Základ pro zajištění kvality a zlepšení výkonu pro meziprofesní péči o chronické onemocnění ledvin: Cesta k certifikaci společné komise
Mar 17, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com
Abstraktní
Meziodborová péče o chronické onemocnění ledvin usnadňuje poskytování vysoce kvalitní, komplexní péče komplexní rizikové populaci. Meziprofesní péče je náročná na zdroje a vyžaduje hodnotovou nabídku. Certifikace Joint Commission je dobrovolný proces, který zlepšuje výsledky pacientů, poskytuje externí validitu správě nemocnice a zlepšuje viditelnost pro pacienty a poskytovatele doporučení. Jedná se o jednocentrickou retrospektivní studii popisující zajištění kvality a zlepšení výkonu u chronického onemocnění ledvin, certifikaci Joint Commission a výsledky kvality. Do analýzy bylo zahrnuto celkem 440 pacientů. Bylo vyvinuto a měřeno 13 indikátorů kvality skládajících se z klinických indikátorů a indikátorů procesu péče po dobu dvou let od 2009- do roku 2017. Významná zlepšení nebo alespoň trvale vysoká výkonnost byla známý pro klíčové ukazatele kvality, jako je kontrola krevního tlaku (85 procent), odhad kardiovaskulárního rizika (100 procent), měření hemoglobinu Alc (98 procent), očkování (93 procent), doporučení pro cévní přístup a transplantaci (100 procent), umístění trvalého přístupu k dialýze (61 procent), diskuse o pokročilých směrnicích (94 procent), online vzdělávání pacientů (71 procent) a vyplnění dokumentace návštěv v ordinaci (100 procent). Vysoké skóre spokojenosti pacientů (94-96 procent) odpovídá vynikající kvalitě poskytované péče.
Klíčová slova: chronické onemocnění ledvin; meziprofesní péče; zajištění kvality
Cistanche účinně léčí chronická onemocnění ledvin
1. Úvod
Meziprofesní (P) péče o chronické onemocnění ledvin usnadňuje poskytování komplexní péče komplexní rizikové populaci. Strategie pro zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin založené na důkazech jsou dobře popsány, ale nejsou důsledně aplikovány na jednotlivé pacienty. Meziprofesní týmy se zaměřují na zavádění péče založené na důkazech s cílem zpomalit progresi chronického onemocnění ledvin, edukovat pacienty o jejich onemocnění a zefektivnit přechod do konečného stádia onemocnění ledvin (ESRD). Ukázalo se, že tato komplexní péče snižuje počet hospitalizací [1-6]nižší úmrtnost [13A.7-9]zpomaluje progresi chronického onemocnění ledvin [1-3,10,1l] a připravuje pacienty na přechod v péči [4.{11}}]. Navzdory těmto výhodám je obtížné implementovat programy IP chronického onemocnění ledvin kvůli zdrojům. Zastánci IP péče by měli poskytnout důkazy o hodnotě, aby ospravedlnily dodatečné náklady, protože chronické onemocnění ledvin spotřebovává celosvětově neúměrný podíl finančních prostředků na zdravotní péči[12,13]. Certifikace Joint Commission (TJC) je dobrovolný proces, který zlepšuje výsledky pacientů, poskytuje externí validitu správě nemocnice a zlepšuje viditelnost pro pacienty a poskytovatele doporučení. V tomto článku popisujeme vývoj IP programu pro chronické onemocnění ledvin a cestu k certifikaci specifické pro onemocnění TJC v péči o chronické onemocnění ledvin.
Cistanche zlepšuje funkci ledvin
2. Materiály a metody
Toto je retrospektivní jednocentrická studie všech dospělých pacientů, kteří dostávají péči v IP programu chronického onemocnění ledvin od července 2011- do roku 2016. Zahrnuli jsme všechny dospělé pacienty s chronickým onemocněním ledvin, kteří dostávali IP péči. Pacienti s méně než 3 měsíci sledování v programu byli vyloučeni z analýzy, Klinická data včetně demografie pacientů, komorbidit, laboratorních výsledků, vitálních funkcí měřených během návštěv kliniky, léků, procesu opatření péče a také výsledků zahájení dialýzy , transplantace nebo úmrtí byly extrahovány z elektronického zdravotního záznamu (EHR). K analýze demografie pacientů a měření výkonnosti pro každý cyklus recertifikace jsme použili deskriptivní statistiku včetně střední a standardní odchylky (SD) nebo mediánu a rozsahu pro průběžná data, pokud je to vhodné, frekvenci počty a procenta pro kategorická data. Popisné statistiky byly vypočteny pomocí verze R (3.4.2). Institucionální kontrolní komise (IRB) pro lidské subjekty schválila tuto studii se zřeknutím se souhlasu.
2.1. Popis programu
Lékárník napsal návrh programu IP Chronická nemoc ledvin a získal finanční prostředky ze zdravotního systému. Tento program byl zřízen jako vlastní nákladové středisko a financování lékárníků je podporováno zdravotním systémem pro přímou péči o pacienty a administraci programu Chronické onemocnění ledvin. Nefrolog a lékárník vytvořili infrastrukturu pro program včetně prohlášení o poslání, rozvrhů klinik, popisů práce, poznámek k šablonám a standardních objednávek. Náš institucionální IP Program chronického onemocnění ledvin byl otevřen v roce 2007 a poskytuje komplexní péči pacientům s chronickým onemocněním ledvin stadia 2 až 5. Pacienti jsou odesíláni do IP péče nefrologem nebo prostřednictvím přímého doporučení z jiných oborů. Program nemá konkrétní referenční kritéria; spíše každý pacient, o kterém se odesílající lékař domnívá, že by měl prospěch z IP péče o chronické onemocnění ledvin, je způsobilý. Program tvoří dvě půldenní ambulance, které fungují ve stejném fyzickém prostoru jako ostatní nefrologické ambulance. Pacienti jsou sledováni každých 1 až 6 měsíců v závislosti na závažnosti onemocnění. Návštěvy jsou přibližně 90 a 45 minut pro nové a vracející se pacienty. Základní tým IP se skládá z nefrologa/lékaře, lékárníka/administrátora programu, zdravotní sestry, dietologa, sociálního pracovníka a koordinátora vzdělávání pacientů. Meziprofesní péče je poskytována na základě institucionálních doporučení pro chronické onemocnění ledvin a dokumentována v EHR. Pokyny pro chronické onemocnění ledvin byly vyvinuty pomocí pokynů pro zlepšení globálních výsledků onemocnění ledvin (KDIGO), iniciativy pro kvalitu výsledků onemocnění ledvin (KDOQI), pokynů Joint National Commission pro hypertenzi, pokynů American Diabetes Association pro péči o diabetes, pokynů American Heart Association a také primárních a terciárních odkazů [ 14-69]. Ty byly schváleny naším institucionálním výborem pro farmacii a terapii a každoročně aktualizovány.
Kromě tradiční nefrologické péče je pacientům poskytnuto mnoho služeb, jako je hodnocení kardiovaskulárního rizika, dietní poradenství v oblasti stravy s chronickým onemocněním ledvin, hubnutí, očkování, odvykání kouření, sladění a řízení léků, personalizované plány léků, pomoc s pojištěním a problémy s dopravou. jako pomoc s přechodem péče na transplantaci, dialýzu nebo hospic (Příloha A). Vzdělávání pacientů je poskytováno během každé návštěvy individuálně, prostřednictvím online vzdělávacích videí a ve třídě. Vzdělávací témata zahrnují úvod do chronického onemocnění ledvin, léků a chronického onemocnění ledvin, stravy, sítí sociální podpory, způsobů náhrady ledvin a transplantací.
Každý člen týmu má definované role a odpovědnosti za optimalizaci péče o pacienty. Všichni členové týmu IP získají orientaci v programu a institucionálních doporučeních pro chronické onemocnění ledvin. Členové týmu jsou nejprve hodnoceni z hlediska kompetence a musí každoročně prokázat pokračující způsobilost a vzdělání. Kompetence se hodnotí slovně a případně prostřednictvím prokázání dovedností. Členové týmu odpovídají na otázky týkající se mini-případových scénářů, aby si ověřili své znalosti o stagingu chronického onemocnění ledvin, celkových cílech péče na základě stádia chronického onemocnění ledvin, laboratorních parametrech a potravinách s vysokým obsahem fosforu a draslíku. Dovednosti jako měření krevního tlaku nebo podávání léků jsou hodnoceny předvedením. Současná témata v péči o chronické onemocnění ledvin jsou recenzována v rámci povinného měsíčního dabingu. Lékařský ředitel a programový administrátor provádějí roční kontroly výkonu pro všechny členy týmu a zahrnují 360-odpovědi členů týmu.
2.2. Návrh programu hodnocení kvality a zlepšování výkonnosti (QAPI) a registru chronických onemocnění ledvin
Tým IP stanovil vhodné indikátory kvality sestávající z klinických, procesních a finančních opatření, jako je kontrola krevního tlaku (TK), prevalence trvalého cévního přístupu při zahájení dialýzy, míra očkování, edukace pacientů mimo jiné (tabulka 1). Tato opatření byla zvolena na základě jejich důležitosti pro oddálení progrese chronického onemocnění ledvin, zefektivnění přechodů v péči, zlepšení zkušeností pacientů a použitelnosti pro většinu populace programu. Byl definován každý indikátor kvality, stanoveny základní linie a cíle a byly vyvinuty strategie pro dosažení cílových cílů. Například jsme definovali kontrolu TK jako procento pacientů, kteří dosáhli cílového TK podle pokynů Společného národního výboru. Stanovili jsme naši základní míru kontroly a stanovili si cíl pro zlepšení. Strategie k dosažení cíle zahrnovaly edukaci zdravotnického asistenta o provádění měření TK, poskytování domácích monitorů TK a záznamů pacientům pro domácí monitorování, edukaci pacientů a telefonické sledování pacientů s nekontrolovanou hypertenzí.
Vyvinuli jsme registr chronických onemocnění ledvin EHR umožňující automatizované hlášení výsledků chronického onemocnění ledvin. Data jsou elektronicky extrahována a prezentována na QAPI dashboardu, který je měsíčně kontrolován týmem IP a odesílán do TJC. Všechny odlehlé hodnoty jsou podrobně přezkoumány během měsíčního setkání týmu a podle potřeby jsou vyvíjeny nové strategie k dosažení cílů.
Cistanche léčí onemocnění ledvin
3. Výsledky
Celkem 440 pacientů aktuálně dostává péči v programu IP Chronická choroba ledvin. Demografické údaje jsou shrnuty v tabulce 2.
Průměrný věk populace je 64,2 ± 14,5 let, 55 procent jsou muži a většinu tvoří běloši s 24 procenty hispánských pacientů jako druhého největšího etnika. Většina pacientů je ve stadiu chronického onemocnění ledvin3 (51 procent), po kterém následuje stadium 4 (24 procent) a stadium 5 (17 procent). Přibližně polovina pacientů má cukrovku a 92 procent má hypertenzi.
Před první certifikací v roce 2010 jsme volili tyto ukazatele kvality:(1)kontrola krevního tlaku (medián systolického a diastolického krevního tlaku, procento pacientů s STK nižším nebo rovným 130 mmHg, procento pacientů s STK nižším než resp. rovnající se 140 mmHg), (2) medián hemoglobinu, (3) screening pro vhodné doporučení pacientů k cévní chirurgii a transplantaci a (4) procento pacientů s edukací o chronickém onemocnění ledvin do 3 měsíců od zařazení na kliniku (tabulka 3).
Pro prvotní certifikaci jsme shromáždili údaje o těchto opatřeních za 6 měsíců. Rozsah středního systolického krevního tlaku byl 127-137 mmHg,36-44 procent pacientů mělo STK nižší nebo roven 130 mmHg a 56-76 procent pacientů mělo SBP menší nebo rovný 140 mmHg. 88 až 100 procent pacientů mělo vhodné doporučení na cévní chirurgii nebo transplantaci. Procento pacientů, kteří byli ve třídě edukováni o chronickém onemocnění ledvin během prvních 3 měsíců od nástupu na kliniku, se neustále zvyšovalo z 33 procent na 50 procent. Získali jsme certifikaci pro chronickou chorobu ledvin specifickou pro onemocnění bez nálezu zlepšení a byli jsme označeni jako první program ve Spojených státech s tímto označením. Po obdržení certifikace nás náš inspektor pozval, abychom prezentovali výsledky našeho programu na konferenci Quality Net pro centra Medicare a Medicaid.
V prvním recertifikačním cyklu 2011-2013 jsme zvolili následující indikátory: (1) SBP menší nebo roven 130 mmHg (2) proočkovanost proti pneumokokům (3) diskuse o pokročilých směrnicích(4) míra zrušení návštěv v kanceláři (tabulka 4).
Těsná kontrola SBP Menší nebo rovna 130 mmHg bylo dosaženo u 47-58 procent pacientů a SBP menší nebo rovný 140 mmHg byl získán u 74-85 procent pacientů. Očkování proti pneumokokům zahrnovalo Prevnar 13 a Pneumovax 23 a míra rapidně vzrostla ze 49 procent v prvním čtvrtletí na 93 procent v posledním čtvrtletí cyklu, stejně jako procento pacientů, kteří s naším sociálním pracovníkem probírali pokročilé pokyny, z 29 procent na 94 procent za období dvou let. Po počátečním poklesu z 28 procent na 19 procent jsme nebyli schopni udržet pokles míry zrušení návštěv v kanceláři.
Ve druhém recertifikačním cyklu 2013-2015 jsme zvolili následující indikátory kvality: (1)SBP Menší nebo roven 130 a 140 mmHg (2) procento pacientů začínajících hemodialýzou (HD) s AVF nebo arteriovenózním štěpem (AVG) , (3) medián dnů od doporučení do první schůzky na klinice chronického onemocnění ledvin a (4) procento kancelářských poznámek uzavřených v EHR do 48 hodin (tabulka 5).
V prosinci 2013 vydala Společná národní komise nové pokyny doporučující cílovou hodnotu krevního tlaku 140 mmHg a my jsme se rozhodli přestat sledovat cílovou hodnotu krevního tlaku 130 mmHg. Dosáhli jsme kontroly SBP na hodnotu menší nebo rovnou 140 mmHg u 79-85 procent pacientů. Procento pacientů zahajujících dialýzu s AVF nebo AVG se v různých čtvrtletích pohybovalo od 25 do 100 procent s celkovým průměrem 77 procent. Medián čekací doby od doporučení k první návštěvě kliniky chronického onemocnění ledvin se pohyboval od 7 do 37 dnů. Procento uzavření bankovek do 48 hodin se zlepšilo ze 45 procent na 100 procent
Ve třetím recertifikačním cyklu 2015-2017 byly zvoleny následující indikátory kvality: (1) sledování online vzdělávacích videí pacienty, (2) pokračování trvalého indikátoru přístupu na dialýzu, (3) objednávání hemoglobinu Alcevery 6 měsíců pro pacienty s diabetem a (4) odhad a dokumentace rizika aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění (ASCVD) (tabulka 6).
Bylo vytvořeno patnáct edukačních videí pacientů s cílem zlepšit adherenci k léčbě, sebepéči a klinické výsledky u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Členové týmu s chronickým onemocněním ledvin, včetně nefrologa, lékárníka, dietologa a sociálního pracovníka, vytvořili každý několik 5-15 min videí na konkrétní témata související s péčí o pacienty s chronickým onemocněním ledvin, která byla recenzována všemi členy týmu. Videa byla natočena v angličtině v produkčním studiu v hlavním univerzitním kampusu. Celý proces plánování a natáčení videa trval tři měsíce. Po dokončení výroby videí. Odkaz na videa byl sdílen prostřednictvím e-mailu, zpráv pacientům EHR a zveřejněn na webových stránkách Programu chronického onemocnění ledvin. Byla vytvořena brožura inzerující videa a distribuována pacientům na klinice a poštou. Pro pacienty bez počítače, připojení k internetu nebo mobilních telefonů bylo na klinice distribuováno DVD nebo bylo pacientovi přehráno video na počítačích kliniky. Každý pacient byl během návštěvy v ordinaci dotázán na video, což bylo dokumentováno v EHR pomocí inteligentních polí pro elektronickou extrakci dat. Došlo k prudkému a konzistentnímu nárůstu procenta pacientů sledujících naše online vzdělávací videa z 0 na 71 procent. Těchto 15 videí zaznamenalo celkem 284 808 zhlédnutí a celkový počet zhlédnutí na jedno video se pohyboval od 276 do 132 710. převyšující naši populaci pacientů. Videa s nejvyšším počtem zhlédnutí zahrnovala obsah na; (1)příznaky onemocnění ledvin (132710 zobrazení), (2) stadia onemocnění ledvin (91 265 zobrazení) a (3) laboratorní hodnoty onemocnění ledvin (18 615 zobrazení).
Pokud jde o ostatní indikátory kvality, procento trvalého přístupu k dialýze při zahájení dialýzy bylo 0-100 procent (medián 61 procent) a počet pacientů zahajujících dialýzu byl nízký, v rozmezí od 0-3 za měsíc. Testování hemoglobinu Alc bylo na počátku vysoké na 90 procentech a zůstalo trvale vysoké s rozsahem 89-98 procent. Riziko ASCVD nebylo při výchozím stavu rutinně dokumentováno. Po implementaci automatizovaného kalkulátoru odhadu rizik ASCVD do EHR jsme prokázali okamžitý nárůst dokumentace na 82 procent v prvním čtvrtletí implementace a následné zvýšení na 100 procent dokumentace. Získali jsme recertifikaci bez zjištění zlepšení a pozitivní zpětnou vazbu o úspěšném rozvoji online vzdělávání pacientů s chronickým onemocněním ledvin.
Spokojenost pacientů byla měřena pomocí průzkumů The Consumer Assessment of Health Providers and Systems spravovaných Press Ganey a shromážděných pro každý certifikační a recertifikační cyklus. Od roku 2012 do současnosti bylo procento průzkumů, ve kterých pacienti uvedli „ano, rozhodně“ na 3-bodové škále pravděpodobnosti doporučit program, přibližně 94 procent a komunikační doménu lékaře 96 procent .
Cistanche léčí onemocnění ledvin
4. Diskuze
V této studii jsme prokázali, že IP péče o chronické onemocnění ledvin by mohla být implementována a udržována po dlouhou dobu na akademické instituci. Proces získání certifikace TJC je vzdělávací a obohacující. Poskytuje příležitost prozkoumat výkonnost programu a identifikovat mezery v péči. Certifikace TJC zajišťuje nepřetržitý proces vývoje měření kvality, provádění intervencí k dosažení cílů programu a měření výsledků. Na rozdíl od jiných regulačních agentur poskytuje certifikace TJC programům flexibilitu při určování vlastních smysluplných měřítek výkonu. Za posledních osm let jsme definovali a změřili 13 indikátorů kvality péče o chronické onemocnění ledvin. Celkově se nám podařilo zlepšit výkon u většiny ukazatelů kvality nebo alespoň udržet vysoký výkon. Většina indikátorů byla vyřazena na konci cyklu recertifikace. Některé byly považovány za kritické pro péči o chronické onemocnění ledvin a pokračovaly v dalších cyklech.
4.1. Kontrola krevního tlaku
Kontrola krevního tlaku zůstala měřítkem výkonnosti po 3 cykly recertifikace, protože je nezbytná pro prevenci progrese chronického onemocnění ledvin a našli jsme příležitost ke zlepšení výkonnosti. V průměru bylo dosaženo kontroly krevního tlaku u 81 procent pacientů, když jsme se zaměřili na přísnější cíl(<130 0="" mmhg),="" between="" 53-67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" the="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" chronic="" kidney="" disease="" care[75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2-37%="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">
Ukázalo se, že dosažení cílového klinického krevního tlaku je náročné. Pro zlepšení kontroly krevního tlaku se celý tým IP zabýval mnoha aspekty. Naši zdravotní asistenti mají roční hodnocení kompetence na přesné měření krevního tlaku a zajišťují, že měření zvýšeného krevního tlaku jsou opakována a zaznamenávána. Dietolog radí ohledně dietního omezení sodíku a vzdělává pacienty, jak číst etikety na potravinách. Lékárník posuzuje adherenci k medikaci, nežádoucí účinky antihypertenziv a optimalizuje terapii. Sestry provádějí rutinní telefonické sledování domácího měření krevního tlaku u pacientů, jejichž klinická měření nejsou v cíli. Sociální pracovník posuzuje finanční zdroje a řeší překážky v přístupu k lékům a pacientům v nouzi poskytuje zdarma tlakoměr. Lékař posoudí doporučení týmu, shrnuje plán, který optimalizuje antihypertenzní režim a zahrnuje zásady zdravého životního stylu (pravidelné cvičení, dieta s nízkým obsahem sodíku, omezení příjmu alkoholu atd.). Přes 90 procent našich pacientů monitoruje a zaznamenává domácí krevní tlak , který usnadňuje úpravu léků na základě domácích hodnot. Značný počet pacientů má hypertenzi bílého pláště, takže použití klinických údajů podceňuje skutečnou kontrolu krevního tlaku [28,70]. S implementací a zvýšeným zapojením pacientů do EHR může být možné vykazovat výkon na základě domácích měření. Budoucí iniciativy pro kontrolu krevního tlaku zahrnují to, aby pacienti zadávali své domácí hodnoty do portálu MvChart EPIC EHR pomocí svého mobilního zařízení nebo notebooku, aby byly hodnoty zaznamenávány a využitelné. Tuto iniciativu týkající se krevního tlaku jsme dosud nerealizovali z důvodu nedostatku vzdělávacích materiálů a zdrojů pro vzdělávání pacientů o tomto elektronickém hlášení.
4.2.Vzdělávání
Vzdělávání o chronickém onemocnění ledvin je zásadní pro to, aby se pacienti mohli aktivně účastnit jejich péče, a bylo spojeno se snížením počtu hospitalizací a úmrtnosti [1,3-5,7,8,11]. V prospektivní, randomizované, kontrolované studii IP edukační intervence s chronickým onemocněním ledvin skupina IP péče vykázala významné zpoždění v zahájení dialyzační terapie ve srovnání se skupinou s obvyklou péčí (p<0.0001)[78]. pre-dialysis="" education="" is="" important="" in="" assuring="" a="" smooth="" transition="" to="" dialysis="" including="" placement="" of="" permanent="" access="" and/or="" transition="" to="" transplantation="" |79].="" peritoneal="" dialysis(pd)and="" home="" hemodialysis="" (hd)="" are="" underutilized="" in="" the="" united="" states="" with~90%="" of="" patients="" receiving="" in-center="" hd="" [80].="" we="" believe="" that="" extensive="" education="" provided="" to="" our="" patients="" was="" the="" reason="" for="" a="" relatively="" high="" percentage="" of="" our="" patients="" starting="" renal="" replacement="" therapy="" with="" pd="" (30%)="" compared="" to="" in-center="" hd="" (70%).="" this="" is="" consistent="" with="" other="" studies="" that="" showed="" that="" chronic="" kidney="" disease="" education="" is="" associated="" with="" an="" increased="" selection="" of="" home="" hd="" and="" pd="" modalities="" as="" opposed="" to="" in-center="" hd="" [81].in="" a="" survey="" of="" practicing="" nephrologists,="" over90%="" of="" the="" nephrologists="" would="" choose="" home="" dialysis="" for="" themselves,="" yet="" few="" chronic="" kidney="" disease="" patients="" are="" on="" home="" dialysis="" therapy="" [82].="" clinicians="" should="" apply="" the="" same="" standards="" for="" taking="" care="" of="" patients="" that="" they="" would="" desire="" for="" themselves="" or="" family="" members,="" should="" they="" develop="" esrd.="" various="" medical="" programs="" are="" increasingly="" adopting="" technology="" solutions="" to="" support="" self-management="" practices="" [83,84].="" we="" were="" able="" to="" educate="" many="" more="" patients="" with="" online="" videos="" than="" group="" classes="" (70%="" vs.="" 33%="" respectively).="" online="" education="" provides="" the="" solution="" to="" several="" barriers="" faced="" with="" in-person="" education="" including="" transportation="" to="" the="" facility,="" scheduling,="" leaming="" pace(i.e.,="" patients="" can="" watch="" videos="" at="" their="" convenience="" and="" pace),="" and="" frequent="" physician="" visits="" or="" hospitalization.="" one="" major="" limitation="" is="" the="" production="" of="" videos="" in="" different="" languages.="" due="" to="" limited="" resources,="" we="" did="" not="" translate="" the="" education="" videos="" into="" spanish;="" consequently,="" not="" every="" patient="" benefited="" from="" the="">
4.3. Cévní přístup
Včasné vytvoření trvalého přístupu pro chronickou dialýzu je komplikováno četnými klinickými a psychosociálními faktory, které z něj činí důležité, ale náročné měřítko kvality. Použití AVF u HD je spojeno se zlepšenou mortalitou a morbiditou a nižší cenou ve srovnání s použitím centrálního žilního katétru [10,72,85]. Během poslední dekády se míra používání AVF u převažujících dialyzovaných pacientů významně zlepšila z přibližně 35 procent na 65 procent I80]. Nicméně při zahájení dialýzy. Používání AVF je i nadále velmi nízké, více než 80 procent pacientů zahajuje dialýzu pomocí tunelového katétru [80. Začátek dialýzy je i nadále příliš častý a pravděpodobně přispívá k vysoké mortalitě a morbiditě v prvních 6 měsících od zahájení dialýzy, zejména u pacientů starších 65 let [80].
Na začátku našeho vývoje programu jsme zaznamenali značná zpoždění od odeslání pacienta k cévní chirurgii až po samotnou návštěvu a/nebo umístění trvalého cévního vstupu. Abychom tento problém řešili, vytvořili jsme společnou ambulanci chronického onemocnění ledvin-cévní chirurgie, plánovanou jednou měsíčně, kde mohli pacienti s pokročilým chronickým onemocněním ledvin navštívit nefrologa a chirurga během stejné návštěvy. Tato koordinace péče vyústila ve včasné vyhodnocení cévního přístupu a operaci. V průměru 77 procent pacientů začalo HD s funkční AVF v prvním 2-ročním cyklu a 61 procent ve druhém cyklu. Jedním z problémů, s nimiž jsme se u tohoto indikátoru kvality setkali, je malý počet pacientů, kteří přecházejí z chronického onemocnění ledvin stadia 5 do HD, což ztěžuje porovnávání a trendování meziměsíčních údajů nebo prokazování významného zlepšení. Naše výsledky jsou podobné jako v jiných studiích, které prokazují vyšší míru AVF 45.2-68,4 procenta u pacientů léčených IP chronickou nemocí ledvin ve srovnání se 4.8-58,8 procenta ve skupinách obvyklé péče [1, A4,86,87]. Navzdory komplexní edukaci a IP péči existují pacienti, kteří zahájí HD s tunelovým katétrem z mnoha důvodů, včetně (1) pozdního odeslání pacientů s pokročilým chronickým onemocněním ledvin a nízkým socioekonomickým statusem, (2) urgentní dialýzy pro akutní poškození ledvin v pacienti, kteří dříve měli na začátku středně těžké (ne pokročilé) chronické onemocnění ledvin, a (3) pacienti, kteří zpočátku zvolili peritoneální dialýzu, ale začali s HD kvůli nepředvídanému akutnímu zhoršení zdravotního stavu Vyvíjíme a zavádíme protokol pro urgentní zahájení PD (v rámci { {20}} h po umístění PD katétru), aby se vyřešil druhý problém.
Cistanche
4.4. Transplantace
Míra přežití u pacientů s ESRD je mnohem lepší u pacientů podstupujících transplantaci ledviny ve srovnání s těmi, kteří podstupují chronickou dialýzu [80]. Náš program zajišťuje včasné doporučení vhodných kandidátů do transplantačního programu, jakmile se GFR přiblíží 20 mlmiry1,73 m2. Naše zkušenost je taková, že pacienti z našeho IP programu s chronickým onemocněním ledvin mají lepší výsledky související se zdravím (tj. udržení zdraví, sebemonitorování zdravotních výsledků a dodržování léků) a mají vyšší pravděpodobnost umístění na čekací listině na transplantaci ( není hlášeno). My jsme však neměřili a neporovnávali naše poměry doporučení k seznamu s poměry obvyklé nefrologické péče. Někteří pacienti dostávají preemptivní transplantaci ledviny, zatímco u jiných začíná narůstat čekací doba před zahájením dialýzy (Le, jakmile je GFR pod 20 ml/min/1,73 m²）. Abychom usnadnili odesílání transplantací, spolupracovali jsme s transplantačním programem a týmem informatiky, abychom umožnili jasné a viditelné zobrazení stavu výpisu transplantátu v EHR každého pacienta.
4.5. Očkování
Očkování je jednou z nejpřínosnějších strategií zdravotní prevence ke snížení nemocnosti a úmrtnosti spojené s přenosnými infekcemi. Pacienti s chronickým onemocněním ledvin by měli být každoročně očkováni proti chřipce, pneumokokům a hepatitidě B [71]. Zaměřili jsme se spíše na očkování proti pneumokokům než proti hepatitidě B, protože naše výchozí proočkovanost proti hepatitidě B byla vysoká, zatímco proočkovanost proti pneumokokům byla příležitostí zlepšit. Pro zlepšení tohoto opatření jsme u každého pacienta zajistili přesnou dokumentaci očkovací historie lékárníkem a zefektivnili proces objednávání očkování. Zaznamenali jsme masivní nárůst podání pneumokokové vakcíny z výchozích méně než 50 procent na více než 90 procent pacientů na konci cyklu podávání zpráv.
4.6. Pokročilé směrnice
Během procesu recertifikace je příležitost diskutovat o vyřazení opatření a přijetí nových opatření kvality. Inspektor naší Společné komise se domníval, že poskytovatelé na klinice IP chronického onemocnění ledvin jsou v jedinečné pozici, aby mohli diskutovat o změnách v péči a preferencích pacientů, a navrhl, abychom začali sledovat diskuse o pokročilých směrnicích s našimi pacienty. Diskuse o pokročilých směrnicích může být nepříjemná zejména v prostředí ambulantní péče au mladších pacientů. Náš sociální pracovník se cítil nejlépe připravený a připravený vést diskuse s pacienty. Navzdory našim vnímaným obavám ohledně tohoto opatření jsme byli schopni zahájit rozhovory o pokročilých směrnicích u 90 procent pacientů, což bylo významné zlepšení oproti výchozí hodnotě nižší než 30 procent. V roce 2015 přesáhly výdaje Medicare S64 miliard u příjemců s chronickým onemocněním ledvin a S34 miliard za náklady ESRD v celkové výši přes 98 miliard USD [80]. Náklady jsou pro dialyzované pacienty v posledním roce jejich života neúměrně vysoké. Diskuse o pokročilých směrnicích s pacienty v předdialýze a dialýze je zásadní pro výběr lékařských intervencí, které jsou v souladu s preferencemi pacientů a zároveň snižují zbytečné náklady pro společnost.
4.7. Riziko kardiovaskulárních onemocnění
Kardiovaskulární onemocnění (CVD) zůstává hlavní příčinou úmrtí ve Spojených státech a většině ostatních rozvinutých zemí [88]. U pacientů s chronickým onemocněním ledvin je úmrtí na KVO mnohem častější než progrese do ESRD. Chronické onemocnění ledvin bylo identifikováno jako nezávislý rizikový faktor pro KVO, a to i po úpravě na obvyklé komorbidní stavy [74]. Riziko KVO se zvyšuje s poklesem GFR [80,89]. Posouzení rizika je kritické vzhledem k vysoké prevalenci a horší prognóze po KV příhodě u pacientů s chronickým onemocněním ledvin ve srovnání s běžnou populací (tj. upravené dvouleté přežití pacientů s akutním infarktem myokardu je v běžné populaci 81 procent ve srovnání s56 procento pro stádium chronického onemocnění ledvin4-5[80]. Odhad rizika KVO u pacientů s chronickým onemocněním ledvin je komplikovaný kvůli přítomnosti tradičních a netradičních srdečních rizikových faktorů. Online kalkulačky rizika a pro chytré telefony byly vyvinuty American College of Cardiology, k dispozici: http://tools.ac.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/!/calculate/estimate (Poslední přístup: 625/18). Spolupracovali jsme s týmem informatiky na implementaci elektronické kalkulačky rizik AsCVD v EHR, což má za následek rychlý a strmý nárůst dokumentace tohoto důležitého rizika z nuly na 100 procent na konci cyklu hlášení. Pacientům s vysokým rizikem ASCVD je věnována další pozornost n ve smyslu edukace o důležitosti úpravy životního stylu, vhodné lékařské péče a doporučení na kardiologii.
4.8. Další ukazatele
U ostatních ukazatelů jsme byli úspěšní ve zlepšení míry dokončení dokumentace návštěvy v ordinaci v EHR do 48 hodin od návštěvy v ordinaci z méně než 50 procent na přibližně 100 procent. Zajistili jsme, že více než 90 procent diabetických pacientů mělo HgA1C zkontrolováno alespoň každých 6 měsíce. V některých procesních opatřeních, jako je míra zrušení klinik nebo přístup k péči, jsme příliš nezlepšili kvůli řadě faktorů, které jsme mimo naši kontrolu.
4.9.Výzva
Počáteční náklady na IP tým jsou největší výzvou při zavádění a udržování IP péče o chronické onemocnění ledvin. Standardní model poplatku za službu ve Spojených státech neproplácí mnoho členů týmu kromě lékařů nebo odborníků z pokročilé praxe (prodlužovačů lékařů). Dietologům hradí Medicare hodnocení pacientů s chronickým onemocněním ledvin stadia 4, i když jsme narazili na logistické problémy s naplánováním pacientů na dvě samostatné návštěvy (s lékařem a dietologem) během stejné návštěvy s chronickým onemocněním ledvin, přičemž jsme pro každou návštěvu získali povolení k pojištění. dietologa a doporučení lékaře k dietologovi pro každou další návštěvu. Medicare poskytuje úhradu za 6 edukačních sezení o dialyzačních modalitách, ale tato sezení musí trvat alespoň 30 minut a musí je poskytovat lékař nebo lékař prodlužující lékař. Služby managementu medikamentózní terapie poskytované lékárníkem nejsou podle současné struktury Medicare propláceny, protože návštěva chronického onemocnění ledvin se provádí ve spolupráci s lékařem. Služby sociálního pracovníka nejsou hrazeny, pokud není poskytováno poradenství pro duševní onemocnění. Programy IP chronického onemocnění ledvin však mají potenciál pro vytváření následných nebo nepřímých příjmů zvýšením počtu začátků dialýzy ambulantními pacienty, většímu počtu pacientů zahajujících dialýzu s trvalým přístupem, většímu využití PD, lepším doporučením pro transplantaci od žijících dárců ledvin a následně vyššímu počtu pacientů. transplantace. To vše pomáhá kompenzovat náklady na IP péči nebo dokonce činí programy IP chronického onemocnění ledvin nákladově efektivní.
V roce 2015 byly výdaje Medicare ESRD/osoba/rok S88750 u HD pacienta, 575 140 u pacienta s PD a 34 084 $ u pacienta po transplantaci [80]. Pacienti, kteří podstupují dialýzu s AVF, mají nižší celkové náklady na člena/rok ve srovnání s pacienty s HD katetry [80]. V nedávné době Lin a kolegové vyhodnotili nákladovou efektivitu teoretického IP programu chronického onemocnění ledvin ve srovnání s obvyklou péčí o chronické onemocnění ledvin u příjemců programu Medicare ve stadiu 3 a 4 chronického onemocnění ledvin ve věku 45 až 84 let. model výsledků ukázal, že program IP chronického onemocnění ledvin financovaný Medicare by mohl být nákladově efektivní snížením potřeby RRT a prodloužením života [13].
Prostor může také představovat problém při vývoji nového programu. Zpočátku jsme si zajistili prostor sdílením stejného prostoru a času na klinice jako kliniky všeobecné nefrologie, což nebylo tak náročné ve srovnání se zajištěním nového prostoru v rámci našich cílů rozšířit program. Bojujeme se získáním nového prostoru pro přidání dalších klinik v jiných geografických lokalitách, abychom lépe sloužili naší různorodé populaci pacientů.
4.10. Omezení naší studie
Naše studie má několik omezení. Toto je observační, popisná studie hodnotící dopad certifikace a recertifikace Joint Commission na klinické výsledky a výsledky v oblasti péče o pacienty s chronickým onemocněním ledvin. Vzhledem k tomu, že v této studii nebyla žádná kontrolní skupina, je možné, že klinických výsledků dosažených v tomto programu by bylo možné dosáhnout na klinice u lékaře. Různí členové týmu však vedli mnoho projektů zlepšování kvality (tj. proočkovanost lékárníka, pokročilé pokyny sociálního pracovníka, trvalý přístup na dialýzu nefrologem) a je nepravděpodobné, že by to všechno dokázal udělat jeden člen týmu sám. Tento sdílený přístup byl kritický pro náš úspěch a tento stupeň zlepšení kvality by pravděpodobně na klinice se sídlem lékaře dlouho nevydržel. Za druhé, některým pacientům doporučeným do našeho programu byla před doporučením poskytnuta péče na klinice všeobecné nefrologie a je možné, že předchozí péče ovlivnila jejich výsledky, ale toto zkreslení mohlo být v obou směrech, pokud jde o výsledky, které nás zajímají. výsledky nemusí být zobecnitelné na neakademické programy vzhledem k rozdílům ve zdrojích informatiky, populaci pacientů a členech IP týmu. Je zapotřebí další výzkum, aby bylo možné porovnat výsledky a nákladovou efektivitu IP péče s obvyklou péčí o chronické onemocnění ledvin a zhodnotit proveditelnost šíření tohoto modelu péče do jiných institucí.
Extrakt z cistanche
5. Závěry
Společná certifikace Komise vyžaduje vývoj a implementaci robustních plánů pro zajištění kvality a zlepšení výkonnosti. Poskytování péče o chronické onemocnění ledvin zahrnuje soubor komplexních procesů a zlepšení výsledků lze nejlépe dosáhnout pomocí týmového přístupu, kde je vysoce kvalitní péče prioritou pro všechny členy týmu IP. Dosažení certifikace není jednoduchý úkol, vyžaduje silné vedení, odhodlání, časové nasazení a institucionální podporu s odměnou celostátně uznávané externí validace excelence v péči o pacienty, kterým sloužíme.
Reference
1 Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chiu, PF; Chou, WY; Lin, CY; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; Lin, CL Efektivita multidisciplinární péče o chronické onemocnění ledvin na Tchaj-wanu: 3-letá prospektivní kohortová studie. Nephrol. Vytáčení. Transplantace. 2013, 28, 671–682. [CrossRef] [PubMed]
2. Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chou, WY; Chiu, PF; Lin, CY; Tsai, WC; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; a kol. Multidisciplinární péče zlepšuje klinické výsledky a snižuje náklady na léčbu v pre-end-stadiu renálního onemocnění na Tchaj-wanu. Nefrologie 2014, 19, 699–707. [CrossRef] [PubMed]
3. Shi, Y.; Xiong, J.; Chen, Y.; Deng, J.; Peng, H.; Zhao, J. Účinnost modelů multidisciplinární péče o pacienty s chronickým onemocněním ledvin: Systematický přehled a metaanalýza. Int. Urol. Nephrol. 2018, 50, 301–312. [CrossRef] [PubMed]
4. Goldstein, M.; Yassa, T.; Dacouris, N.; McFarlane, P. Multidisciplinární predialyzační péče a morbidita a mortalita pacientů na dialýze. Dopoledne. J. Kidney Dis. 2004, 44, 706–714. [CrossRef]
5. Levin, A.; Lewis, M.; Mortiboy, P.; Faber, S.; Zajíc, I.; Porter, EC; Mendelssohn, DC Multidisciplinární predialyzační programy: Kvantifikace a omezení jejich dopadu na výsledky pacientů ve dvou kanadských prostředích. Dopoledne. J. Kidney Dis. 1997, 29, 533–540. [CrossRef]
6. Yu, YJ; Wu, IW; Huang, CY; Hsu, KH; Lee, CC; Slunce, CY; Hsu, HJ; Wu, MS Multidisciplinární predialyzační vzdělávání snížilo hospitalizované a celkové náklady na léčbu prvních 6 měsíců dialýzy u pacientů s incidentální hemodialýzou. PLoS ONE 2014, 9, e112820. [CrossRef] [PubMed]
7. Wang, SM; Hsiao, LC; Ting, IW; Yu, TM; Liang, CC; Kuo, HL; Chang, ČT; Liu, JH; Chou, CY; Huang, CC Multidisciplinární péče o pacienty s chronickým onemocněním ledvin: Systematický přehled a metaanalýza. Eur. J. Intern Med. 2015, 26, 640–645. [CrossRef]
8. Hemmelgarn, BR; Manns, BJ; Zhang, J.; Tonelli, M.; Klarenbach, S.; Walsh, M.; Culleton, BF Asociace mezi multidisciplinární péčí a přežitím u starších pacientů s chronickým onemocněním ledvin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007, 18, 993–999. [CrossRef]
9. Curtis, BM; Ravani, P.; Malberti, F.; Kennett, F.; Taylor, PA; Djurdjev, O.; Levin, A. Krátkodobý a dlouhodobý dopad multidisciplinárních klinik vedle standardní nefrologické péče na výsledky pacientů. Nephrol. Vytáčení. Transplantace. 2005, 20, 147–154. [CrossRef]
10. Chen, PM; Lai, TS; Chen, PY; Lai, CF; Yang, SY; Wu, V.; Chiang, CK; Kao, TW; Huang, JW; Chiang, WC; a kol. Multidisciplinární program péče o pokročilé chronické onemocnění ledvin: Snižuje náhradu ledvin a náklady na léčbu. Dopoledne. J. Med. 2015, 128, 68–76. [CrossRef]
11. Bayliss, EA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Multidisciplinární týmová péče může zpomalit rychlost poklesu renálních funkcí. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011, 6, 704–710. [CrossRef] [PubMed]
12. Fluck, RJ; Taal, MW Jakou hodnotu má multidisciplinární péče o chronické onemocnění ledvin? PLoS Med. 2018, 15, e1002533. [CrossRef] [PubMed]
13. Lin, E.; Chertow, GM; Yan, B.; Malcolm, E.; Goldhaber-Fiebert, JD Nákladová efektivita multidisciplinární péče u mírného až středně těžkého chronického onemocnění ledvin ve Spojených státech: modelová studie. PLoS Med. 2018, 15, e1002532. [CrossRef] [PubMed]
14. Hebert, LA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Účinky kontroly krevního tlaku na progresivní onemocnění ledvin u černochů a bělochů. Modifikace stravy u Renal Disease Study Grou. Hypertenze 1997, 30, 428–435. [CrossRef] [PubMed]
15. Gerstein, H.; Yusuf, S.; Mann, JFE; Hoogwerf, B.; Zinman, B.; Held, C.; Fisher, M.; Wolffenbuttel, BHR; Pohani, JB; Richardson, L.; a kol. Účinky ramiprilu na kardiovaskulární a mikrovaskulární výsledky u lidí s diabetes mellitus: Výsledky studie HOPE a podstudie MICRO-HOPE. Vyšetřovatelé studie hodnotící prevenci srdečních výsledků. Lancet 2000, 355, 253–259.
16. Syrjanen, J.; Mustonen, J.; Pasternack, A. Hypertriglyceridémie a hyperurikémie jsou rizikové faktory progrese IgA nefropatie. Nephrol. Vytáčení. Transplantace. 2000, 15, 34–42. [CrossRef]
17. IV. Pokyny pro klinickou praxi NKF-K/DOQI pro anémii chronického onemocnění ledvin: Aktualizace 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S182–S238. Dostupný online:
18. III. Pokyny pro klinickou praxi NKF-K/DOQI pro vaskulární přístup: Aktualizace 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S137–S181..
19. Kopple, JD Národní doporučení pro klinickou praxi K/DOQI pro výživu při chronickém selhání ledvin. Dopoledne. J. Kidney Dis. 2001, 37, S66–S70. [CrossRef]
20. Parving, HH; Lehnert, H.; Bröchner-Mortensen, J.; Gomis, R.; Andersen, S.; Arner, P. Vliv irbesartanu na rozvoj diabetické nefropatie u pacientů s diabetem 2. typu. N. Engl. J. Med. 2001, 345, 870–878.
21. Svensson, P.; de Faire, U.; Sleight, P.; Yusuf, S.; Ostergren, J. Srovnávací účinky ramiprilu na ambulantní a kancelářský krevní tlak: A HOPE Substudy. Hypertenze 2001, 38, E28–E32. [CrossRef] [PubMed]
22. National Kidney Foundation. Pokyny pro klinickou praxi K/DOQI pro chronické onemocnění ledvin: Hodnocení, klasifikace a stratifikace. Dopoledne. J. Kidney Dis. 2002, 39, S1–S266.
23. DeRozan, G.; Loewen, A.; Djurdjev, O.; Láska, J.; Kempston, C.; Burnett, S.; Kiaii, M.; Taylor, PA; Levin, A. Stádium chronického onemocnění ledvin předpovídá sérokonverzi po imunizaci proti hepatitidě B: Čím dříve, tím lépe. Dopoledne. J. Kidney Dis. 2003, 42, 1184–1192. [CrossRef] [PubMed]
24. Hermida, RC; Calvo, C.; Ayala, DE; Dominguez, MJ; Covelo, M.; Fernandez, JR; Mojon, A.; Lopez, JE Podávání časově závislé účinky valsartanu na ambulantní krevní tlak u hypertoniků. Hypertenze 2003, 42, 283–290. [CrossRef]
25. Skupina iniciativy pro kvalitu výsledků onemocnění ledvin (K/DOQI). Pokyny pro klinickou praxi K/DOQI pro léčbu dyslipidemií u pacientů s onemocněním ledvin. Dopoledne. J. Kidney Dis. 2003, 41, S1–S91.
26. National Kidney Foundation. Pokyny pro klinickou praxi K/DOQI pro kostní metabolismus a onemocnění u chronického onemocnění ledvin. Dopoledne. J. Kidney Dis. 2003, 42, S1–S201.
27. De Zeeuw, D.; Remuzzi, G.; Parving, HH; Keane, WF; Zhang, Z.; Shahinfar, S.; Snapinn, S.; Cooper, ME; Mitch, WE; Brenner, BM Proteinurie, cíl pro renoprotekci u pacientů s diabetickou nefropatií 2. typu: lekce z RENTAL. Kidney Int. 2004, 65, 2309–2320. [CrossRef]
28. Skupina iniciativy pro kvalitu výsledků onemocnění ledvin (K/DOQI). Pokyny pro klinickou praxi K/DOQI týkající se hypertenze a antihypertenziv u chronického onemocnění ledvin. Dopoledne. J. Kidney Dis. 2004, 43, S1–S290.
29. Rayner, HC; Besarab, A.; Brown, WW; Disney, A.; Saito, A.; Pisoni, RL Výsledky vaskulárního přístupu ze studie výsledků dialýzy a praktických vzorců (DOPPS): Směrnice klinické praxe Iniciativy kvality výsledků při onemocnění ledvin (K/DOQI). Dopoledne. J. Kidney Dis. 2004, 44, 22–26. [CrossRef]
30. Ruggenenti, P.; Fassi, A.; Ilieva, AP; Bruno, S.; Iliev, IP; Brusegan, V.; Rubis, N.; Gherardi, G.; Arnoldi, F.; Ganeva, M.; a kol. Prevence mikroalbuminurie u diabetu 2. N. Engl. J. Med. 2004, 351, 1941–1951. [CrossRef]
