Zinnerův syndrom a neplodnost: literární přehled založený na klinickém případu

Aybike Hofmann¹ Franziska Vauthová¹Wolfgang H. Roesch¹

Abstraktní

Zinnerův syndrom (ZS) je vzácná vrozená malformace spojená s cystami semenných váčků, obstrukcí ejakulačního vývodu a ipsilaterálníledvinovéageneze. Hlavní těžiště léčby bylo dosud zaměřeno na symptomatické pacienty. Proto byla pro tyto pacienty vyhrazena operace a chirurgická léčba je zaměřena především na úlevu od bolesti. Zdá se, že ZS je často spojena s neplodností, ale diagnostika je náročná, zejména během dospívání. Tento literární přehled o ZS a neplodnosti je založen na lékařské zprávě jednoho dospívajícího pacienta.

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com

Cistanche herbadeserticola zlepšitimunitní systém, kliknutím sem získáte vzorek

Úvod

Zinnerův syndrom (ZS) je vzácný vrozený stav charakterizovaný cystickými semennými váčky a obstrukcí ejakulačního vývodu (EDO) ve spojení s ipsilaterálníledvinovéageneze [1]. Obecně zůstává ZS asymptomatická až do začátku sexuální aktivity. EDO vede k akumulaci semenné tekutiny a následně ke zvětšení semenných váčků [1]. U adolescentů jsou symptomy obecně nespecifické a většinou se skládají z bolesti, jako je dysurie, polakisurie, perineální bolest, epididymitida a bolest po ejakulaci [2]. Až 45 procent pacientů se ZS je postiženo neplodností [2]. Diagnostika neplodnosti u dospívajících pacientů je náročná. Protože chirurgická léčba je vyhrazena pro symptomatické pacienty, operační řešení ZS se primárně soustředí na úlevu od bolesti a ochranu kontralaterálního ejakulačního vývodu pro zachování plodnosti. Účelem tohoto přehledu založeného na naší pacientce je zhodnotit stávající data z hlediska zvládání ZS a rizika neplodnosti, zejména u dospívajících pacientek.

Případ

Do našeho ústavu byl odeslán 18-letý mužský pacient kvůli recidivující makrohematurii. Fyzikální průzkum a laboratorní vyhodnocení byly bez patologických nálezů.Renálnía ultrazvuk veziku ukázalledvinovéageneze na levé straně a pevná hmota v retrovezikálním prostoru (3,5 × 1,4 cm). Podezření na ZS. Magnetická rezonance (MRI) potvrdila přítomnost zvětšených semenných váčků s intraluminálním proteinovým nebo hematickým obsahem v retrovezikálním prostoru na levé straně (viz obr. 1). Levá ledvina chyběla a byl viditelný zbytkový ureter.

Kvůli klinickým potížím pacient podstoupil transuretrální odstřešení cyst semenných váčků, což okamžitě zastavilo makrohematurii. Vzhledem k převážně klinickým potížím nebyl ejakulační kanálek ​​označen methylenovou modří. Pooperační transabdominální ultrazvukové vyšetření neprokázalo žádné zbytky retrovezikální hmoty. 24-měsíční sledování proběhlo bez událostí. Vzhledem k tomu, že ZS má vliv na plodnost, byla pacientka požádána, aby 2 roky po operaci podstoupila analýzu spermatu. Výsledky externě provedené analýzy spermatu jsou uvedeny v tabulce 1. Laboratorní výsledky (FSH, LH, prolaktin a volný testosteron) byly v normálních mezích. Ultrazvuk neukázal žádné retrovezikální anomálie. Byla diskutována možnost opětovného odstřešení methylenovou modří za účelem vyšetření průchodnosti. Pacient byl podrobně informován o své schopnosti zplodit dítě. Pacient v té době nepožadoval žádné další vyšetření.

Embryologie, etiologie a patogeneze

Zinnerův syndrom

Cysty semenných váčků byly poprvé popsány Smithem v roce 1872. Asociace vrozených cyst semenných váčků s jednostrannou agenezí ledvin byla poprvé popsána Zinnerem v roce 1914, a proto byla vytvořena ZS. ZS zahrnuje triádu cystických semenných váčků, ipsilaterální renální agenezi a ipsilaterální EDO. Tato asociace je způsobena špatným vývojem Wolffova vývodu mezi 4. a 13. týdnem gestačního věku [3]. Ureterický pupen pochází z proximální části Wolffova vývodu a nedokáže se připojit k metanefros v důsledku neúplné migrace. V důsledku toho je narušena role pupenu ureteru v diferenciaci metanefrického blastému, což vede k ipsilaterální renální agenezi a atrézii ipsilaterálního ejakulačního vývodu [1, 4]. Gonáda se dále vyvíjí a nedostatečná drenáž semenné tekutiny má za následek cystickou strukturu semenného váčku [5].

Výskyt ZS je obtížné určit. V literatuře bylo popsáno více než 200 případů cyst semenných váčků spojených s ipsilaterální agenezí ledvin. Při screeningu 280000 novorozenců na ledvinovou hmotu pomocí ultrazvukových skenů Sheih et al. zjistili 13 případů pánevních dilatací spojených s ipsilaterální agenezí ledvin, což znamená frekvenci 0,00214 procenta [6]. Na druhou stranu, vzhledem k rozsáhlému používání ultrazvukových vyšetření, je diagnostika jednostranné renální ageneze stále častější, zejména u plodů. Prenatální ipsilaterální genitourinární malformace by měla být vyloučena, protože je přítomna u 30–40 procent postižených plodů [4].

EDO a neplodnost

U ZS je EDO vrozeného původu. EDO lze rozlišit mezi vrozenou versus získanou, úplnou versus neúplnou a anatomickou versus funkční. Funkční obstrukce je diagnózou vyloučení a popisuje selhání peristaltiky semenného váčku [7]. Příčiny vrozených a získaných případů jsou uvedeny v tabulce 2.

Při hodnocení 87 subfertilních pacientek s EDO Pryor a Hendry zjistili, že převládající etiologií EDO byla vrozená malformace (41 procent), postinfekční syndromy (22 procent), trauma (17 procent), tuberkulóza (9 procent), mega - vezikuly (9 procent) a neoplastické příčiny (1 procento) [7, 8].

Pacienti s EDO mohou mít azoospermii, těžkou oligozoospermii nebo oligoastenoterato-zoospermii. U párů vyšetřených na neplodnost mělo asi 15 procent mužů azoospermii, která byla způsobena obstrukční azoospermií u 40 procent postižených mužů. Jako specifický typ obstrukční azoospermie je EDO přítomna u 1–5 procent neplodných mužů [7]. Asi 45 procent mužů postižených ZS je neplodných [2, 4]. Van den Oudenova souhrnná analýza 52 mužů zjistila neplodnost u devíti pacientů a stav plodnosti byl zmíněn u 20 pacientů. Pokud je nám známo, neplodnost v souvislosti se ZS byla popsána v šesti pracích, především kazuistikách o 14 pacientech. Největší sérii vydali Pace et al. který retrospektivně analyzoval sedm pacientek postižených ZS a neplodností. Přehled publikovaných dat je uveden v tabulce 3.

Za předpokladu, že u ZS je postižen pouze jeden ejakulační vývod, nelze očekávat azoospermii. Azoospermie u ZS však byla popsána v několika literárních zprávách [9, 10]. Základní patogeneze tohoto aspektu není dosud plně objasněna. Jedním z myslitelných předpokladů je, že jednostranná testikulární obstrukce může způsobit produkci antispermálních protilátek, což vede k neplodnosti navzdory volnému kontralaterálnímu varleti [4]. Cito a kol. navrhli, že – kvůli dlouhotrvající obstrukci – mohou reaktivní formy kyslíku zprostředkovat reprodukční toxicitu u pacientů se ZS, a tak snížit počet spermií apoptózou zárodečných buněk [10]. Další hypotézou je, že volný průchod semene v normálním kontralaterálním vývodu je blokován v důsledku vrozené vady v oblasti ejakulačního vývodu [4].

Přesto jsou zapotřebí další studie k identifikaci patomechanismu neplodnosti u pacientek se ZS. Vzhledem k vysoké míře neplodnosti spojené se ZS by měli být postižení pacienti vyšetřeni z hlediska jejich stavu plodnosti.

cistanchepropiedades proimunitní systém

Klinické projevy

ZS obvykle zůstává po dlouhou dobu asymptomatická. Příznaky se obvykle projevují pouze na začátku intenzivní sexuální aktivity. Literární zprávy popisují období mezi 2. a 4. dekádou života, ale také stále časnější nástup příznaků v pubertě v posledních letech.

Klinické příznaky jsou často nespecifické a často související s bolestí, jako je bolest břicha, pánve, perinea nebo šourku, zejména během defekace nebo ejakulace. Byly také hlášeny symptomy dolních močových cest, jako je dysurie, frekvence a urgence, stejně jako epididymitida, prostatitida a recidivující infekce močových cest [1].

Neplodnost je obvykle diagnostikována v dospělosti v souvislosti s nenaplněnou touhou mít děti. Protože se zdá, že ZS má velký vliv na plodnost, měla by být provedena analýza spermatu, když dospívající pacient se ZS dosáhne dospělosti.

Diagnóza

Diagnostika je obvykle vyhrazena pro pacienty s příznaky, protože diagnostika u asymptomatických případů je obtížná. V dospělosti je transrektální ultrazvuk (TRUS) nejčastěji používanou technikou pro počáteční hodnocení cyst semenných váčků. Protože TRUS není volbou pro dospívající pacienty, v takových případech se k prvnímu posouzení používají transabdominální ultrazvukové skenování. Nálezy zahrnují cystickou masu v retrovezikálním prostoru a nepřítomnost ipsilaterální ledviny.

Podezřelá diagnóza ZS je obvykle potvrzena MRI [4]. Cysty semenných váčků se objevují jako hyperintenzivní na T2-vážených snímcích a jako hypointenzivní na T1-vážených snímcích. Cysty semenných váčků je třeba odlišit od jiných pánevních cystických lézí, jako jsou cysty Müllerova vývodu nebo utrikulární cysty. Diferenciace je založena na poloze cyst vzhledem k hrdlu močového měchýře. Utrikulární cysty komunikují s močovou trubicí, zatímco cysty Müllerova vývodu nikoli. Cysty Müllerova vývodu mají normální semenné váčky a ejakulační vývody; anatomicky vycházejí ze střední čáry. Cysty Wolffových vývodů, které jsou přítomny u ZS, jsou lokalizovány v oblasti paramedianu [1, 4, 11]. Kromě toho lze EDO ověřit pomocí MRI.

Standardní metodou hodnocení pacientů s podezřením na EDO je otevřená skrotální vazografie pod fluoroskopickou nebo rentgenovou kontrolou. Avellino a kol. ve svém přehledu ukázali, že TRUS s aspirací semenných váčků je nejúčinnější metodou diagnostiky [7]. Při srovnání TRUS s endorektální MRI Engin et al. zjistili, že TRUS je spolehlivou metodou pro diagnostiku EDO, zejména v případě úplné obstrukce. Na druhé straně je magnetická rezonance přínosná pro vyšetření měkkých tkání a cystických lézí [12]. U dospívajících pacientů není TRUS ani endorektální MRI proveditelnou metodou diagnózy. Cysty semenných váčků v kombinaci s ipsilaterální agenezí ledvin detekovanou na konvenční abdominální MRI ukazují na přítomnost ipsilaterální EDO.

Další informace lze získat pomocí aspirace semenných váčků. U dospělých pacientů se tento postup provádí pod vedením TRUS. U dospívajících pacientů může být aspirace semenných váčků provedena intraoperačně před vlastní operací. Většina pacientů s EDO vykazuje velké množství spermií v aspirátu. Přítomnost spermií potvrzuje intaktní spermatogenezi a spermie lze v případě potřeby kryokonzervovat [7, 13].

Řízení

U ZS je rozumné vyhradit chirurgickou léčbu pro symptomatické pacienty, zatímco sledování je přijatelné pro asymptomatické pacienty. Možnosti chirurgické léčby sahají od transuretrálního odstřešení až po otevřenou operaci s vezikulektomií s nebo bez vazoligace [1]. Otevřená operace může být provedena transverzálním, retropubickým, perineálním nebo transrektálním přístupem [1, 4, 14]. Vzhledem k anatomické poloze semenných váčků pod močovým měchýřem zahrnuje otevřená operace vysoké riziko poranění souvisejících struktur, jako je hrdlo močového měchýře, zevní svěrač a konečník [1, 4, 14].

Minimálně invazivní chirurgie nabyla v posledních letech na významu. Obzvláště robotický přístup nabízí vynikající vizualizaci prostřednictvím 3D vidění, což vede k nižší četnosti poranění díky možnosti podrobnější disekce hluboké pánevní polohy [15, 16]. V roce 2003 Valla a spol. provedli laparoskopickou excizi progresivních semenných cyst u chlapce ve věku 15 měsíců s cílem zachovat fertilitu. Cystická masa byla diagnostikována prenatálně a během 20 měsíců se zvětšila z 12 na 25 mm [17]. Bohužel nebylo hlášeno žádné dlouhodobé sledování, zejména pokud jde o stav plodnosti.

U EDO je standardní chirurgickou léčbou transuretrální resekce ejakulačního vývodu (TURED). TURNED se vede přeříznutím verumontanu v úrovni ejakulačního vývodu elektrokauterizační smyčkou [7]. Do semenného váčku lze vstříknout metylenovou modř, aby se pomocí výplachu ujistil, že obstrukce byla zcela odstraněna [18]. Tato metoda je srovnatelná s metodou transuretrálního odstřešení u ZS.

Na toto téma je k dispozici několik publikací od případových zpráv až po omezený počet větších studií. Větší studie prokázaly zlepšení parametrů spermatu u 63.0–83.0 procent pacientů s EDO obecně, u 90,5 procent pacientů s částečnou EDO au 59,0 procent pacientů s kompletní EDO. Až 38 procent pacientů s oligospermií nebo azoospermií obnovilo normální parametry spermatu [7, 19–21]. Jedna studie ukázala, že chirurgická léčba nezlepšila plodnost v přítomnosti vrozených abnormalit Wolffova vývodu [7, 8].

cistanche tubulosaproimunitní systém

Závěr

Až u 45 procent chlapců se ZS je neplodnost způsobená EDO častou souběžnou diagnózou, kterou je třeba mít na paměti při diagnostikování ZS. Vzhledem k tomu, že stav plodnosti je v dospívání obtížně hodnotitelný, měli by být tito pacienti zařazeni do programu sledování a po dosažení dospělosti by měla být provedena analýza spermatu. Chirurgická léčba je obvykle zaměřena na úlevu od bolesti a měla by sestávat z techniky pro odhalení semenné cesty. Vysoká míra přetrvávající azoospermie po chirurgickém zákroku u ZS může být způsobena vzájemně se ovlivňujícími procesy ovlivňujícími kontralaterální spermiogenezi, které ještě nejsou plně objasněny. Možná by aktuálně doporučované léčbě ZS, která je primárně zaměřena na úlevu od bolesti, mohlo prospět přesunutí zaměření na zachování plodnosti. Včasná excize postiženého vývodu může zabránit negativnímu dopadu na kontralaterální genitourinární trakt. Pro zvýšení znalostí na toto téma jsou zapotřebí další studie.

cistanche tubulosa vs deserticolao aspektech ledvin

Informace o financováníFinancování s otevřeným přístupem povolené a organizované Projektem DEAL.

Dodržování etických norem

Střet zájmů Autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.

Poznámka vydavatele Springer Nature zůstává neutrální, pokud jde o jurisdikční nároky v publikovaných mapách a institucionálních přidruženích.

Otevřený přístup Tento článek podléhá licenci Creative Commons

Uvedení autora 4.0 Mezinárodní licence, která umožňuje použití, sdílení, adaptaci, distribuci a reprodukci na jakémkoli médiu nebo formátu, pokud uvedete příslušné jméno původního autora (autorů) a zdroje, poskytnete odkaz k licenci Creative Commons a uveďte, zda byly provedeny změny. Obrázky nebo jiný materiál třetích stran v tomto článku jsou zahrnuty v licenci Creative Commons k článku, pokud není uvedeno jinak v kreditní hranici k materiálu. Pokud materiál není

zahrnuto v licenci Creative Commons článku a vaše zamýšlené použití není povoleno zákonnými předpisy nebo překračuje povolené použití, budete muset získat povolení přímo od držitele autorských práv. Chcete-li zobrazit kopii této licence.

Reference

1. Cascini V, Di Renzo D, Guerriero V, Laurita G, Lelli Chiesa P. Zinner syndrom v dětském věku: problémy v diagnostice a léčbě vzácného malformačního komplexu. Přední Pediatr. 2019; 7:129.

2. van den Ouden D, Blom JH, Bangma C, de Spiegeleer AH. Diagnostika a léčba cyst semenných váčků spojených s ipsilaterální agenezí ledvin: souhrnná analýza 52 případů. Eur Urol. 1998;33:433–40.

3. Florim S, Oliveira V, Rocha D. Zinnerův syndrom projevující se intermitentní bolestí šourku u mladého muže. Radio Case Rep. 2018;13:1224–7.

4. Pereira BJ, Sousa L, Azinhais P, Conceição P, Borges R, Leão R a kol. Zinnerův syndrom: aktuální přehled literatury na základě klinického případu. Andrologie. 2009;41:322–30.

5. Naval-Baudin P, Carreño García E, Sanchez Marquez A, Val- cárcel José J, Romero NM. Multicystický semenný váček s ipsilaterální agenezí ledvin: dva případy Zinnerova syndromu. Scand J Urol. 2017;51:81–4.

6. Sheih CP, Hung CS, Wei CF, Lin CY. Cystické dilatace v pánvi u pacientů s ipsilaterální renální agenezí nebo dysplazií. J Urol. 1990;144:324–7.

7. Avellino GJ, Lipshultz LI, Sigman M, Hwang K. Transuretrální resekce ejakulačních vývodů: etiologie obstrukce a možnosti chirurgické léčby. Fertil Steril. 2019;111:427–43.

8. Pryor JP, Hendry WF. Obstrukce ejakulačních kanálků u subfertilních mužů: analýza 87 pacientů. Fertil Steril. 1991;56:725–30.

9. Aghaways I, Ahmed SM. Endourologická intervence pro léčbu neplodnosti u muže se Zinnerovým syndromem vedoucí k přirozenému těhotenství. J Endourol Case Rep. 2016;2:71–3.

10. Cito G, Sforza S, Gemma L, Cocci A, Di Maida F, Dabizzi S, et al. Prezentace případu neplodnosti u Zinnerova syndromu: může dlouhotrvající obstrukce semenného traktu způsobit sekreční poškození varlat? Andrologie. 2019;51:e13436–e.

11. Chen HW, Huang SC, Li YW, Chen SJ, Sheih CP. Magnetické rezonanční zobrazování cysty semenného váčku spojené s ipsilaterálními anomáliemi moči. J Formos Med Assoc. 2006;105:125–31.

12. Engin G, Kadioğlu A, Orhan I, Akdöl S, Rozanes I. Transrektální zobrazení US a endorektální MR při částečné a úplné obstrukci systému semenných vývodů. Srovnávací studie. Acta Radiol. 2000;41:288–95.

13. Orhan I, Onur R, Cayan S, Koksal IT, Kadioglu A. Aspirace spermií semenných váčků v diagnostice obstrukce ejakulačních vývodů. BJU Int. 1999;84:1050–3.

14. Kanavaki A, Vidal I, Merlini L, Hanquinet S. Vrozená cysta semenných váčků a ipsilaterální renální ageneze (Zinnerův syndrom): vzácná asociace a její vývoj od raného dětství do adolescence. Eur J Pediatr Surg Rep. 2015;3:98– 102.

15. Hong YK, Onal B, Diamond DA, Retik AB, Cendron M, Nguyen HT. Roboticky asistovaná laparoskopická excize symptomatických retrovezikálních cyst u chlapců a mladých dospělých. J Urol. 2011;186:2372–8.

16. Moore CD, Erhard MJ, Dahm P. Roboticky asistovaná excize cysty semenného váčku spojená s ipsilaterální agenezí ledvin. J Endourol. 2007;21:776–9.

17. Valla JS, Carfagna L, Tursini S, Mohaidi MAL, Bosson N, Steyaert H. Kongenitální cysta semenných váčků: prenatální diagnostika a postnatální laparoskopická excize se snahou o zachování fertility. BJU Int. 2003;91:891–2.

18. Pace G, Galatioto GP, Gualà L, Ranieri G, Vicentini C. Obstrukce ejakulačního kanálu způsobená pravým obřím semenným váčkem s ipsilaterální agenezí horních močových cest: embryologická malformace. Fertil Steril. 2008;89:390–4.

19. Meacham RB, Hellerstein DK, Lipshultz LI. Hodnocení a léčba obstrukce ejakulačních kanálků u neplodného muže. Fertil Steril. 1993;59:393–7.

20. Kadioglu A, Cayan S, Tefekli A, Orhan I, Engin G, Turek PJ. Liší se reakce na léčbu obstrukce ejakulačních kanálků u neplodných mužů podle patologie? Fertil Steril. 2001;76:138–42.

21. Aggour A, Mostafa H, Maged W. Endoskopická léčba obstrukce ejakulačních vývodů. Int Urol Nephrol. 1998;30:481–5.