Tolvaptanem zlepšená funkce ledvin u jednoho staršího pacienta s autozomálně dominantním polycystickým onemocněním ledvin: kazuistika

Abstraktní

POZADÍ

Polycystické onemocnění ledvin(PKD) je genetická porucha charakterizovanárůst četných cystv ledvinách. K progresi onemocnění u některých pacientů často dochází v časném stadiu. Proto je důležité řídit a kontrolovat průběh onemocněnízpomalit funkci ledvinpokles zejména u pacientů s jinými poruchami.

KLIKNĚTE ZDE A ZÍSKEJTE BYLINNÝ PŘÍPRAVEK CISTANCHE PRO LEDVINY

SHRNUTÍ PŘÍPADU

Jeden 80-letý samec autosomálně dominantnípolycystické onemocnění ledvin(ADPKD) pacient schronické onemocnění ledvina další klinické poruchy byla léčena tolvaptanem a edoxabanem. Odhadovaný glomerulárnírychlost filtrace, kreatinin,akyselina močová were monitored during the treatment. In addition, the whole exome sequencing was performed to screen ADPKD genetic variants. The kidney function decline was prevented after using tolvaptan and edoxaban treatment and in the meantime, a venous thromboembolism was removed and leg and pedal edema were alleviated. One mutation c.10102G>Byl identifikován /p.D3368N v genu PKD1.

ZÁVĚR

Tolvaptan v kombinaci s podáváním edoxabanu by mohloddálit pokles funkce ledvinaodstranit edémzpůsobené tromboembolií.

Základní tip: Autozomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin je genetické adědičné onemocnění ledvin. Objevuje se s tvorbou a růstem cyst, zvětšením ledvin a nakonec vede konemocnění ledvin v konečném stádiu. Někteří pacienti s těžkým polycystickým onemocněním ledvin a terminálním onemocněním ledvin byli léčeni nefrektomií a časnou dialyzační terapií, nicméně kvalita života těchto pacientů s autozomálně dominantním polycystickým onemocněním ledvin (ADPKD) klesá v důsledku výše uvedené léčby. V této kazuistice zlepšil tolvaptan v kombinaci s podáváním edoxabanu funkci ledvin u jednoho staršího pacienta s ADPKD a zároveň se vyhnul snížené kvalitě života z nefrektomie nebo dialýzy.

ÚVOD

Autosomálně dominantní(INZERÁT)polycystické onemocnění ledvin(PKD) je genetická adědičné onemocnění ledvin. Toto onemocnění se objevuje s tvorbou a růstem cyst, zvětšením ledvin a nakonec vede k terminálnímu onemocnění ledvin. Většina případů je způsobena heterozygotností patogenní varianty PKD1 nebo PKD2[1]. Kromě toho bylo také popsáno, že heterozygotnost variant v GANAB a DNAJB11 způsobuje autozomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin v 0,3 % a 0,1 % rodin, v daném pořadí[2,3]. Nicméně molekulární mechanismy, které jsou základem renální dysfunkce vyplývající z mutací v genech ADPKD, jsou stále nejasné a je třeba je dále prozkoumat.

Někteří pacienti s těžkou PKD a terminálním onemocněním ledvin byli léčeni nefrektomií a časnou dialyzační terapií. Nefrektomie má však vysoké riziko kvůli refrakterní hypotenzi kvůli pooperační ztrátě sekrece reninu [4]. Kvalita života pacientů s ADPKD klesá kvůli době omezení a přístupu k chirurgickému zákroku pro dialyzační terapii. Operace a dialyzační léčba také zvyšují léčebné náklady pro pacienty a jejich rodiny [5]. Proto opožděné zahájení dialýzy vchronické onemocnění ledvin(CKD) pacientů je považován za smysluplný. Je důležité zvolit a určit vhodnou strategii podávání u pacientů s agresivním, progresivním onemocněním ledvin, aby se zabránilo poklesu funkce ledvin a výskytu komplikací.

Tolvaptan (TLV) je perorální selektivní antagonista receptoru arginin vasopresinu typu V2, který prokázal schopnost zpomalit rychle progredující PKD a byl schválen k léčbě ADPKD v Evropské unii, Japonsku, Jižní Koreji, Kanadě a Spojených státech[6]. . Účinnost TLV byla u pacientů s CKD popsána v jiných studiích [7,8]. Nedávno také podávání TLV prokázalo, že snižuje zhoršení renálních funkcí [9,10]. Kromě toho byla terapie TLV účinnější při zachování funkce ledvin než léčba zvyšujícími se dávkami kličkových diuretik, protože TLV má silný diuretický účinek. Může snížit edém a nezničí rovnováhu krevních elektrolytů [11,12]. V této kazuistice byl jeden starší pacient muž s ADPKD, u kterého byla diagnostikována CKD a další komplikace, včetně žilního tromboembolismu, léčen TLV. Vzhledem k tomu, že pacient měl edém nohou a žilní trombózu dolních končetin, byl edoxaban podáván také tomuto pacientovi, protože edoxaban mohl snížit tromboembolismus u pacientů s CKD jako perorální antikoagulans[13]. Následné terapeutické výsledky této pacientky prokázaly, že kombinované podávání TLV a edoxabanu by mohlozlepšit funkci ledvinpro tohoto staršího pacienta a snížit edém doprovázený zmírněním žilního tromboembolismu.

PREZENTACE PŘÍPADU

Hlavní stížnosti Jeden 80-letý mužADPKDpacient s edémem nohou a pedálem prezentovaný v nemocnici čínsko-japonského přátelství v listopadu 2020.

Současné onemocnění v anamnéze Pacient měl natažené břicho provázené otokem nohou a otokem pedálů. Měl CKD.

Anamnéza prodělané nemoci Tento pacient měl 14 let mozkový infarkt, 30 let PKD a 20 let hypertenzi. Kromě toho měl tento pacient další klinické poruchy, jako je renální anémie, hyperlipidémie, obliterující arterioskleróza, lakunární infarkt a diabetes 2. typu.

Osobní a rodinná anamnéza Tento pacient měl ADPKD. Jeden člen rodiny, dcera pacienta, byl zahrnut do této kazuistiky pro celé sekvenování exomu za účelem screeningu genetických variant ADPKD.

Fyzikální vyšetření Tělesná hmotnost tohoto pacienta byla 62,5 kg a jeho výška byla 170 cm. Krevní tlak byl 140/80 mmHg. Bylo pozorováno roztažené břicho a byl také nalezen edém nohou a edém pedálů.

Laboratorní vyšetření Odhadrychlost glomerulární filtrace(eGFR) byla vypočtena podle rovnice CKD-EPI kreatininu (CR)[14]. Byl zkoumán hemoglobin (HGB), albumin a celkový protein. Funkce jater a ledvin byly hodnoceny měřením alaninaminotransferázy (ALT),aspartát transamináza(AST), CR a kyselina močová (UA). Byly také měřeny molekuly spojené s koagulací, jako je fibrinogen, D-dimer, produkty degradace fibrinu. Všechna klinická laboratorní vyšetření byla provedena a data byla zaznamenána před zahájením léčby a v každém měsíci po léčbě.

Zobrazovací vyšetření U tohoto pacienta byla provedena počítačová tomografie a ultrazvuk břicha a byla změřena velikost ledvin a mnohočetné cysty (obrázek 1). Venózní trombóza dolních končetin byla vyšetřena i ultrazvukem (obrázek 2). vyšetřeno ultrazvukem (obrázek 2).

Sekvenování celého exomu Periferní krev tohoto pacienta a jednoho člena rodiny byla odebrána pro analýzu celého exomového sekvenování pro screening související s ADPKDjednonukleotidový polymorfismus(SNP), vložení/vymazání (InDel) a variace počtu kopií. Genomová DNA byla extrahována pomocí soupravy pro extrakci DNA. Sekvenační knihovna byla připravena za použití činidel od KAPA Biosystems Inc. (Wilmington, MA, Spojené státy americké). Hybridizační zachycení bylo dokončeno použitím sady pro zachycení celého exomu IDT od Fulgent Company (Peking, Čína). Celé sekvenování exomu bylo spuštěno na sekvenátoru Illumina Novaseq 6000 (San Diego, CA, Spojené státy americké). Data FastQ byla zpracována a sekvenační čtení byla porovnána s lidským genomem hg19/GRCh37 pomocí BWA (Burrow-Wheeler Aligner). Poté byly pomocí nástrojů SAM identifikovány varianty SNP/InDel. Kandidát SNP/InDel byl dále prověřován. Genetické mutace (SNP/InDel) byly předpovězeny jako škodlivé pomocí SIFT, Polyphen-2_HVAR a MutationTaster a také s odkazem na databáze HGMD, OMIM, ClnVar, UCSC, Ensembl a RefGene. Varianty SNP/InDel byly klasifikovány na patogenní a pravděpodobně patogenní podle kritérií a pokynů Americké vysoké školy lékařské genetiky a genomiky (běžně známé jako ACMG)

KONEČNÁ DIAGNOSTIKA

Chronická dysfunkce ledvindoprovázené žilní trombózou dolních končetin.

LÉČBA

TLV se používal jako diuretikum ke zvýšení schopnosti ledvin zpracovávat vodu. Mezitím se edoxaban používal jako perorální antikoagulancium k léčbě žilní trombózy ke zmírnění otoků dolních končetin a pedálů. Kromě TLV a edoxabanu se Roxadustat používal k léčbě anémie a další léky byly podávány i k léčbě jiných onemocnění.

Dávky TLV a edoxabanu byly upraveny podle klinických příznaků a odpovídající strategie podávání. Při zahájení léčby bylo použito 7,5 mg TLV a 15 mg edoxabanu denně. Ve druhém měsíci byla dávka edoxabanu zvýšena na 30 mg denně kvůli nové tvorbě žilní trombózy. Poté bylo 30 mg edoxabanu denní udržovací dávkou beze změny. Na začátku třetího měsíce byla dávka TLV upravena na 15 mg denně, protože hladina CR byla stále vysoká. O pět měsíců později byla funkce ledvin stabilní a edém i trombóza zmizely. Dávka TLV byla zvýšena, aby se omezil růst cyst. TLV se používal dvakrát denně, 15 mg ráno a 7,5 mg večer. Po jednom roce byla TLV podávána dvakrát denně, pokaždé 15 mg.

Obrázek 1 Reprezentativní snímky z počítačové tomografie a ultrasonografie ledvin. A: Zobrazování těla počítačovou tomografií; B: Reprezentativní obraz mnohočetných cyst na bilaterálních ledvinách označených šipkami; C: Největší obraz cysty na pravé ledvině označený šipkami; D: Největší obraz cysty na levé ledvině označený šipkami.

Obrázek 2 Reprezentativní obrazy žilní trombózy na dolní končetině pomocí ultrasonografie. A: Žilní trombóza v pravé dolní končetině před léčbou znázorněna šipkami; B: Žilní trombóza na levé dolní končetině před léčbou znázorněna šipkami; C: Žilní trombóza v pravé dolní končetině po léčbě vymizela; D: Žilní trombóza na levé dolní končetině po léčbě vymizela.

VÝSLEDEK A NÁSLEDNÁ KONTROLA

Zdravotní stav pacienta

Po kombinované léčbě TLV a edoxabanu došlo ke zlepšení zdravotního stavu pacientky. Celkový protein, albumin a HGB byly v normálním rozmezí a renální anémie byla vyléčena. Oboustranný edém dolní končetiny zmizel. Doposud byl tento pacient sledován 15 měsíců.

Výsledek sekvenování celého exomu

Sequencing data was about 10G and the average sequencing depth was 140X. Based on the whole exome sequencing data of this patient and one family member, one mutation was found for the gene PKD1 (NM_001009944.2) c.10102G>A /p.D3368N. Podle kritérií ACMG a pokynů pro analýzu variant byla tato genetická varianta zaznamenána v databázi HGMD a frekvence této varianty v databázi GnomAD je 0.000250 (63/251880). MutationTaster předpověděl, že tato varianta může být škodlivá, zatímco Polyphen-2_HVAR a SIFT předpověděly, že to není škodlivá varianta, a tato varianta byla definována jako varianta s nejistým významem (VUS). Všechny varianty definované jako VUS byly uvedeny v tabulce 1.

Výsledky zobrazování

CT zobrazení prokázalo relativně malý hrudník a natažené břicho s masivně zvětšenými ledvinami, jak je znázorněno na obrázku 1A. Mnohočetné cysty byly pozorovány v bilaterálních ledvinách, reprezentativní zobrazení je znázorněno na obrázku 1B. Ultrazvuk břicha také ukázal zvětšenou echogenní ledvinu s mnohočetnými cystami; velikost pravé ledviny je 19,2 cm × 13,8 cm 12.0 cm a velikost levé ledviny je 21,8 cm × 12,8 cm × 12,7 cm. Největší cysta na pravé ledvině je 6,8 cm × 5,2 cm; největší cysta na levé ledvině je 10,1 cm x 2,7 cm, jak je znázorněno na obrázku 1C a D. Byla pozorována žilní trombóza dolních končetin, jak je znázorněno na obrázku 2A a B; edém nohou a edém pedálů byly připisovány obstrukce žilního návratu. Trombóza zmizela po několika měsících léčby, jak je znázorněno na obrázcích 2C a D.

Terapeutický účinek

Poté, co byl pacientovi podáván TLV a edoxaban po dobu 3 měsíců, byla odstraněna žilní trombóza na dolních končetinách, jak je znázorněno na obrázku 2C a D. eGFR se zvýšila z 14,43 ml/min/1,73 m2 na 31,25 ml/min/1,73 m2, který je znázorněn na obrázku 3A. CR a UA byly zjevně sníženy, jak je znázorněno na obrázcích 3B a C. Kromě toho došlo ke zvýšení HGB ve srovnání se začátkem léčby, což znamenalo zmírnění renální anémie a údaje jsou uvedeny na obrázku 3D.

Supporting Service Of Wecistanche-Největší vývozce cistanche v Číně:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Nakupujte pro další specifikace Podrobnosti:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIKNĚTE ZDE A ZÍSKEJTE PŘÍRODNÍ BIO EXTRAKT CISTANCHE S 25 % ECHINAKOSIDU A 9 % AKTEOSIDU PRO INFEKCI LEDVIN