Akutní poškození ledvin v důsledku biopsií prokázané renální oxalózy v důsledku nadměrného příjmu vitamínu C vedoucí ke konečnému stádiu onemocnění ledvin

Abstraktní

Představujeme případ 55-leté bělošky, která měla akutní poškození ledvin vyžadující hemodialýzu. Biopsie její nativní ledviny ukázala rozsáhlé krystaly v kůře i dřeni, morfologicky konzistentní s krystaly šťavelanu vápenatého. Etiologie byla připisována hyperoxalurii ledvin vyvolané vitaminem C. Od té doby zůstala více než tři měsíce závislá na hemodialýzeúvodní prezentace, stanovení diagnózykonečné stadium onemocnění ledvin. 

Kategorie: Genetika, Nefrologie, Výživa

klíčová slova:akutní poškození ledvin,toxicita vitaminu C, konečné stadium onemocnění ledvin, hyperoxalurie, oxalóza

KLIKNĚTE ZDE A ZÍSKEJTE SE O BYLINNÝCH FORMULÁCÍCH CISTANCHE OFAKUTNÍ PORANĚNÍ LEDVIN

Úvod

Uvádíme případ 55-leté ženy, která měla akutní poškození ledvin (AKI) s život ohrožujícími elektrolytovými abnormalitami a při nativní biopsii ledviny byla zjištěna renální oxalóza. Zůstala závislá na dialýze a vyvinulo se u ní onemocnění ledvin v konečném stadiu (ESKD). Etiologie nevyřešené AKI vedoucí k ESKD byla přičítána hyperoxalurii ledvin vyvolané vitaminem C. Pokračující závislost na dialýze odlišuje tento případ od většiny dokumentovaných případů hyperoxalurie po příjmu vitaminu C [1,2]. Tento článek byl dříve prezentován jako poster na setkání Americké nefrologické společnosti (ASN) v roce 2021 dne 4. listopadu 2021.

Prezentace případu

{{0}}letá žena s anamnézou včetně chronického onemocnění ledvin (s dostupnou výchozí hodnotou sérového kreatininu 2 mg/dl čtyři měsíce před a 0,73 mg/dl čtyři roky před touto prezentací) a hypotyreóza komplikovaná předchozím myxedémovým kómatem, které nebylo v souladu s léky podávanými po postsynkopálním pádu. Počáteční vitální údaje byly pozoruhodné pro teplotu 33,9 stupně s bradykardií 30 tepů za minutu. Fyzikální vyšetření bylo pozoruhodné pro generalizovanou letargii, zmatenost a ekchymózu nad levou dolní čelistí s doprovodným otokem rtů a brady. Počáteční laboratoře jsou uvedeny v tabulce 1. Její sérový kreatinin byl 35,30 mg/dl spolu se sérovým draslíkem 7 mmol/l. Její výdej moči byl minimální a brzy se stala anurickou.

Byla přeložena na jednotku intenzivní péče (JIP) a pro významnou metabolickou acidózu byla zahájena infuze bikarbonátem. Dostala také Kayexalát. Dostala hydrokortison a levothyroxin k léčbě předpokládaného myxedémového kómatu. Kvůli přetrvávající anurii, acidóze a zhoršenífunkce ledvin,byla zahájena hemodialýza v den přijetí přes provizorní dialyzační katétr.

Cvičení na její zhoršenífunkce ledvinzahrnovaly negativní antinukleární protilátku, antineutrofilní cytoplazmatickou protilátku, povrchový antigen hepatitidy B, povrchovou protilátku hepatitidy B, jádrovou protilátku proti hepatitidě B, protilátku proti hepatitidě C, protilátku proti viru lidské imunodeficience a normální hladiny C3/C4.

Ultrazvuk její ledviny ukázal na bilaterálně četné malé nepřekážející konkrementy. Nativní biopsie ledviny prokázala krystaly v kůře i dřeni s rozšířenou intersticiální fibrózou postihující více než 50 % kortikální oblasti. Zjistilo se, že velké množství tubulů je roztaženo krystalickými ložisky kosočtvercového tvaru (obrázek 1). Krystaly byly pod polarizovaným světlem dvojlomné a obarveny negativně barvivem Von Kossa (obrázek 2). Tyto krystaly byly morfologicky konzistentní s krystaly šťavelanu vápenatého. Imunofluorescence a elektronová mikroskopie nebyly příspěvkové.

Další vyšetření, zaměřené na etiologii její ledvinové oxalózy, sestávalo z vyloučení malabsorpce tuku, požívání ethylenglykolu, nedostatku thiaminu a chronického požívání prekurzoru oxalátu. Vyšetření jejího fekálního tuku, tkáňové transglutaminázy imunoglobulinu (Ig) A protilátky, anti-gliadin IgG a anti-gliadin IgA bylo negativní. Toxikologická zpráva neukázala žádné známky požití ethylenglykolu. Osmolalita séra nebyla v době přijetí odeslána a osmolární mezeru nebylo možné vypočítat. Její hladina thiaminu byla 62 nmol/l (normální 70-180 nmol/l). Tato mírná míra deprese by však neodpovídala jejímu stupni oxalózy ledvin. Mezi její ambulantní léky patřila kyselina askorbová 1000 mg denně, vápník 500 mg, trávicí enzymy, docusát 100 mg, brusinka 500 mg kapsle, multivitamin (neznámé složení), omeprazol 20 mg, Miralax 17 g denně a vitamin D 5000 jednotek denně. Vzhledem k převážně negativnímu zpracování se předpokládá, že její selhání ledvin v důsledku renální oxalózy bylo způsobeno toxicitou vitaminu C. Hladiny oxalátu v séru nebyly zpočátku získány. Patologická zpráva o její biopsii ledviny přišla poté, co absolvovala několik sezení hemodialýzy, a předpokládáme, že její hladiny by se po hemodialýze zlepšily, i když byly zpočátku vysoké. Bez hladin oxalátů to však nelze komentovat.

Její výdej moči se začal zlepšovat, ale nadále vyžadovala dialýzu kvůli úpravě elektrolytů. Její klinický stav se postupně zlepšoval a nakonec byla propuštěna. Během hospitalizace byly prováděny pokusy získat 24-hodinový sběr moči pro panel metabolických kamenů. To však nebylo možné kvůli nízkému výdeji moči. Po propuštění potřebuje hemodialýzu déle než jeden rok a je aktivně sledována nefrologickým týmem na ambulantní dialyzační jednotce.

Diskuse

Tento případ ukazuje příklad nadměrného příjmu vitaminu C vedoucího k hyperoxalurii vedoucí k AKI a ESKD vyžadujícím dialýzu. Diagnóza hyperoxalurie často vyžaduje vysoké klinické podezření a často ji lze přehlédnout. V tomto případě byla klinická prezentace složitá vzhledem k její počáteční prezentaci s myxedémovým kómatem s významnými abnormalitami elektrolytů. Kvůli jejímu oligomernímu stavu a elektrolytovým abnormalitám byla okamžitě zahájena hemodialýza.

Hyperoxalurie je stav charakterizovaný zvýšeným vylučováním oxalátu močí. Primární hyperoxalurie nastává, když vrozená chyba v metabolismu vede k nízké enzymatické aktivitě specifických enzymů zapojených do metabolismu oxalátů. Tři podtypy primární hyperoxalurie jsou kategorizovány na základě postiženého enzymu. Defekt alanin-glyoxylátaminotransferázy charakterizuje podtyp 1, zatímco podtypy 2 a 3 jsou charakterizovány nízkou enzymatickou aktivitou glyoxylátreduktázy-hydroxypyruvátreduktázy a mitochondriální 4-hydroxy-2-oxoglutarát aldolázy [3]. Sekundární hyperoxalurie se objevuje při zvýšeném příjmu oxalátu nebo jeho prekurzorů v potravě. V každém případě, když akumulace šťavelanu vápenatého překročí renální clearance, dojde k systémovému ukládání šťavelanu vápenatého. Účinky depozice se liší v závislosti na postiženém orgánu, ale běžně postižené orgány zahrnují ledviny, srdce, kosti a cévy.

Sekundární hyperoxalurie může nastat v důsledku přímého požití nadbytku oxalátu, přímého požití oxalátových prekurzorů nebo zvýšené střevní absorpce jinak normálního příjmu potravy [4,5]. Předchozí literatura prokázala, že dietní příjem oxalátu přispívá k přibližně 50 % oxalátu, který je vylučován močí, přičemž zbývajících 50 % pochází z endogenní syntézy [6]. Mezi běžně zapojené zdroje potravy přispívající k nadměrnému příjmu oxalátů patří rebarbora, čokoláda a špenát, kde bylo prokázáno, že příjem vyšší než 1000 mg/den vede ke zvýšenému riziku rozvoje hyperoxalózy [5]. Další zdroje zapojené do rozvoje hyperoxalózy zahrnují potraviny s vysokým obsahem vitaminu C a požití ethylenglykolu. Vitamin C je prekurzorem oxalátu a jeho nadměrná hladina může vést k následné hyperoxalóze, zatímco etylenglykol produkuje oxalát jako produkt svého rozkladu [7]. Mimo specifický příjem jsou jedinci postižení stavy vedoucími k malabsorpci tuku vystaveni zvýšenému riziku hyperoxalurie v důsledku tvorby komplexů mastných kyselin ve střevním traktu, které usnadňují absorpci oxalátu. Čistým účinkem u těchto pacientů je zvýšení absorpce oxalátu ze střeva. V těchto případech není nezbytně nutný nadměrný příjem oxalátu k rozvoji vysokých systémových hladin oxalátu. Samotná přítomnost malabsorpce tuku může vést ke zvýšené absorpci oxalátu, což vede k systémové depozici.

V době její první prezentace bylo přítomno několik přispívajících faktorů, které ji předurčovaly ke komplikacím. Metabolická acidóza snižuje clearance citrátu a vede ke snížení hladiny citrátu v tubulárním lumen [8]. Jako primární inhibitor precipitace oxalátu vápenatého mohou snížené hladiny citrátu vést ke zvýšenému výskytu precipitace oxalátu. Ačkoli v době prezentace nebyla hluboce acidotická, její acidémie ji pravděpodobně způsobila zvýšenému riziku ukládání oxalátu v tubulech.

Dalším důležitým faktorem při řešení případů hyperoxalurie vyvolané vitamínem C je celkový příjem vitamínu C. Z tohoto případu není jasné, kolik vitaminu C užívala před příchodem do nemocnice nebo jak dlouho se necítila dobře před synkopou. Její anamnéza léků naznačovala, že užívala alespoň 1000 mg vitaminu C denně ve formě doplňku vitaminu C a multivitaminu. Vzhledem k tomu, že v minulosti nedodržovala léky a občas užívala Synthroid, bylo zhodnocení jejího skutečného příjmu před příjezdem náročné. Nebylo zjištěno jasné pochopení množství příjmu vitaminu C potřebného k rozvoji hyperoxalurie. Předchozí kazuistiky ukázaly, že příjem vitaminu C nutný k vyvolání hyperoxalurie se různí, ale byl pouze 680 mg denně [1]. Dávka vitaminu C 1000 mg/den může vést ke zvýšenému vylučování oxalátů o 6-13 mg/den [9].

Léčebné úsilí u pacientů s podezřením na sekundární hyperoxalurii v důsledku toxicity vitaminu C by se mělo z velké části zaměřit na omezení příjmu vitaminu C. Jak již bylo zmíněno, vitamin C je prekurzorem oxalátu a omezení celkového příjmu vitaminu C je zásadní pro prevenci hyperoxalurie. . Zatímco konkrétním doplňkům vitaminu C je relativně snadné se vyhnout, existuje mnoho dalších zdrojů vitaminu C, jako jsou multivitaminy, džusy, ovoce, papriky atd., které jsou často přehlíženy. Doporučení k dietologovi může pomoci identifikovat přehlížené zdroje vitaminu C ve stravě a může být prospěšné při prevenci recidivy.

Závěry

Je důležité vzít v úvahu potenciální komplikace toxicity vitaminu C u pacientů, zejména u pacientů se základním chronickým onemocněním ledvin. Retrospektivní přehled jejích laboratoří před prezentací naznačuje, že mohla mít nediagnostikované základní chronické onemocnění ledvin s výchozí hodnotou kreatininu kolem 2 mg/dl. Komplikace z nadměrné expozice vitaminu C mohou mít celoživotní následky u pacientů se základní dysfunkcí ledvin.

dodatečné informace

Zveřejnění

Lidské subjekty: Všichni účastníci této studie získali souhlas nebo se jej vzdali.

Střet zájmů: V souladu s jednotným formulářem ICMJE všichni autoři prohlašují následující:

Informace o platbách/službách: Všichni autoři prohlásili, že na zaslané dílo neobdrželi žádnou finanční podporu od žádné organizace.

Finanční vztahy: Všichni autoři prohlašují, že v současné době ani v posledních třech letech nemají žádné finanční vztahy s organizacemi, které by mohly mít zájem o přihlášenou práci.

Jiné vztahy: Všichni autoři prohlásili, že neexistují žádné další vztahy nebo činnosti, které by mohly mít vliv na předloženou práci.

Reference

1. Rathi S, Kern W, Lau K: Vitaminem C indukovaná hyperoxalurie způsobující reverzibilní tubulointersticiální nefritidu a chronické selhání ledvin: kazuistika. J Med Case Rep. 2007, 1:155. 10,1186/1752-1947-1-155

2. Lamarche J, Nair R, Peguero A, Courville C: Vitamínem C indukovaná oxalátová nefropatie. Int J Nephrol. 2011, 2011:146927. 10.4061/2011/146927

3. Spasovski G, Beck BB, Blau N, Hoppe B, Tasic V: Pozdní diagnostika primární hyperoxalurie po selhání ledvin

4. Worcester EM: Kameny z onemocnění střev. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002, 31:979-99. 10,1016/s0889-8529(02)00035-x

5. Holmes RP, Kennedy M: Odhad obsahu oxalátů v potravinách a denní příjem oxalátů. Kidney Int. 2000, 57:1662-7. 10.1046/j.{6}}.2000.00010.x

6. Holmes RP, Goodman HO, Assimos DG: Příspěvek dietního oxalátu k vylučování oxalátu močí. Kidney Int. 2001, 59:270-6. 10.1046/j.{6}}.2001.00488.x

7. Stapenhorst L, Hesse A, Hoppe B: Hyperoxalurie po otravě etylenglykolem. Pediatr Nephrol. 2008, 23:2277-9. 10,1007/s00467-008-0917-8

8. Simpson DP: Vylučování citrátů: okno renálního metabolismu. Am J Physiol. 1983, 244:F223-34. 10.1152/ajprenal.1983.244.3.F223 9. Daudon M, Jungers P: Léky vyvolané ledvinové konkrementy: epidemiologie, prevence a léčba. Drogy. 2004, 64:{13}}. 10,2165/00003495-200464030-00003

Supporting Service Of Wecistanche-Největší vývozce cistanche v Číně:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Prodejna:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIKNĚTE ZDE A ZÍSKEJTE PŘÍRODNÍ BIO EXTRAKT CISTANCHE S 25 % ECHINAKOSIDU A 9 % AKTEOSIDU PRO FUNKCI LEDVIN