší hustotou a v okolních oblastech se související vysokou hustotou, jak je znázorněno na obrázku 1 [7,8]. Je prokázáno, že aktivace tlustých myelinizovaných aferentních vláken ABVN je nezbytná pro dosažení terapeutické účinnosti taVNS [26,271]. Velké množství neuroimagingových důkazů potvrzuje, že taVNS široce moduluje rozsáhlou mozkovou síť, včetně jádra solitárního traktu, locus coeruleus, dorzálního jádra, parabrachiálního jádra, hypotalamu, hippocampu, amygdaly, cingulární a prefrontální kůry, všech oblastí mozku, které jsou se přímo či nepřímo podílejí na zpracování emočních informací a cyklu spánek/bdění [8]. Zdá se tedy, že anti-distress účinky AVNA pozorované v této studii mohou být z velké části připsány její široké modulaci vagové mozkové sítě aktivací mechanoreceptorů prostřednictvím akupresury na ušní oblasti bohaté na ABVN.

Ve srovnání s tradičními klinickými studiemi vyžadujícími osobní návštěvu by design založený na chytrém telefonu mohl zlepšit nábor subjektů ze všech demografických skupin, zlepšit dodržování intervence účastníků a snížit zaujatost hodnotitelů. Nabízel tak větší pohodlí s časově úsporným kurzem. Naše zkušenost, že dokončení celé studie trvalo pouze dva měsíce, se zanedbatelnou mírou opuštění, odráží takové výhody designu klinické studie založené na chytrých telefonech.

Omezení

Je třeba vzít v úvahu několik omezení této studie. Za prvé, trvání intervence AVNA bylo poněkud krátké, pouze 14 dní. K vyhodnocení terapeutické hodnoty dlouhodobé intervence AVNA jsou zapotřebí další studie. Za druhé, má pravděpodobně větší šanci způsobit velkou heterogenitu v intervenčních postupech a výsledných měřeních kvůli absenci pokynů vyšetřovatelů na místě 28]. Tato studie, která prokázala rozdíly na místě ve výsledných proměnných, tuto slabost odrážela. V této studii byly trendy změn ve výsledných proměnných v průběhu času ve všech čtyřech lokalitách konzistentní. Místo také sloužilo jako kovariát zahrnutý do analýzy výsledku. A konečně, vzhledem k tomu, že účastníci nebyli vůči svým intervencím zaslepeni, zdá se, že vlivy očekávání účastníků na výsledky nejsou vyloučeny.

Závěr

Během období pandemie COVID{0}} byla léčba pomocí AVNA s vlastním podáváním účinnější než UC při snižování emočního stresu izolovaných populací. Tato zjištění podporují samostatně podávanou AVNA jako možnost léčby pro pacienty s emocionální tísní v rámci pandemie COVID-19 nebo jiných naléhavých událostí.

Reference

1 Vindegaard N, Eriksen Benros M. COVID-19 následky pandemie a duševního zdraví: Systematický přezkum současných důkazů. Brain Behav Immun. 2020: S0889-1591(20):30954-5.

2. Yeung WF, Ho FY, Chung KF a kol. Samostatně podávaná akupresura pro poruchu nespavosti: pilotní randomizovaná kontrolovaná studie. J Sleep Res. 2018;27(2):220-231.

3. Cheung DST, Tiwari A, Yeung WF a kol. Samoobslužná akupresura pro pečovatele o starší členy rodiny: Randomizovaná kontrolovaná studie. J Am Geriatr Soc. 2020;68(6):1193-1201.

4. Tiwari A, Lao L, Wang AX a kol. Samoobslužná akupresura pro zvládání symptomů mezi čínskými rodinnými pečovateli se stresem pečovatelů: randomizovaná kontrolovaná studie na čekací listině. BMC Complement Altern Med. 2016;16(1):424.

5. Butt MF, Albusoda A, Farmer AD, et al. Anatomický základ pro transkutánní stimulaci ušního nervu vagus. J Anat. 2020;236(4):588- 611.

6. Bermejo P, López M, Larraya I, et al. Inervace lidské cavum conchae a zvukovodu: Anatomický základ pro transkutánní stimulaci ušního nervu. Biomed Res Int. 2017;2017:7830919.

7. Kaniusas E, Kampusch S, Tittgemeyer M, et al. Současné směry ve stimulaci ušního vagusového nervu I - Fyziologická perspektiva. Přední Neurosci. 2019;13:854.

8. Ellrich J. Transkutánní stimulace aurikulárního vagusového nervu. J Clin Neurophysiol. 2019;36(6):437-442.

9. Chueh KH, Chang CC, Yeh ML. Účinky aurikulární akupresury na kvalitu spánku, úzkost a depresivní náladu u studentů RN-BSN s poruchami spánku. J Nurs Res. 2018;26(1):10-17.

10. Lin L, Zhang Y, Qian HY, a kol. Aurikulární akupresura pro únavu související s rakovinou během chemoterapie rakoviny plic: randomizovaná studie. BMJ podporuje Palliat Care. 2019;0:1-8.

11. Qu F, Zhang D, Chen LT a kol. Aurikulární akupresura snižuje hladinu úzkosti a zlepšuje výsledky in vitro fertilizace: prospektivní, randomizovaná a kontrolovaná studie. Sci Rep. 2014;4:5028.

12. Kuo SY, Tsai SH, Chen SL, a kol. Aurikulární akupresura zmírňuje úzkost a únavu a snižuje hladiny kortizolu u žen po císařském řezu: jednoduše zaslepená, randomizovaná kontrolovaná studie. Int J Nurs Stud. 2016;53:17-26.

13. Fang J, Rong P, Hong Y a kol. Transkutánní stimulace vagusového nervu moduluje síť výchozího režimu u závažné depresivní poruchy. Biol Psychiatry. 2016;79(4):266-73.

14. Kong J, Fang J, Park J a kol. Léčba deprese pomocí transkutánní stimulace ušního vagusového nervu: současný stav a budoucí perspektivy. Přední psychiatrie. 2018;9:20.

15. Brandmeyer T, Delorme A, Wahbeh H. Neurověda meditace: klasifikace, fenomenologie, koreláty a mechanismy. Prog Brain Res. 2019;244:1-29.

16. Schwendinger F, Pocecco E. Boj proti fyzické nečinnosti během pandemie COVID-19: Doporučení pro domácí cvičení založená na důkazech. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(11):3909.

17. Bjelland I, Dahl AA, Haug TT a kol. Platnost škály nemocniční úzkosti a deprese. Aktualizovaný přehled literatury. J Psychosom Res. 2002;52(2):69-77.

18. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. PHQ-9: platnost krátkého měření závažnosti deprese. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-13.

19. Beck AT, Epstein N, Brown G, a kol. Soupis pro měření klinické úzkosti: psychometrické vlastnosti. J Konzultujte Clin Psychol. 1988;56(6):893-897.

20. Weiss DS, Marmar ČR. Dopad události Scale-Revided. In: Hodnocení psychického traumatu a PTSD. Guilford Press; 1997:399-411.

21. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH a kol. Pittsburghský index kvality spánku: nový nástroj pro psychiatrickou praxi a výzkum. Psychiatrický výzkum. 1989;28(2):193-213.

22. Borenstein M. Testování hypotéz a odhad velikosti účinku v klinických studiích. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997;78(1):5-11.

23. Mertens A, Raedt R, Gadeyne S, et al. Nedávné pokroky v zařízeních pro stimulaci bloudivého nervu. Zařízení Expert Rev Med. 2018;15(8):527-539.

24. Rong P, Liu J, Wang L, Liu R, Fang J, Zhao J a kol. Vliv transkutánní stimulace ušního nervu vagus na velkou depresivní poruchu: nerandomizovaná kontrolovaná pilotní studie. J Affect Disord. 2016;195:172-179.

25. Safi S, Ellrich J, Neuhuber W. Myelinizované axony v ušní větvi lidského vagusového nervu. Anat Rec (Hoboken). 2016;299(9):1184- 91.

26. Johnson RL, Wilson CG. Přehled stimulace nervu vagus jako terapeutické intervence. J Inflflamm Res 2018;11:203–213.

27. Vonck K, Boon P, Van Roost D. Anatomický a fyziologický základ a mechanismus účinku neurostimulace u epilepsie. Acta Neurochir Suppl 2007;97:321–328.

28. Tønning ML, Kessing LV, Bardram JE, et al. Metodologické výzvy v randomizovaných kontrolovaných studiích léčby pomocí chytrého telefonu v psychiatrii: Systematický přehled. J Med Internet Res. 2019;21(10):e15362.