Jaké jsou léčebné strategie a problémy s pozorností pro srdeční selhání u pacientů s CKD?
Apr 13, 2023
Srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) je běžnou komorbiditou u pacientů s CKD. Asi 50 procent pacientů s HFrEF má odhadovanou glomerulární filtraci (eGFR)<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?
Kliknutím zobrazíte vedlejší účinky a přínos cistanche deserticola pro ledviny
V únoru 2023 vydala Current Heart Failure Reports recenzi z Francie, která poukázala na to, že pro pacienty s HFrEF s CKD dostupné léky zahrnují inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu (ACEI), antagonistu receptoru angiotenzinu II (ARB), inhibitor receptoru angiotensinu neprilysin (ARNI ), antagonista mineralokortikoidního receptoru (MRA) a inhibitory sodno-glukózového kotransportéru 2 (SGLT-2i). Ve srovnání s pacienty pouze s HFrEF jsou však medikační metody u pacientů s HFrEF v kombinaci s CKD komplikovanější a je třeba věnovat větší pozornost rizikům nežádoucích účinků specifických pro CKD.
Současný stav užívání léků u pacientů s CKD komplikovaným srdečním selháním
V klinické praxi se při hodnocení renálních funkcí obvykle používá eGFR. Lékaři si však musí být vědomi, že eGFR má svá omezení, protože může být ovlivněna individuálním fyziologickým stavem pacienta a užíváním léků. Například eGFR neodráží přesně funkci ledvin u pacientů s abnormální svalovou hmotou nebo u pacientů užívajících diuretika. Kromě toho mohou eGFR ovlivnit také léky, diabetes, ACEi/ARB, nesteroidní antiflogistika atd. Místa účinku těchto léků se však liší. Například ACEi/ARB a diuretika mohou ovlivnit renální perfuzi u pacientů, a tím ovlivnit eGFR; nesteroidní protizánětlivé léky mohou ovlivnit renální intersticium a renální tubuly (obrázek 1). Stručně řečeno, léky běžně používané k léčbě CKD a srdečního selhání mohou ovlivnit funkci ledvin. Lékaři musí být obeznámeni s výše uvedenými ovlivňujícími faktory a musí si dávat pozor na změny renálních funkcí během léčby pacientů.
Obrázek 1 Faktory ovlivňující GFR
Obrázek 2 ukazuje použití léku u pacientů s CKD s HFrEF při různých hladinách eGFR. Stojí za zmínku, že mnoho pacientů nezůstává na svých lécích stabilních, ale pravidelně je vysazují nebo je znovu obnovují. Navíc ve srovnání s pacienty s eGFR větším nebo rovným 60 ml/min/1,73㎡, medikační situace pacientů s eGFR<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.
Obrázek 2 Užívání léků u pacientů s CKD s HFrEF
Přestože je užívání léků u pacientů s CKD s HFrEF komplikované, zaměřuje se především na 5 léků, a to ACEi/ARB, ARNI, MRA, -blokátory a SGLT-2i.
5 hlavních lékových režimů
1 ACEi/ARB
Oba ACEi/ARB mohou přímo ovlivnit hemodynamiku v glomerulu, a tím snížit vnitřní krevní tlak a vést ke snížení eGFR. Z dlouhodobého hlediska však může ACEi/ARB pomoci udržet pacientovu eGFR a zabránit poškození glomerulů pacienta v důsledku vysokého krevního tlaku. Proto je "poškození ledvin" způsobené ACEi/ARB přechodné, což krátkodobě snižuje eGFR, ale dlouhodobě je prospěšné pro zachování eGFR u pacientů.
Nedávné důkazy naznačují, že v klinické praxi by ACEi/ARB mělo pokračovat pro kardiovaskulární přínos u pacientů s CKD s eGFR<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.
2 ARNI
ARNI je nový lék pro léčbu srdečního selhání. Kromě léčby srdečního selhání může také zvýšit pacientovu GFR. V klinické praxi může ARNI významně zlepšit riziko kardiovaskulární mortality a hospitalizace pacientů se srdečním selháním bez ohledu na to, zda mají pacienti CKD či nikoli. ARNI je také bezpečný a účinný pro dialyzované pacienty.
Stojí za zmínku, že ARNI může výrazně snížit krevní tlak, což může vést ke snížení renální perfuze a trvalému poškození ledvin. Na rozdíl od ACEi se toto poškození jeví jako nevratné. Některé post hoc analýzy ukázaly, že ARNI byl významně lepší než ACEI, pokud jde o dlouhodobé zachování eGFR a snížení rizika renálních příhod. Tyto analýzy dat však vyloučily pacienty s těžkou hypotenzí. To znamená, že pacienti s CKD s HFrEF by měli při léčbě ARNI věnovat pozornost svému krevnímu tlaku a renální perfuzi, aby se vyhnuli závažné hypotenzi a renální hypoperfuzi.
3 MRA
MRA může zabránit abnormální nadměrné aktivaci mineralokortikoidních receptorů, a tím léčit zánět a fibrózu související se srdcem a ledvinami. Existující důkazy ukazují, že MRA může bezpečně a účinně léčit pacienty s HFrEF s CKD s eGFR<60ml/min/1.73㎡.
Metaanalýza ukázala, že použití MRA u dialyzovaných pacientů může významně snížit riziko kardiovaskulárních příhod. Kromě toho může finerenon, nový nesteroidní selektivní MRA, oddálit progresi CKD a riziko kardiovaskulárních příhod a jeho riziko hyperkalemie je nízké. To naznačuje, že finerenon je bezpečnější a účinnější než tradiční MRA.
4 beta blokátory
Beta-blokátory jsou jediné léky, které nemají přímý vliv na renální hemodynamiku. Metaanalýza, která zahrnovala 10 klinických studií, ukázala, že -blokátory mohou zlepšit kardiovaskulární výsledky pacientů s CKD a jsou také účinné u pacientů s eGFR mezi 30 a 44 ml/min/1,73㎡. Beta-blokátory navíc nezpůsobovaly zhoršení funkce ledvin. Závěrem lze říci, že -blokátory mohou předcházet a léčit srdeční selhání u pacientů s CKD, aniž by negativně ovlivnily funkci ledvin.
5 SGLT-2i
Několik studií prokázalo, že SGLT{0}}i má významný kardiorenální ochranný účinek na pacienty s CKD, včetně pacientů s eGFR v rozmezí od 20 do 30 ml/min/1,73㎡. Ačkoli někteří pacienti mohou po prvním užití SGLT-2i zaznamenat krátkodobý pokles eGFR, z dlouhodobého hlediska může SGLT-2i významně snížit rychlost poklesu eGFR, riziko rozvojem konečného stádia onemocnění ledvin nebo úmrtím z ledvinových příčin.
Nežádoucí událost
Mezi časté nežádoucí účinky u pacientů léčených pro CKD s HFrEF patří zhoršení renálních funkcí, hyperkalémie a hypotenze. Riziko těchto nežádoucích účinků a jejich poškození pro pacienty však lze snížit sledováním a úpravou preskripce.
1 Zhoršení funkce ledvin
U pacientů s HFrEF je zhoršení renálních funkcí (zvýšení sérového kreatininu > 0,3 mg/dl) běžným jevem. Většina léků používaných k léčbě srdečního selhání, jako je ACEi/ARB, SGLT-2i a ARNI, může snížit eGFR, ale tyto změny jsou obvykle spojeny s hemodynamickými změnami u pacientů a neznamenají podstatné poškození ledvin nebo glomeruly. Z dlouhodobého hlediska postupovalo onemocnění ledvin pomaleji u pacientů užívajících léky než u pacientů, kteří je neužívali. Proto by tyto léky pro léčbu srdečního selhání neměly být považovány za nefrotoxické léky, ale za renální hemodynamické modulátory. V časném stadiu užívání výše uvedených léků, pokud u pacienta prudce stoupne hladina kreatininu, je třeba provést renální dopplerovské vyšetření pro zhodnocení renálního krevního oběhu a včasné intervenční opatření.
2 Hyperkalémie
Hyperkalémie je hlavním důvodem pro přerušení léčby ACEi/ARB nebo MRA u pacientů s CKD, což souvisí se dvěma důležitými faktory: ①Riziko úmrtí na hyperkalemii je vyšší; ②Ve srovnání s běžnou populací jsou pacienti s CKD náchylnější k hyperkalemii Kalemia, zatímco použití ACEi/ARB nebo MRA toto riziko ještě zhorší. Následující čtyři přístupy však mohou snížit pacientovo riziko rozvoje hyperkalemie.
①Upravte dávku léku podle funkce ledvin. Například dávka spironolaktonu by měla být co nejnižší a frekvence podávání léků by měla být upravena na 2-3krát týdně, zatímco hladina draslíku v krvi by měla být monitorována v reálném čase. Studie STRONGHF ukázala, že 80 procent pacientů by mohlo používat MRA úpravou předpisu a monitorováním draslíku v krvi.
② Aktivní používání vazačů draslíku, jako je Patiromer, cyklosilikát sodný zirkonia a další léky. Studie DIAMOND ukázala, že skupina s Patiromerem měla nižší riziko hyperkalemie ve srovnání se skupinou s placebem (HR {{0}} 0,63; P=0,006). U pacientů s pokročilým CKD (eGFR=15ml/min/1,73㎡) léčených ACEi/ARB bylo riziko hyperkalemie významně nižší ve skupině s Patiromerem (60 procent vs 15 procent; P < 0,001).
③Použití SGLT-2i může významně snížit riziko hyperkalemie. Ve velké metastudii zahrnující 50000 pacientů SGLT-2i významně snížilo riziko hyperkalemie o 16 procent ve srovnání s placebem, bez zvýšení rizika hypokalemie. A co víc, podobné výsledky byly zjištěny u pacientů se srdečním selháním.
④ Dieta s nízkým obsahem draslíku může také snížit riziko hyperkalemie.
3 nízký krevní tlak
Hypotenze je častá u pacientů se srdečním selháním. Hypotenze u pacientů se srdečním selháním je však způsobena řadou faktorů, včetně změn systolické funkce, nízkého objemu a účinků léků. Proto je nutné při užívání výše uvedených léků pečlivě zjišťovat pacientovu anamnézu a medikační stavy, např. zda užívat diuretika a zda se v nedávné době nevyskytl průjem nebo dehydratace, aby se zabránilo vzniku hypotenze. Navíc u pacientů se srdečním selháním s hypotenzí v anamnéze by měl být předpis pečlivě upraven.
jak se cistanche léčit onemocnění ledvin?
Cistanche je tradiční čínská bylina, která se běžně používá v čínské medicíně k léčbě onemocnění ledvin. Vědecké studie prokázaly, že cistanche má několik léčivých vlastností, díky kterým je účinný při léčbě onemocnění ledvin.
Za prvé, cistanche má imunomodulační účinky, které mohou pomoci posílit imunitní systém, což je důležité při léčbě onemocnění ledvin, protože běžně zahrnuje zánětlivou reakci.
Za druhé, cistanche obsahuje skupinu přírodních sloučenin nazývaných fenylethanoidní glykosidy (PEG), které mají antioxidační a protizánětlivé vlastnosti. Tyto vlastnosti pomáhají chránit ledviny před oxidativním stresem a zánětem, což jsou dvě hlavní příčiny poškození ledvin.
Nakonec bylo prokázáno, že cistanche zvyšuje produkci cytokinů a chemokinů, které podporují buněčný růst a regeneraci v ledvinách, což může pomoci zlepšit funkci ledvin.
Celkově může být cistanche účinnou léčbou onemocnění ledvin tím, že snižuje zánět, chrání před oxidačním stresem a podporuje růst a regeneraci buněk v ledvinách.
Reference:
1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE, et al. Výzvy a příležitosti v titracích terapií modifikujících onemocnění u srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí a chronickým onemocněním ledvin. Curr Heart Fail Rep. 2023, 28. února.